SlideShare a Scribd company logo

đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

•
•
TÀI LIỆU NGÀNH MAY
TÀI LIỆU NGÀNH MAY

Để xem full tài liệu Xin vui long liên hệ page để được hỗ trợ : https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 HOẶC https://www.facebook.com/garmentspace/ https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 https://www.facebook.com/thuvienluanvan01 tai lieu tong hop, thu vien luan van, luan van tong hop, do an chuyen nganh

Education
1 of 95
1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNTG Bướu nhân tuyến giáp CHKN Chọc hút kim nhỏ FT4 Free Thyroxine SÂ Siêu âm T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine TBG Thyroxine binding globuline (Globulin gắn thyroxin) TBPA Thyroxine binding prealbumine (Prealbumin gắn thyroxin) TG Tuyến giáp TgAb Thyroglobulin antibody (Kháng thể kháng thyroglobulin) TPOAb Thyroid peroxidase antibody (Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp) TSH Thyroid stimulating hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) USGFNA Ultrasound guided fine needle aspiration (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm) ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ THU HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THU HƯƠNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2017
2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.........................................................................11 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu..........................................................................................11 1.1.1. Giải phẫu ...............................................................................................11 1.1.2. Sinh lý ...................................................................................................12 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp..........14 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp....................................................................14 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp.................15 1.3. Bướu nhân tuyến giáp .....................................................................24 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................24 1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ...........................................................25 1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp.....................................................26 1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp.....................................................29 1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp ..............................................................31 1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp ...................................33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng .............................................................35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng................................................................35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................35 2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành ..............................36 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.................36 2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết............................................................................36 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ...............................................................................36 2.3.4. Công cụ thu thập số liệu........................................................................37 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................37
3 2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ..........42 2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu.............................49 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................53 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 53 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................53 3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm................................................59 3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu .........................62 3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp.............................................64 3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................................................................65 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................72 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 72 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................72 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm...................................................................75 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu......................................................77 4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học...........................................................78 4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............................79 4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng..................................................................................................................79 4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................................................79 KẾT LUẬN....................................................................................................84 KIẾN NGHỊ...................................................................................................85 TÀI LIỆU THAM KHẢO
4 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib........................................17 Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương ................................19 Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới............................42 Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ).............47 Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 ................................48 Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên........................48 Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.......................................................49 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................53 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ...............54 Bảng 3.3.Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định..........................54 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp ...................55 Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng.56 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân 58 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám .....58 Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm............................................60 Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại........................61 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH................................62 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu................................63 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp ..................63 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và ung thư tuyến giáp ........................................................................65 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi ..................................65 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới..................................66 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG .................66 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ....67
5 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu... 67 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu trên SÂ..................................................................................................68 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ ............68 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ 69 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3....................................69 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4..................................70 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH.................................70 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb...............................71 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb............................71
6 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới...........................................................53 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng....................55 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng .............56 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO .......................................................................................57 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên lâm sàng...........................................................................................................57 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm...............................................59 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm .....................59 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm...........60 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới......................................61 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu........................62 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học ............................64 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu ............................64
7 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra. Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
8 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, các anh chi ̣ , các ba ̣n đồng nghiê ̣p và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cô đã tâ ̣n tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn. PGS. TS. Dương Hồng Thái, trưởng bộ môn Nội - Trường đại học Y dược Thái Nguyên. Thầy đã truyền đa ̣t cho tôi kiến thứ c quý báu về chuyên môn, luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thứ c và kinh nghiê ̣m quý báu để tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tâ ̣p và nghiên cứu sau này. Tôi xin gử i lời cám ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiê ̣ u, Phòng đào tạo và bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám hiệu, tâ ̣p thể bộ môn Nội - Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh - Bê ̣nh viê ̣n Trung ương Thái Nguyên đã ta ̣o mọi điều kiê ̣n thuâ ̣n lợi cho tôi để tôi hoàn thành khóa học này. Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, đô ̣ng viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuô ̣c sống, để tôi đa ̣t được kết quả như ngày hôm nay. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp là một trong các bệnh nội tiết rất thường gặp, đa dạng, và đáng quan tâm. Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào các đặc điểm khác nhau. Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành 3 thể: lan tỏa, nhân hoặc hỗn hợp. Trong đó bướu thể nhân là một bệnh thường gặp trong cộng đồng và lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55]. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý: một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số [54]; ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng thành [57]. Ở Việt Nam, chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là 10,4% [7]. Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) [17]. Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp ở 20 - 83% trong số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối tượng và phương pháp quan sát. Trong số bướu nhân chỉ khoảng 3 - 7% sờ thấy khi khám, 20 - 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khi khám mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp [24], [34]. BNTG có nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Về mặt chức năng, bướu nhân có thể cường chức năng, bình giáp hoặc suy chức năng, trong đó chủ yếu gặp chức năng bình thường, còn suy chức năng thì ít gặp hơn. Về mặt hình thái, BNTG có thể là u lành tính, viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh cần dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH, siêu âm và chọc hút tế bào nhân tuyến giáp. Kháng thể kháng tuyến giáp như TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của BNTG nhất là các trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp do Hashimoto, ung thư tuyến giáp.
10 Bệnh nhân BNTG thường có biểu hiện lâm sàng thầm lặng, gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Điều đáng được quan tâm là có tới 5 - 15% BNTG là ác tính [44]. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi [45]. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Đồng thời khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh. Trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị bệnh kịp thời. Từ đó cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
11 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1. Giải phẫu Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g. TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [13], [31]. 1.1.1.1. Hình thể ngoài liên quan Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV. Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm. 1.1.1.2. Cấu tạo Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].
12 1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến. - Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo. - Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. * Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. * Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới) [11], [28], [31]. 1.1.2. Sinh lý Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13]. * Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh [13].
13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột; tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thoái hóa protein [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13]. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13]. - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13]. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13]. * Điều hòa bài tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG. TSH
14 kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại. - Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4. - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13]. 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. - Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần. Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ. - Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến. Khi sờ nắn có thể xác định: + Thể tích và giới hạn của tuyến. + Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. + Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của
15 tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến. Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG. - Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31]. 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7.5 - 13 MHZ. Chỉ định siêu âm TG: - Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI. - Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác. - Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52]. Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân. - Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản. - Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh. - Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu mô TG [4], [33], [44] .
16 Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối. - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối. + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire. + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi phần trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ không đều, có vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm, có thể thấy vôi hóa lớn, hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ, khó phát hiện. - Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô TG xung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được cho là rất giảm âm. - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: + Hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là ung thư TG thể nhú [33].
17 - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [33]. Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm gồm: nhân giảm âm, có canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [33]. Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư mà có thể gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên một nhân thì độ tin cậy sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá ung thư trong BNTG hay chỉ số điểm siêu âm. Nếu có nhiều nhân thì chỉ tính số điểm cho nhân lớn nhất và/hay nhân nghi ngờ. Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib Tính chất Đặc điểm Điểm Bờ (margin) Rõ ràng (Well - defined) 0 Không rõ ràng (nonwell - defined) 1 Hình dạng (shape) Đều 0 Không đều 1 Cấu trúc (echostructure) Nang 0 Đặc 1 Hỗn hợp 2 Phản âm (echogenicity) Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or hyperechoic) 0 Giảm phản âm (hypoisoechoic) 1 Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic) 2 Vôi hóa Không có (absent) 0 Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification) 1 Khác (other) 2
18 Bảng điểm này chỉ áp dụng cho những nhân có kích thước ≤ 15mm. Điểm ≤ 2 là lành tính, ≥ 3 là ác tính (chỉ áp dụng cho nhân ≤ 15mm) * Xạ hình tuyến giáp Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình TG bình thường có hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa vào xạ hình TG có thể xác định: - Bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: TG kéo dài xuống trung thất, TG lạc chỗ. - Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng). Xạ hình TG có thể cho 3 loại hình ảnh: - Nhân tăng xạ: bắt nhiều tia phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc hầu hết là lành tính, có hai loại nhân tăng xạ: + Nhân tăng xạ không xóa phần nhu mô còn lại của TG + Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân sẽ bắt tia xạ khi tiêm TSH (test Querido). Tuy nhiên test này nguy hiểm vì nó có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc. - Nhân giảm xạ: ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ (nhân lạnh). Phải siêu âm hoặc chọc dò để phân biệt nhân lỏng hay nhân đặc. - Nhân đẳng xạ: bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm test Werner. Tuy nhiên, người ta thấy xạ hình TG có những hạn chế sau: - Những tổn thương có đường kính < 1cm hay những tổn thương có đường kính > 1cm nhưng ở sâu thì xạ hình rất khó phân biệt được. - Những tế bào tại TG có cùng khả năng thu nhận iod như tế bào tuyến bình thường hoặc sự khác biệt này chưa đủ để tạo ra sự khác biệt trên xạ hình. - Việc sử dụng muối iod phổ biến trong dân cư làm việc đánh giá kết quả khó khăn [44].
19 1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò chức năng * Định lượng hormon trong máu - Định lượng T3 toàn phần: định lượng nồng độ T3 bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường T3 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng. + Nồng độ T3 tăng trong: cường chức năng TG; phụ nữ khi mang thai; dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang dùng trong chụp X quang…); hội chứng “Yếu TG bình thường”; tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin). + Nồng độ T3 giảm trong: nhược năng TG; giảm protein máu (suy thận, xơ gan…); dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, corticoid…). - Định lượng T4 tự do (FT4): hormon tự do có thể định lượng sau khi tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký. + Nồng độ T4 tăng trong: cường giáp; điều trị nhược giáp bằng thyroxin. + Nồng độ T4 giảm trong: nhược giáp; điều trị nhược giáp bằng triiodthyronin. Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, FT4 ở bảng dưới đây: Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương [1] Xét nghiệm Giá trị bình thường T3 0.6 - 1.84 µg/l (hay 0.92 - 2.794 nmol/l) FT4 8.6 - 17.9 ng/l (hay 11 - 23 pmol/l) Giá trị bình thường này có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm - Định lượng TSH: TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,5 - 5 µU/l [1].
20 + Nồng độ TSH tăng trong: nhược giáp nguyên phát không được điều trị; viêm TG Hashimoto; dùng các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…); kháng dopamin (metochlopramide, haloperidol,…); nhiễm độc giáp do u tuyến yên; hội chứng “Yếu TG bình thường”. + Nồng độ TSH giảm trong: nhiễm độc giáp do viêm TG hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài đưa vào cơ thể; nhược năng thứ phát do tuyến yên hay vùng dưới đồi; hội chứng “Yếu TG bình thường”; bệnh tâm thần cấp; bệnh gan; suy dinh dưỡng; bệnh Addison; bệnh to cực chi; các bệnh nội khoa cấp tính; nôn mửa nhiều do ốm nghén; tác dụng phụ của thuốc như: glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; thuốc kháng TG trong điều trị nhiễm độc giáp. Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH bất thường. TSH cho biết chức năng TG nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhân antithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp [4], [44]. * Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp - Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb) + TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG, hay gặp nhất là IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm TG tự miễn. TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, dưới 15% ở nữ trên 60 tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 - 60% bệnh nhân bị Basedow. TgAb là một hiệu giá kháng thể rất cao được thấy ở bệnh nhân viêm TG Hashimoto [1].
21 + Giá trị bình thường: có thể định lượng được hiệu giá kháng thể < 1:100 (Hiệu giá kháng thể là nồng độ huyết thanh được hòa loãng nhất mà vẫn phát hiện được kháng thể kháng thyroglobulin) [1]. + Tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobulin thường gặp do các nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; đái tháo đường typ 1; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; cường chức năng TG; viêm TG do tế bào lympho ở tuổi thiếu niên; cơn nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không độc; thiếu máu ác tính Biermer; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; bệnh TG tự miễn; ung thư TG; nhiễm độc giáp [1]. + Các yếu tố làm thay đổi kết quả xét nghiệm: điều trị bằng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm hiệu giá kháng thể kháng thyroglobin; thuốc ngừa thai dạng uống có thể làm tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobin [1]. - Kháng thể kháng thyroperoxidase (TPOAb) Peroxidase TG là một protein có chứa nhóm HEM. Gen TPO nằm trên nhiễm sắc thể số 2. Thyroperoxidase là enzym do tế bào biểu mô TG sản xuất ra, enzym này nằm chủ yếu ở màng đỉnh tế bào TG, có nhiệm vụ quan trọng xúc tác các phản ứng oxy hoá iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép cặp để tổng hợp nên T3 và T4. TPOAb được phát hiện ở 90% bệnh nhân viêm TG Hashimoto, 60 - 80% bệnh nhân Basedow trong quá trình tiến triển của bệnh, 10 - 12% người khỏe mạnh có chức năng TG bình thường. Tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa sự có mặt của TPOAb và hình ảnh mô bệnh học của viêm TG. Ở bệnh nhân suy giáp không có biểu hiện lâm sàng, sự hiện diện của TPOAb dự kiến một nguy cơ cao hơn sẽ xuất hiện tình trạng suy giáp rõ rệt theo thời gian: 4.3%/năm so với 2.1%/năm ở các đối tượng có kháng thể âm tính [1].
22 + Giá trị bình thường: . Hiệu giá kháng thể TPO: < 9 IU/ml . Hiệu giá kháng thể kháng microsome: < 1:100 [1]. + Tăng hiệu giá tự kháng thể giáp thường gặp do các nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; viêm TG tế bào lympho ở tuổi thiếu niên; chứng nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không độc; thiếu máu ác tính; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; ung thư TG [1]. * Các thăm dò khác - Ghi điện tâm đồ, công thức máu, đông máu cơ bản, CRPhs. - Chụp CT-scanner và cộng hưởng từ MRI hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính và tổn thương ác tính. Một ngoại lệ là khi bệnh nhân có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá mức độ lan tỏa cũng như mức độ hẹp khí quản. Tuy nhiên ngày càng có nhiều trường hợp BNTG được phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến TG. - Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa Glucose sử dụng fludeoxyglucose có thể phân biệt nhân lành tính và ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và giá thành và nó cũng không thay thế cho chọc hút tế bào. * Chẩn đoán tế bào học Chọc hút bằng kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất có giá trị vì có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân TG. Theo AACE, đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [44]. Chọc hút bằng kim nhỏ đã làm giảm nguy cơ bỏ sót những bệnh nhân có ung thư TG. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng giúp cho việc làm giảm đi sự do dự
23 trong quyết định phẫu thuật. Hơn thế nữa, do tính đơn giản của chọc hút bằng kim nhỏ nên có thể dùng để thăm dò phát hiện sớm các khối u, dẫn đến việc điều trị sớm và tạo sự thuận lợi hơn trong việc làm gián đoạn chu trình tự nhiên của u nhú TG biệt hoá tiến triển thành ung thư biểu mô không biệt hoá với tiên lượng rất xấu. Chọc hút bằng kim nhỏ có thể coi như là một test sàng lọc tốt để chọn lọc từ một quần thể lớn các bệnh nhân có u giáp một nhóm nhỏ cần xem xét việc phẫu thuật. Chọc hút bằng kim nhỏ được coi là một xét nghiệm nhậy cảm và đặc hiệu có giá trị đối với ung thư TG hiện nay [15]. Dựa vào chọc hút tế bào có thể chẩn đoán được các thể bướu nang, đặc hoặc hỗn hợp, đồng thời có thể xác định được bản chất của bệnh lý TG. - Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: + Những nhân có kích thước trên 1cm + Nhân lạnh đơn độc TG + Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: tuổi và giới, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, gia đình có người bị ung thư + Những nhân giáp không được điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật - Nhưng nếu nhân nhỏ < 1cm cần bổ sung bằng phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound guided fine needle aspiration - USGFNA). USGFNA cho phép sinh thiết nơi nghi ngờ của nhân, hay là chỗ dày của thành vách là nơi có thể phát hiện dấu hiệu ác tính nếu là nang. + Chỉ định của USGFNA . Nhân nhỏ ở bệnh nhân mập phì, hoặc thân thể to béo . Nhân khó sờ nắn hay không sờ nắn được, nhân nằm ở mặt sau TG . Nhân < 1cm . Nhân rõ ràng hoặc nghi ngờ trong nhu mô một bướu giáp . Có hạch bạch huyết nhỏ.
24 . Nhân hỗn hợp có thoái hóa (nang) mà trước đó chọc hút tế bào kim nhỏ chưa làm USGFNA. . Nhân giáp nhỏ ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư TG. - Chống chỉ định chọc hút kim nhỏ: không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau: + Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông + Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng + Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm - Tai biến: thường là chảy máu nhẹ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và sẽ hồi phục ngay khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu. - Kết quả chọc hút kim nhỏ: thông thường kết quả có 4 dạng: + Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mãn tính, bướu TG lành tính, viêm TG Hashimoto, bướu giáp keo. + Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa. + Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại. + Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG hoặc chỉ có dịch [2],[44]. 1.3. Bướu nhân tuyến giáp 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học BNTG là bệnh thường gặp, bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên [55]. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng thành [57]. Tại Việt Nam theo số liệu thống kê tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999 - 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [32].
25 Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/nam có sự khác biệt đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2 : 1 đến 4,3 : 1 và tăng dần theo tuổi [49]. Theo Trần Minh Hậu và cộng sự, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ 90,88% [17]. Theo tác giả Lê Quang Hưng tỷ lệ nữ/nam là 8/1 [22]. Tác giả Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán BNTG, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% [25]. Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Lâm Văn Hoàng tuổi trung bình 43,9 ± 14,6 [18]. Theo Lê Quang Hưng tuổi trung bình 46,87 tuổi, nhóm gặp nhiều nhất là 41- 60 [22]. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [48]. Theo Marqusee, tuổi trung bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm [51]. 1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp Bệnh nhân thường không có hoặc có rất ít triệu chứng. Nhân TG thường được phát hiện một cách tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm doppler màu động mạch cảnh hoặc những thăm dò hình ảnh vùng cổ vì những lý do khác. - Nhân giáp to dần lên trong vài tuần hoặc vài tháng là dấu hiệu gợi ý có thể ác tính. - Đau đột ngột tại tuyến chủ yếu do chảy máu trong nang. Tuy nhiên, những trường hợp có 1 nhân tiến triển nhanh và đau thì cần lưu ý khả năng ung thư TG thoái triển hoặc u lympho của TG. - Một số triệu chứng khác ít gặp như cảm giác nghẹn, đau vùng cổ, khó nuốt hoặc khàn tiếng. - Một số dấu hiệu chèn ép các tổ chức vùng cổ hoặc ngực trên nếu nhân giáp kèm theo phì đại TG. Dấu hiệu đè ép khí quản (ho và nói khó) gợi ý ác tính. Tuy nhiên, các ung thư TG khi được phát hiện thường hiếm khi gây chèn
26 ép đường thở, liệt dây thanh hoặc các triệu chứng của thực quản, do đó nếu không có các triệu chứng chèn ép tại chỗ thì cũng không loại trừ được khả năng ác tính. - Các nhân ung thư nhỏ thường không có triệu chứng cảnh báo khi thăm khám, tuy nhiên nếu thấy có 1 nhân đơn độc hoặc 1 nhân lớn nổi trội so với các nhân giáp khác, cứng chắc và có ranh giới rõ ràng so với phần còn lại của TG thì gợi ý khả năng ác tính. 1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 1.3.3.1. Siêu âm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán BNTG. Việc phát hiện các nhân có đường kính < 1cm trên lâm sàng là rất khó khăn [39], [50]. Áp dụng siêu âm vào chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện BNTG tăng lên khoảng 10 lần so với khám lâm sàng. Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn đoán BNTG và giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến từ rất sớm, nhiều tác giả đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như một phương tiện sàng lọc BNTG. - Các triệu chứng mô tả trên siêu âm + Đánh giá nguy cơ ung thư + Mô tả vị trí, hình dạng, kích thước, ranh giới, mật độ và đặc điểm tăng sinh mạch trong nhân hay không + Đối với bướu đa nhân: đánh giá các nhân có gợi ý ác tính: giảm âm, và/hoặc ranh giới không rõ, nhân hình dài hơn là rộng, vi vôi hoá hoặc tăng sinh mạch nhiều trong nhân. - Ở những bệnh nhân có nhân TG sờ thấy hoặc bướu đa nhân TG, chỉ định siêu âm TG trong những trường hợp sau: + Chẩn đoán những trường hợp khó (ví dụ viêm TG mạn tính). + Giúp phát hiện những nhân TG tình cờ hoặc những thay đổi bên trong TG.
27 + Phát hiện những dấu hiệu gợi ý ác tính trên siêu âm, chỉ định chọc tế bào những nhân nghi ngờ. + Xác định kích cỡ và chiều dài của kim chọc tế bào. + Đo lường những thông số kích thước của TG và nhân giáp từ đó có chỉ định theo dõi hoặc điều trị thuốc. Các nhân TG phát hiện tình cờ trên CT-scanner hoặc MRI vùng cổ vì lý do khác cũng không chắc chắn có nguy cơ ác tính, nên đánh giá lại bằng siêu âm TG trước khi chọc tế bào. Nhân TG được phát hiện trên Tc99m sestamibi và chụp cắt lớp phát tia điện tử 18F-fluorodeoxyglucose có khả năng ác tính cao nên đánh giá lại bằng siêu âm và chọc tế bào. - Một số kỹ thuật siêu âm mới: siêu âm đàn hồi và siêu âm sử dụng thuốc đối quang hiện không được sử dụng thường quy trong đánh giá nhân giáp. 1.3.3.2. Chọc hút tế bào chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Khuyến cáo chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm. * Tiêu chuẩn chỉ định chọc hút tế bào - Lựa chọn nhân giáp để chọc hút: đường kính > 1cm, cứng chắc và giảm âm; nhân kích thước bất kỳ có phát triển xâm lấn ra ngoài vỏ TG hoặc di căn hạch cổ; nhân kích thước bất kỳ nhưng có tiền sử chiếu xạ vùng cổ; tiền sử gia đình có ung thư TG thể nhú, ung thư tuỷ TG hoặc MEN typ 2; tiền sử phẫu thuật TG vì ung thư; tăng calcitonin máu đã loại bỏ yếu tố nhiễu; nhân có đường kính < 1cm nhưng có đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm. - Có  2 đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm (nhân nóng trên xạ hình TG không cần chọc tế bào). - Đối với bướu đa nhân TG: hiếm khi phải sinh thiết trên 2 nhân; không chọc hút tế bào các nhân nóng; nếu có hạch vùng cổ thì chọc tế bào cả hạch và nhân giáp nghi ngờ.
28 - Chọc tế bào đối với nhân hỗn hợp: luôn luôn lấy bệnh phẩm ở phần đặc trong nhân và hút dịch để làm tế bào học. - Chọc tế bào nhân giáp phát hiện tình cờ: những nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng chụp phát điện tử với 18F-fluorodeoxyglucose nên được đánh giá lại bằng siêu âm TG kết hợp chọc tế bào do có nguy cơ ác tính cao. * Kết quả Chẩn đoán tế bào học được phân thành 4 dạng: - Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mạn tính, bướu TG lành tính, viêm TG Hashimoto, bướu giáp keo. - Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa. - Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại. - Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG, hoặc chỉ có dịch [2],[44]. * Những biến cố có thể xảy ra - Kết quả âm tính giả: thường do không lấy đủ bệnh phẩm hoặc chọc không đúng nhân - Kết quả dương tính giả: thường do nghi ngờ ác tính. - Có trường hợp tế bào học là tổn thương dạng nang và gợi ý nhưng chẩn đoán xác định được là ung thư TG thể nhú - Trường hợp tổn thương dạng nang nên làm xạ hình TG để loại trừ nhân nóng (có nguy cơ ác tính thấp) * Phương pháp giảm thiểu tỉ lệ âm tính giả - Sử dụng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm - Chọc ở nhiều vị trí khác nhau của nhân - Đối với bướu đa nhân, nhân ưu tiên được chọc dựa trên kết quả siêu âm - Hội chẩn lại kết quả tế bào học với chuyên gia giải phẫu bệnh có kinh nghiệm - Theo dõi những nhân có kết quả chọc tế bào lành tính - Cân nhắc chọc hút tế bào lại đối với các trường hợp không đạt yêu cầu.
29 1.3.3.3. Xét nghiệm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp - TSH: xét nghiệm bắt buộc. Nếu TSH giảm, nên định lượng FT4 và /hoặc T3. Nếu TSH tăng, định lượng FT4, TgAb, TPOAb. Làm thêm xét nghiệm định lượng TPOAb để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp. - Xét nghiệm TgAb chỉ nên làm ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và siêu âm gợi ý viêm TG mạn tính xâm nhập lympho bào. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vì ung thư TG thì định lượng thyroglobulin có giá trị chẩn đoán những trường hợp có khả năng âm tính giả. 1.3.3.4. Xạ hình chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Kết quả xạ hình được phân thành 3 nhóm: nhân nóng, nhân lạnh và đẳng xạ. Nhân nóng không bao giờ là ác tính. Nhân lạnh hoặc đẳng xạ có tỉ lệ ác tính là 3 - 15%. 1.3.3.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác MRI và CT scanner không được chỉ định thường quy, chỉ có giá trị trong đánh giá kích cỡ, dấu hiệu chèn ép đường thở hoặc xâm lấn trung thất. 1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp Hầu hết BNTG là lành tính. Qua một số nghiên cứu thì tỷ lệ tiến triển như sau: - Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát chiếm tỷ lệ trung bình là 30% (8 - 52%). - Ổn định khoảng 30%. - Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3 năm [47],[58]. Trong quá trình phát triển, BNTG có thể gây ra các biến chứng sau: - Biến chứng cơ học:
30 + Bướu to gây biến dạng cổ, da và cơ vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra, căng mỏng, đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp. + Khí quản có thể bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp lại. + Thực quản có thể bị bướu chèn ép làm hẹp lại, và bị lệch khỏi vị trí bình thường, nhất là khi bướu to. + Các mạch máu có thể bị chèn ép. + Các dây thần kinh như dây X, dây hoành, dây quặt ngược và các nhánh thần kinh giao cảm cổ có thể bị bướu chèn ép hoặc viêm dính vào bướu gây ra các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau. - Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này là lành tính và khoảng 10% các nhân này là ác tính. - Viêm TG: + Cấp tính: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt. Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa. Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới ít rõ. Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận. + Bán cấp: sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm. + Viêm TG lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ nữ tuổi trung niên. - Viêm TG Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ có nguy cơ trở thành ung thư TG thể không biệt hóa. - Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèm theo TSH giảm, thường kèm theo tăng chức năng TG, ít có nguy cơ phát triển thành ung thư. - Ung thư hóa.
31 1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp 1.3.5.1. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là không xác định - Hướng giải quyết: chọc tế bào lần 2 dưới hướng dẫn siêu. Dù kết quả thế nào cũng nên phẫu thuật - Theo dõi: nhân giáp có kết quả tế bào học lành tính cần theo dõi, đánh giá lại siêu âm và xét nghiệm TSH trong 6 - 18 tháng. Chọc tế bào lại trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hoặc kích thước TG tăng trên 50%. - Levothyroxine: không khuyến cáo điều trị thường quy, cân nhắc ở những bệnh nhân trẻ tuổi có nhân nhỏ không phải nhân độc TG. Không chỉ định phẫu thuật với mục đích ngăn ngừa tái phát ở những bệnh nhân đã cắt thuỳ TG. - Phẫu thuậu nhân lành: chỉ định trong trường hợp có biểu hiện chèn ép tại chỗ, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, nhân tiến triển về kích thước, dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm hoặc vấn đề thẩm mỹ. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ thuỳ kèm eo TG đối với nhân đơn độc hoặc cắt toàn bộ TG đối với bướu đa nhân. Phẫu thuật còn là phương pháp điều trị bướu giáp nhân ở người cao tuổi đạt kết quả tốt, an toàn và hiệu quả [29]. - Tiêm ethanol dưới da: hiệu quả trong điều trị nang giáp hoặc nhân hỗn hợp lành tính có thành phần dịch chiếm ưu thế. - Cắt bỏ dưới hướng dẫn của thăm dò hình ảnh: ứng dụng cắt bỏ bằng laser trong trường hợp nhân gây chèn ép hoặc có vấn đề thẩm mỹ mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có nguy cơ nếu phẫu thuật. Cắt bỏ bằng sóng cao tần không được chỉ định thường quy. - Điều trị phóng xạ: chỉ định với nhân độc hoặc có triệu chứng chèn ép nhưng bệnh nhân đã được phẫu thuật TG trước đó hoặc có nguy cơ cao nếu phẫu thuật. Không sử dụng thuốc cản quang hoặc thuốc có chứa iod trước khi điều trị phóng xạ, ngừng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ít nhất 1 tuần trước điều trị và cân nhắc dùng lại 1 tuần sau điều trị. Chống chỉ định ở phụ nữ
32 mang thai và cho con bú. Sau điều trị phóng xạ, bắt buộc phải theo dõi chức năng TG, cân nhắc điều trị lặp lại trong trường hợp cường giáp dai dẳng hoặc tái phát hoặc kích thước TG giảm ít. 1.3.5.2. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang - Theo dõi: không khuyến cáo chọc tế bào lại, không cần sinh thiết. Các chỉ số về hoá mô miễn dịch và phân tử không cần thiết trong hầu hết trường hợp. - Điều trị: phẫu thuật và cắt lạnh sinh thiết trong mổ được khuyến cáo trong hầu hết trường hợp. Theo dõi lâm sàng trong một số trường hợp có dấu hiệu lâm sàng, siêu âm, tế bào học và hoá mô miễn dịch thuận lợi. 1.3.5.3. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là nghi ngờ Khuyến cáo phẫu thuật và áp lạnh trong mổ 1.3.5.4. Nhân giáp có kết quả chọc tế bào là ác tính - Khuyến cáo phẫu thuật. - Đối với ung thư thoái triển, tổn thương di căn, u lympho cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán khác trước phẫu thuật. - Đánh giá trước mổ: xem xét kết quả siêu âm và tế bào học, cân nhắc lựa chọn điều trị và hội chẩn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Siêu âm vùng cổ, chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm các nhân hoặc hạch nghi ngờ. Trong trường hợp nghi ngờ trên siêu âm, cần xác định khả năng di căn hạch bằng định lượng thyroglobulin hoặc calcitonin. 1.3.5.5. Nhân tuyến giáp ở phụ nữ mang thai - Điều trị nhân TG khi mang thai tương tự như ở người không có thai, nếu nghi ngờ ác tính cần chỉ định chọc tế bào. - Không sử dụng phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị. - Đối với những nhân TG tiến triển nhanh trong thời gian này, cần được theo dõi bằng siêu âm và chọc tế bào. - Không khuyến cáo sử dụng levothyroxin.
33 - Nếu kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang, nên trì hoãn phẫu thuật cho đến sau sinh. - Nếu kết quả chọc tế bào là ác tính: nếu phát hiện trong giai đoạn đầu hoặc thứ hai của thai kỳ thì nên phẫu thuật cắt TG trong thai kỳ thứ hai. Nếu không có bằng chứng của ung thư TG thể tiến triển nhanh thì việc trì hoãn phẫu thuật đến sau khi sinh có thể không gây ảnh hưởng đến tiên lượng. Nếu phát hiện trong thai kỳ thứ ba, có thể trì hoãn phẫu thuật đến giai đoạn sau đẻ. 1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp Bệnh lý BNTG xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của TG. Bướu giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên. Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng rộng rãi cho đến nay [38]. Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý TG và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán bướu giáp nhân. Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về TG [35]. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh TG. Từ tháng 7/2000 - 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra những người đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc TG, và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư [10]. Năm 2005, Đỗ Thanh Bình và các cộng sự nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm
34 lâm sàng và siêu âm BNTG ở người trên 40 tuổi cho biết: tỷ lệ bướu nhân giáp là 10,4%; tỷ lệ bướu nhân giáp tăng dần theo tuổi; của nữ cao gấp 2,5 lần nam giới; 56,2% nhân đặc, 85,7% đơn nhân, 80,7% đường kính < 2cm [6]. Năm 2005, Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn khoa Diệu Vân và Nguyễn Quang Bảy nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG cho biết có 24,1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, 98,1% có biểu hiện bình giáp, SÂ phát hiện 92.6% bướu đơn nhân, 7,4% bướu đa nhân; kết quả xét nghiệm hormon 83,3% bình giáp, 14,8% cường giáp; kết quả tế bào học: 83,3% lành tính, 9,3% ác tính, 1,9% nghi ngờ ác tính [23]. Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán BNTG [20]. Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm BNTG qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệu chứng lâm sàng của BNTG rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở nữ giới (chiếm 90%), và đa phần BNTG là lành tính (90,6%) tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% [25]. Năm 2014, Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu hình thái, chức năng và tế bào học của TG ở bệnh nhân có bướu giáp nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa bưu điện thành phố Hồ Chí Minh [16].
35 CHƯƠNG 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 144 bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp đến khám và/hoặc điều trị tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng - Bướu nhân tuyến giáp hoặc hỗn hợp được xác định dựa vào khám lâm sàng hoặc siêu âm. - Phát hiện lần đầu hoặc đã được chẩn đoán từ trước. - Tuổi > 18, bao gồm 2 giới. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng - Bướu TG đang điều trị bằng xạ trị. - Đang mắc bệnh cấp tính như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ não giai đoạn cấp. - Suy tim mạn tính độ 3, 4. - Xơ gan giai đoạn mất bù. - Suy thận mạn giai đoạn 3, 4 hoặc đang chạy thận nhân tạo chu kỳ. - TG đang có biểu hiện viêm cấp. - Đang có cường chức năng TG mức độ nặng. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Thời gian: từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017
36 2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết Z2 1 - a/2 . p.(1-p) n = d2 Với: Z1 - a/2 = 1,96; p = 0,104; d = 0,05 (p = 0.104 theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự) Thay vào công thức trên ta có: 1,962 . 0,104.(1- 0,104) n = = 143 (người) 0,052 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi: từ 18 đến tuổi cao nhất, được chia cách đều 20 tuổi để mô tả các đặc điểm theo nhóm tuổi - Giới: nam và nữ * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu - Triệu chứng cơ năng: nuốt nghẹn, nuốt vướng; nói khó, nói khàn; đau tại tuyến; các thay đổi toàn thân (thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm việc, lao động,…), không có biểu hiện gì. - Triệu chứng toàn thân: + Da, niêm mạc, lưỡi: da: thay đổi màu sắc, có các mảng sắc tố, da nóng/lạnh, ra nhiều mồ hôi; niêm mạc: hồng, hồng nhợt, nhợt + Hạch vùng cổ, nách. + Lông, tóc, móng: mềm/ khô, dễ gãy rụng
37 + Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ: tần số tim, mạch (nhịp/phút); huyết áp (mmHg); nhiệt độ: mức nhiệt (o C). - Triệu chứng thực thể: + Độ lớn bướu giáp: độ 0, độ 1, độ 2, độ 3 + Bướu to: thùy phải, thùy trái, eo, cả 2 thùy + Mật độ: mềm, chắc, cứng + Ranh giới: rõ, không rõ + Di động: dễ, khó + Thâm nhiễm da + Hạch cổ. - Đánh giá hình thái bướu nhân trên siêu âm (kích thước, ranh giới, đường bờ, cấu trúc, độ sinh âm, độ vôi hóa tuyến, hạch lân cận…). - Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb: thấp, bình thường, tăng, giá trị trung bình. - Kết quả chọc hút tế bào: lành tính (bướu keo, viêm TG Hashimoto, nang TG), ác tính, nghi ngờ, không xác định. * Mối liên quan giữa thể bướu nhân TG với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. - Liên quan giữa thể BNTG với tuổi, giới, độ lớn TG. - Liên quan giữa thể bướu nhân với đặc điểm bướu nhân trên siêu âm (số lượng, hình thái tổn thương, độ giảm âm, ranh giới, tính chất vôi hóa) - Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ T3, FT4, TSH. - Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ TgAb, TPOAb. 2.3.4. Công cụ thu thập số liệu Mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục). 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:
38 * Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng - Tiền sử sức khỏe bản thân, gia đình - Bệnh mạn tính đã được chẩn đoán xác định - Các biện pháp đã và đang điều trị - Các triệu chứng toàn thân: thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm việc, lao động - Biểu hiện tại TG: + Đau, khó thở, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nói khàn + Khám TG: độ to, mật độ, kích thước, khả năng đi động, đau khi sờ, nghe tại các cực của TG. - Khám toàn thân: + Khám da, niêm mạc, lưỡi + Hạch vùng cổ, nách + Lông, tóc, móng + Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ - Khám cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,... * Xét nghiệm thăm dò hình thể TG - Siêu âm TG: thực hiện tại khoa Khám bệnh, Khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ chuyên khoa làm + Phương tiện: sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear 7.5 - 10 MHz, B mode, Doppler mode. + Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên giường, ngửa cổ tối đa, cằm vuông góc với cổ. + Kỹ thuật tiến hành: thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh siêu âm. Đầu dò được bôi một lớp gel để dẫn siêu âm. Đầu dò di chuyển trên toàn tuyến với nhiều phương vị khác nhau, các mặt cắt ngang, dọc theo trục TG và phối hợp thêm các mặt cắt khác để khảo sát cấu trúc của toàn bộ nhu mô TG.
39 + Các chỉ số phải được ghi nhận theo AACE/AME/ETA 2016 [44]: . Mật độ siêu âm nơi tổn thương: tổn thương dạng đặc, dạng lỏng, dạng hỗn hợp . Đơn nhân hay đa nhân . Tính chất nhân đặc đồng âm, giảm âm, tăng âm, bờ của nhân, tính chất vôi hóa, có tăng sinh mạch trong nhân không? . Chu vi hay kích thước thùy giáp - Chọc hút nhân TG bằng kim nhỏ: thực hiện tại khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ chuyên khoa làm + Chỉ định chọc hút có hướng dẫn của siêu âm: . Đường kính > 1cm . Nhân cứng chắc, giảm âm, có canxi hóa . Nhân có kích thước bất kỳ song có xâm lấn phát triển ra ngoài vỏ TG hoặc di căn hạch cổ . Nhân có kích thước bất kỳ song có tiền sử điều trị chiếu xạ vùng đầu mặt cổ . Tiền sử gia đình có người ung thư TG. + Chống chỉ định của CHKN: không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau: . Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông . Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng . Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm + Chuẩn bị bệnh nhân: . Giải thích cho bệnh nhân hiểu thủ thuật, lợi ích và nguy cơ . Bệnh nhân ở tư thế nằm như khi siêu âm . Không được nuốt, không được nói khi đang làm thủ thuật nếu có yêu cầu gì thì giơ tay lên ra hiệu cho thầy thuốc
40 . Trải khăn vô khuẩn . Sát trùng vùng kim chọc bằng cồn iod và cồn 700 . Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn + Dụng cụ: kim bơm số 23 gắn bơm tiêm 20 ml tạo áp lực âm khi chọc + Kỹ thuật chọc: . Đâm kim vào giữa tổn thương sau đó tạo áp lực âm bằng cách rút piston của bơm tiêm, hút bệnh phẩm vào kim . Khi có bệnh phẩm rút kim . Mỗi lần thực hiện chọc ở 2 vị trí khác nhau . Sau khi thực hiện thủ thuật sát trùng, dán băng vô khuẩn . Đối với u nang: chọc hút hết dịch, thực hiện chọc hút kim nhỏ gửi giải phẫu bệnh . Khi chọc chưa kéo hết piston mà có máu vào bơm tiêm thì rút nhanh kim ép chặt nơi chọc bằng băng gạc. Có thể chạm vào động mạch hoặc tĩnh mạch, kiểm tra lại chức năng đông máu. + Xử lý bệnh phẩm . Để kim tiếp xúc với mặt lam, đẩy piston đưa hết bệnh phẩm ra mặt lam . Dùng lam thứ 2 đặt chếch lam thứ nhất 450 sau đó trượt hai lam lên nhau để dàn đều bệnh phẩm . Cố định bệnh phẩm bằng cồn . Gửi giải phẫu bệnh + Đọc tế bào tại khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên + Thu thập kết quả giải phẫu bệnh. - Các xét nghiệm khác có thể thực hiện như: MRI, CT - scanner, xạ hình TG khi có chỉ định.
41 * Xét nghiệm máu - Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Sinh hóa máu thường quy: Glucose, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT, Cholesterol, Triglycerid, HDL - C, LDL - C Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, ly tâm tách huyết tương để 2 - 80 C, trong thời gian không quá 8h thực hiện xét nghiệm. Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus - Japan, hóa chất của Beckman Coulter tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Định lượng T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh, sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4 (ng/dl). - Định lượng nồng độ TSH Định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich. Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: µIU/ml. - Định lượng TgAb, TPOAb Định lượng nồng độ TgAb, TPOAb bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh. Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000
42 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: IU/ml. Các xét nghiệm định lượng nồng độ hormon, kháng thể kháng TG được thực hiện sau khi đã xác định bướu nhân TG nhờ kết quả khám lâm sàng hoặc siêu âm. 2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu * Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp - Xác định bướu nhân TG bằng sờ trên lâm sàng: khám thấy nhân TG mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. - Xác định bướu nhân TG bằng siêu âm: xác định một tổn thương là nhân giáp trên siêu âm: + Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên + Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên [53]. Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới [9] Độ Đặc điểm 0 Không có bướu giáp I IA Không nhìn thấy bướu Sờ thấy bướu, mỗi thùy TG to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa Sờ thấy bướu II Nhìn thấy bướu TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa Bướu lớn làm biến dạng cổ * Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm phân loại bướu nhân tuyến giáp. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 2014 (American College of Radiology) và Hội Điện Quang Việt Nam 2012.
43 - Tổn thương dạng đặc: mật độ siêu âm vùng tổn thương có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong  theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). - Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai, hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh. - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. - Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân có tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăng sinh mạch vùng trung tâm thường là ác tính [33]. * Đánh giá kết quả tế bào học: Trong nghiên cứu, dựa vào kết quả tế bào học để phân thể bướu nhân. Thể bướu bao gồm: + Ác tính (dương tính): có 4 thể là ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.
44 + Lành tính (âm tính): với các dạng như bướu keo, viêm TG Hashimoto, viêm TG bán cấp, nang TG. + Nghi ngờ (không xác định): quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư. + Không xác định: hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của SÂ [2] [44]. * Chẩn đoán suy chức năng tuyến giáp ở người lớn: theo hiệp hội TG Hoa Kỳ khi TSH ≥ 2.5 µUI/l, trong đó: + Suy giáp nguyên phát khi: TSH tăng, T3 giảm, FT4 giảm (Suy giáp thực sự); TSH tăng, T3, FT4 bình thường (Suy giáp dưới lâm sàng). + Suy giáp thứ phát khi: TSH giảm hoặc bình thường, T3, FT4 giảm. * Chẩn đoán cường chức năng tuyến giáp - Cường chức năng tuyến giáp lâm sàng + Có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc: mệt mỏi, sút cân, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, run tay, hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên + Bướu TG lan tỏa hoặc hỗn hợp có tiếng thổi tại tuyến + Dấu hiệu lồi mắt trong bệnh Basedow hoặc phù niêm trước xương chày + Giảm TSH, tăng T3, FT4. - Cường chức năng tuyến giáp dưới lâm sàng + Không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp + Giảm nồng độ TSH, T3, FT4 bình thường. * Viêm tuyến giáp mạn tính tế bào khổng lồ - Lâm sàng: đau vùng TG, cổ, tăng cảm giác đau - TG to có thể hỗn hợp, mật độ chắc
45 - Chọc hút TG có nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính - T3, FT4 bình thường hoặc tăng nhẹ, TSH tăng, có thể bình thường ở giai đoạn đầu - TPOAb (+). * Viêm tuyến giáp thầm lặng - TG to, chắc, không có triệu chứng lâm sàng - Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH) - Tăng TgAb (+) - Chọc hút TG: thâm nhiễm tế bào lympho. * Viêm tuyến giáp Hashimoto Viêm giáp Hashimoto có thể được chẩn đoán do các biểu hiện của viêm giáp hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng giáp [36] - TG mật độ chắc, không có triệu chứng lâm sàng - Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH) - Tăng TgAb (+), TPOAb (+) - Chọc hút TG: thâm nhiễm nhiều tế bào lympho hoặc tương bào - Tăng TSH, giảm T3, FT4. * Viêm tuyến giáp xơ hóa mạn tính - TG to lan tỏa hoặc nhân, mật độ chắc như gỗ - Biểu hiện suy giáp: tăng TSH, giảm T3, FT4 - Chọc hút hoặc sinh thiết TG thấy chủ yếu tổ chức xơ dày đặc. * Chẩn đoán và phân loại ung thư tuyến giáp Chẩn đoán chắc chắn ung thư TG dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh. Phân loại TNM về ung thư giáp: theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau: - (T) U nguyên phát:
46 + Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được + T0: không có u nguyên phát + T1: u < 2 cm + T2: u >2 cm và <4 cm + T3: u >4 cm hoặc xâm lấn ít + T4a: u ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản. + T4b: u xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh. + T4a*: u (bất kể kích thước) khu trú trong TG (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá). + T4b*: u (bất kể kích thước) ăn lan khỏi TG (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá). - (N) Hạch vùng: + Nx: hạch vùng không thể đánh giá được + N0: không có hạch di căn + N1: hạch vùng có di căn + N1a: di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian). + N1b: di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên. - (M) Di căn xa: + Mx: di căn xa không thể đánh giá được. + M0: không có di căn xa. + M1: có di căn xa.
47 Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ) Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang, dưới 45 tuổi Giai đoạn I Bất kỳ T Bất kỳ N M0 Giai đoạn II Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang ≥ 45 tuổi, và carcinom dạng tủy Giai đoạn 0 T1 N0 M0 Giai đoạn I T2 N0 M0 Giai đoạn III Bất kỳ T N1 M0 Giai đoạn IVa T4a N0, N1 M0 Giai đoạn IVb T4b Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVc Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Ung thư biểu mô giáp không biệt hóa Giai đoạn IV Tất cả các trường hợp * Chẩn đoán bệnh kèm theo: - Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị tăng huyết áp. - Xơ gan: có giấy ra viện với chẩn đoán xơ gan hoặc hiện tại có đủ triệu chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa - Suy thận mạn: có tiền sử điều trị suy thận mạn hoặc có tiền sử bệnh thận và creatinin máu tăng - Suy tim: tiền sử đã và đang điều trị suy tim hoặc hiện tại khó thở gắng sức, phù chi dưới, gan to, tim to, siêu âm tim có EF giảm. - Đái tháo đường: có tiền sử đang điều trị ngoại trú đái tháo đường hoặc có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, được xét nghiệm ít nhất 2 lần; HbA1C ≥ 6,5%. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
48 - Gout mạn tính: có tiền sử điều trị Gout mạn hoặc có tiền sử bệnh Gout và axit uric máu tăng. - Loét dạ dày - tá tràng: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị loét dạ dày - tá tràng. - Di chứng đột quỵ: bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não và hiện tại mất khả năng đi lại, cần chăm sóc cấp 3. Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 [19] Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường 120 - 129 và 80 - 84 Bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 -159 và/ hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110 Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường WBC 4.0-9.0x109 /l NE 42.0-85.0% LYM 11.0-49.0% M 0.0-9.0% E 0.0-6.0% BA 0.0-2.0% RBC 3.8-5.3x1012 /l Hb 110-170 g/l Hct Nam: 35-45% Nữ: 36-56%
49 Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường Glucose 3.6-5.9 mmol/l Urê 2.5-8.3 mmol/l Creatinin Nam: 62-115 µmol/l Nữ: 53-97 µmol/l SGOT Nam: ≤ 37 U/l - 370 C Nữ: ≤ 31 U/l - 370 C SGPT Nam: ≤ 40 U/l - 370 C Nữ: ≤ 31 U/l - 370 C Cholesterol 3.9-5.2 mmol/l Triglycerid 0.46-1.8 mmol/l HDL-C > 0.9 mmol/l LDL-C < 3.4 mmol/l TSH 0,25 - 5 µIU/mL T3 60 - 180 ng/dl FT4 0.8 - 1.8 ng/dl TgAb < 34 IU/ml TPOAb ≤ 34 IU/ml 2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu * Xử lý số liệu + Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 + Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ %. Nếu các chỉ số phân bố không tuân theo luật chuẩn (X < SD) thì sẽ xác định giá trị trung vị.
50 + So sánh 2 giá trị trung bình bằng thuật toán T - test. Sử dụng thuật toán chi - square và Fisher Exact Test’s để so sánh sự khác biệt tỉ lệ %. So sánh > 2 giá trị trung bình hoặc tỉ lệ % bằng kiểm định ANOVA. + So sánh 2 giá trị trung vị bằng phương pháp phi tham số. + Đánh giá sự khác biệt khi so sánh dựa vào giá trị của p: - > 0,05 - độ tin cậy < 95 % - < 0,05 - độ tin cậy > 95 % - < 0,01 - độ tin cậy > 99 % - < 0,001 - độ tin cậy > 99,9 %. + Xác định mối liên quan. Giá trị r được xác định: r < 0,3 tương quan mức độ ít 0,3 ≤  r < 0,5 tương quan mức độ vừa 0,5 ≤  r < 0,7 tương quan khá chặt chẽ r ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ r (+) tương quan thuận r (-) tương quan nghịch + Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động. * Đạo đức y học trong nghiên cứu - Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học. - Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục tiêu và đồng ý tham gia. - Đề cương nghiên cứu đã được thông qua và chấp nhận của hội đồng khoa học bệnh viện. - Các xét nghiệm được thực hiện hoàn toàn đúng chỉ định, cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. - Quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng và gián đoạn điều trị của bệnh nhân. - Các thông tin liên quan đến bệnh nhân chỉ phục vụ cho nghiên cứu, được giữ kín, không phục vụ cho mục đích nào khác.
51 - Bệnh nhân không phải chi trả bất kì một khoản nào liên quan đến nghiên cứu. - Trong quá trình nghiên cứu nếu xuất hiện các biến chứng nặng do bệnh hoặc bất kì biến chứng nào liên quan đến nghiên cứu thì sẽ dừng tiến hành nghiên cứu đối với bệnh nhân đó. - Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia và không tiếp tục hợp tác nghiên cứu nếu có lý do cá nhân hoặc ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân.
52 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 144 bệnh nhân BNTG Biểu hiện lâm sàng SÂ TG, XN T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb Chọc hút tế bào TG Biểu hiện LS, CLS, thể bệnh BNTG Mối liên quan giữa thể BNTG với 1 số đặc điểm LS, CLS Kết luận 1 Kết luận 2 Khuyến nghị
53 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 90,30% 9,70% Nữ (n=130) Nam (n=14) Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới Nhận xét: + Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam. + Tỷ lệ nam/nữ là 1/9,3. Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 20 1 0,7 21 - 40 48 33,3 41 - 60 72 50,0 > 60 23 16,0 Nhận xét: + Lứa tuổi 41 - 60 gặp với tỷ lệ cao nhất. + Lứa tuổi ≤ 20 gặp với tỷ lệ thấp nhất.
54 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ Giới Tuổi (năm) Nam Nữ p n % n % ≤ 20 0 0 1 0,8 > 0,05 21 - 40 6 42,9 42 32,3 < 0,05 41 - 60 5 35,7 67 51,5 > 0,05 > 60 3 21,4 20 15,4 > 0,05 Tuổi trung bình 42,6±13,2 46,4±12,1 > 0,05 Nhận xét: + Tuổi trung bình giữa nam và nữ tương đương nhau. + Tỷ lệ bệnh nhân nữ lứa tuổi 41 - 60 cao hơn so với bệnh nhân nam. + Tỷ lệ đối tượng giữa nam và nữ ở các nhóm tuổi còn lại khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.3. Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định Bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) THA 58 40,3 ĐTĐ 19 13,2 Bệnh gan mạn 32 22,2 Loét dạ dày - tá tràng 21 14,6 Gout mạn tính 3 2,1 Nhận xét: + Tăng huyết áp gặp với tỷ lệ cao nhất. + Gout mạn tính gặp với tỷ lệ thấp nhất.
55 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chỉ nhìn thấy bướu 32 22,2 Sờ thấy bướu 106 73,6 Nói khàn 2 1,4 Nuốt nghẹn 49 34,4 Đau tại bướu 2 1,4 Nhận xét: + Bướu TG phát hiện được khi sờ chiếm tỷ lệ cao hơn so với phát hiện được chỉ bằng phương pháp nhìn. + Đau tại TG chiếm tỷ lệ thấp nhất. 74,30% 25,70% Đơn nhân (n=107) Đa nhân (n=37) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng Nhận xét: Trên LS phát hiện bướu đơn nhân chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân.
56 0 10 20 30 40 50 60 Eo (n=1) 2 thùy + eo (n=6) Cả 2 thùy (n=28) Thùy trái (n=33) Thùy phải (n=76) 0,7 4,2 19,4 22,9 52,8 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng Nhận xét: + Bướu thùy phải chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu tại eo TG chiếm tỷ lệ thấp nhất Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng Vị trí Đơn nhân Đa nhân p n % n % Thùy phải 74 69,2 2 5,4 < 0,05 Thùy trái 32 29,9 1 2,7 * Eo 0 0 1 2,7 * Cả 2 thùy 1 0,9 27 73,0 * Eo + cả 2 thùy 0 0 6 16,2 < 0,05 Tổng 107 74,3 37 25,7 * Không so sánh Nhận xét: + Tỷ lệ đơn nhân ở thùy phải cao hơn so với đa nhân. + Tỷ lệ đa nhân ở cả 2 thùy cao hơn so với đơn nhân. Tỷ lệ (%)
57 7,60% 59% 32,60% 0,70% Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO Nhận xét: + Bướu độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu độ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 1 (n=39) 1 - < 2 (n=62) 2 - 3 (n=41) >3 (n=2) 27,1 43,0 28,5 1,4 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên lâm sàng Tỷ lệ (%) Nhận xét: bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất. Bướu nhân có đường kính > 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất.
58 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân Đường kính Đơn nhân Đa nhân p n % n % < 1cm 37 34,5 2 5,4 < 0,05 1 - 2cm 47 43,9 15 40,5 > 0,05 2 - 3cm 22 20,6 19 51,6 < 0,05 ≥ 3cm 1 0,9 1 2,7 * Tổng 107 74,3 37 25,7 * Không so sánh Nhận xét: + Bướu đơn nhân có đường kính < 1 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân. + Bướu đa nhân có đường kính 2 - 3 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đơn nhân Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám Tính chất bướu nhân TG Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Mật độ Mềm 129 89,6 Chắc 15 10,4 Cứng 0 0 Ranh giới Rõ 132 91,7 Không rõ 12 8,3 Di động Di động theo nhịp nuốt 134 93,1 Hạn chế di động 10 6,9 Thâm nhiễm da Thâm nhiễm da 0 0 Không thâm nhiễm da 144 100 Hạch cổ Có 4 2,8 Không 140 97,2 Nhận xét: + Đa số bướu có mật độ mềm, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt, không thâm nhiễm da, không có hạch cổ. + Bướu mật độ chắc, ranh giới không rõ, hạn chế di động, có hạch cổ chiếm tỷ lệ dao động từ 2,8 - 10,4%.
59 3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm 51,40% 48,60% Đơn nhân (n=74) Đa nhân (n=70) Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm Nhận xét: Bướu đơn nhân gặp tỷ lệ cao hơn so với đa nhân. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Nhân đặc (n=106) Nhân nang (n=25) Hỗn hợp (n=13) 73,6 17,4 9,0 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm Nhận xét: + Nhân đặc chiếm tỷ lệ cao nhất. + Nhân hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ (%)
60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 1 (n=42) 1 - < 2 (n=58) 2 - 3 (n=42) ≥ 3 (n=2) 29,2 40,2 29,2 1,4 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm Nhận xét: + Trên siêu âm bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu nhân có đường kính ≥ 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất. Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm Đường kính Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp p n % n % n % < 1cm 35 33,0 5 20,0 2 15,4 > 0,05 1 - 2 cm 42 39,6 10 40,0 6 46,2 > 0,05 2 - 3 cm 28 26,4 9 36,0 5 38,5 > 0,05 ≥ 3cm 1 0,94 1 4,0 0 0 > 0,05 Tổng 106 73,6 25 17,4 13 9,0 Nhận xét: Tỷ lệ bướu dựa vào đường kính của nhân đặc, nhân nang, hỗn hợp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ (%) cm
61 90,30% 9,70% Rõ, đều (n=130) Không rõ, đều (n=14) Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới Nhận xét: Đa số các trường hợp bướu có ranh giới rõ, đều. Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại Tính chất nhân Ranh giới Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp p n % n % n % Đều, rõ 95 89,6 24 96,0 11 84,6 > 0,05 Không đều, rõ 11 10,4 1 4,0 2 15,4 > 0,05 Tổng 106 73,6 25 17,4 13 9,0 Nhận xét: Tỷ lệ bướu có ranh giới rõ bờ đều của nhân đặc, nang hoặc hỗn hợp khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp
đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

Recommended

Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCMĐiều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCMUpdate Y học
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)Friendship and Science for Health
 
Hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tayHội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ taynguyen duy
 
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thànhLuận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thànhDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóaTiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóaDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 

Recommended

Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCMĐiều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Điều trị Hội chứng thận hư - Viêm cầu thận cấp - 2019 - Đại học Y dược TPHCMUpdate Y học
 
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...
Danh gia ket qua phau thuat noi soi u tuyen giap lanh tinh tai benh vien dai ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...
đặC điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp c...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)
Các loại hình nghiên cứu khoa học (Bác sĩ. Nguyễn Văn Hùng)Friendship and Science for Health
 
Hội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ tayHội chứng ống cổ tay
Hội chứng ống cổ taynguyen duy
 
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thànhLuận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thành
Luận án: Điều trị hội chứng ống cổ tay vô căn ở người trưởng thànhDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...
đáNh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóaTiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
Tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóaDịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
 
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung KiênViêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung KiênBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNGPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNGTRAN Bach
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Cach kham rhm
Cach kham rhmCach kham rhm
Cach kham rhmhieusach-kimnhung
 
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOAB3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOAĐào Đức
 
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đôngXét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đôngSauDaiHocYHGD
 
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPPHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPSoM
 
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊNBỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊNSoM
 
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018Tran Vo Duc Tuan
 
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOATHUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOASoM
 
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚPNGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚPSoM
 
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đoSoM
 
Update CPR và cấp cứu tim mạch
Update CPR và cấp cứu tim mạchUpdate CPR và cấp cứu tim mạch
Update CPR và cấp cứu tim mạchSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAY
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAYĐiều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAY
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAYDịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
 
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscanNguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscanLan Đặng
 
Gay tren loi cau
Gay tren loi cauGay tren loi cau
Gay tren loi cauLe Minh
 
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổiLuận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổiDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Bài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vúBài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vújackjohn45
 
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nataliej4
 
Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng
Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng
Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràngDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...https://www.facebook.com/garmentspace
 

More Related Content

What's hot

Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung KiênViêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung KiênBệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNGPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNGTRAN Bach
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOAB3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOAĐào Đức
 
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đôngXét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đôngSauDaiHocYHGD
 
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPPHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPSoM
 
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊNBỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊNSoM
 
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018Tran Vo Duc Tuan
 
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOATHUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOASoM
 
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚPNGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚPSoM
 
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đoSoM
 
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscanNguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscanLan Đặng
 
Gay tren loi cau
Gay tren loi cauGay tren loi cau
Gay tren loi cauLe Minh
 
Bài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vúBài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vújackjohn45
 
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nataliej4
 

What's hot (20)

Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung KiênViêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
Viêm mũi dị ứng trẻ em luận án tiến sĩ Vũ Trung Kiên
 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNGPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC DÀNH CHO BÁC SỸ LÂM SÀNG
 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HÓA TRỊ PHÁC ĐỒ VINORELBINE- CISPLATIN TRONG UNG THƯ PHỔI K...
 
Cach kham rhm
Cach kham rhmCach kham rhm
Cach kham rhm
 
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOAB3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
B3 dc gay xuong ho_BỆNH NGOẠI KHOA
 
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đôngXét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
Xét nghiệm đông máu - theo dõi trong lâm sàng sử dụng kháng đông
 
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (abi) ở người cao tuổi tăng huyết ...
 
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠPPHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ RÁCH TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP
 
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊNBỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN
 
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
Cập nhật xử trí đột quỵ nhồi máu não -2018
 
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOATHUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
THUỐC GIẢM CO TRONG SẢN KHOA
 
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚPNGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP
 
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
2016 đhqg ks hòa kỹ thuật ghi đo
 
Update CPR và cấp cứu tim mạch
Update CPR và cấp cứu tim mạchUpdate CPR và cấp cứu tim mạch
Update CPR và cấp cứu tim mạch
 
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAY
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAYĐiều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAY
Điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, HAY
 
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscanNguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
Nguyên lư ho t --ng c-a máy ctscan
 
Gay tren loi cau
Gay tren loi cauGay tren loi cau
Gay tren loi cau
 
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổiLuận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
 
Bài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vúBài giảng tầm soát ung thư vú
Bài giảng tầm soát ung thư vú
 
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
 

Similar to đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...https://www.facebook.com/garmentspace
 
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...tcoco3199
 
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiChẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiDịch Vụ Viết Bài Trọn Gói ZALO 0917193864
 
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...nataliej4
 
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...tcoco3199
 
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...Dịch vụ viết thuê Khóa Luận - ZALO 0932091562
 
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).docTacoda Ta
 

Similar to đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp (20)

Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng
Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng
Hóa trị phác đồ FOLFOX4 kết hợp Bevacizumab trong ung thư đại tràng
 
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
Luận án tiến sĩ y học đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc ...
 
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...
Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở trẻ em dựa trên chẩn đoán h...
 
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm t...Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm t...
Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm t...
 
Luận án: Mô bệnh học của viêm tai xương chũm cholesteatoma
Luận án: Mô bệnh học của viêm tai xương chũm cholesteatomaLuận án: Mô bệnh học của viêm tai xương chũm cholesteatoma
Luận án: Mô bệnh học của viêm tai xương chũm cholesteatoma
 
Đề tài: Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư ...
Đề tài: Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư ...Đề tài: Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư ...
Đề tài: Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư ...
 
Luận án: Phác đồ hóa xạ trị và hóa trị cho ung thư vòm mũi họng
Luận án: Phác đồ hóa xạ trị và hóa trị cho ung thư vòm mũi họngLuận án: Phác đồ hóa xạ trị và hóa trị cho ung thư vòm mũi họng
Luận án: Phác đồ hóa xạ trị và hóa trị cho ung thư vòm mũi họng
 
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...
Luận Văn Nghiên Cứu Phác Đồ Hóa Xạ Trị Đồng Thời Có Hóa Trị Trước Cho Ung Thư...
 
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...
đặC điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội h...
 
Luận án: Di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật, HAY
Luận án: Di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật, HAYLuận án: Di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật, HAY
Luận án: Di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật, HAY
 
Đề tài: Đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiế...
Đề tài: Đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiế...Đề tài: Đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiế...
Đề tài: Đánh giá di căn hạch trong ung thư trực tràng qua phẫu thuật đối chiế...
 
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa chẩn đoá...
 
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổiChẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán của nội soi màng phổi ống mềm ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi
 
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...
NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG TĂNG CƯỜNG KHẢ NĂNG SINH TINH CỦA CAO ĐẶC...
 
Đề tài: Tính an toàn và khả năng sinh tinh của cao đặc Testin CT3
Đề tài: Tính an toàn và khả năng sinh tinh của cao đặc Testin CT3Đề tài: Tính an toàn và khả năng sinh tinh của cao đặc Testin CT3
Đề tài: Tính an toàn và khả năng sinh tinh của cao đặc Testin CT3
 
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...
Luận Văn Nghiên Cứu Giá Trị Doppler Động Mạch Tử Cung Và Một Số Yếu Tố Liên Q...
 
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...
Đề tài: Nghiên cứu giá trị siêu âm nội soi và chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩ...
 
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụySiêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
Siêu âm nội soi, chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán ung thư tụy
 
Luận án: Nghiên cứu hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi
Luận án: Nghiên cứu hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soiLuận án: Nghiên cứu hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi
Luận án: Nghiên cứu hiệu quả của tiêm hoặc kẹp cầm máu qua nội soi
 
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc
1._LUAN_AN_TIEN_SI_Y_HOC_(TOAN_VAN).doc
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfTÀI LIỆU NGÀNH MAY
 

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
ĐỀ CƯƠNG MÔN HỌC VẬT LIỆU DỆT MAY Bài giảng Vật liệu dệt may - ThS. Nguyễn Th...
 
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
Một số biện pháp góp phần hoàn thiện chi phí sản xuất và tính giá thành sản p...
 
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
Thực trạng áp dụng hệ thống quản lý chất lượng của các doanh nghiệp Việt Nam ...
 
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
Tiểu luận Thương mại điện tử Nghiên cứu mô hình kinh doanh thương mại điện tử...
 
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
Tiểu luận Những tác động của hội nhập kinh tế quốc tế đối với kinh tế, thương...
 
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
Tiểu luận Thanh toán quốc tế Tỷ giá hối đoái chính sách tỷ giá hối đoái ở Việ...
 
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
Thực trạng và giải pháp phát triển hoạt động trung tâm Đào tạo Logistics tiểu...
 
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
Nghiên cứu cơ chế quản lý và vận hành thị trường cước vận tải container đường...
 
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
Bảo vệ quyền sở hữu công nghiệp liên quan đến nhãn hiệu của doanh nghiệp tại ...
 
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docxTình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
Tình hình xuất nhập khẩu hàng dệt may Việt Nam qua các năm.docx
 
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
Pháp luật của các quốc gia ASEAN chịu ảnh hưởng của hệ thống pháp luật Civil ...
 
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
Ô nhiễm môi trường tại các làng nghề sản xuất hương trên địa bàn xã Quốc Tuấn...
 
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
Trình bày các phương pháp và công cụ Quản lý Nhà nước (QLNN) về kinh tế. Lý l...
 
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
Xây dựng mô hình kinh doanh fast-food online an toàn và tiện lợi tại thành ph...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
Khóa luận tốt nghiệp Luật học Luật áp dụng cho thỏa thuận trọng tài lý luận v...
 
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdfKhóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
Khóa luận tốt nghiệp Luật kinh doanh Pháp luật Việt Nam về cứu trợ xã hội.pdf
 
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
Pháp luật về bồi thường, hỗ trợ tái định cư khi Nhà nước thu hồi đất theo Luậ...
 
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdfPháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
Pháp luật về góp vốn bằng quyền sở hữu trí tuệ ở Việt Nam hiện nay.pdf
 
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdfHôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
Hôn nhân đồng tính dưới góc độ quyền con người.pdf
 
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdfBảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
Bảo vệ nạn nhân của tội phạm là trẻ em dưới góc độ pháp lý.pdf
 

Recently uploaded

sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfTrnHoa46
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhdtlnnm
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docxTHAO316680
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanmyvh40253
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...Nguyen Thanh Tu Collection
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngYhoccongdong.com
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-KhnhHuyn546843
 
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hộiTrắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hộiNgocNguyen591215
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘIĐiện Lạnh Bách Khoa Hà Nội
 
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfCampbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfTrnHoa46
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢImyvh40253
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfXem Số Mệnh
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhdangdinhkien2k4
 
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................TrnHoa46
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgsNmmeomeo
 
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptAccess: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptPhamThiThuThuy1
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...Nguyen Thanh Tu Collection
 
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...Nguyen Thanh Tu Collection
 
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...Nguyen Thanh Tu Collection
 

Recently uploaded (20)

sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdfsách sinh học đại cương - Textbook.pdf
sách sinh học đại cương - Textbook.pdf
 
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhhkinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
kinh tế chính trị mác lênin chương hai và hàng hoá và sxxhh
 
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
1.DOANNGOCPHUONGTHAO-APDUNGSTEMTHIETKEBTHHHGIUPHSHOCHIEUQUA (1).docx
 
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quanGNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
GNHH và KBHQ - giao nhận hàng hoá và khai báo hải quan
 
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
 
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
TÀI LIỆU BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI LÝ LUẬN VĂN HỌC NĂM HỌC 2023-2024 - MÔN NGỮ ...
 
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng ĐồngGiới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
Giới thiệu Dự án Sản Phụ Khoa - Y Học Cộng Đồng
 
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
cac-cau-noi-tthcm.pdf-cac-cau-noi-tthcm-
 
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hộiTrắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
Trắc nghiệm CHƯƠNG 5 môn Chủ nghĩa xã hội
 
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
3-BẢNG MÃ LỖI CỦA CÁC HÃNG ĐIỀU HÒA .pdf - ĐIỆN LẠNH BÁCH KHOA HÀ NỘI
 
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdfCampbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
Campbell _2011_ - Sinh học - Tế bào - Ref.pdf
 
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢIPHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
PHƯƠNG THỨC VẬN TẢI ĐƯỜNG SẮT TRONG VẬN TẢI
 
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdfxemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
xemsomenh.com-Vòng Tràng Sinh - Cách An 12 Sao Và Ý Nghĩa Từng Sao.pdf
 
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hànhbài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
bài tập lớn môn kiến trúc máy tính và hệ điều hành
 
Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................Đề cương môn giải phẫu......................
Đề cương môn giải phẫu......................
 
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgspowerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
powerpoint mẫu họp phụ huynh cuối kì 2 học sinh lớp 7 bgs
 
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.pptAccess: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
Access: Chuong III Thiet ke truy van Query.ppt
 
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
SÁNG KIẾN ÁP DỤNG CLT (COMMUNICATIVE LANGUAGE TEACHING) VÀO QUÁ TRÌNH DẠY - H...
 
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
ĐỀ CHÍNH THỨC KỲ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT CÁC TỈNH THÀNH NĂM HỌC 2020 –...
 
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
TUYỂN TẬP 50 ĐỀ LUYỆN THI TUYỂN SINH LỚP 10 THPT MÔN TOÁN NĂM 2024 CÓ LỜI GIẢ...
 

đặC điểm lâm sàng, nồng độ t3, ft4, tsh, tg ab, tpo ab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

  • 1. 1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNTG Bướu nhân tuyến giáp CHKN Chọc hút kim nhỏ FT4 Free Thyroxine SÂ Siêu âm T3 Triiodothyronine T4 Tetraiodothyronine TBG Thyroxine binding globuline (Globulin gắn thyroxin) TBPA Thyroxine binding prealbumine (Prealbumin gắn thyroxin) TG Tuyến giáp TgAb Thyroglobulin antibody (Kháng thể kháng thyroglobulin) TPOAb Thyroid peroxidase antibody (Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp) TSH Thyroid stimulating hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) USGFNA Ultrasound guided fine needle aspiration (Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm) ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ THU HIỀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỒNG ĐỘ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THU HƯƠNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2017
  • 2. 2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.........................................................................11 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu..........................................................................................11 1.1.1. Giải phẫu ...............................................................................................11 1.1.2. Sinh lý ...................................................................................................12 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp..........14 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp....................................................................14 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp.................15 1.3. Bướu nhân tuyến giáp .....................................................................24 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học.............................................................................24 1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ...........................................................25 1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp.....................................................26 1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp.....................................................29 1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp ..............................................................31 1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp ...................................33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........35 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng .............................................................35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng................................................................35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................35 2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành ..............................36 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.................36 2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết............................................................................36 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ...............................................................................36 2.3.4. Công cụ thu thập số liệu........................................................................37 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu................................................................37
  • 3. 3 2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ..........42 2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu.............................49 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................53 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 53 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................53 3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm................................................59 3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân dựa vào một số xét nghiệm máu .........................62 3.1.4. Kết quả tế bào học bướu nhân tuyến giáp.............................................64 3.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.............................................................................................65 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................72 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 72 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................72 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm...................................................................75 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu......................................................77 4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm tế bào học...........................................................78 4.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............................79 4.2.1. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng..................................................................................................................79 4.2.2. Mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm cận lâm sàng...........................................................................................................79 KẾT LUẬN....................................................................................................84 KIẾN NGHỊ...................................................................................................85 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  • 4. 4 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib........................................17 Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương ................................19 Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới............................42 Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ).............47 Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 ................................48 Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên........................48 Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên.......................................................49 Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.....................................................53 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ...............54 Bảng 3.3.Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định..........................54 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp ...................55 Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng.56 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân 58 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám .....58 Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm............................................60 Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại........................61 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức nồng độ TSH................................62 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa TSH với đặc điểm bướu................................63 Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hormon tuyến giáp ..................63 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa TgAb, TPOAb với viêm TG Hashimoto và ung thư tuyến giáp ........................................................................65 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tuổi ..................................65 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với giới..................................66 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với độ lớn của TG .................66 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với số lượng bướu trên SÂ....67
  • 5. 5 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với hình thái tổn thương bướu... 67 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất giảm âm bướu trên SÂ..................................................................................................68 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với ranh giới trên SÂ ............68 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với tính chất vôi hóa trên SÂ 69 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với T3....................................69 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với FT4..................................70 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TSH.................................70 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TgAb...............................71 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thể bướu nhân với TPOAb............................71
  • 6. 6 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới...........................................................53 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng....................55 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng .............56 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO .......................................................................................57 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên lâm sàng...........................................................................................................57 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm...............................................59 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm .....................59 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm...........60 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới......................................61 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bướu dựa vào tính chất vôi hóa trên siêu........................62 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào kết quả tế bào học ............................64 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào bản chất của bướu ............................64
  • 7. 7 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kỳ tài liệu nào khác và xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đã đưa ra. Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
  • 8. 8 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, các anh chi ̣ , các ba ̣n đồng nghiê ̣p và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Thu Hương, trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cô đã tâ ̣n tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình làm luận văn. PGS. TS. Dương Hồng Thái, trưởng bộ môn Nội - Trường đại học Y dược Thái Nguyên. Thầy đã truyền đa ̣t cho tôi kiến thứ c quý báu về chuyên môn, luôn quan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong hội đồng chấm luâ ̣n văn, đã góp ý, chỉ bảo cho tôi những kiến thứ c và kinh nghiê ̣m quý báu để tôi có thể vững bước hơn trên con đường học tâ ̣p và nghiên cứu sau này. Tôi xin gử i lời cám ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiê ̣ u, Phòng đào tạo và bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Đảng ủy, Ban giám hiệu, tâ ̣p thể bộ môn Nội - Trường cao đẳng Y tế Thái Nguyên; các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh - Bê ̣nh viê ̣n Trung ương Thái Nguyên đã ta ̣o mọi điều kiê ̣n thuâ ̣n lợi cho tôi để tôi hoàn thành khóa học này. Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, đô ̣ng viên và chia sẻ với tôi mọi niềm vui nỗi buồn trong cuô ̣c sống, để tôi đa ̣t được kết quả như ngày hôm nay. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 11 tháng 11 năm 2017 Học viên Vũ Thu Hiền
  • 9. 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tuyến giáp là một trong các bệnh nội tiết rất thường gặp, đa dạng, và đáng quan tâm. Có nhiều cách phân loại bệnh tuyến giáp dựa vào các đặc điểm khác nhau. Nếu dựa vào hình thái, bướu tuyến giáp chia thành 3 thể: lan tỏa, nhân hoặc hỗn hợp. Trong đó bướu thể nhân là một bệnh thường gặp trong cộng đồng và lâm sàng. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ BNTG chiếm 5% dân số toàn cầu [55]. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý: một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số [54]; ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng thành [57]. Ở Việt Nam, chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 5,7%, trên siêu âm là 10,4% [7]. Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) [17]. Nếu tính chung tỷ lệ BNTG gặp ở 20 - 83% trong số trường hợp bướu tuyến giáp nói chung tùy thuộc vào đối tượng và phương pháp quan sát. Trong số bướu nhân chỉ khoảng 3 - 7% sờ thấy khi khám, 20 - 70% trường hợp nhân tuyến giáp không sờ thấy khi khám mà chủ yếu xác định dựa vào siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp [24], [34]. BNTG có nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Về mặt chức năng, bướu nhân có thể cường chức năng, bình giáp hoặc suy chức năng, trong đó chủ yếu gặp chức năng bình thường, còn suy chức năng thì ít gặp hơn. Về mặt hình thái, BNTG có thể là u lành tính, viêm tuyến giáp, nang tuyến giáp, ung thư tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh cần dựa đồng thời vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nồng độ T3, FT4, TSH, siêu âm và chọc hút tế bào nhân tuyến giáp. Kháng thể kháng tuyến giáp như TgAb, TPOAb có giá trị chẩn đoán nguyên nhân của BNTG nhất là các trường hợp viêm tuyến giáp, suy giáp do Hashimoto, ung thư tuyến giáp.
  • 10. 10 Bệnh nhân BNTG thường có biểu hiện lâm sàng thầm lặng, gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Điều đáng được quan tâm là có tới 5 - 15% BNTG là ác tính [44]. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9/100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi [45]. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Đồng thời khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và thẩm mỹ của người bệnh. Trên cơ sở các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng sẽ giúp phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị bệnh kịp thời. Từ đó cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương, hình ảnh siêu âm và tế bào học tuyến giáp ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa thể bướu nhân tuyến giáp với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
  • 11. 11 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1.1.1. Giải phẫu Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g. TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [13], [31]. 1.1.1.1. Hình thể ngoài liên quan Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV. Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm. 1.1.1.2. Cấu tạo Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].
  • 12. 12 1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến. - Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo. - Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. * Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. * Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. * Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới) [11], [28], [31]. 1.1.2. Sinh lý Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13]. * Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh [13].
  • 13. 13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột; tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thoái hóa protein [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13]. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13]. - Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13]. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13]. * Điều hòa bài tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG. TSH
  • 14. 14 kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại. - Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4. - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13]. 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. - Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần. Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ. - Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến. Khi sờ nắn có thể xác định: + Thể tích và giới hạn của tuyến. + Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. + Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp. Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của
  • 15. 15 tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến. Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG. - Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31]. 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7.5 - 13 MHZ. Chỉ định siêu âm TG: - Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI. - Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác. - Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52]. Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân. - Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến. Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản. - Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh. - Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu mô TG [4], [33], [44] .
  • 16. 16 Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối. - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối. + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire. + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. Khi phần trống âm chiếm ưu thế làm cho nốt trở thành giả nang có thành dày bờ không đều, có vách bên trong. Trong thành phần đặc của các nốt hỗn hợp âm, có thể thấy vôi hóa lớn, hoặc các nốt vôi hóa rất nhỏ, khó phát hiện. - Nhân giảm âm: những nhân đặc hoặc nhân hỗn hợp được cho là có dấu hiệu giảm âm khi mật độ âm của nhân thấp hơn nhu mô TG xung quanh, nếu thấp hơn mật độ của cơ ức đòn chũm hoặc cơ ức giáp thì được cho là rất giảm âm. - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: + Hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). Hình ảnh canxi hóa gặp ở cả BNTG lành tính và ác tích, tuy nhiên canxi hóa vi thể đặc hiệu cho tổn thương ác tính, đặc biệt là ung thư TG thể nhú [33].
  • 17. 17 - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao [33]. Các dấu hiệu gợi ý BNTG lành tính trên siêu âm là: nhân nang có dịch thuần nhất hoặc có vách bên trong dạng tổ ong, nhân có ranh giới rõ, có viền giảm âm rõ, không có hình ảnh canxi hóa vi thể, không có tăng sinh mạch trong nhân. Dấu hiệu gợi ý nguy cơ ác tính trên siêu âm gồm: nhân giảm âm, có canxi hóa vi thể, ranh giới nhân không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, mất viền giảm âm, tăng sinh mạch trong nhân trên siêu âm Doppler, có hạch cổ [33]. Tuy nhiên những tính chất siêu âm đã nêu không chỉ gặp trong ung thư mà có thể gặp cả trong nhân lành tính. Nếu tập hợp được nhiều tính chất trên một nhân thì độ tin cậy sẽ cao hơn. Do đó người ta lập ra thang điểm đánh giá ung thư trong BNTG hay chỉ số điểm siêu âm. Nếu có nhiều nhân thì chỉ tính số điểm cho nhân lớn nhất và/hay nhân nghi ngờ. Bảng 1.1. Chỉ số điểm siêu âm theo Koike, Gharib Tính chất Đặc điểm Điểm Bờ (margin) Rõ ràng (Well - defined) 0 Không rõ ràng (nonwell - defined) 1 Hình dạng (shape) Đều 0 Không đều 1 Cấu trúc (echostructure) Nang 0 Đặc 1 Hỗn hợp 2 Phản âm (echogenicity) Phản âm bình thường hay tăng (isoechoic or hyperechoic) 0 Giảm phản âm (hypoisoechoic) 1 Phản âm bình thường hay giảm (hypoisoechoic) 2 Vôi hóa Không có (absent) 0 Nhỏ, vi hạt (fine, microcalcification) 1 Khác (other) 2
  • 18. 18 Bảng điểm này chỉ áp dụng cho những nhân có kích thước ≤ 15mm. Điểm ≤ 2 là lành tính, ≥ 3 là ác tính (chỉ áp dụng cho nhân ≤ 15mm) * Xạ hình tuyến giáp Dùng máy xạ hình quét hoặc camera chụp tia nhấp nháy. Thường sử dụng các loại xạ: 131I, 123I, 99mTc04. Hình ảnh xạ hình TG bình thường có hình con bướm, nằm trước khí quản, độ tập trung đồng nhất và đều đặn. Dựa vào xạ hình TG có thể xác định: - Bất thường về hình dạng và kích thước của tuyến, lan toả hay nhân. - Bất thường về vị trí: TG kéo dài xuống trung thất, TG lạc chỗ. - Bất thường về độ tập trung: nhân cố định ít tia xạ nhân giảm xạ (nhân lạnh). Nhân cố định nhiều tia xạ nhân tăng xạ (nhân nóng). Xạ hình TG có thể cho 3 loại hình ảnh: - Nhân tăng xạ: bắt nhiều tia phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc hầu hết là lành tính, có hai loại nhân tăng xạ: + Nhân tăng xạ không xóa phần nhu mô còn lại của TG + Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mô còn lại. Phần nhu mô ở ngoài nhân sẽ bắt tia xạ khi tiêm TSH (test Querido). Tuy nhiên test này nguy hiểm vì nó có thể gây nhiễm độc giáp khi nó làm một nhân bình thường hóa độc. - Nhân giảm xạ: ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ (nhân lạnh). Phải siêu âm hoặc chọc dò để phân biệt nhân lỏng hay nhân đặc. - Nhân đẳng xạ: bắt tia phóng xạ ở cùng mức độ với phần nhu mô ngoài nhân. Đôi khi đẳng xạ cho kết quả dương tính khi làm test Werner. Tuy nhiên, người ta thấy xạ hình TG có những hạn chế sau: - Những tổn thương có đường kính < 1cm hay những tổn thương có đường kính > 1cm nhưng ở sâu thì xạ hình rất khó phân biệt được. - Những tế bào tại TG có cùng khả năng thu nhận iod như tế bào tuyến bình thường hoặc sự khác biệt này chưa đủ để tạo ra sự khác biệt trên xạ hình. - Việc sử dụng muối iod phổ biến trong dân cư làm việc đánh giá kết quả khó khăn [44].
  • 19. 19 1.2.2.2. Các phương pháp thăm dò chức năng * Định lượng hormon trong máu - Định lượng T3 toàn phần: định lượng nồng độ T3 bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ - RIA hoặc miễn dịch enzyme - EIA. Trị số bình thường T3 của các labo thay đổi tùy theo phương pháp định lượng. + Nồng độ T3 tăng trong: cường chức năng TG; phụ nữ khi mang thai; dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang dùng trong chụp X quang…); hội chứng “Yếu TG bình thường”; tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin). + Nồng độ T3 giảm trong: nhược năng TG; giảm protein máu (suy thận, xơ gan…); dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, corticoid…). - Định lượng T4 tự do (FT4): hormon tự do có thể định lượng sau khi tách rời khỏi các thành phần liên kết bằng phương pháp sắc ký. + Nồng độ T4 tăng trong: cường giáp; điều trị nhược giáp bằng thyroxin. + Nồng độ T4 giảm trong: nhược giáp; điều trị nhược giáp bằng triiodthyronin. Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, FT4 ở bảng dưới đây: Bảng 1.2. Giá trị bình thường của T3, FT4 huyết tương [1] Xét nghiệm Giá trị bình thường T3 0.6 - 1.84 µg/l (hay 0.92 - 2.794 nmol/l) FT4 8.6 - 17.9 ng/l (hay 11 - 23 pmol/l) Giá trị bình thường này có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm - Định lượng TSH: TSH được định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ. Tuy vậy, ở một số bệnh nhân, nồng độ TSH có thể rất thấp, do vậy phương pháp miễn dịch phóng xạ thường sử dụng sẽ không đủ độ nhạy để định lượng. Ngày nay người ta sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ siêu nhạy để định lượng TSH, trị số bình thường: 0,5 - 5 µU/l [1].
  • 20. 20 + Nồng độ TSH tăng trong: nhược giáp nguyên phát không được điều trị; viêm TG Hashimoto; dùng các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…); kháng dopamin (metochlopramide, haloperidol,…); nhiễm độc giáp do u tuyến yên; hội chứng “Yếu TG bình thường”. + Nồng độ TSH giảm trong: nhiễm độc giáp do viêm TG hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài đưa vào cơ thể; nhược năng thứ phát do tuyến yên hay vùng dưới đồi; hội chứng “Yếu TG bình thường”; bệnh tâm thần cấp; bệnh gan; suy dinh dưỡng; bệnh Addison; bệnh to cực chi; các bệnh nội khoa cấp tính; nôn mửa nhiều do ốm nghén; tác dụng phụ của thuốc như: glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; thuốc kháng TG trong điều trị nhiễm độc giáp. Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSH bất thường. TSH cho biết chức năng TG nhưng không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính. Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhân antithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp [4], [44]. * Định lượng kháng thể kháng tuyến giáp - Kháng thể kháng thyroglobulin (TgAb) + TgAb là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG, hay gặp nhất là IgG4 ở bệnh nhân Basedow và IgG2 ở bệnh nhân viêm TG tự miễn. TgAb có thể phát hiện ở khoảng 10% người lớn bình thường, dưới 15% ở nữ trên 60 tuổi, 90% bệnh nhân viêm giáp tự miễn mạn tính và ở 50 - 60% bệnh nhân bị Basedow. TgAb là một hiệu giá kháng thể rất cao được thấy ở bệnh nhân viêm TG Hashimoto [1].
  • 21. 21 + Giá trị bình thường: có thể định lượng được hiệu giá kháng thể < 1:100 (Hiệu giá kháng thể là nồng độ huyết thanh được hòa loãng nhất mà vẫn phát hiện được kháng thể kháng thyroglobulin) [1]. + Tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobulin thường gặp do các nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; đái tháo đường typ 1; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; cường chức năng TG; viêm TG do tế bào lympho ở tuổi thiếu niên; cơn nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không độc; thiếu máu ác tính Biermer; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; bệnh TG tự miễn; ung thư TG; nhiễm độc giáp [1]. + Các yếu tố làm thay đổi kết quả xét nghiệm: điều trị bằng corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm hiệu giá kháng thể kháng thyroglobin; thuốc ngừa thai dạng uống có thể làm tăng hiệu giá kháng thể kháng thyroglobin [1]. - Kháng thể kháng thyroperoxidase (TPOAb) Peroxidase TG là một protein có chứa nhóm HEM. Gen TPO nằm trên nhiễm sắc thể số 2. Thyroperoxidase là enzym do tế bào biểu mô TG sản xuất ra, enzym này nằm chủ yếu ở màng đỉnh tế bào TG, có nhiệm vụ quan trọng xúc tác các phản ứng oxy hoá iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép cặp để tổng hợp nên T3 và T4. TPOAb được phát hiện ở 90% bệnh nhân viêm TG Hashimoto, 60 - 80% bệnh nhân Basedow trong quá trình tiến triển của bệnh, 10 - 12% người khỏe mạnh có chức năng TG bình thường. Tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa sự có mặt của TPOAb và hình ảnh mô bệnh học của viêm TG. Ở bệnh nhân suy giáp không có biểu hiện lâm sàng, sự hiện diện của TPOAb dự kiến một nguy cơ cao hơn sẽ xuất hiện tình trạng suy giáp rõ rệt theo thời gian: 4.3%/năm so với 2.1%/năm ở các đối tượng có kháng thể âm tính [1].
  • 22. 22 + Giá trị bình thường: . Hiệu giá kháng thể TPO: < 9 IU/ml . Hiệu giá kháng thể kháng microsome: < 1:100 [1]. + Tăng hiệu giá tự kháng thể giáp thường gặp do các nguyên nhân: thiếu máu tan máu tự miễn; viêm TG tạo u hạt; viêm TG Hashimoto; viêm TG tế bào lympho ở tuổi thiếu niên; chứng nhược cơ toàn thể; phù niêm; bướu nhân giáp không độc; thiếu máu ác tính; suy giáp tiên phát; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; bệnh lupus ban đỏ hệ thống; ung thư TG [1]. * Các thăm dò khác - Ghi điện tâm đồ, công thức máu, đông máu cơ bản, CRPhs. - Chụp CT-scanner và cộng hưởng từ MRI hiếm khi được chỉ định trong thăm khám bướu nhân do không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính và tổn thương ác tính. Một ngoại lệ là khi bệnh nhân có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá mức độ lan tỏa cũng như mức độ hẹp khí quản. Tuy nhiên ngày càng có nhiều trường hợp BNTG được phát hiện tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liên quan đến TG. - Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa Glucose sử dụng fludeoxyglucose có thể phân biệt nhân lành tính và ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật và giá thành và nó cũng không thay thế cho chọc hút tế bào. * Chẩn đoán tế bào học Chọc hút bằng kim nhỏ là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất có giá trị vì có thể cung cấp các thông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân TG. Theo AACE, đây là phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [44]. Chọc hút bằng kim nhỏ đã làm giảm nguy cơ bỏ sót những bệnh nhân có ung thư TG. Chọc hút bằng kim nhỏ cũng giúp cho việc làm giảm đi sự do dự
  • 23. 23 trong quyết định phẫu thuật. Hơn thế nữa, do tính đơn giản của chọc hút bằng kim nhỏ nên có thể dùng để thăm dò phát hiện sớm các khối u, dẫn đến việc điều trị sớm và tạo sự thuận lợi hơn trong việc làm gián đoạn chu trình tự nhiên của u nhú TG biệt hoá tiến triển thành ung thư biểu mô không biệt hoá với tiên lượng rất xấu. Chọc hút bằng kim nhỏ có thể coi như là một test sàng lọc tốt để chọn lọc từ một quần thể lớn các bệnh nhân có u giáp một nhóm nhỏ cần xem xét việc phẫu thuật. Chọc hút bằng kim nhỏ được coi là một xét nghiệm nhậy cảm và đặc hiệu có giá trị đối với ung thư TG hiện nay [15]. Dựa vào chọc hút tế bào có thể chẩn đoán được các thể bướu nang, đặc hoặc hỗn hợp, đồng thời có thể xác định được bản chất của bệnh lý TG. - Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: + Những nhân có kích thước trên 1cm + Nhân lạnh đơn độc TG + Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: tuổi và giới, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, gia đình có người bị ung thư + Những nhân giáp không được điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật - Nhưng nếu nhân nhỏ < 1cm cần bổ sung bằng phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound guided fine needle aspiration - USGFNA). USGFNA cho phép sinh thiết nơi nghi ngờ của nhân, hay là chỗ dày của thành vách là nơi có thể phát hiện dấu hiệu ác tính nếu là nang. + Chỉ định của USGFNA . Nhân nhỏ ở bệnh nhân mập phì, hoặc thân thể to béo . Nhân khó sờ nắn hay không sờ nắn được, nhân nằm ở mặt sau TG . Nhân < 1cm . Nhân rõ ràng hoặc nghi ngờ trong nhu mô một bướu giáp . Có hạch bạch huyết nhỏ.
  • 24. 24 . Nhân hỗn hợp có thoái hóa (nang) mà trước đó chọc hút tế bào kim nhỏ chưa làm USGFNA. . Nhân giáp nhỏ ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư TG. - Chống chỉ định chọc hút kim nhỏ: không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau: + Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông + Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng + Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm - Tai biến: thường là chảy máu nhẹ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và sẽ hồi phục ngay khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu. - Kết quả chọc hút kim nhỏ: thông thường kết quả có 4 dạng: + Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mãn tính, bướu TG lành tính, viêm TG Hashimoto, bướu giáp keo. + Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa. + Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại. + Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG hoặc chỉ có dịch [2],[44]. 1.3. Bướu nhân tuyến giáp 1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học BNTG là bệnh thường gặp, bệnh phổ biến khắp nơi trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên [55]. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4 - 7% dân số người trưởng thành [57]. Tại Việt Nam theo số liệu thống kê tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999 - 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [32].
  • 25. 25 Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh. Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/nam có sự khác biệt đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2 : 1 đến 4,3 : 1 và tăng dần theo tuổi [49]. Theo Trần Minh Hậu và cộng sự, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh nữ chiếm tỷ lệ 90,88% [17]. Theo tác giả Lê Quang Hưng tỷ lệ nữ/nam là 8/1 [22]. Tác giả Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán BNTG, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam là 10% [25]. Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi. Theo Lâm Văn Hoàng tuổi trung bình 43,9 ± 14,6 [18]. Theo Lê Quang Hưng tuổi trung bình 46,87 tuổi, nhóm gặp nhiều nhất là 41- 60 [22]. Laurel J. Bessey và cs thấy, tuổi trung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 [48]. Theo Marqusee, tuổi trung bình phát hiện BNTG là 46,6 ± 13,5% năm [51]. 1.3.2. Lâm sàng bướu nhân tuyến giáp Bệnh nhân thường không có hoặc có rất ít triệu chứng. Nhân TG thường được phát hiện một cách tình cờ qua thăm khám hoặc siêu âm doppler màu động mạch cảnh hoặc những thăm dò hình ảnh vùng cổ vì những lý do khác. - Nhân giáp to dần lên trong vài tuần hoặc vài tháng là dấu hiệu gợi ý có thể ác tính. - Đau đột ngột tại tuyến chủ yếu do chảy máu trong nang. Tuy nhiên, những trường hợp có 1 nhân tiến triển nhanh và đau thì cần lưu ý khả năng ung thư TG thoái triển hoặc u lympho của TG. - Một số triệu chứng khác ít gặp như cảm giác nghẹn, đau vùng cổ, khó nuốt hoặc khàn tiếng. - Một số dấu hiệu chèn ép các tổ chức vùng cổ hoặc ngực trên nếu nhân giáp kèm theo phì đại TG. Dấu hiệu đè ép khí quản (ho và nói khó) gợi ý ác tính. Tuy nhiên, các ung thư TG khi được phát hiện thường hiếm khi gây chèn
  • 26. 26 ép đường thở, liệt dây thanh hoặc các triệu chứng của thực quản, do đó nếu không có các triệu chứng chèn ép tại chỗ thì cũng không loại trừ được khả năng ác tính. - Các nhân ung thư nhỏ thường không có triệu chứng cảnh báo khi thăm khám, tuy nhiên nếu thấy có 1 nhân đơn độc hoặc 1 nhân lớn nổi trội so với các nhân giáp khác, cứng chắc và có ranh giới rõ ràng so với phần còn lại của TG thì gợi ý khả năng ác tính. 1.3.3. Cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp 1.3.3.1. Siêu âm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán BNTG. Việc phát hiện các nhân có đường kính < 1cm trên lâm sàng là rất khó khăn [39], [50]. Áp dụng siêu âm vào chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện BNTG tăng lên khoảng 10 lần so với khám lâm sàng. Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn đoán BNTG và giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến từ rất sớm, nhiều tác giả đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như một phương tiện sàng lọc BNTG. - Các triệu chứng mô tả trên siêu âm + Đánh giá nguy cơ ung thư + Mô tả vị trí, hình dạng, kích thước, ranh giới, mật độ và đặc điểm tăng sinh mạch trong nhân hay không + Đối với bướu đa nhân: đánh giá các nhân có gợi ý ác tính: giảm âm, và/hoặc ranh giới không rõ, nhân hình dài hơn là rộng, vi vôi hoá hoặc tăng sinh mạch nhiều trong nhân. - Ở những bệnh nhân có nhân TG sờ thấy hoặc bướu đa nhân TG, chỉ định siêu âm TG trong những trường hợp sau: + Chẩn đoán những trường hợp khó (ví dụ viêm TG mạn tính). + Giúp phát hiện những nhân TG tình cờ hoặc những thay đổi bên trong TG.
  • 27. 27 + Phát hiện những dấu hiệu gợi ý ác tính trên siêu âm, chỉ định chọc tế bào những nhân nghi ngờ. + Xác định kích cỡ và chiều dài của kim chọc tế bào. + Đo lường những thông số kích thước của TG và nhân giáp từ đó có chỉ định theo dõi hoặc điều trị thuốc. Các nhân TG phát hiện tình cờ trên CT-scanner hoặc MRI vùng cổ vì lý do khác cũng không chắc chắn có nguy cơ ác tính, nên đánh giá lại bằng siêu âm TG trước khi chọc tế bào. Nhân TG được phát hiện trên Tc99m sestamibi và chụp cắt lớp phát tia điện tử 18F-fluorodeoxyglucose có khả năng ác tính cao nên đánh giá lại bằng siêu âm và chọc tế bào. - Một số kỹ thuật siêu âm mới: siêu âm đàn hồi và siêu âm sử dụng thuốc đối quang hiện không được sử dụng thường quy trong đánh giá nhân giáp. 1.3.3.2. Chọc hút tế bào chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Khuyến cáo chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm. * Tiêu chuẩn chỉ định chọc hút tế bào - Lựa chọn nhân giáp để chọc hút: đường kính > 1cm, cứng chắc và giảm âm; nhân kích thước bất kỳ có phát triển xâm lấn ra ngoài vỏ TG hoặc di căn hạch cổ; nhân kích thước bất kỳ nhưng có tiền sử chiếu xạ vùng cổ; tiền sử gia đình có ung thư TG thể nhú, ung thư tuỷ TG hoặc MEN typ 2; tiền sử phẫu thuật TG vì ung thư; tăng calcitonin máu đã loại bỏ yếu tố nhiễu; nhân có đường kính < 1cm nhưng có đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm. - Có  2 đặc điểm gợi ý ác tính trên siêu âm (nhân nóng trên xạ hình TG không cần chọc tế bào). - Đối với bướu đa nhân TG: hiếm khi phải sinh thiết trên 2 nhân; không chọc hút tế bào các nhân nóng; nếu có hạch vùng cổ thì chọc tế bào cả hạch và nhân giáp nghi ngờ.
  • 28. 28 - Chọc tế bào đối với nhân hỗn hợp: luôn luôn lấy bệnh phẩm ở phần đặc trong nhân và hút dịch để làm tế bào học. - Chọc tế bào nhân giáp phát hiện tình cờ: những nhân giáp được phát hiện tình cờ bằng chụp phát điện tử với 18F-fluorodeoxyglucose nên được đánh giá lại bằng siêu âm TG kết hợp chọc tế bào do có nguy cơ ác tính cao. * Kết quả Chẩn đoán tế bào học được phân thành 4 dạng: - Lành tính: viêm TG cấp, bán cấp, mạn tính, bướu TG lành tính, viêm TG Hashimoto, bướu giáp keo. - Ác tính: ung thư biểu mô TG thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không biệt hóa. - Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại. - Không đủ bệnh phẩm: phiến đồ ít tế bào TG, hoặc chỉ có dịch [2],[44]. * Những biến cố có thể xảy ra - Kết quả âm tính giả: thường do không lấy đủ bệnh phẩm hoặc chọc không đúng nhân - Kết quả dương tính giả: thường do nghi ngờ ác tính. - Có trường hợp tế bào học là tổn thương dạng nang và gợi ý nhưng chẩn đoán xác định được là ung thư TG thể nhú - Trường hợp tổn thương dạng nang nên làm xạ hình TG để loại trừ nhân nóng (có nguy cơ ác tính thấp) * Phương pháp giảm thiểu tỉ lệ âm tính giả - Sử dụng chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm - Chọc ở nhiều vị trí khác nhau của nhân - Đối với bướu đa nhân, nhân ưu tiên được chọc dựa trên kết quả siêu âm - Hội chẩn lại kết quả tế bào học với chuyên gia giải phẫu bệnh có kinh nghiệm - Theo dõi những nhân có kết quả chọc tế bào lành tính - Cân nhắc chọc hút tế bào lại đối với các trường hợp không đạt yêu cầu.
  • 29. 29 1.3.3.3. Xét nghiệm chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp - TSH: xét nghiệm bắt buộc. Nếu TSH giảm, nên định lượng FT4 và /hoặc T3. Nếu TSH tăng, định lượng FT4, TgAb, TPOAb. Làm thêm xét nghiệm định lượng TPOAb để xác định viêm TG Hasimoto. Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân có cả ung thư TG, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư TG nhưng rất hay đi kèm với viêm TG Hasimoto). Tuy nhiên, đa số các bệnh nhân ung thư TG là bình giáp. - Xét nghiệm TgAb chỉ nên làm ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và siêu âm gợi ý viêm TG mạn tính xâm nhập lympho bào. Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vì ung thư TG thì định lượng thyroglobulin có giá trị chẩn đoán những trường hợp có khả năng âm tính giả. 1.3.3.4. Xạ hình chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp Kết quả xạ hình được phân thành 3 nhóm: nhân nóng, nhân lạnh và đẳng xạ. Nhân nóng không bao giờ là ác tính. Nhân lạnh hoặc đẳng xạ có tỉ lệ ác tính là 3 - 15%. 1.3.3.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác MRI và CT scanner không được chỉ định thường quy, chỉ có giá trị trong đánh giá kích cỡ, dấu hiệu chèn ép đường thở hoặc xâm lấn trung thất. 1.3.4. Tiến triển của bướu nhân tuyến giáp Hầu hết BNTG là lành tính. Qua một số nghiên cứu thì tỷ lệ tiến triển như sau: - Thoái triển tự phát biểu hiện (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát chiếm tỷ lệ trung bình là 30% (8 - 52%). - Ổn định khoảng 30%. - Tăng ít nhất 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi trong vòng 3 năm [47],[58]. Trong quá trình phát triển, BNTG có thể gây ra các biến chứng sau: - Biến chứng cơ học:
  • 30. 30 + Bướu to gây biến dạng cổ, da và cơ vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra, căng mỏng, đôi khi các cơ này bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp. + Khí quản có thể bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường và hẹp lại. + Thực quản có thể bị bướu chèn ép làm hẹp lại, và bị lệch khỏi vị trí bình thường, nhất là khi bướu to. + Các mạch máu có thể bị chèn ép. + Các dây thần kinh như dây X, dây hoành, dây quặt ngược và các nhánh thần kinh giao cảm cổ có thể bị bướu chèn ép hoặc viêm dính vào bướu gây ra các triệu chứng tổn thương các dây này ở các mức độ khác nhau. - Chảy máu trong nhân: gây đau dữ dội vùng nhân giáp, 90% nhân này là lành tính và khoảng 10% các nhân này là ác tính. - Viêm TG: + Cấp tính: biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt. Thương tổn khu trú hoặc lan tỏa. Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới ít rõ. Tổn thương tiến triển có thể tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn cợn hồi âm, bờ thô ráp, có thể có hạch lân cận. + Bán cấp: sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm. + Viêm TG lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy ra ở trẻ em và phụ nữ tuổi trung niên. - Viêm TG Riedel: hiếm xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ có nguy cơ trở thành ung thư TG thể không biệt hóa. - Nhân độc: chiếm 5 - 10% BNTG (nhân đặc hoặc bướu đa nhân) kèm theo TSH giảm, thường kèm theo tăng chức năng TG, ít có nguy cơ phát triển thành ung thư. - Ung thư hóa.
  • 31. 31 1.3.5. Điều trị bướu nhân tuyến giáp 1.3.5.1. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là không xác định - Hướng giải quyết: chọc tế bào lần 2 dưới hướng dẫn siêu. Dù kết quả thế nào cũng nên phẫu thuật - Theo dõi: nhân giáp có kết quả tế bào học lành tính cần theo dõi, đánh giá lại siêu âm và xét nghiệm TSH trong 6 - 18 tháng. Chọc tế bào lại trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ hoặc kích thước TG tăng trên 50%. - Levothyroxine: không khuyến cáo điều trị thường quy, cân nhắc ở những bệnh nhân trẻ tuổi có nhân nhỏ không phải nhân độc TG. Không chỉ định phẫu thuật với mục đích ngăn ngừa tái phát ở những bệnh nhân đã cắt thuỳ TG. - Phẫu thuậu nhân lành: chỉ định trong trường hợp có biểu hiện chèn ép tại chỗ, tiền sử chiếu xạ vùng cổ, nhân tiến triển về kích thước, dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm hoặc vấn đề thẩm mỹ. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ thuỳ kèm eo TG đối với nhân đơn độc hoặc cắt toàn bộ TG đối với bướu đa nhân. Phẫu thuật còn là phương pháp điều trị bướu giáp nhân ở người cao tuổi đạt kết quả tốt, an toàn và hiệu quả [29]. - Tiêm ethanol dưới da: hiệu quả trong điều trị nang giáp hoặc nhân hỗn hợp lành tính có thành phần dịch chiếm ưu thế. - Cắt bỏ dưới hướng dẫn của thăm dò hình ảnh: ứng dụng cắt bỏ bằng laser trong trường hợp nhân gây chèn ép hoặc có vấn đề thẩm mỹ mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc có nguy cơ nếu phẫu thuật. Cắt bỏ bằng sóng cao tần không được chỉ định thường quy. - Điều trị phóng xạ: chỉ định với nhân độc hoặc có triệu chứng chèn ép nhưng bệnh nhân đã được phẫu thuật TG trước đó hoặc có nguy cơ cao nếu phẫu thuật. Không sử dụng thuốc cản quang hoặc thuốc có chứa iod trước khi điều trị phóng xạ, ngừng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ít nhất 1 tuần trước điều trị và cân nhắc dùng lại 1 tuần sau điều trị. Chống chỉ định ở phụ nữ
  • 32. 32 mang thai và cho con bú. Sau điều trị phóng xạ, bắt buộc phải theo dõi chức năng TG, cân nhắc điều trị lặp lại trong trường hợp cường giáp dai dẳng hoặc tái phát hoặc kích thước TG giảm ít. 1.3.5.2. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang - Theo dõi: không khuyến cáo chọc tế bào lại, không cần sinh thiết. Các chỉ số về hoá mô miễn dịch và phân tử không cần thiết trong hầu hết trường hợp. - Điều trị: phẫu thuật và cắt lạnh sinh thiết trong mổ được khuyến cáo trong hầu hết trường hợp. Theo dõi lâm sàng trong một số trường hợp có dấu hiệu lâm sàng, siêu âm, tế bào học và hoá mô miễn dịch thuận lợi. 1.3.5.3. Nhân tuyến giáp có kết quả chọc tế bào là nghi ngờ Khuyến cáo phẫu thuật và áp lạnh trong mổ 1.3.5.4. Nhân giáp có kết quả chọc tế bào là ác tính - Khuyến cáo phẫu thuật. - Đối với ung thư thoái triển, tổn thương di căn, u lympho cần làm thêm các thăm dò chẩn đoán khác trước phẫu thuật. - Đánh giá trước mổ: xem xét kết quả siêu âm và tế bào học, cân nhắc lựa chọn điều trị và hội chẩn với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Siêu âm vùng cổ, chọc tế bào dưới hướng dẫn siêu âm các nhân hoặc hạch nghi ngờ. Trong trường hợp nghi ngờ trên siêu âm, cần xác định khả năng di căn hạch bằng định lượng thyroglobulin hoặc calcitonin. 1.3.5.5. Nhân tuyến giáp ở phụ nữ mang thai - Điều trị nhân TG khi mang thai tương tự như ở người không có thai, nếu nghi ngờ ác tính cần chỉ định chọc tế bào. - Không sử dụng phóng xạ trong chẩn đoán và điều trị. - Đối với những nhân TG tiến triển nhanh trong thời gian này, cần được theo dõi bằng siêu âm và chọc tế bào. - Không khuyến cáo sử dụng levothyroxin.
  • 33. 33 - Nếu kết quả chọc tế bào là tổn thương dạng nang, nên trì hoãn phẫu thuật cho đến sau sinh. - Nếu kết quả chọc tế bào là ác tính: nếu phát hiện trong giai đoạn đầu hoặc thứ hai của thai kỳ thì nên phẫu thuật cắt TG trong thai kỳ thứ hai. Nếu không có bằng chứng của ung thư TG thể tiến triển nhanh thì việc trì hoãn phẫu thuật đến sau khi sinh có thể không gây ảnh hưởng đến tiên lượng. Nếu phát hiện trong thai kỳ thứ ba, có thể trì hoãn phẫu thuật đến giai đoạn sau đẻ. 1.4. Một số nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp Bệnh lý BNTG xuất hiện trong y văn từ rất sớm, trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của TG. Bướu giáp đầu tiên được mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên. Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bào kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng rộng rãi cho đến nay [38]. Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý TG và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩn đoán bướu giáp nhân. Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó có các bệnh về TG [35]. Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh TG. Từ tháng 7/2000 - 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tra những người đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc TG, và làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trường hợp ung thư [10]. Năm 2005, Đỗ Thanh Bình và các cộng sự nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm
  • 34. 34 lâm sàng và siêu âm BNTG ở người trên 40 tuổi cho biết: tỷ lệ bướu nhân giáp là 10,4%; tỷ lệ bướu nhân giáp tăng dần theo tuổi; của nữ cao gấp 2,5 lần nam giới; 56,2% nhân đặc, 85,7% đơn nhân, 80,7% đường kính < 2cm [6]. Năm 2005, Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn khoa Diệu Vân và Nguyễn Quang Bảy nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG cho biết có 24,1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, 98,1% có biểu hiện bình giáp, SÂ phát hiện 92.6% bướu đơn nhân, 7,4% bướu đa nhân; kết quả xét nghiệm hormon 83,3% bình giáp, 14,8% cường giáp; kết quả tế bào học: 83,3% lành tính, 9,3% ác tính, 1,9% nghi ngờ ác tính [23]. Năm 2012, Nguyễn Thị Hoa Hồng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào kim nhỏ và sinh thiết tức thì trong chẩn đoán BNTG [20]. Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm BNTG qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệu chứng lâm sàng của BNTG rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở nữ giới (chiếm 90%), và đa phần BNTG là lành tính (90,6%) tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% [25]. Năm 2014, Nguyễn Thị Hồng Hạnh và Nguyễn Thị Nhạn nghiên cứu hình thái, chức năng và tế bào học của TG ở bệnh nhân có bướu giáp nhân đến khám tại bệnh viện đa khoa bưu điện thành phố Hồ Chí Minh [16].
  • 35. 35 CHƯƠNG 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 144 bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp đến khám và/hoặc điều trị tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng - Bướu nhân tuyến giáp hoặc hỗn hợp được xác định dựa vào khám lâm sàng hoặc siêu âm. - Phát hiện lần đầu hoặc đã được chẩn đoán từ trước. - Tuổi > 18, bao gồm 2 giới. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng - Bướu TG đang điều trị bằng xạ trị. - Đang mắc bệnh cấp tính như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim cấp tính, đột quỵ não giai đoạn cấp. - Suy tim mạn tính độ 3, 4. - Xơ gan giai đoạn mất bù. - Suy thận mạn giai đoạn 3, 4 hoặc đang chạy thận nhân tạo chu kỳ. - TG đang có biểu hiện viêm cấp. - Đang có cường chức năng TG mức độ nặng. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa Khám bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Thời gian: từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017
  • 36. 36 2.3. Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến hành 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.3.2. Tính cỡ mẫu cần thiết Z2 1 - a/2 . p.(1-p) n = d2 Với: Z1 - a/2 = 1,96; p = 0,104; d = 0,05 (p = 0.104 theo Đỗ Thanh Bình và cộng sự) Thay vào công thức trên ta có: 1,962 . 0,104.(1- 0,104) n = = 143 (người) 0,052 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi: từ 18 đến tuổi cao nhất, được chia cách đều 20 tuổi để mô tả các đặc điểm theo nhóm tuổi - Giới: nam và nữ * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu - Triệu chứng cơ năng: nuốt nghẹn, nuốt vướng; nói khó, nói khàn; đau tại tuyến; các thay đổi toàn thân (thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm việc, lao động,…), không có biểu hiện gì. - Triệu chứng toàn thân: + Da, niêm mạc, lưỡi: da: thay đổi màu sắc, có các mảng sắc tố, da nóng/lạnh, ra nhiều mồ hôi; niêm mạc: hồng, hồng nhợt, nhợt + Hạch vùng cổ, nách. + Lông, tóc, móng: mềm/ khô, dễ gãy rụng
  • 37. 37 + Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ: tần số tim, mạch (nhịp/phút); huyết áp (mmHg); nhiệt độ: mức nhiệt (o C). - Triệu chứng thực thể: + Độ lớn bướu giáp: độ 0, độ 1, độ 2, độ 3 + Bướu to: thùy phải, thùy trái, eo, cả 2 thùy + Mật độ: mềm, chắc, cứng + Ranh giới: rõ, không rõ + Di động: dễ, khó + Thâm nhiễm da + Hạch cổ. - Đánh giá hình thái bướu nhân trên siêu âm (kích thước, ranh giới, đường bờ, cấu trúc, độ sinh âm, độ vôi hóa tuyến, hạch lân cận…). - Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb: thấp, bình thường, tăng, giá trị trung bình. - Kết quả chọc hút tế bào: lành tính (bướu keo, viêm TG Hashimoto, nang TG), ác tính, nghi ngờ, không xác định. * Mối liên quan giữa thể bướu nhân TG với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. - Liên quan giữa thể BNTG với tuổi, giới, độ lớn TG. - Liên quan giữa thể bướu nhân với đặc điểm bướu nhân trên siêu âm (số lượng, hình thái tổn thương, độ giảm âm, ranh giới, tính chất vôi hóa) - Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ T3, FT4, TSH. - Liên quan giữa thể bướu nhân với nồng độ TgAb, TPOAb. 2.3.4. Công cụ thu thập số liệu Mẫu bệnh án thống nhất (Phụ lục). 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:
  • 38. 38 * Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng - Tiền sử sức khỏe bản thân, gia đình - Bệnh mạn tính đã được chẩn đoán xác định - Các biện pháp đã và đang điều trị - Các triệu chứng toàn thân: thay đổi cân nặng, ăn ngủ, khả năng làm việc, lao động - Biểu hiện tại TG: + Đau, khó thở, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nói khàn + Khám TG: độ to, mật độ, kích thước, khả năng đi động, đau khi sờ, nghe tại các cực của TG. - Khám toàn thân: + Khám da, niêm mạc, lưỡi + Hạch vùng cổ, nách + Lông, tóc, móng + Tần số tim, mạch, huyết áp, nhiệt độ - Khám cơ quan: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa,... * Xét nghiệm thăm dò hình thể TG - Siêu âm TG: thực hiện tại khoa Khám bệnh, Khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ chuyên khoa làm + Phương tiện: sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear 7.5 - 10 MHz, B mode, Doppler mode. + Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa trên giường, ngửa cổ tối đa, cằm vuông góc với cổ. + Kỹ thuật tiến hành: thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh siêu âm. Đầu dò được bôi một lớp gel để dẫn siêu âm. Đầu dò di chuyển trên toàn tuyến với nhiều phương vị khác nhau, các mặt cắt ngang, dọc theo trục TG và phối hợp thêm các mặt cắt khác để khảo sát cấu trúc của toàn bộ nhu mô TG.
  • 39. 39 + Các chỉ số phải được ghi nhận theo AACE/AME/ETA 2016 [44]: . Mật độ siêu âm nơi tổn thương: tổn thương dạng đặc, dạng lỏng, dạng hỗn hợp . Đơn nhân hay đa nhân . Tính chất nhân đặc đồng âm, giảm âm, tăng âm, bờ của nhân, tính chất vôi hóa, có tăng sinh mạch trong nhân không? . Chu vi hay kích thước thùy giáp - Chọc hút nhân TG bằng kim nhỏ: thực hiện tại khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên, do bác sỹ chuyên khoa làm + Chỉ định chọc hút có hướng dẫn của siêu âm: . Đường kính > 1cm . Nhân cứng chắc, giảm âm, có canxi hóa . Nhân có kích thước bất kỳ song có xâm lấn phát triển ra ngoài vỏ TG hoặc di căn hạch cổ . Nhân có kích thước bất kỳ song có tiền sử điều trị chiếu xạ vùng đầu mặt cổ . Tiền sử gia đình có người ung thư TG. + Chống chỉ định của CHKN: không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng có những chống chỉ định tương đối như sau: . Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông . Đang có những bệnh khác ở trạng thái nặng . Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm + Chuẩn bị bệnh nhân: . Giải thích cho bệnh nhân hiểu thủ thuật, lợi ích và nguy cơ . Bệnh nhân ở tư thế nằm như khi siêu âm . Không được nuốt, không được nói khi đang làm thủ thuật nếu có yêu cầu gì thì giơ tay lên ra hiệu cho thầy thuốc
  • 40. 40 . Trải khăn vô khuẩn . Sát trùng vùng kim chọc bằng cồn iod và cồn 700 . Thầy thuốc đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô khuẩn + Dụng cụ: kim bơm số 23 gắn bơm tiêm 20 ml tạo áp lực âm khi chọc + Kỹ thuật chọc: . Đâm kim vào giữa tổn thương sau đó tạo áp lực âm bằng cách rút piston của bơm tiêm, hút bệnh phẩm vào kim . Khi có bệnh phẩm rút kim . Mỗi lần thực hiện chọc ở 2 vị trí khác nhau . Sau khi thực hiện thủ thuật sát trùng, dán băng vô khuẩn . Đối với u nang: chọc hút hết dịch, thực hiện chọc hút kim nhỏ gửi giải phẫu bệnh . Khi chọc chưa kéo hết piston mà có máu vào bơm tiêm thì rút nhanh kim ép chặt nơi chọc bằng băng gạc. Có thể chạm vào động mạch hoặc tĩnh mạch, kiểm tra lại chức năng đông máu. + Xử lý bệnh phẩm . Để kim tiếp xúc với mặt lam, đẩy piston đưa hết bệnh phẩm ra mặt lam . Dùng lam thứ 2 đặt chếch lam thứ nhất 450 sau đó trượt hai lam lên nhau để dàn đều bệnh phẩm . Cố định bệnh phẩm bằng cồn . Gửi giải phẫu bệnh + Đọc tế bào tại khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên + Thu thập kết quả giải phẫu bệnh. - Các xét nghiệm khác có thể thực hiện như: MRI, CT - scanner, xạ hình TG khi có chỉ định.
  • 41. 41 * Xét nghiệm máu - Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu Lấy 2ml máu tĩnh mạch có chống đông EDTA, thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Sinh hóa máu thường quy: Glucose, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT, Cholesterol, Triglycerid, HDL - C, LDL - C Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông Heparin, ly tâm tách huyết tương để 2 - 80 C, trong thời gian không quá 8h thực hiện xét nghiệm. Thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa AU640 của hãng Olympus - Japan, hóa chất của Beckman Coulter tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. - Định lượng T3, FT4: định lượng nồng độ T3, FT4 bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh, sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: T3 (ng/dl); FT4 (ng/dl). - Định lượng nồng độ TSH Định lượng nồng độ TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý bắt cặp sandwich. Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: µIU/ml. - Định lượng TgAb, TPOAb Định lượng nồng độ TgAb, TPOAb bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh. Sử dụng bệnh phẩm huyết tương chống đông bằng Na - Heparin trên máy IMMULITE 2000
  • 42. 42 của hãng Siemens (Đức) tại Khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên. Đơn vị tính: IU/ml. Các xét nghiệm định lượng nồng độ hormon, kháng thể kháng TG được thực hiện sau khi đã xác định bướu nhân TG nhờ kết quả khám lâm sàng hoặc siêu âm. 2.3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu * Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp - Xác định bướu nhân TG bằng sờ trên lâm sàng: khám thấy nhân TG mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. - Xác định bướu nhân TG bằng siêu âm: xác định một tổn thương là nhân giáp trên siêu âm: + Với tổn thương dạng đặc kích thước từ 3mm trở lên + Với tổn thương dạng lỏng kích thước từ 2mm trở lên [53]. Bảng 2.1. Phân độ bướu giáp to theo Tổ chức y tế thế giới [9] Độ Đặc điểm 0 Không có bướu giáp I IA Không nhìn thấy bướu Sờ thấy bướu, mỗi thùy TG to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa Sờ thấy bướu II Nhìn thấy bướu TG to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa Bướu lớn làm biến dạng cổ * Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm phân loại bướu nhân tuyến giáp. Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 2014 (American College of Radiology) và Hội Điện Quang Việt Nam 2012.
  • 43. 43 - Tổn thương dạng đặc: mật độ siêu âm vùng tổn thương có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm - Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong  theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm. - Dấu hiệu canxi hóa vi thể: hình ảnh canxi hóa trên siêu âm là tổn thương tăng âm có hoặc không kèm bóng cản. Canxi hóa có 3 dạng là canxi hóa vi thể (kích thước < 2mm), canxi hóa đại thể (> 2mm), viền canxi (canxi hóa kiểu vỏ trứng). - Dấu hiệu ranh giới nhân không rõ: hình ảnh ranh giới nhân kiểu nhú, gai, hoặc bờ nhân mờ, không biệt được với mô lành xung quanh. Đây được cho là hình ảnh sự xâm lấn của nhân giáp vào nhu mô lành xung quanh. - Viền giảm âm: viền giảm âm quanh nhân giáp được cho là hình ảnh nhu mô TG bị ép lại do sự phát triển từ từ của nhân giáp lành tính. Tuy nhiên dấu hiệu này có độ nhậy và độ đặc hiệu không cao. - Dấu hiệu tăng sinh mạch trong u: trên Doppler màu, những bướu nhân có tăng sinh mạch vùng ngoại vi thường lành tính, trong khi những nhân tăng sinh mạch vùng trung tâm thường là ác tính [33]. * Đánh giá kết quả tế bào học: Trong nghiên cứu, dựa vào kết quả tế bào học để phân thể bướu nhân. Thể bướu bao gồm: + Ác tính (dương tính): có 4 thể là ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.
  • 44. 44 + Lành tính (âm tính): với các dạng như bướu keo, viêm TG Hashimoto, viêm TG bán cấp, nang TG. + Nghi ngờ (không xác định): quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư. + Không xác định: hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của SÂ [2] [44]. * Chẩn đoán suy chức năng tuyến giáp ở người lớn: theo hiệp hội TG Hoa Kỳ khi TSH ≥ 2.5 µUI/l, trong đó: + Suy giáp nguyên phát khi: TSH tăng, T3 giảm, FT4 giảm (Suy giáp thực sự); TSH tăng, T3, FT4 bình thường (Suy giáp dưới lâm sàng). + Suy giáp thứ phát khi: TSH giảm hoặc bình thường, T3, FT4 giảm. * Chẩn đoán cường chức năng tuyến giáp - Cường chức năng tuyến giáp lâm sàng + Có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc: mệt mỏi, sút cân, nóng bức, ra nhiều mồ hôi, run tay, hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên + Bướu TG lan tỏa hoặc hỗn hợp có tiếng thổi tại tuyến + Dấu hiệu lồi mắt trong bệnh Basedow hoặc phù niêm trước xương chày + Giảm TSH, tăng T3, FT4. - Cường chức năng tuyến giáp dưới lâm sàng + Không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp + Giảm nồng độ TSH, T3, FT4 bình thường. * Viêm tuyến giáp mạn tính tế bào khổng lồ - Lâm sàng: đau vùng TG, cổ, tăng cảm giác đau - TG to có thể hỗn hợp, mật độ chắc
  • 45. 45 - Chọc hút TG có nhiều bạch cầu lympho và đa nhân trung tính - T3, FT4 bình thường hoặc tăng nhẹ, TSH tăng, có thể bình thường ở giai đoạn đầu - TPOAb (+). * Viêm tuyến giáp thầm lặng - TG to, chắc, không có triệu chứng lâm sàng - Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH) - Tăng TgAb (+) - Chọc hút TG: thâm nhiễm tế bào lympho. * Viêm tuyến giáp Hashimoto Viêm giáp Hashimoto có thể được chẩn đoán do các biểu hiện của viêm giáp hoặc các dấu hiệu của rối loạn chức năng giáp [36] - TG mật độ chắc, không có triệu chứng lâm sàng - Có thể có biểu hiện suy giáp (tăng TSH) - Tăng TgAb (+), TPOAb (+) - Chọc hút TG: thâm nhiễm nhiều tế bào lympho hoặc tương bào - Tăng TSH, giảm T3, FT4. * Viêm tuyến giáp xơ hóa mạn tính - TG to lan tỏa hoặc nhân, mật độ chắc như gỗ - Biểu hiện suy giáp: tăng TSH, giảm T3, FT4 - Chọc hút hoặc sinh thiết TG thấy chủ yếu tổ chức xơ dày đặc. * Chẩn đoán và phân loại ung thư tuyến giáp Chẩn đoán chắc chắn ung thư TG dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh. Phân loại TNM về ung thư giáp: theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau: - (T) U nguyên phát:
  • 46. 46 + Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được + T0: không có u nguyên phát + T1: u < 2 cm + T2: u >2 cm và <4 cm + T3: u >4 cm hoặc xâm lấn ít + T4a: u ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản. + T4b: u xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh. + T4a*: u (bất kể kích thước) khu trú trong TG (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá). + T4b*: u (bất kể kích thước) ăn lan khỏi TG (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá). - (N) Hạch vùng: + Nx: hạch vùng không thể đánh giá được + N0: không có hạch di căn + N1: hạch vùng có di căn + N1a: di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian). + N1b: di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên. - (M) Di căn xa: + Mx: di căn xa không thể đánh giá được. + M0: không có di căn xa. + M1: có di căn xa.
  • 47. 47 Bảng 2.2. Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ) Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang, dưới 45 tuổi Giai đoạn I Bất kỳ T Bất kỳ N M0 Giai đoạn II Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang ≥ 45 tuổi, và carcinom dạng tủy Giai đoạn 0 T1 N0 M0 Giai đoạn I T2 N0 M0 Giai đoạn III Bất kỳ T N1 M0 Giai đoạn IVa T4a N0, N1 M0 Giai đoạn IVb T4b Bất kỳ N M0 Giai đoạn IVc Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Ung thư biểu mô giáp không biệt hóa Giai đoạn IV Tất cả các trường hợp * Chẩn đoán bệnh kèm theo: - Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị tăng huyết áp. - Xơ gan: có giấy ra viện với chẩn đoán xơ gan hoặc hiện tại có đủ triệu chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa - Suy thận mạn: có tiền sử điều trị suy thận mạn hoặc có tiền sử bệnh thận và creatinin máu tăng - Suy tim: tiền sử đã và đang điều trị suy tim hoặc hiện tại khó thở gắng sức, phù chi dưới, gan to, tim to, siêu âm tim có EF giảm. - Đái tháo đường: có tiền sử đang điều trị ngoại trú đái tháo đường hoặc có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l hoặc Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, được xét nghiệm ít nhất 2 lần; HbA1C ≥ 6,5%. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • 48. 48 - Gout mạn tính: có tiền sử điều trị Gout mạn hoặc có tiền sử bệnh Gout và axit uric máu tăng. - Loét dạ dày - tá tràng: bệnh nhân có tiền sử hoặc đang điều trị loét dạ dày - tá tràng. - Di chứng đột quỵ: bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não và hiện tại mất khả năng đi lại, cần chăm sóc cấp 3. Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo ESC - ESH 2013 [19] Huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường 120 - 129 và 80 - 84 Bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 -159 và/ hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110 Bảng 2.4. Giá trị bình thường công thức máu theo labo Trung tâm huyết học truyền máu - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường WBC 4.0-9.0x109 /l NE 42.0-85.0% LYM 11.0-49.0% M 0.0-9.0% E 0.0-6.0% BA 0.0-2.0% RBC 3.8-5.3x1012 /l Hb 110-170 g/l Hct Nam: 35-45% Nữ: 36-56%
  • 49. 49 Bảng 2.5. Giá trị bình thường sinh hóa máu theo labo khoa sinh hóa - Bệnh viện trung ương Thái Nguyên Chỉ số xét nghiệm Giá trị bình thường Glucose 3.6-5.9 mmol/l Urê 2.5-8.3 mmol/l Creatinin Nam: 62-115 µmol/l Nữ: 53-97 µmol/l SGOT Nam: ≤ 37 U/l - 370 C Nữ: ≤ 31 U/l - 370 C SGPT Nam: ≤ 40 U/l - 370 C Nữ: ≤ 31 U/l - 370 C Cholesterol 3.9-5.2 mmol/l Triglycerid 0.46-1.8 mmol/l HDL-C > 0.9 mmol/l LDL-C < 3.4 mmol/l TSH 0,25 - 5 µIU/mL T3 60 - 180 ng/dl FT4 0.8 - 1.8 ng/dl TgAb < 34 IU/ml TPOAb ≤ 34 IU/ml 2.4. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu * Xử lý số liệu + Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 + Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ %. Nếu các chỉ số phân bố không tuân theo luật chuẩn (X < SD) thì sẽ xác định giá trị trung vị.
  • 50. 50 + So sánh 2 giá trị trung bình bằng thuật toán T - test. Sử dụng thuật toán chi - square và Fisher Exact Test’s để so sánh sự khác biệt tỉ lệ %. So sánh > 2 giá trị trung bình hoặc tỉ lệ % bằng kiểm định ANOVA. + So sánh 2 giá trị trung vị bằng phương pháp phi tham số. + Đánh giá sự khác biệt khi so sánh dựa vào giá trị của p: - > 0,05 - độ tin cậy < 95 % - < 0,05 - độ tin cậy > 95 % - < 0,01 - độ tin cậy > 99 % - < 0,001 - độ tin cậy > 99,9 %. + Xác định mối liên quan. Giá trị r được xác định: r < 0,3 tương quan mức độ ít 0,3 ≤  r < 0,5 tương quan mức độ vừa 0,5 ≤  r < 0,7 tương quan khá chặt chẽ r ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ r (+) tương quan thuận r (-) tương quan nghịch + Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động. * Đạo đức y học trong nghiên cứu - Nghiên cứu không vi phạm đạo đức trong y học. - Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ mục tiêu và đồng ý tham gia. - Đề cương nghiên cứu đã được thông qua và chấp nhận của hội đồng khoa học bệnh viện. - Các xét nghiệm được thực hiện hoàn toàn đúng chỉ định, cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. - Quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng và gián đoạn điều trị của bệnh nhân. - Các thông tin liên quan đến bệnh nhân chỉ phục vụ cho nghiên cứu, được giữ kín, không phục vụ cho mục đích nào khác.
  • 51. 51 - Bệnh nhân không phải chi trả bất kì một khoản nào liên quan đến nghiên cứu. - Trong quá trình nghiên cứu nếu xuất hiện các biến chứng nặng do bệnh hoặc bất kì biến chứng nào liên quan đến nghiên cứu thì sẽ dừng tiến hành nghiên cứu đối với bệnh nhân đó. - Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia và không tiếp tục hợp tác nghiên cứu nếu có lý do cá nhân hoặc ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân.
  • 52. 52 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 144 bệnh nhân BNTG Biểu hiện lâm sàng SÂ TG, XN T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb Chọc hút tế bào TG Biểu hiện LS, CLS, thể bệnh BNTG Mối liên quan giữa thể BNTG với 1 số đặc điểm LS, CLS Kết luận 1 Kết luận 2 Khuyến nghị
  • 53. 53 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 90,30% 9,70% Nữ (n=130) Nam (n=14) Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới Nhận xét: + Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân nam. + Tỷ lệ nam/nữ là 1/9,3. Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi (năm) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 20 1 0,7 21 - 40 48 33,3 41 - 60 72 50,0 > 60 23 16,0 Nhận xét: + Lứa tuổi 41 - 60 gặp với tỷ lệ cao nhất. + Lứa tuổi ≤ 20 gặp với tỷ lệ thấp nhất.
  • 54. 54 Bảng 3.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi giữa nam và nữ Giới Tuổi (năm) Nam Nữ p n % n % ≤ 20 0 0 1 0,8 > 0,05 21 - 40 6 42,9 42 32,3 < 0,05 41 - 60 5 35,7 67 51,5 > 0,05 > 60 3 21,4 20 15,4 > 0,05 Tuổi trung bình 42,6±13,2 46,4±12,1 > 0,05 Nhận xét: + Tuổi trung bình giữa nam và nữ tương đương nhau. + Tỷ lệ bệnh nhân nữ lứa tuổi 41 - 60 cao hơn so với bệnh nhân nam. + Tỷ lệ đối tượng giữa nam và nữ ở các nhóm tuổi còn lại khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.3. Tỷ lệ một số bệnh mạn tính kèm theo đã xác định Bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%) THA 58 40,3 ĐTĐ 19 13,2 Bệnh gan mạn 32 22,2 Loét dạ dày - tá tràng 21 14,6 Gout mạn tính 3 2,1 Nhận xét: + Tăng huyết áp gặp với tỷ lệ cao nhất. + Gout mạn tính gặp với tỷ lệ thấp nhất.
  • 55. 55 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến bướu tuyến giáp Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chỉ nhìn thấy bướu 32 22,2 Sờ thấy bướu 106 73,6 Nói khàn 2 1,4 Nuốt nghẹn 49 34,4 Đau tại bướu 2 1,4 Nhận xét: + Bướu TG phát hiện được khi sờ chiếm tỷ lệ cao hơn so với phát hiện được chỉ bằng phương pháp nhìn. + Đau tại TG chiếm tỷ lệ thấp nhất. 74,30% 25,70% Đơn nhân (n=107) Đa nhân (n=37) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phát hiện đặc điểm bướu khi khám lâm sàng Nhận xét: Trên LS phát hiện bướu đơn nhân chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân.
  • 56. 56 0 10 20 30 40 50 60 Eo (n=1) 2 thùy + eo (n=6) Cả 2 thùy (n=28) Thùy trái (n=33) Thùy phải (n=76) 0,7 4,2 19,4 22,9 52,8 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào vị trí của bướu trên lâm sàng Nhận xét: + Bướu thùy phải chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu tại eo TG chiếm tỷ lệ thấp nhất Bảng 3.5. So sánh tỷ lệ vị trí bướu giữa đơn nhân và đa nhân trên lâm sàng Vị trí Đơn nhân Đa nhân p n % n % Thùy phải 74 69,2 2 5,4 < 0,05 Thùy trái 32 29,9 1 2,7 * Eo 0 0 1 2,7 * Cả 2 thùy 1 0,9 27 73,0 * Eo + cả 2 thùy 0 0 6 16,2 < 0,05 Tổng 107 74,3 37 25,7 * Không so sánh Nhận xét: + Tỷ lệ đơn nhân ở thùy phải cao hơn so với đa nhân. + Tỷ lệ đa nhân ở cả 2 thùy cao hơn so với đơn nhân. Tỷ lệ (%)
  • 57. 57 7,60% 59% 32,60% 0,70% Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào độ lớn của bướu trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của WHO Nhận xét: + Bướu độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu độ 3 chiếm tỷ lệ thấp nhất. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 1 (n=39) 1 - < 2 (n=62) 2 - 3 (n=41) >3 (n=2) 27,1 43,0 28,5 1,4 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu nhân ước lượng trên lâm sàng Tỷ lệ (%) Nhận xét: bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất. Bướu nhân có đường kính > 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất.
  • 58. 58 Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ bướu giáp dựa vào đường kính giữa đơn và đa nhân Đường kính Đơn nhân Đa nhân p n % n % < 1cm 37 34,5 2 5,4 < 0,05 1 - 2cm 47 43,9 15 40,5 > 0,05 2 - 3cm 22 20,6 19 51,6 < 0,05 ≥ 3cm 1 0,9 1 2,7 * Tổng 107 74,3 37 25,7 * Không so sánh Nhận xét: + Bướu đơn nhân có đường kính < 1 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đa nhân. + Bướu đa nhân có đường kính 2 - 3 cm chiếm tỷ lệ cao hơn so với đơn nhân Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào một số đặc điểm của bướu khi khám Tính chất bướu nhân TG Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Mật độ Mềm 129 89,6 Chắc 15 10,4 Cứng 0 0 Ranh giới Rõ 132 91,7 Không rõ 12 8,3 Di động Di động theo nhịp nuốt 134 93,1 Hạn chế di động 10 6,9 Thâm nhiễm da Thâm nhiễm da 0 0 Không thâm nhiễm da 144 100 Hạch cổ Có 4 2,8 Không 140 97,2 Nhận xét: + Đa số bướu có mật độ mềm, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt, không thâm nhiễm da, không có hạch cổ. + Bướu mật độ chắc, ranh giới không rõ, hạn chế di động, có hạch cổ chiếm tỷ lệ dao động từ 2,8 - 10,4%.
  • 59. 59 3.1.2. Đặc điểm bướu tuyến giáp trên siêu âm 51,40% 48,60% Đơn nhân (n=74) Đa nhân (n=70) Biểu đồ 3.6. Đặc điểm bướu giáp trên siêu âm Nhận xét: Bướu đơn nhân gặp tỷ lệ cao hơn so với đa nhân. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Nhân đặc (n=106) Nhân nang (n=25) Hỗn hợp (n=13) 73,6 17,4 9,0 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân theo hình thái bướu trên siêu âm Nhận xét: + Nhân đặc chiếm tỷ lệ cao nhất. + Nhân hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất. Tỷ lệ (%)
  • 60. 60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 1 (n=42) 1 - < 2 (n=58) 2 - 3 (n=42) ≥ 3 (n=2) 29,2 40,2 29,2 1,4 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào đường kính bướu trên siêu âm Nhận xét: + Trên siêu âm bướu nhân có đường kính 1 - < 2 cm chiếm tỷ lệ cao nhất. + Bướu nhân có đường kính ≥ 3 cm chiếm tỷ lệ thấp nhất. Bảng 3.8. Kích thước nhân giáp đo trên siêu âm Đường kính Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp p n % n % n % < 1cm 35 33,0 5 20,0 2 15,4 > 0,05 1 - 2 cm 42 39,6 10 40,0 6 46,2 > 0,05 2 - 3 cm 28 26,4 9 36,0 5 38,5 > 0,05 ≥ 3cm 1 0,94 1 4,0 0 0 > 0,05 Tổng 106 73,6 25 17,4 13 9,0 Nhận xét: Tỷ lệ bướu dựa vào đường kính của nhân đặc, nhân nang, hỗn hợp khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ (%) cm
  • 61. 61 90,30% 9,70% Rõ, đều (n=130) Không rõ, đều (n=14) Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bướu dựa vào đặc điểm ranh giới Nhận xét: Đa số các trường hợp bướu có ranh giới rõ, đều. Bảng 3.9. So sánh đặc điểm ranh giới bướu giữa các thể loại Tính chất nhân Ranh giới Nhân đặc Nhân nang Nhân hỗn hợp p n % n % n % Đều, rõ 95 89,6 24 96,0 11 84,6 > 0,05 Không đều, rõ 11 10,4 1 4,0 2 15,4 > 0,05 Tổng 106 73,6 25 17,4 13 9,0 Nhận xét: Tỷ lệ bướu có ranh giới rõ bờ đều của nhân đặc, nang hoặc hỗn hợp khác biệt không có ý nghĩa thống kê.