Studi meta-analisis ini membandingkan manfaat klinis high-flow nasal cannula (HFNC) dengan oksigen standar atau nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) pada anak-anak dengan gangguan pernapasan dan hipoksemia. HFNC mengurangi kegagalan pengobatan dibandingkan oksigen standar tetapi lebih besar kegagalannya dibanding nCPAP. HFNC juga lebih sedikit menimbulkan trauma hidung dari nCPAP.

1. Efficacy of High-Flow Nasal Cannula vs Standard
Oxygen Therapy or Nasal Continuous Positive
Airway Pressure in Children with Respiratory
Distress: A Meta-Analysis
Jurnal Reading
Divisi ERIA
1
Presentator : Abu Amar
Pembimbing : dr. Yunnie Trisnawati, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Supervisor : Prof. dr. Chairul Yoel, Sp.A(K)
: Prof. dr. Munar Lubis, Sp.A(K)
: Dr. dr. Rina A C Saragih, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: Dr. dr. Gema Nazri Yanni, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: dr. Yunnie Trisnawati, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: dr. Aridamuriany D Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: dr. Badai B Nasution, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: dr. Indah Nur Lestari, M.Ked(Ped), Sp.A
: Dr.dr. Ririe Fachrina Malisie, Sp.A(K)

2. Pendahuluan
Bronkiolitis
dan
Pneumonia
15 % memerlukan
bantuan napas dan
perawatan ICU
Mortalitas global 1,3 juta/tahun pada
pneumonia < 5 tahun, termasuk 200.000 pada
bronkiolitis
Sumplemetasi oksigen pada
anak jika arterial pulse
oximetry < 90%
World Health
Organization (WHO)
American Academy of
Pediatric (AAP)
Acute Lower
Respiratory
Infection (ALRI)
Menurunkan angka kematian

3. Terapi oksigen
Standar
Nasal kanul
0.5 -1 l/min untuk bayi
1-2 l/min anak < 2 tahun
Maksimum 4 l/min anak > 2 tahun
Nasal Contionuos
Positive Airway
Pressure (nCPAP)
Mengkombinasikan
sumplementasi oksigen
dan Positive End-
Expiratory Pressure
(PEEP)
ketersediaan terbatas dan
membutuhkan keterampilan klinis dan
teknis, peralatan, dan pemeliharaan
High Flow nasal
cannula (HFNC)
Oksigen hangat dan
terhumidifikasi pada
aliran udara yang lebih
tinggi aliran inspirasi
pasien (1-2 l/kg/menit)
Tidak memerlukan Humidifikasi oksigen
Meningkatkan oksigenenisasi dan
menurunkan kebutuhan ventilasi
mekanis pada anak dengan respiratory
distress

4. HFNC mengurangi
kegagalan terapi
dibandingkan terapi
oksigen standar
HFNC meningkatkan
kegagalan terapi
dibandingkan nCPAP
Studi Meta analisis
dan sistematik
review
Hanya meneliti pada
kasus Bronkiolitis,
dan bukti pada anak
dengan pneumonia
dan ALRI lainnya
belum jelas
Faktor resiko independent pada HNFC pada
beberapa penelitian
Semakin rendah
umur

5. 5
Tujuan
Untuk mengevaluasi lebih lanjut manfaat klinis HFNC
pada anak-anak hingga usia 5 tahun dengan ALRI,
hipoksemia, dan Respiratory Distress
Tujuan

6. Metode
Meta- Analisis
Pencarian literatur yang
diterbitkan dilakukan di PubMed,
Embase, Medline, CENTRAL,
Web of Science, Scopus,
American College of Physician,
untuk studi yang dilakukan
hingga Maret 2019
(1) RCT membandingkan terapi
HFNC dan nCPAP atau oksigen
standar pada anak usia 29 hari s/d 5
tahun, dengan ALRI dan gangguan
pernapasan serta kebutuhan
suplemen oksigen;
(2) penelitian melaporkan setidaknya
satu dari hasil berikut; tingkat
kegagalan pengobatan, tingkat
intubasi, dan kematian;
(3) hasil pelaporan lainnya termasuk
efek samping, durasi hipoksemia,
dan kebutuhan oksigen, dan lamanya
tinggal di rumah sakit atau ICU.
6
Studi yang bersifat retrospektif,
cross over, observasional, kohort,
atau case-control. Studi protokol ,
atrikel review , abstrak, editorial,
dan studi hewan.
Desain Penelitian
Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

7. Dua penyelidik independen
ditugaskan untuk mengekstraksi
data dari studi yang memenuhi
syarat dengan menyaring judul
dan abstrak dan meninjau teks
lengkap.
Data dari studi dicatat dalam
bentuk standar yang
direkomendasikan oleh
Cochrane.
Untuk penilaian risiko bias dalam memperkirakan hasil penelitian, peneliti
menggunakan alat risiko bias Cochrane. Setiap penelitian dinilai :
1) Random sequence generatio (seleksi bias);
2) Penyembunyian alokasi (bias seleksi);
3) Blinding peserta dan personel (bias kinerja);
4) Blinding penilaian hasil terkait (bias deteksi);
5) Data hasil yang tidak lengkap (bias gesekan);
6) Pelaporan selektif (reporting bias);
7) Bias lainnya.
Dua penyelidik melakukan penilaian kualitas untuk penelitian ini
metodologi, secara mandiri dan dalam rangkap dua. Setiap perbedaan
diselesaikan dengan konsensus bersama di hadapan penyidik ketiga.
7
Seleksi Studi dan Ekstraksi
Data
Quality Assement

8. Analisis Statistik
• Variabel kontinu ditampilkan sebagai nilai rata-rata dan SD, dan variabel dikotomi dilaporkan sebagai
frekuensi dan proporsi.
• Peneliti menghitung perbedaan rata-rata (MD) dan 95% CI untuk data kontinu, dan rasio risiko (RR)
dan 95% CI untuk data dikotomi;
• Uji C2 dan inspeksi visual pada forest plot digunakan untuk penilaian heterogenitas statistik, dan P
<.1 dan I2 >50% menunjukkan heterogenitas yang signifikan.
• Peneliti juga melakukannya analisis subkelompok bayi usia 1-6 bulan, 6-12 bulan, dan anak-anak
usia 1-5 tahun antara HFNC vs nCPAP atau oksigen standar dalam hasil primer.
• Dua peneliti independen melakukan statistik analisis menggunakan Cochrane review software
(RevMan; v 5.3.5, The Nordic Cochrane Center, Cochrane, Kopenhagen, 2014).
• Uji Mann Whitney U digunakan, dan nilai P < 0,05 mewakili signifikansi statistik.
• Untuk penilaian kualitas, risiko bias sebagaimana dievaluasi oleh alat risiko bias Cochrane.
8

9. Hasil
9
3 studi membandingkan HFNC dengann CPAP.
4 studi membandingkan HFNC dengan oksigen standar.
1 studi membandingkan HFNC dengan CPAP dan oksigen
standar.
5 studi dilakukan pada pasien bronkiolitis akut, dan
lainnya.
3 Studi pada pasien dengan Pneumonia berat menurut
kriteria WHO.
Studi yang membandingkan HFNC dan oksigen standar
dilakukan pada anak dengan gangguan pernapasan dan
hipoksemia ringan (SpO2 >90% room air),
Studi yang membandingkan HFNC dan nCPAP dilakukan
pada anak dengan gangguan pernapasan sedang hingga
berat dan hipoksemia berat (SpO2 <90% room air atau
membutuhkan oksigen tambahan untuk mempertahankan
SpO2 >90%).
Hasil Penelitian

10. Kegagalan tatalaksana ditentukan oleh tanda-tanda klinis termasuk laju pernapasan, detak jantung,
pulse oxymetri, dan kebutuhan untuk meningkatkan pengobatan
10
Kriteria gagal

11. Pada 8 studi yang disertakan, peneliti tidak
mengidentifikasi bias apa pun.
Tidak ada heterogenitas statistik yang
ditunjukkan pada hasil utama
Kualitas dan Heterogenitas

12. Pada anak-anak dengan gangguan pernapasan dan
hipoksemia ringan akibat bronkiolitis atau pneumonia:
HFNC secara signifikan mengurangi kemungkinan
kegagalan pengobatan dibanding oksigen standar
(RR 0,49, 95% CI 0,40-0,60, P < 0,001)
(5 studi melibatkan 1978 pasien)
Stratifikasi berdasarkan usia :
Manfaat dari HFNC konsisten di atas oksigen
standar.
• 1-6 bulan: RR 0,53, 95% CI 0,40-0,69, P < 0,001,
studi yang melibatkan 906 bayi;
• 6-12 bulan: RR 0,47, 95% CI 0,33-0,67, P <.001,
studi melibatkan 832 bayi;
• 1-5 tahun: RR 0,37, 95% CI 0,16- 0,83, P = 0,02,
studi melibatkan 142 anak
HFNC Vs Oksigen standar
Outcomes

13. 13
Stratifikasi untuk usia :
nCPAP lebih unggul daripada HFNC
• 1-6 bulan : RR 1.77, 95% CI 1.17-2.67, P = .007, 2 studi yang melibatkan 203 bayi
Tetapi tidak memadai bukti konklusif pada
• 6-12 bulan : RR 1,46, 95% CI 0,30-7,17, P = 0,64; 1 studi melibatkan 45 bayi
• 1-5 tahun : RR 0,74, 95% CI 0,07- 7,63, P = 0,80; 1 studi melibatkan 52 anak
HFNC Vs nCPAP
Pada anak-anak dengan gangguan pernapasan sedang hingga berat akibat bronkiolitis, pneumonia
berat, sepsis, asma, dan obstruksi jalan napas atas :
Risiko kegagalan pengobatan lebih tinggi dengan HFNC dibandingkan dengan nCPAP
(RR 1,74, 95% CI 1,20-2,52, P = 0,004, 4 studi melibatkan 360 pasien)

14. 14
Secara keseluruhan, tingkat intubasi adalah rendah.
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam
probabilitas intubasi antara HFNC dan oksigen
standar
(RR 0,97, 95% CI 0,56-1,68, P = 0,91, 4 studi melibatkan
1872 pasien)
Kecenderungan peningkatan kemungkinan intubasi
pada pasien yang menggunakan HFNC, dibandingkan
dengan nCPAP
(RR 1.92, 95% CI 0.96-3.81, P = .06, 4 studi melibatkan
360 pasien)
Analisis sub kelompok usia :
• Tidak ada perbedaan yang signifikan ditemukan antara
HFNC dan oksigen standar
• Tidak ada perbedaan antara HFNC dan nCPAP
Kemungkinan Intubasi HFNC Vs Oksigen standar
HFNC Vs nCPAP

15. 15
Kematian dilaporkan hanya dalam 2 studi,
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
mortalitas antara HFNC dan oksigen standar.
(RR
0,85, 95% CI 0,38-1,91, P = 0,69, 1 Studi melibatkan
146 pasien).
Ada kecenderungan lebih tinggi probabilitas
kematian pada pasien dengan HFNC dibandingkan
dengan nCPAP.
(RR 2.87, 95% CI 0.97-8.54, P = .06, 2 studi yang
melibatkan 187 pasien)
Analisis subkelompok:
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara
HFNC dan oksigen standar atau nCPAP pada
kelompok umur
Angka Kematian HFNC Vs Oksigen standar
HFNC Vs nCPAP

16. 16
Dibandingkan dengan nCPAP, HFNC menghasilkan
trauma hidung yang jauh lebih sedikit.
(RR 0,35, 95% CI 0,16-0,77, P = 0,009)
Episode apnea sama (RR 2,50, 95% CI 0,50-12,46, P =
0,26)
Tidak ada kebocoran udara atau pneumotoraks
diamati antara 2 jenis dukungan pernapasan
Tidak ada perbedaan yang diperhatikan antara HFNC
dan standar oksigen dalam episode apnea.
(RR 0,99, 95% CI 0,20-4,90, P = 0,99)
Tidak ada perbedaan yang diperhatikan antara HFNC
dan standar oksigen pada pneumotoraks.
(RR 0,99, 95% CI 0,06-15,83,P = 1,00)
Efek samping
HFNC Vs nCPAP
HFNC Vs Oksigen standar

17. 17
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan pada
:
• Durasi paparan oksigen
• Durasi penggunaan pengobatan
• Durasi dukungan pernapasan total
• Masa panjang rawatan rumah sakit dan ICU
Hasil Sekunder HFNC Vs Oksigen standar atau nCPAP

18. Hasil
Peneltian
HFNC mengurangi kegagalan pengobatan pada anak
usia < 5 tahun yang mengalami gangguan pernapasan
dan hipoksemia ringan akibat bronkiolitis dan pneumonia,
tanpa perbedaan dalam kejadian efek samping yang
dilaporkan.
HFNC dikaitkan dengan kegagalan pengobatan lebih
banyak pada bayi usia 1-6 bulan dengan distres
pernapasan sedang hingga berat akibat bronkiolitis,
pneumonia, sepsis, asma, dan obstruksi jalan napas atas.
Efek samping HFNC lebih sedikit daripada nCPAP,
khususnya trauma hidung.
18
Diskusi
HFNC Vs Oksigen standar
HFNC Vs nCPAP

19. HFNC
nCPAP lebih menguntungkan daripada HFNC pada gangguan pernapasan
sedang hingga berat.
19
Meningkatkan oksigenasi dan eliminasi karbon dioksida lebih baik dari oksigen
standar
Positive airway pressure adalah manfaat lain dari HFNC
PEEP dihasilkan oleh HFNC tidak sekonsisten dan seandal yang dihasilkan
oleh nCPAP.
Keakraban dokter dengan perangkat HFNC sebagai faktor penting lainnya
dalam keberhasilan pemanfaatan HFNC.
Hasil
PEEP yang lebih konsisten
Akses ke nCPAP pada negara dengan pendapatan rendah dan menengah
biasanya terbatas
NCPAP
Jumlah yang sampel yang kecil dalam perbandingan HFNC dan nCPAP membuat temuan
ini lemah dan kurang meyakinkan, meskipun sesuai dengan temuan dalam studi neonates.

20. 20
Peningkatan bantuan pernapasan sebelum intubasi endotrakeal.
Pada studi, jika kegagalan terapi terjadi metode alternatif dukungan pernapasan dimulai sebagai
terapi penyelamatan, yang mungkin menghindari dari tindakan intubasi dan ventilasi mekanis
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada angka intubasi antara HFNC dan
nCPAP atau oksigen standar
Hasil
HFNC secara signifikan mengurangi trauma hidung jika dibandingkan dengan
nCPAP.
Hasil
Insiden trauma hidung akibat nCPAP bervariasidari 16% - 42%.
Durasi nCPAP lebih lama dari 5 hari merupakan faktor risiko terjadinya trauma hidung.

21. Manfaat utama HFNC dibandingkan oksigen standar adalah dead-space washout effect, yang tidak
signifikan dipengaruhi oleh usia.
konsistensi PEEP adalah keunggulan nCPAP
Faktor yang berpengaruh pada konsistensi PEEP pada HFNC, seperti pernapasan mulut dan
pengaturan aliran lebih cenderung dipengaruhi pada anak yang lebih muda.
Walaupun hanya 45 bayi (6-12 bulan) dan 52 anak (1-5 tahun) dalam studi ini, perbedaan ini
membutuhkan penelitian selanjutnya dengan ukuran sampel yang lebih besar untuk konfirmasi.
Usia bukanlah faktor yang berpengaruh dalam kegagalan pengobatan saat
membandingkan HFNC dengan oksigen standar,
Pada HFNC dengan nCPAP, keunggulan nCPAP dibanding HFNC hanya pada
umur 1-6 bulan
Hasil

22. • Jumlah studi yang tersedia kecil, terutama disubkelompok anak usia 1-5 tahun.
• Variasi laju aliran gas HFNC, tekanan nCPAP, serta definisi kegagalan
pengobatan menghasilkan heterogenitas.
• Heterogenitas dari berbagai pengaturan layanan kesehatan, yang termasuk
departemen gawat darurat, bangsal umum, unit perawatan intensif, di negara
maju dan berkembang tempat studi dilakukan, meningkatkan kompleksitas
hasil.
• Pengaturan dapat mempengaruhi intensitas perawatan yang diberikan,
keakraban dengan HFNC, dan pengakuan kegagalan pengobatan.
• Peneliti tidak melakukan analisis efektivitas biaya atau kelayakan dalam
pengaturan yang berbeda karena kurangnya inklusi di sebagian besar studi,
namun hal ini penting dalam banyak pengaturan klinis.
22
Keterbatasan

23. 23
Gangguan pernapasan pada anak (Acute Lower Respiratory Infection/ALRI) denga angka
mortalitas yang cukup tinggi memerlukan sumplementasi Oksigen sebagai terapi dan terbukti
menurunkan angka kematian. Penggunaan High Flow nasal cannula (HFNC) meningkatkan
oksigenisasi dan menurunkan kebutuhan ventilasi mekanis. Dari Hasil penelitian yang
dilakukan oleh peneliti HFNC dibandingkan dengan oksigen standar HFNC lebih optimal,
sedangkan dengan nCPAP hanya kurang optimal di usia 1-6 bulan tetapi dengan efek
samping yang lebih sedikit. Studi ini memiliki beberapa keterbatasan, dari segi jumlah sampel
relatif sedikit dan heterogenitas yang cukup banyak, studi lebih lanjut dengan sampel yang
lebih besar untuk mengevaluasi hasil dari penelitian ini.
Kesimpulan

24. 24
A. Pertanyaan klinis
Apa manfaat klinis dari High-Flow Nasal Cannula (HFNC) pada anak-anak hingga usia 5
tahun dengan infeksi saluran pernapasan bawah akut (ALRI), hipoksemia, dan gangguan
pernapasan dibandingkan oksigen stanadar dan nCPAP?
A. Komponen pertanyaan Foreground (PICO)
Patients : Anak berusia 29 hari hingga 5 tahun dengan ALRI dan gangguan pernapasan
Intervention : High-Flow Nasal Cannula (HFNC)
Comparisons : Terapi Oksigen Standar atau Nasal Continuous Positive Airway Pressure
(nCPAP)
Outcome : Keunggulan, Tingkat kegagalan, efek samping pengobatan
Telaah kritis Kedokteran Berbasis Bukti

25. 25
C. Metode Penulusuran
Kami melakukan penelusuran pada Pubmed dengan kata kunci “high- flow nasal cannula" dan
“nasal continuous positive airway pressure" dan “efficacy" dan “pediatrics" dan menemukan judul
"Efficacy of High-Flow Nasal Cannula vs Standard Oxygen Therapy or Nasal Continuous
Positive Airway Pressure in Children with Respiratory Distress: A Meta-Analysis"
Yang diterbitkan oleh The Journal of Pediatrics. 2019

26. 26
A: Apakah hasil uji klinis ini valid?
1. Apakah pasien untuk perawatan diacak?
√ Ya Tidak Tidak tahu
Jawab: Penelitian ini hanya mencakup jenis publikasi randomized controlled trials (RCTs) terlepas
dari bahasanya. Uji Randomized Controlled Trial (RCT) adalah uji coba di mana subjek secara acak
ditugaskan ke salah satu dari dua kelompok: satu (kelompok eksperimen) menerima intervensi yang
sedang diuji, dan yang lainnya (kelompok pembanding atau kontrol) menerima pengobatan alternatif
(konvensional).
2. Apakah penelitian serupa pada awal penelitian?
√ Ya Tidak Tidak tahu
Jawab: studi meta-analisis dan sistematik review sebelumnya membandingakn HFNC dengan
oksigen standar dan nCPAP pada kasus bronkiolitis anak.
Kajian Kritis Kedokteran Berbasis Bukti Aspek Terapi

27. 27
3. Selain perlakuan yang dialokasikan, apakah kelompok diperlakukan sama?
Ya Tidak √ Tidak tahu
Jawab: Karena ini adalah studi meta-analisis, kami tidak dapat mengetahui bagaimana kelompok-
kelompok tersebut diperlakukan dalam setiap studi yang disertakan.
4. Apakah semua studi yang masuk uji coba dipertanggungjawabkan?
√ Ya TidakTidak tahu
Jawab: Sebanyak 8 studi dimasukkan dalam meta-analisis kuantitatif akhir. 8 studi ini mencakup
2259 subjek dan ditugaskan ke HFNC (n = 1100), oksigen standar (n = 980), dan nCPAP (n = 179).
5. Apakah langkah-langkah objektif atau apakah pasien dan dokter tetap "blind" terhadap
pengobatan yang diterima?
Ya √ Tidak tahu
Jawab: Setiap studi yang disertakan dinilai untuk membutakan peserta dan personnel, tetapi
karena perbedaan yang terlihat dan terdengar antara metode pengiriman oksigen, tidak ada
penelitian yang dapat dibutakan untuk peserta, dokter, atau peneliti.

28. 28
B: Apa hasilnya?
1. Apa ketepatan perkiraan efek pengobatan?
Jawab: Itu sangat tepat, dengan interval kepercayaan 95% dan nilai P < .05 mewakili signifikansi
statistik.
Bagian C: Dapatkah hasilnya diterapkan ke populasi lokal Anda/dalam konteks Anda?
1. Apakah pasien saya sangat mirip dengan yang ada di penelitian ini?
√ Ya Tidak Tidak tahu
Jawab: Penelitian ini memiliki karakteristik umum yang mirip dengan pasien di sentra kami seperti
anak-anak berusia 29 hari hingga 5 tahun, dengan ALRI dan gangguan pernapasan dan kebutuhan
oksigen tambahan.
2. Apakah penelitian ini dapat di terapkan ?
√ Ya Tidak Tidak tahu
Jawab: HFNC, Terapi Oksigen Standar, atau nCPAP tersedia di seluruh dunia; sementarat dia hasil
penelitian ini menunjukkan bahwa HFNC mengurangi risiko kegagalan pengobatan, itu berarti
bahwa perawatan ini layak diterapkan di sentra kami.

29. 29
KESIMPULAN:
Hasil penelitian ini valid dan dapat diterapkan pada populasi kita, di mana HFNC mengurangi risiko
kegagalan pengobatan jika dibandingkan dengan terapi oksigen standar. Namun, nCPAP dikaitkan
dengan risiko kegagalan pengobatan yang lebih rendah daripada HFNC pada bayi usia 1-6 bulan
dengan ALRI, gangguan pernapasan sedang hingga berat, dan hipoksemia berat.

30. Terima Kasih
30

31. Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara
Jl. Dr. T. Mansyur No. 5, Medan 20155, Indonesia
dean.med@usu.ac.id
31