terapi hiperbarik pada TBI

1. Journal Reading Divisi Neurotrauma
Is Hyperbaric Oxygen Therapy Effective
for Traumatic Brain Injury?
A Rapid Evidence Assessment
of the Literature and
Recommendations for the Field
Exaudi Caesario Parulian Sipahutar
Pembimbing:
dr. I Komang Arimbawa Sp.S (K)
Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp. S (K)
dr. I. B. Kusuma Putra, Sp. S (K)
dr. I Wayan Widyantara, M. Biomed, Sp. S (K)

3. PENDAHULUAN
• Terapi oksigen hiperbarik (HBO2) telah diusulkan sebagai terapi
tambahan (adjuvan) untuk traumatic brain injury (TBI)
• Penelitian di tahun 1960-an  mengklaim adanya perbaikan
kondisi pada pasien TBI yang mendapat terapi HBO2
• Namun terdapat hasil yang beragam pada penelitian-penelitian
selanjutnya  masih kontroversial
• Potensi efek samping HBO2, yaitu barotrauma dan keracunan
oksigen
• Kurangnya bukti klinis yang kuat yang mendukung penggunaan
standar HBO2 untuk TBI  belum disetujui oleh US Food and
Drug Administration.
• Peningkatan kasus TBI yang dilaporkan
(tentara yang pulang dari perang)
 perawatan yang efektif sangat dibutuhkan

4. TUJUAN
untuk memberikan analisis yang independen, objektif, dan
transparan dari penelitian yang sudah dilakukan hingga
saat ini dengan mengeksplorasi basis bukti untuk HBO2
sebagai pilihan terapi untuk TBI

5. METODE
Pencarian komprehensif dilakukan untuk
mengidentifikasi studi selama tahun 2014. Kualitas
metodologi dinilai dan sintesis dan interpretasi data
yang relevan dilakukan.
Konsep dan definisi digambarkan dengan jelas dan
disetujui oleh beragam komite pengarah (SC) dan
studi materi para ahli (SMEs) untuk terapi TBI dan
HBO2

6. Kriteria Kelayakan Studi
(1) desain studi peer-review disajikan dalam
bahasa Inggris;
(2) melibatkan subyek yang menderita akibat
TBI baik di kalangan militer maupun sipil;
(3) HBO2 digunakan sebagai intervensi tanpa
kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Semua hasil klinis, serta jenis kontrol / pembanding,
dipertimbangkan sebagai inklusi

7. Sumber Data dan Strategi Pencarian
PubMed
CINAHL
PsycInfo
Database of
Randomized
Controlled Trials
in Hyperbaric
Medicine
Cochrane
- brain injuries
- head injuries
- craniocerebral trauma
- hyperbaric oxygenation
- hyperbaric oxygen therapy
- hyperbaric oxygen
- hyperbaric therapy
- HBO
- HBO2
- HBOT
- Stress-disorders
- Post-traumatic
- PTSD

8. Seleksi studi
Dua peneliti secara terpisah melakukan screening judul
dan abstrak literatur yang telah terkumpul sebelumnya
berdasarkan kriteria kelayakan studi yang telah ditentukan.
Reliabilitas antar-rater diukur menggunakan Cohen’s K
lebih dari 0,90 selama fase screening.

9. Penilaian kualitas dan ekstraksi data untuk RCT
• Kualitas metodologi dinilai secara independen oleh 3
reviewer menggunakan Scottish Intercollegiate
Guidelines Network Checklist for RCTs (SIGN 50)
• Validitas eksternal dan model dinilai menggunakan
Samueli Institute’s external Validity Assessment Tool
(EVAT, Alexandria, Virginia)
• Data deskriptif juga diekstraksi dan desain studi selain
RCT dijelaskan secara kualitatif

10. Ketegori Luaran
Alat penilaian luaran untuk studi RCT disertakan.
Alat-alat ini dikelompokkan ke dalam kategorisasi tingkat
tinggi yang relevan dengan TBI dan diperiksa
menggunakan klasifikasi dari Common Data Element
Project.

11. Pengolahan dan Analisis Data
Meta analisis tidak dilakukan karena kurangnya data yang
tersedia. Para penulis mengolah bukti luaran untuk
(1) menentukan keyakinan dalam perkiraan efek;
(2) menetapkan tingkat keamanan; dan
(3) memberikan rekomendasi menyeluruh mengenai
manfaat/risiko intervensi hanya berdasarkan bukti
yang disajikan melalui pertemuan ahli dengan beragam
SC dan SMEs.

12. HASIL
seleksi studi
-> 4 RCT melibatkan
populasi TBI derajat
ringan yang menderita
gejala persisten selama
berbulan-bulan
-> 7 RCT melibatkan
populasi TBI sedang
hingga berat yang diobati
secara akut
-> 1 artikel tidak jelas
mendefinisikan tingkat
keparahan TBI.

13. Penilaian kualitas dan risiko bias untuk studi RCT yang disertakan
 Rekrutmen didominasi secara memadai  sebagian besar literatur
mengidentifikasi sumber populasi dan menjelaskan metode rekrutmen
 Partisipasi sebagian besar tercakup dengan baik  peserta studi mewakili
populasi sumber
 7 penelitian dilakukan di sebuah rumah sakit, salah satunya adalah
penelitian multisite yang dilakukan di 4 rumah sakit militer
- pusat pelatihan operasional kedokteran angkatan laut
- US Air Force School of Aerospace Medicine
- lembaga hiperbarik dan unit penelitian dari pusat medis
 10 dari 12 literatur menyertakan rincian peralatan yang digunakan sampai
batas tertentu; sebagian besar menggambarkan mengenai jenis ruang HBO2
yang digunakan
 5 penelitian menggunakan multiplace, dan 3 menggunakan monoplace
chamber
 Tidak ada literatur yang membandingkan perbedaan luaran antara
ruang monoplace dan multiplace atau menjelaskan secara rinci
kondisi di dalam chamber

14. Karakteristik studi TBI derajat ringan
Ketentuan pemberian HBO2 :
30 hingga 40 sesi mulai dari 60 hingga 117 menit
selama 8 hingga 10 minggu
tekanan mulai dari 1,5 hingga 2,4 ATA (atmosfer absolut)
Jenis kelompok palsu berbeda dalam hal tekanan dan kadar
oksigen.
Semua studi TBI derajat ringan menunjukkan bias
yang minimal dan tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik antara HBO2 dan kelompok palsu
(sham arms).
Peningkatan yang signifikan secara statistik terjadi dari waktu ke
waktu dalam kedua kelompok.

15. Laporan dampak buruk TBI derajat ringan
Dampak buruk dikategorikan menjadi 4 kategori:
1. masalah telinga ringan termasuk barotrauma dan nyeri telinga
2. komplikasi paru
3. efek minor lainnya
4. efek samping serius lainnya
3 dari 4 studi mTBI menggambarkan dampak buruk sedangkan studi yang tersisa tidak
menyebutkan dampak buruk .
2 penelitian melaporkan dampak buruk kecil: mual, rasa tertekan pada sinus dan
nyeri sinus, claustrophobia, sakit kepala, nyeri dada muskuloskeletal, alergi lateks,
sakit gigi, dan miopia yang memburuk sementara.

16. Karakteristik dari penelitian yang mencakup TBI derajat sedang-berat
Ketentuan pemberian HBO2 :
 3-84 sesi, berkisar dari 40-120 menit dan dengan periode selama 3-52
hari
 Semua penelitian menggunakan oksigen inspirasi 100% dengan
berbagai variasi tekanan mulai dari 1,5 hingga 2,5 ATA
 Studi TBI derajat sedang hingga berat memiliki hasil yang beragam, dengan sebagian
besar hasil mendukung HBO2 dibandingkan dengan perawatan standar.
 Tak satu pun dari studi yang sepenuhnya menggambarkan
perawatan standar neurotrauma dengan cukup detail untuk
membandingkan kelompok kontrol di seluruh studi.

17. Dampak buruk pada TBI derajat sedang-berat
Tiga dari 7 penelitian yang mencakup TBI derajat sedang-
berat melaporkan adanya dampak buruk, dimana 4 penelitian
tidak.
Penelitian-penelitian ini melaporkan berbagai masalah
telinga termasuk nyeri berat pada telinga (yang membaik
dengan timpanostomi) dan hemotympanum
2 penelitian melaporkan adanya dampak buruk pada paru;
dan 2 penelitian melaporkan terjadinya kejang.

18. Analisis Plasebo

19. Analisis Plasebo
 Plasebo mungkin menjelaskan kurangnya perbedaan luaran yang
signifikan dalam kelompok perbaikan antara pemberian HBO2
dan kelompok palsu (sham arms) dalam studi kelompok tinjauan
TBI derajat ringan
 Analisis plasebo yang dilakukan dibatasi oleh kurangnya detail
yang menggambarkan studi palsu atau kontrol.
 Analisis plasebo ini menunjukkan bahwa meskipun beberapa
komponen yang terkait dengan plasebo dilaporkan dalam
penelitian, tidak ada penelitian yang mampu menjelaskan secara
rinci, dimana hal ini diperlukan untuk memahami pengaruh pada
hasil dari setiap respon plasebo yang mungkin atau
tidak mungkin terjadi.

20. DISKUSI
Apa implikasi klinis dan kebijakan dari bukti terkini terkait terapi
HBO2 sehubungan dengan TBI?
 Tinjauan yang sistematis adalah langkah pertama yang diperlukan
untuk membuat keputusan berdasarkan informasi berbasis bukti,
tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk pedoman praktiknya.

22. Isu Plasebo
• Ada perdebatan penting tentang apa yang termasuk terapi plasebo
untuk terapi HBO2
• Para ahli terus menguji dan memperdebatkan efek spesifik dan
nonspesifik berbagai terapi secara umum, dan perihal plasebo di
bidang HBO2 untuk terapi TBI
• Plasebo yang digunakan dalam penelitian HBO2 masih memerlukan
validasi

23. Telaah Kritis

24. P
• Cedera kepala traumatik (derajat ringan dan derajat sedang-
berat)
I
• Terapi oksigen hiperbarik (HBO2)
C
• Kelompok palsu (sham arms)
O
• Pada TBI derajat ringan, terapi HBO2 tidak lebih baik
dibandingkan kelompok palsu (sham arms)
• Studi TBI derajat sedang hingga berat memiliki hasil
yang beragam, dengan sebagian besar hasil
mendukung HBO2 dibandingkan dengan perawatan
standar.

25. Valid
• Apakah penelitian ini membahas masalah yang jelas
dan terfokus?
• Ya, penelitian ini menganalisis dampak dari Terapi oksigen hiperbarik
(HBO2) pada penderita cedera kepala traumatik derajat ringan dan derajat
sedang-berat
• Apakah penulis menggunakan metode yang tepat?
• ya, penelitian menggunakan konsep dan definisi yang digambarkan dengan
jelas dan disetujui oleh beragam komite pengarah (SC) dan studi materi
para ahli (SMEs) untuk terapi TBI dan HBO2
VIA

26. Valid
• Apakah penelitian memiliki jumlah sampel yang cukup?
• Tidak. Ukuran sampel penelitian relatif kecil sehingga meta
analisis tidak dilakukan karena kurangnya data yang tersedia
• Apakah data dikumpulkan sesuai dengan isu penelitian
yang dibahas?
• Ya, sampel dipilih sesuai dengan sasaran populasi penelitian.
Data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian yang
dibahas.
VIA

27. Important
• Bagaimana hasil disampaikan dan apa hasil utama pada
penelitian ini?
- Pada TBI derajat ringan, terapi HBO2 tidak lebih baik dibandingkan
kelompok palsu (sham arms)
- Studi TBI derajat sedang hingga berat memiliki hasil yang beragam, dengan
sebagian besar hasil mendukung HBO2 dibandingkan dengan perawatan standar
• Apakah data dianalisis dengan baik?
- Ya, data dianalisis dengan baik. Kualitas metodologi dinilai secara independent
oleh 3 reviewer menggunakan Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Checklist for RCTs (SIGN 50); Validitas eksternal dan model dinilai
menggunakan Samueli Institute’s external Validity Assessment Tool
(EVAT, Alexandria, Virginia);
Data deskriptif juga diekstraksi dan desain studi selain RCT
dijelaskan secara kualitatif
VIA

28. Applicability
• Apakah hasil dapat diaplikasikan pada populasi lokal?
- Belum. Masih membutuhkan penilaian lebih mendalam lagi. Penelitian
lebih lanjut berdasar yang diuraikan dalam literatur ini harus
dipertimbangkan untuk menyelesaikan kontroversi seputar bidang ini,
namun hanya jika kekurangan metodologi dapat dihindari dan bias dapat
diminimalkan.
• Seberapa pentingkah penelitian ini?
- Penting. Karera adanya peningkatan kasus TBI yang dilaporkan
(tentara yang pulang dari perang) sehingga perawatan
yang lebih efektif sangat dibutuhkan
VIA

29. KESIMPULAN
 Tinjauan ini mengungkapkan bahwa untuk pasien yang menderita gejala
persisten setelah TBI derajat ringan , terapi HBO2 tidak lebih baik
dibandingkan kelompok palsu (sham arms)  HBO2 tidak
direkomendasikan sebagai terapi.
 Untuk pengobatan akut TBI derajat sedang hingga berat, meskipun
metodologi tampak cacat di beberapa penelitian, karena kompleksitas
cedera otak, HBO2 mungkin bermanfaat sebagai terapi tambahan yang
relatif aman jika memungkinkan.
 Jika dibandingkan dengan perawatan standar, saat ini belum ada bukti
yang cukup untuk mengambil kesimpulan. Namun, adanya perbaikan
hasil terapi dalam kelompok pemberian HBO2 tidak dapat diabaikan.
 Penelitian lebih lanjut berdasar yang diuraikan dalam literatur
ini harus dipertimbangkan untuk menyelesaikan kontroversi
seputar bidang ini, namun hanya jika kekurangan metodologi
dapat dihindari dan bias dapat diminimalkan.