2. ● Proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat
yang aman, efektif /rasional dan ekonomis bagi pasien.
● Kegiatan tersebut mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara
pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak
dikehendaki (ROTD), dan rekomendasi perubahan atau alternatif
terapi.
Pemantauan Terapi Obat
3. 1. Seleksi Pasien
2. Pengumpulan Data Klinis Pasien
3. Assesment kebutuhan pasien
4. Identifikasi Masalah Terkait Obat
5. Rekomendasi Terapi
6. Pemberian informasi dan edukasi
7. Rencana Pemantauan
8. Dokumentasi
Tata Laksana PTO
4. • Kondisi Pasien
– Pasien dg multiple disease
– Pasien dg gangguan fungsi organ: hati atau ginjal
– Pasien di ICU, pediatri, geriatri
– Pasien hamil atau menyusui
• Obat
– Obat yang berisiko tinggi (HAM, nefrotoksik, hepatotoksik,
indeks terapi sempit)
– Kompleksitas regimen (polifarmasi, variasi aturan pakai,
cara pemberian khusus)
Seleksi Pasien
5. Sumber Data
1. Rekam medik
2. Profil pengobatan pasien
3. Wawancara dg pasien/keluarga/nakes lain
Pengumpulan Data Klinis Px
6. Assessment Kebutuhan Px
• Telaah data subjektif dan objektif
• Gejala terkait interaksi obat/ESO
• Terapi obat (termasuk obat non resep, herbal)
• Evidence Based Therapy
• Fungsi organ utama (ginjal dan hepar)
• Reaksi alergi
• Kepatuhan pasien
7. Identifikasi DRP
1. Ada indikasi tapi tidak diterapi
2. Pemilihan obat tidak tepat
3. Dosis terlalu rendah
4. Dosis terlalu tinggi
5. ESO
6. Interaksi Obat
7. Pasien tidak menggunakan obat
8. Tidak ada indikasi terapi
8. Rekomendasi Terapi
● Perubahan obat
● Perubahan dosis
● Ubah rute pemberian
● Ubah waktu pemberian
● Hentikan obat
● Lakukan pemantauan (gejala klinis, uji lab)
● Edukasi pasien (cara pakai obat, modifikasi gaya hidup)
9. Pemberian Informasi dan Edukasi
● Memastikan pasien memahami penyakit dan obat-
obat yang sedang digunakan
● Mau dan mampu menggunakan obat dengan benar
11. Dokumentasi
- Dokumentasikan apa yang kita kerjakan, sebagai bukti praktik,
sebagai bahan penelitian serta memiliki kekuatan hukum
- Hasil dari sebuah professional judgement
- Media komunikasi untuk menjamin kontinuitas pelayanan dan
keselamatan pasien
- Pelaksanaan praktik farmasi klinik didokumentasikan dalam rekam
medik (bagi rumah sakit) atau dalam patient medical record (PMR)
bagi farmasi komunitas.
- Dituliskan pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
12. SOAP
• SOAP merupakan singkatan dari Subjektif, Objektif, Asesmen, dan
Plan, merupakan salah satu jenis metode dokumentasi yang
dilakukan oleh apoteker farmasi klinik.
• SOAP awalnya dikembangkan berdasarkan problem-oriented
medical record (POMR) yang pertama kali dibuat hanya untuk
dokter, namun kini metode SOAP bersama dengan metode
dokumentasi lainnya digunakan oleh tenaga kesehatan lainnya
termasuk apoteker.
• Harus memiliki kesinambungan dan keterkaitan antara data
subjektif dengan data objektif, serta mencerminkan hal-hal yang
akan dianalisa dalam Asssemen
13. Subjektif dan Objektif
Subyektif
▪ Bersumber dari pasien/keluarga
▪ Tidak bisa dikonfirmasi
kebenarannya
▪ Dapat berupa keluhan ttg
obat/penyakit
▪ Riwayat obat/penyakit/alergi
yang diperoleh dari pengakuan
pasien
Obyektif
▪ Hasil observasi, pengukuran yang
dilakukan oleh PPA
▪ Contoh: TTV, Hasil Lab, bacaan X-
Ray,CT-Scan,USG,dll
▪ Terkait obat yang diberikan
(konfirmasi fisik obat/buku obat),
problem medik yang akan
mempengaruhi obat (misal:CH-
CPS,CKD-CrCl)
▪ Data Farmakokinetik: t1/2,ikatan
protein,
14. Assessment
• Hasil asesmen yang ditulis adalah berupa DRP.
• Proses asesmen/analisis hingga menghasilkan DRP tidak perlu dinyatakan dalam rekam medik.
• Bahasa penulisan DRP sebaiknya tidak bersifat kaku tetapi lebih menerangkan problem terkait obat
yang akan kita sampaikan, sehingga bisa dinyatakan dalam bentuk kalimat.
• Bahasa penulisan DRP tidak harus mengikuti kategori DRP yang tercantum dalam berbagai literatur.
• Bahasa penulisan DRP harus non-judgmental
• Hindari kata : tidak tepat, error, tidak sesuai, salah obat/dosis/rute obat dll atau kalimat lainnya
yang menghakimi atau perawatan substandar (buruk, cacat, tidak memadai, buruk, bermasalah)
• Bisa menggunakan frasa ; mungkin ingin mempertimbangkan / dapat dipertimbangkan....” --> dapat
menciptakan peluang thd saran untuk ditindaklanjuti atau tidak
• Bila ditemukan lebih dari 1 DRP, maka penulisan DRP sebaiknya diberi nomor
15. Plan
▪ Rekomendasi Terapi obat untuk setiap DRP lengkap dengan
dosisnya
▪ Rencana Monitoring Terapi Obat (MTO)
▪ Rencana Konseling/ Edukasi
▪ Dalam menyampaikan rekomendasi sebaiknya tidak
menggunakan kalimat perintah tetapi berupa saran. Misalnya:
▪ Disarankan .................
▪ dapat dipertimbangkan .........
▪ Monitoring:................
16. SBAR (Situation-Background-Assessment-
Recommendation)
• Bila ditemukan DRP yang perlu diselesaikan segera
• Penyampaian rekomendasi secara lisan harus didokumentasikan dengan format
SBAR
• Situation ; catat kondisi pasien yang mengkhawatirkan akibat penggunaan obat
• Background ; Catat latar belakang penggunaan obat
• Assessment ; lakukan penilaian terhadap data S-B dengan mengacu pada kaidah
farmakoterapi, EBM dan guideline
• Recommendation ; Catat rekomendasi kepada klinisi terkait hasil assessment di
atas termasuk persetujuan klinisi. Bila klinisi tidak setuju dengan rekomendasi
apoteker, sebaiknya tetap didokumentasikan dan mencantumkan bahwa klinisi
tidak setuju
17. Contoh SOAP
● NY. NK
● USIA 42 TAHUN
● DIAGNOSA: KANKER NASOFARING
● KEMOTERAPI: (TIP)PACLITAXEL, IFOSFAMIDE, CISPLATIN
SIKLUS KE-4
● RIWAYAT PENYAKIT LAIN: -
● RIWAYAT OBAT YANG BIASA DIMINUM: -
● ALERGI: -
22. SOAP
● Subjektif : keluhan (-)
● Objektif : BSA 1,41; TD 110/70; eGFR 50 mL/min
● Assessment : diperlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan
nilai eGFR 45 mL/min hingga <60 mL/min.
● Recommendation : disarankan penyesuaian dosis Cisplatin
sebesar 80% dari dosis awal.
23. SBAR
● Situation : pasien NK diberikan kemoterapi dengan salah satu
obatnya yaitu Cisplatin dengan dosis 113, 13 mg
● Background : Pasien dengan dx CA nasofaring recurrent, eGFR 50
mL/min
● Assessment : penggunaan Cisplatin pada eGFR 45 mL/min hingga <60
mL/min perlu disesuaikan dosisnya sebesar 80% dosis awal.
● Recommendation : Mohon advis penggunaan obat Cisplatin pada
pasien NK apakah tetap dilanjutkan dengan dosis tersebut?
● Advis dr. W : ganti Cisplatin dengan Carboplatin
25. PEMANTAUAN TERAPI OBAT KEMOTERAPI
OLEH FARMASI KLINIS
1. Identifikasi pasien
2. Telaah resep atau regimen pada protokol
3. Review riwayat pengobatan pasien ,terkait potensi alergi dan interaksi
obat
4. Melakukan kroscek terkait jadwal pemberian obat pada regimen /
protocol
5. Melakukan perhitungan ulang BSA
6. Melakukan perhitungan ulang terhadap dosis obat kemoterapi
7. Mereview hasil laboratorium
8. Mereview rute pemberian obat
9. Monitoring potensial toksisitas karena obat kemoterapi (MESO)
10. Melakukan verifikasi terapi suportif pada tiap regimen
26. 1.IDENTIFIKASI PASIEN
Faktor yang mempengaruhi pemilihan jenis
pengobatan/regimen :
• Jenis kanker
• Stadium kanker
• Umur pasien
• Komorbiditas
• Riwayat pengobatan yang telah didapat
27. 2. TELAAH RESEP DAN
PROTOKOL
1.INDIKASI OBAT SESUAI LITERATUR DAN FORMULARIUM RS
2. TIDAK ADA KONTRAINDIKASI
3. MEMASTIKAN TIDAK ADA PERUBAHAN PROTOKOL
●Regimen Kemoterapi pada protokol kemoterapi :
∙ Tunggal : TRASTUZUMAB
∙ Kombinasi : CHOP
28. 3. REVIEW RIWAYAT PENGOBATAN
PASIEN ,TERKAIT POTENSI ALERGI
DAN INTERAKSI OBAT
Drug-drug interaction (DDI) occurs when the clinical effect of a given drug is
altered by the action of another drug. Importantly, drug interactions contribute
to the majority of adverse drug reactions, and approximately 70% of interactions
are clinically relevant .
● Capecitabine and Grapefruit
● Celecoxib and Tamoxifen
29. DRUGS INDUCED ALLERGIES
●Golongan yang sering menimbulkan reaksi hipersensitivitas adalah golongan produk
alamiah dan monoklonal antibodi
●Contoh ; cispaltin, carboplatin , oxaliplatine, paclitaxel, docetaxel, asparaginase,
etoposide, rituximab, transtuzumab, bevasizumab
31. 6. MELAKUKAN PERHITUNGAN
ULANG BSA DAN DOSIS OBAT
KEMOTERAPI
Perhitungan dosis berdasarkan berat badan
Contoh: transtuzumab (loading dose 8 mg/kgBB then 6 mg/kgBB)
Perhitungan dosis berdasarkan fungsi ginjal
Contoh: carboplatin AUC 4-6
Tanpa perhitungan dosis (flat fixed dosing)
Contoh : zometa 4 mg
32. ● It is recommended that all members of the health care team employ the
same method to determine BSA whenever possible
● When selecting the method of BSA determination, it is important to
consider the potential limitations of each method, especially when dealing
with patients whose body type may be outside the normal range (e.g., obese
patients). A maximum of 5% - 6% variance in dosage calculation is permitted
● If the pharmacist’s calculated doses differ from the physician’s orders by
more than this 5% allowable variance, the physician should be contacted
regarding this discrepancy and the doses reconfirmed
33. 1. SCREEN FOR PREEXISTING DISEASE
2. MONITOR FOR CHEMO INDUCED TOXICITY
3. DETERMINE THE NEED FOR DOSE MODIFICATION
4. MONITOR TREATMENT PROGRESS
7. REVIEW LABORATORY VALUES
34. Paradigma Baru Praktik Klinis
WHO 7-stars
pharmacist:
• Leader
• Decision maker
• Communicator
• Life long learner
• Teacher
• Care giver
• Manager
• Researcher
35. • Standar SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
Sasaran 2 (Meningkatkan Komunikasi yang
Efektif)
– Standar SKP 2
• Standar ini berbunyi: “Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-
PPA”.
– Standar SKP 2.2
• Standar ini berbunyi: “Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand
over)”.
Komunikasi Menurut
Standar SNARS Edisi 1.1
36. • Standar Manajemen Komunikasi dan
Edukasi (MKE)
– Komunikasi antar tenaga kesehatan pemberi
asuhan di dalam dan luar RS (Standar MKE 4-
5)
• Komunikasi dan pertukaran informasi di antara dan
antar staf klinis selama bekerja dalam sif atau antar
sif penting untuk berjalan mulusnya proses asuhan.
• Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan
cara lisan, tertulis, atau elektronik.
Komunikasi Menurut
Standar SNARS Edisi 1.1
