ประสบการณ์ Long Term Care @ เลิงนกทา โดย ดร.ประเสริฐ ประสมรักษ์

4. 1. การเข้าสู่ Aging Society

5. 2. ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุเลิงนกทาที่ซับซ้อน
พยาธิสภาพ และ Aging Process

6. 2. ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุเลิงนกทาที่ซับซ้อน
พยาธิสภาพ และ Aging Process

7. 2. ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุเลิงนกทาที่ซับซ้อน
พยาธิสภาพ และ Aging Process

8. 2. ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุเลิงนกทาที่ซับซ้อน
พยาธิสภาพ และ Aging Process

9. ที่มา: คลังข้อมูล รพร.เลิงนกทา 2556
2. ภาวะสุขภาพผู้สูงอายุเลิงนก
ทา

10. 3. ความต้องการของผู้สูงอายุที่แตกต่างจากกลุ่มวัยอื่น
ต้องการให้หมอมาเยี่ยมเยียนที่บ้าน อยากมีคนคุยด้วย
อยากให้ลูกหลานอยู่พร้อมหน้า
อยากให้มีการรวมกลุ่มทากิจกรรมร่วมกัน

11. 4. การลดลงของศักยภาพการดูแลในครอบครัว
ที่มา : สรุปข้อมูล จปฐ.ปี 2556

12. 1. พยาธิสภาพและ Aging Process ทาให้ผู้สูงอายุมีปัหหาสุขภาพ> 1
ปัหหา (โรคประจาตัว> 1 โรค)
2. ศักยภาพและการดาเนินงานของชุมชนในการดูแลผู้สูงอายุ
3. ความต้องการการดูแลที่แตกต่างจากกลุ่มอื่น
4. ความพร้อมของแพทย์ในการปฏิบัติงานเวชศาสตร์ครอบครัว

13. Self Care
ผู้สูงอายุ
Essential Care
การดูแลตนเอง
การดูแลภายใน
ครอบครัวการดูแลภายโดยชุมชน
ในสถานบริการ
การดูแลโดยสถานบริการ
ในบ้าน/ชุมชน
แนวคิดการออกแบบกระบวนงาน
1. จัดบริการครอบคลุมตามกรอบ DHS

14. แนวคิดการออกแบบกระบวนงาน
2. จัดบริการตามศักยภาพผู้สูงอายุ
ติดสังคม
ติดบ้าน
ติดเตียง

15. แต่งตั้ง Management
Team

16. ออกแบบ
กระบวนงาน

19. หมอครอบครัว
ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ
ท้องถิ่น
อสม.
ครอบครั
ว
กลุ่มอื่นๆ
อิงบริบท
รูปแบบการ
พัฒนา

23. แนวคิดการด ูแลส ุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care)
 สนับสนุนการพึ่งตนเองของผู้สูงอายุ
 สนับสนุนคลังสมองของผู้สูงอายุ
 พัฒนาศักยภาพชมรมผู้สูงอายุ
 พัฒนาระบบบริการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ
 บริหารความสัมพันธ์ภาคีเครือข่าย
 เพิ่มศักยภาพภาคีเครือข่าย
 ผลิตพัฒนาองค์ความรู้และนวัตกรรม
 ตรวจสุขภาพประจาปี
 กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ
 ส่งเสริมการเป็นจิตอาสา
 พัฒนาคลังสมองในชมรมผู้สูงอายุ
 ตรวจสุขภาพประจาปี
 Home Visit / Home Health Care
 กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพเฉพาะโรค
 สนับสนุนให้ผู้สูงอายุมีส่วนร่วม
ในกิจกรรมของครอบครัว ชมรม
ชุมชน วัด ฯลฯ
กลุ่มที่ 1 พึ่งตนเองได้ (74%)
กลุ่มที่ 2 พึ่งตนเองได้บ้าง (24%)
กลุ่มที่ 3 พึ่งผู้อื่น (2%)
ผู้สูงอายุ
กลุ่มอนามัยผู้สูงอายุกลุ่มอนามัยผู้สูงอายุ 29/04/5229/04/52
 ประเมินพฤติกรรมสุขภาพ
และตรวจสุขภาพประจาปี
 Home Visit / Home Health Care
 กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพเฉพาะโรค
 พัฒนาศักยภาพผู้ดูแลผู้สูงอายุ
 รูปแบบสถานฟื ้นฟูสภาพชุมชน
 รูปแบบสถานบริบาลชุมชน

25. จัดทีมและการเชื่อมโยงทีมสหวิชาชีพที่ปรกกาา

26. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวใน รพ.สต.

27. บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.
นวดเพื่อสุขภาพ โดย อสม.ออกกาลังกายก่อนกลับ
บ้าน
รพ.สต. ห้องแซง
วงเสวนา พูดจาประสาผู้
เฒ่า

28. บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.
อสม. ชาวบ้าน สร้างอาคารมอบให้ รพ.
สต.

29. บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.
ศูนย์ดูแลแบบองค์รวมที่
รพ.สต. น้อมเกล้า

30. บริการดี..ดี ตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.
ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุองค์รวม ที่ รพ.สต.กุด
แห่

31. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวใน รพ.สต.
Home Care/Home
visit
Community Care
กิจกรรมเสริมสร้างสุขภาพ
ค้นหาผู้สูงอายุต้นแบบ

32. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวใน รพ.สต.
Community Care

33. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวใน รพ.สต.
Community Care
นายทองบาง ในจิตต์ หมู่ 3 อายุ 71 ปี นางกวน แสวงผล หมู่ 9 อายุ 94
ปี
Family CareTeam เยี่ยมบ้าน
Caseที่มีปัหหา

34. จัดตั้งและให้บริการศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะยาวใน รพ.สต.
Community Care
บริการส่งเสริมสุขภาพช่องปาก เยี่ยมยามถามข่าว ทุก 2เดือน ฝกกอบรมการออกกาลังกาย

35. บริการ Green Channel ใน รพร.เลิงนกทา
มุมความรู้สู่
ผู้สูงอายุ
คลินิกทันตกรรม
ผู้สูงอายุ
ศูนย์ดูแลผู้สูงอายุระยะ
ยาวใน PCU

38. เสวนาตาบลต้นแบบดูแล
ผู้สูงอายุระยะยาว
แลกเปลี่ยนเรียนรู้พื้นที่
ต้นแบบ

39. ผลักดันการดูแลผู้สูงอายุโดยท้องถิ่น

40. ผลักดันการดูแลผู้สูงอายุโดยท้องถิ่น

41. รถฉุกเฉินอุปกรณ์ พัฒนาช่องทางสื่อสาร เพิ่มทักาะการ
ดูแลผู้สูงอายุ
ผลักดันการดูแลผู้สูงอายุโดยท้องถิ่น

42. ผลักดันการดูแลผู้สูงอายุโดยชมรมที่เข้มแข็ง

43. ส่งเสริมการดูแลตนเองของชุมชนตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.

44. ส่งเสริมการดูแลตนเองของชุมชนตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.

45. ส่งเสริมการดูแลตนเองของชุมชนตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.

46. ส่งเสริมการดูแลตนเองของชุมชนตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.

47. ส่งเสริมการดูแลตนเองของชุมชนตามบริบทพื้นที่ รพ.สต.

48. พัฒนาสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ

49. พัฒนาชุมชนอาเภอ จัดโครงการแก้จน
ส่งเสริมอาชีพ 23 ครัวเรือนผู้สูงอายุยากจน
อปท. ช่วยเหลือกายอุปกรณ์
อปท. ส่งเสริมกลุ่มอาชีพ วิสาหกิจชุมชนสู่
กองทุนเพื่อสุขภาพ

51. 1. ครู ชุมชน คัดเลือก เยาวชนจิตในชุมชน ไม่
จากัดอายุ2. จัดอบรม “หลักสูตรนวดเพื่อสุขภาพ สาหรับ
ผู้สูงอายุ” ระยะเวลา “จนกว่าจะนวดได้ มั่นใจ ทาเป็ น”
STEP 1 STEP 2

52. 2. จัดอบรม “หลักสูตรนวดเพื่อสุขภาพ สาหรับ
ผู้สูงอายุ” ระยะเวลา “จนกว่าจะนวดได้ มั่นใจ ทาเป็ น”
STEP 3
STEP 5
STEP 4

53. 3. ทดสอบก่อนปฏิบัติงาน4. แบ่งหน้าที่รับผิดชอบ โดยความ
สมัครใจ

54. เยี่ยมบ้าน นวดดูแลผู้สูงอายุ นายก อบต. ร่วมด้วย ช่วยหนุน
เสริม

55. บักทกก บอกเล่าความภูมิใจ

56. อบรมเพิ่มทักาะ มอบเสื้อทีมสร้างกาลังใจและอัตลักาณ์
มอบใบประกาศ

57. เวทีเสวนา: ความปวดลดลง และความสุขเพิ่มขก้น

58. 1. พัฒนาหลักสูตรนวดเพื่อการ
รักาา2. จัดเป็ นบริการ ใน รพ.สต. และ
ชุมชน ในเทศกาลงานบุหของชุมชน
3. พัฒนาคู่หู อสม. หมอนวดน้อย รักา์ผู้สูง
วัย

61. จะเป็ นอาเภอนาร่องด้านการจัดการสุขภาพผู้สูงอายุ ปี
2558

63. เรียนรู้ความล้มเหลวของระบบ
1. แพทย์ที่ปรกกาาออกปฏิบัติงานได้จริงเพียงบางท่าน
2. การประสานงานเพื่อปฏิบัติงาน Home health care
ผ่านศูนย์ดูแลต่อเนื่อง มีอุปสรรค ขั้นตอนยาว
3. การประเมินสุขภาพผู้สูงอายุมิติเดียวไม่เพียงพอ

64. จัด Family Care Team ใหม่ มีผู้ประสานแต่ละทีม
เน้นทีมที่พร้อมปฏิบัติงานจริง ไม่เน้นปริมาณ

65. เข้าใจความซับซ้อนของปัหหาผู้สูงอายุ
ประเภท จานวน ร้อยละ
ความสามารถในการทากิจวัตร
1)ติดสังคม 8,994 92.14
2)ติดบ้าน 657 6.73
3)ติดเตียง 110 1.13
ความพิการ
1)ผู้สูงอายุที่พิการ 9,166 93.90
2)ผู้สูงอายุที่พิการ 595 6.10
โรคประจาตัว
1)ไม่มีโรคประจาตัว 5,072 51.96
2)มีโรคประจาตัว 4,689 48.04
DM, HT,
Osteoarthriti
s, Stroke

66. เปลี่ยนแนวคิดการประเมินสุขภาพแบบองค์รวม
ผู้สูงอายุ
ประเมินสุขภาพ
ทางกาย
ประเมิน
สุขภาพทางจิต
ประเมินด้านสังคม
และสิ่งแวดล้อม
ประเมินความสามารถ
ในการทาหน้าที่

67. กาหนดเงื่อนไขการเลือก Case เพื่อการเยี่ยมดูแลระยะยาวโดย
FCT
1. ผู้สูงอายุหลัง Stroke
2. ผู้สูงอายุหลัง D/Cที่มีปัหหาโรค
เรื้อรังซับซ้อน
3. ผู้สูงอายุหลัง D/C มีสายสวน ท่อ
4. ผู้พิการรายใหม่
5. ผู้พิการทางการเคลื่อนไหว
สายตา
6. ผู้ป่ วย Palliative หลังประเมิน
1. ผู้สูงอายุหกล้มบาดเจ็บรุนแรง
2. ผู้สูงอายุที่มีพฤติกรรม
เปลี่ยนแปลง ซกมเศร้า แยกตัว
3. ผู้สูงอายุติดเตียง ติดบ้านราย
ใหม่
4. ผู้พิการรายใหม่

68. ประสานเครือข่าย ในการปรับสิ่งแวดล้อมในบ้านผู้สูงอายุ