surat pernyataan

1. MADRASAH IBTIDAIYAH DDI LIMBORO
KEL. LIMBORO KEC. LIMBORO
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
Alamat : Jl. Poros Alu Kel. Limboro Kode Pos 91354
Nomor Statistik Sekolah
1 1 1 2 7 6 0 4 0 0 5 1
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MI DDI Limboro Kel. Limboro Kec. Limboro
Kabupaten Polewali Mandar Propinsi Sulawesi Barat menerangkan bahwa :
Nama : SAPPE ALI
Nomor Induk Madrasah : 111276040051130820
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid tingkat / kelas : III (Tiga)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama : SUBHAN
Pekerjaan : Petani
Telah mengajukan pindah ke ……………………………….. Dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Rapor ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah Orang tua / Wali murid
Limboro, 06 Oktober 2015
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, Isian dibawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali pada kami.
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 1 9 2 0 0 4 0 1 6
Nama Sekolah : ...............................................................
Status Sekolah : ...............................................................
A l a m a t : ...............................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kab/Kodya Dati II : ...............................................................
Propinsi Dati I : ...............................................................
Diterima Tanggal : ...............................................................
Di tingkat / Kelas : ...............................................................
Kepala Sekolah
HJ.NURSIAM, S.Pd.I
NIP. 19701231 199903 2 006
Kepala Sekolah
___________________
Nip.

2. SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Kepada
Yth, Kepala …………………………
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUBHAN
Alamat :
Bapak/Ibu/Wali*) dari anak :
Nama : SAPPE ALI
Nomor Induk Madrasah : 111276040051130820
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid tingkat / kelas : III (Tiga)
Mengajukan Permohonan pindah Belajar untuk anak tersebut diatas, ke ………………………………...
dengan alasan
Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.
……………………………….
Hormat kami,
____________________