สรุปผลการประชุมพัฒนา Care management

1. การพัฒนาทีมหมอครอบครัว
เขต 10
พ.ญ.ศิริลักษณ์ นิยกิจ
โรงพยาบาล 50 พรรษามหาวชิราลงกรณ

2. สรุปประเด็น วันที่ 1-2
 วันที่ 1 เช้า นโยบายและโครงสร้าง/ บทบาททีมหมอครอบครัวในแต่
ละระดับ ( อาเภอ ตาบล ชุมชน )
- การทางานร่วมกันทั้งสามส่วน รพศ./รพท./ รพช. สสอ. รพ.สต.และภาคี
เครือข่าย focal point อยู่ที่ท่านผู้ช่วย สสอ.+ หัวหน้างานเวชกรรม/เวช
ปฏิบัติทั่วไปไปเชื่อมต่อ service plan โดยหัวหน้ากลุ่มการพยาบาล
- การทางานประสานกันระหว่างทีมหมอครอบครัว ( care manager )และ
นักบริบาลชุมชน ( care giver )
- การสื่อสารทีมหมอครอบครัวลงสู่ประชาชน ( ออกแบบบริการส่งมอบงาน
สุขภาพสู่ประชาชน )
- essential care ที่มุ่งเน้น 3 กลุ่ม palliative care , long term care
ผู้พิการ

3. สรุปประเด็นวันที่ 1-2
 DHS –PCA การประเมินทั้งระบบผ่านกระบวนการ appreciation inquiry
ในกรอบ UCCARE
 วันที่ 1 บ่าย การดูแลผู้พิการ/ผู้ด้อยโอกาส
- การตั้งทีมงานภายในเครือข่าย การจัดบริการที่สาคัญ
- ฐานข้อมูลปัจจุบัน แบ่งกลุ่มให้ชัดเจนครอบคลุมทุกประเภทพิการปัจจุบัน
ส่วนใหญ่เป็นเฉพาะทางกายภาพ ( ผู้พิการที่ช่วยเหลือตนเองได้ /ต้องได้รับการ
ช่วยเหลือ /ต้องได้รับการช่วยเหลือเร่งด่วน) โดยใช้การประเมิน ADL ภาระพึ่งพา
โดยสมบูรณ์ 0-4 ภาระพึ่งพารุนแรง 5-8 ภาระพึ่งพาปานกลาง 9-11 ไม่เป็นภาระ
พึ่งพา มากกว่า 12
- ต้องตอบโจทย์เชิงคุณภาพให้ได้ประเด็นการดูแลเฉพาะรายภายใต้การมีส่วน
ร่วมของภาคีเครือข่าย
- การพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวเชื่อมไปจนถึงนักบริบาลชุมชน

4. สรุปประเด็นวันที่ 1- 2
 วันที่ 2 เช้า การดูแลผู้สูงอายุสังคม/ผู้สูงอายุติดบ้าน/
ผู้สูงอายุติดเตียง ( ส่งเสริม/รักษา/ ป้ องกัน/ ฟื้ นฟูสภาพ )
- การตั้งทีมงานภายในเครือข่าย /การจัดบริการที่สาคัญ core
essential care/ context essential care
- ฐานข้อมูลปัจจุบัน แบ่งกลุ่มให้ชัดเจนโดยใช้การประเมิน
ADL ( อนาคตต้องครบทุกมิติ ) ต้องตอบโจทย์เชิงคุณภาพให้ได้
ประเด็นการดูแลเฉพาะรายคน ILT ภายใต้การมีส่วนร่วมของภาคี
เครือข่าย
- การพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวเชื่อมไปจนถึงนักบริบาล
ชุมชน

5. สรุปประเด็นวันที่ 1- 2
 วันที่ 2 เช้า การดูแลผู้ป่ วย palliative care
- การตั้งทีมงานภายในเครือข่าย / การจัดบริการที่สาคัญตาม
service plan
- ฐานข้อมูลปัจจุบันบางพื้นที่เป็น 0 แบ่งกลุ่มให้ชัดเจน
palliative care and end of life care ( PPS score น้อยกว่า 30)
ต้องตอบโจทย์เชิงคุณภาพให้ได้ประเด็นการดูแลเฉพาะรายภายใต้
การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย
- การพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวเชื่อมไปจนถึงนักบริบาล
ชุมชน

6. ตัวชี้วัด DHS
 ร้อยละของอาเภอที่มี District Health System ที่เชื่อมโยงระบบ
บริการปฐมภูมิกับชุมชนและท้องถิ่นอย่างมีคุณภาพไม่น้อยกว่าร้อย
ละ 80
- ยกระดับการประเมิน DHS-PCA ขึ้น 1 ระดับทุกข้อ/ ผ่าน
ระดับสามขึ้นไปทุกข้อ
- บูรณาการแผนการจัดการ 5 กลุ่มวัยกับ service plan
- จัดบริการเพิ่มการเข้าถึง 3 เรื่อง acute and chronic care
- มีระบบบริหารจัดการการแก้ปัญหาของพื้นที่โดยการมีส่วนร่วม
เฉพาะส่วน