Dokumen tersebut berisi pernyataan tanggung jawab kepala sekolah SDN Karangampel Kidul IV bahwa dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan sesuai tujuan untuk mendukung operasional sekolah dan bukan untuk kepentingan pribadi, serta menyatakan jumlah siswa sekolah tersebut per 31 Maret 2016 sebanyak 148 orang.

1. Lampiran Formulir –K7
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
Operasional Sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Triwulan I Periode Januari s/d
Maret 2016 adalah sebagai berikut :
No Uraian Jumlah ( Rp )
1. Penerimaan
2. Penggunaan
1) Program Sekolah
2) Non Program Sekolah
Total Penggunaan
SISA DANA ( 1-2 ) -
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
Saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan / atau
tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Indramayu, 31 Maret 2016
Kepala Sekolah,
......................................
NIP.
SURAT PERNYATAAN

2. PENGIRIMAN NOMOR REKENING SEKOLAH DAN
JUMLAH SISWA RIIL SEKOLAH PENERIMAAN DANA BOS
KABUPATEN INDRAMAYU
TRIWULAN II KEADAAN : MARET 2016
1. Nama Sekolah : SDN KARANGAMPEL KIDUL IV
2. NSS / NPSN : 101021810018 / 20216624
3. Status : Negeri
4. Nomor dan Tanggal SK Izin :
Operasional ( Khusus swasta )
5. Alamat Sekolah : Jalan Gang 2 Selatan
Desa / Kelurahan Karangampel Kidul
Kecamatan Karangampel
No. Telepon ( 0234 ) 484246
6. Rekening Sekolah
• Nama Bank : BJB KCP Karangampel
• Nama Rekening : SDN KARANGAMPEL KIDUL IV
• Nomor Rekening: 0007827377100
7. Nama Penandatangan Rekening : 1. DIDI ROHADI
( Kepala Sekolah )
2. HARTATI
( Bendahara )
8. Jumlah Siswa seluruhnya menurut tingkat dan jenis kelamin per : 31 Maret 2016
Tingkat
Jenis Kelamin I/VII II/VIII III/IX IV V VI Jumlah
Laki – laki 13 14 13 7 13 13
7
3
Perempuan 16 9 14 10 8 8 75
JUMLAH 29 23 27 17 21 31 148
Demikian surat pernyataan /laporan data sekolah kami sampaikan dengan sebenar-benarnya ,
untuk dipergunkan sebagaimana mestinya
Mengetahui :
Komite Sekolah
R I D W A N
Indramayu, 31 Maret 2016
Kepala Sekolah
DIDI ROHADI, S.Pd
NIP. 196203234 198410 1 005