สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี

1. 2563
Case Conference 2563
สอน.บ้านสีแก้ว

2. กล
ยุทธการ
ดาเนินง
าน
ตัวชี้วัด
ความสาเ
ร็จ
เป้ าหม
าย
เป้ าหมายการพัฒนา
- ประชาชน พึ่งพาตนเองได้ด้านสุขภาพ
ตัวชี้วัดความสาเร็จ
- มีภาคีเครือข่ายสุขภาพใน
ตาบล
- มีการขับเคลื่อนแผนสุขภาพ
ตาบล
- สนับสนุนและส่งเสริมการ
จัดบริการสาธารณสุข
- กองทุนหลักประกันสุขภาพ
ตาบล/กองทุน LTC
- ชุมชนร่วมสมทบทุนต่อยอด
การพัฒนา สอน.
- สืบสานประเพณีในชุมชน
- ชุมชนมีส่วนร่วมดูแล
สุขภาพ ตนเอง ครอบครัว
ชุมชน
ขั้นที่ 1
ขั้นที่ 2
ขั้นที่ 3
ขั้นที่ 4
มาตรการที่ 4 ประเมิน
ผลลัพธ ์/พัฒนา
สรุปผลการดาเนินงาน
1.แต่งตั้งคณะทางาน
2.ขับเคลื่อนการดาเนินงานตามแผน
3.ดาเนินงานตามแผน
กลยุทธการดาเนินงาน
การบริหารแบบมีส่วนร่วมในชุมชน

3. การดาเนินงานการบริหารแบบมีส่วนร่วมใน
ชุมชน

4. LEADER ภาคเครือข่าย

5. บนโต๊ะ
โสเหล่
ลงดิน

6. การขับเคลื่อนการมีส่วนร่วมในชุมชน
พชอ.
คณะทางานระดับตาบล
คณะทางานระดับหมู่บ้าน
๑.ความปลอดภัยในชีวิตและ
ทรัพย์สิน
๒. การลด ละ เลิก อบายมุข
๓. การอนุรักษ์พันธ์สัตว์ใน
ท้องถิ่น
๔. การจัดการด้านอุบัติเหตุ
๕.การจัดการขยะ /สวล.
๖.อาหารปลอดภัย
๗.การจัดการสารเคมี
ประกาศอาเภอเมืองฯ
ทีมเยี่ยมเสริมพลัง
สุขภาวะของประชาชนในชุมชน
ธรรมนูญอาเภอ
ธรรมนูญตาบลสีแก้ว กองทุนหลักประกันสุขภาพ
กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
1. กลุ่มวัยเด็ก พัฒนาการ
2. กลุ่มวัยเรียน ท้องไม่พร้อม
3. กลุ่มวัยรุ่น TOBE NUMBER ONE
4. กลุ่มวัยทางาน
1. โรคเรื้อรัง (DM / HT)
2. โรคมะเร็งทุกชนิด
3. โรคไข้เลือดออก
5. กลุ่มวัยผู้สูงอายุ/คนพิการ
1. ชมรมผู้สูงอายุ
2. กองทุนฯดูแล LTC
3. คนพิการ/ผู้ด้อยโอกาส

7. กล
ยุทธกา
ร
ดาเนิน
งาน
ตัวชี้วัด
ความสา
เร็จ
เป้ าห
มาย
เป้ าหมายการพัฒนา
- คุณภาพชีวิตคนพิการ
ความสาเร็จการดาเนินงาน
• เครือข่ายดูแลสุขภาพคน
พิการ
• แผนพัฒนาคุณภาพชีวิต
คนพิการ
• การมีส่วนร่วม
• ความประทับใจ
ขั้นที่ 1
ขั้นที่ 2
ขั้นที่ 3
ขั้นที่ 4
- การ
ประเมินผล
- บรรลุ
เป้ าหมาย
- ความยั่งยืน
การพัฒนาศักภาพของแกนนา
กระบวนการสร้างความรู ้
มาตรการ/บันทึกข้อตกลงร
กันทุกภาคส่วน
การพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ สอน.บ้านสีแก้ว

8. • ประสิทธิผล
• ประสิทธิภาพ
• คุณภาพ
• บูรณาการแผน
• แผนเชิงรุก
• แผนพัฒนาศักยภาพ
• แผนพัฒนาระบบบริการ
• แผนการมีส่วนร่วม
• พัฒนาศักยภาพแกนนาเครือข่ายดูแล
สุขภาพ
• ความรู้
• บทบาทหน้าที่/ความรับผิดชอบ
T=TEAM P=PLAN
R=RESULTA=ACTIVITY

9. 2
0
1
Heart Drug
Drug Drug
 Care Drug
 Network Dug
 Follow up Drug
รูปแบบของหลักการ
5 D Model
“ดูแลเขาด้วยใจของความเป็นมนุษย์(Heart Drug) ใส่ใจเรื่องกินยา(Drug Drug) ตามหาเมื่อสงสัย
(Care Drug) ไปไหนไปกัน (Follow up Drug) สานสัมพันธ์ทุกองค์กร (Network Dug) ”

10. คุณค่าใจ...คนทางาน

11. หัวข้อ รายละเอียด
1.ประเภทความพิการ เป็นผู้พิการทางจิต ป่วยด้วยโรคจิตเภท Diag
Schizophenia ตั้งแต่ปี 2550 รวมระยะป่วย 13 ปี
2. ชื่อ-สกุล / อายุ
หมู่บ้าน /ตาบล/อาเภอ/จังหวัด ที่
อาศัย
นางสาว(หญิงไทย1)อายุ 49 ปี บ้านเลขที่ 10 หมู่ที่ 7 บ้านเหล่า
ขาม ตาบลสีแก้ว อาเภอเมืองร้อยเอ็ดจังหวัดร้อยเอ็ด
นางสาว(หญิงไทย คนที่ 1)

12. 3. สถานะ /
สภาพปัญหา
ทางกาย ใจ
สถานภาพโสด อายุ 49 ปี ไม่ได้ประกอบอาชีพใดๆ อาศัยอยู่กับมารดา 2 คน เป็นผู้ป่วยทางจิตสามารถพูดคุย
กันรู้เรื่องตอบโต้ได้ แต่ยังพูดจาวกวนบ้าง การรับรู้จะช้ากว่าปกติ
ถ้าไม่พอใจจะโมโหร้องด่าท้าทายตามเรื่องราวแต่จะไม่กล้าทาร้ายใคร
ปัญหาในปัจจุบัน คือ ผู้ป่วยไม่ได้ทานยาต่อเนื่องตามปกติ เพราะน้องชายให้หยุดยา โดยให้เหตุผลว่า คนไข้มี
อาการแขนขาอ่อนแรง เหนื่อยมากกว่าปกติ วิงเวียนหน้ามืดบ่อยครั้ง
- เดือนมกราคม 62 ผู้ป่วยมีอาการปากเบี้ยว ตัวสั่น อ่อนแรง จนท.และทีมสหวิชาชีพจึงออกมาดูแลและ
ปรับการรักษา
- 4 เดือนก่อน ญาติให้ประวัติว่า แขนขาอ่อนแรง ผู้ป่วยล้มเอง เศษแก้วปักที่ขาขวา และไม่ได้มารับการ
รักษาใดๆ จนผลบวมเป็นหนอง เศษแก้วฝังลึก จึงมารักษาที่รพสต และได้ส่งต่อ รพ ร้อยเอ็ด
- 1 เดือนก่อน ทีมหมอครอบครัว จึงลงเยี่ยมติดตามและมีการดูแล ปรับยารักษาคนไข้ โดยยังไม่ได้รับความ
ร่วมมือการทานยาจาก คนไข้ เพราะ น้องชายยังปฏิเสธการรักษา ปฏิเสธการเจ็บป่วย
นางสาว(หญิงไทย คนที่ 1)

13. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 1)
3. สถานะ /สภาพปัญหา
ทางกาย ใจ
ยาที่รับประทาน
1. BENZHEXOL (ARTANE 2mg) 1*3 pc
2. BENZHEXOL (ARTANE 5mg) 1*2 pc
3. CLORIL 100 mg 1*1 pc เย็น
4. PROPRANOLOL 10 mg 1*2 pc (เช้า-เย็น)
มี อสม.บุญหนา อรัญภูมิ ดูแลมา 3 ปี ให้ยาแค่ช่วงเช้า จัดยาครั้งละ 7 วัน จนถึง
ปัจจุบัน

14. 4. สิ่งที่ทีมงาน
โครงการเข้าไป
ช่วยเหลือ สนับสนุน
สิ่งที่ สอนบ้านสีแก้วให้ความช่วยเหลือ
1) สนับสนุนเรื่องการเบิกจ่ายยา ประจาเดือน
2) ให้มีกลุ่ม อสม.จิตเวชดูแลเรื่องการทานยา การดูแลทั้ง10 ด้าน
3)สนับสนุนให้มีอาชีพเก็บของเก่าขยะขายและปลูกผักขาย
5.ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น 1) ผู้ป่วยมีจิตใจที่ดีขึ้นร่างการสมบูรณ์สามารถประกอบกิจวัตรต่าง ๆ
2) ชุมชนเข้าใจสภาพของผู้พิการเข้าใจเห็นใจพร้อมให้ความช่วยเหลือ
3) มี ทีมหมอครอบครัว สหวิชาชีพ เข้าไปดูแล CG ช่วยดูแลติดตามเรื่องการทานยา
นางสาว(หญิงไทย คนที่ 1)

15. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 1)

16. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
หัวข้อ รายละเอียด
1.ประเภทความ
พิการ
เป็นผู้พิการทางจิต ป่วยด้วยโรคจิตเภท Diag Schizophenia ตั้งแต่
ปี 2555
รวมระยะป่วย 8 ปี เริ่มป่วยช่วงหลังคลอดในปี 2555
2. ชื่อ-สกุล / อายุ
หมู่บ้าน /ตาบล/
อาเภอ/จังหวัด ที่
อาศัย
(หญิงไทยคนที่ 2)อายุ 25 ปี บ้านเลขที่ 7/1 หมู่ที่ 12 บ้านหนองตุ ตาบลสี
แก้ว อาเภอเมืองร้อยเอ็ด จังหวัดร้อยเอ็ด มาอาศัยอยู่กับสามีที่ตาบลสี
แก้วเมื่ออายุ17 ปี โดยพื้นเพเป็นคนบ้านหนองม่วง ตาบลแคนใหญ่ อาเภอ
เมืองร้อยเอ็ด จังหวัดร้อยเอ็ด

17. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
3. สถานะ /สภาพปัญหา
ทางกาย ใจ
สถานภาพสมรส ไม่ได้ประกอบอาชีพใดๆ อาศัยอยู่กับสามีและบุตรสาว
สามีทางานก่อสร้างและรับจ้างทั่วไป รายได้วันละ 350 บาท และมีบุตรสาว 1 คน
อายุ 8 ขวบ บุตรสาวมีความพิการทางการเรียนรู้และสติปัญญามาตั้งแต่กาเนิด
ได้รับการรับรองความพิการ ปี 2562
ผู้ป่ วยเป็ นผู้ป่ วยทางจิต สามารถพูดคุยกันรู้เรื่องตอบโต้ได้ พูดบ่นคนเดียว
เป็นครั้งคราว ถ้าไม่พอใจจะโมโหร้องด่าท้าทาย เกรี้ยวกราด อาละวาด ไม่ได้ทาน
ยาต่อเนื่องตลอดระยะการรักษาที่ผ่านมา ไม่มีคนดูแลที่มีศักยภาพเพียงพอ คนที่
ดูแลเป็นคนนอกครอบครัว ที่เข้ามาดูแลเรื่องการทานยาบางครั้งคราว ดื่มกาแฟวัน
ละ 6 ซอง สูบยาเส้น วันละ 6-10 มวน

18. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
3. สถานะ /สภาพปัญหา
ทางกาย ใจ
ปัญหาในปัจจุบัน คือ ผู้ป่วยไม่ได้ทานยาต่อเนื่องและไม่ทานครบทุกชนิด ตามที่แพทย์สั่ง
โดยให้เหตุผลว่า ยาบางตัวที่ทานจะทาให้ง่วงเพิ่มขึ้น จะมีอาการใจสั่น ตัวสั่นเหนื่อยง่าย
ไม่ชอบให้ทีมสุขภาพออกเยี่ยม/ติดอาการ สามีไม่ยอมรับความเจ็บป่ วยและไม่อยากให้
คนไข้ทานยาที่ให้มา ไม่ยอมรับเรื่องความผิดปกติทั้งของภรรยาของบุตรสาว
- 22 พย.62 ผู้ป่วยมีอาการอาละวาด หงุดหงิด ด่าทอทุกคนที่ผ่านไปมา มาหา จนท.ที่
รพสต.ในวันนั้น โดยแจ้งว่ายาหมด ไม่มีใบนัด ไม่รู้จะรับยาวันไหนสอบถามอสม.ใย
พื้นที่ อสม.แจ้งว่าผู้ป่วยไม่ยอมนอน เดินวนไปมาทั้งคืน อยู่ไม่สุข พูดบ่นคนเดียว โดย
ก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยรับยาเองที่ รพ.ร้อยเอ็ด จนท.จึงออกติดตามเยี่ยมบ้าน พบว่ายังมียา
เหลืออยู่จานวนมาก ผู้ป่วยยอมรับว่าไม่ทานยา และหงุดหงิดมาก อยากจะตีลูก และ
อยากตีสามี

19. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
3. สถานะ /สภาพปัญหา
ทางกาย ใจ
- 23 พ.ย.62 หลังรายงานทีมแม่ข่ายทีมสหวิชาชีพจึงออกมาดูแลและปรับการ
รักษาโดยให้ฉีดยา แต่ผู้ป่วยไม่ดีขึ้น มีอาการร้องราทาเพลงคนเดียว ไม่นอน จึง
นาส่ง รพร้อยเอ็ด และนอนรักษาตัวที่ตึกแม่ปลั่ง4 วัน ในระหว่างรักษาตัว สามี
ของผู้ป่ วยจะมาโวยวาย ด่าทอเจ้าหน้าที่ ว่าทาให้ลูกไม่มีคนดูแล ภรรยาไม่ได้
ป่ วย เข้ามาขอให้ รพ.สต ไปรับภรรยากลับบ้าน และภายหลังจากกลับบ้าน
ผู้ป่วยก็ไม่ทานยาอีกเช่นเคย ทาให้การรักษาไม่มีความก้าวหน้าและมีการตัดผม
ลูกสาวจนสั้นติดหนังศีรษะ ตีและทาร้ายลูกสาวบ่อยครั้ง
- 20 ม.ค.63 กัลยาณี ขาดนัดF/Uจาก รพ. ยงมีอาการผิดปกติ หงุดหงิด

20. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
3. สถานะ /สภาพ
ปัญหาทางกาย ใจ
- 22 ม.ค 63 ทีม รพ.แม่ข่ายออกเยี่ยมและประเมินอาการผู้ป่วยที่บ้านพร้อม
สหวิชาชีพ ปรับวิธีทานยา โดยขอให้ CGและญาติ ติดตามการทานยาให้
ครบทุกตัว
- 4 ภาพันธ์ 63 มีอาการตัวแข็ง ได้นอนรักษาตัวที่ รพ. อีกครั้ง
- 25 กุมภาพันธ์ 2563 ทีมหมอครอบครัว จึงลงเยี่ยมติดตามและมีการดูแล
ร่วมกับทีมพี่เลี้ยง รพ.ร้อยเอ็ด แก้ไขโดยจัดให้คนไข้ทานยาเวลา 14.00 น.
ทานยา 3 ชนิด ยาที่รับประทาน มีดังนี้
- RISPERIDONE 2mg 2*1 เช้า
- DIAZAPAM 2 mg 1*1 เช้า
- BENZHEXOL (ARTANE 5mg) 1*1 pc เช้า

21. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
สิ่งที่ สอน.บ้านสีแก้ว
ให้ความช่วยเหลือ
1) สนับสนุนเรื่องการเบิกจ่ายยา ประจาเดือน
2) ให้มีกลุ่ม อสม.จิตเวชดูแลเรื่องการทานยา การดูแลทั้ง10 ด้าน
3) สนับสนุนให้มีอาชีพเก็บของเก่าขยะขายและปลูกผักขาย
4) ขึ้นสิทธิ์ผู้พิการ การส่งต่อเพื่อรับเบี้ยคนพิการ
5)สนับสนุนชุดนักเรียน รองเท้าให้บุตรสาวของกัลยาณี
5.ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น 1) ผู้ป่วยมีจิตใจที่ดีขึ้นร่างการสมบูรณ์สามารถประกอบกิจวัตรต่าง ๆ
2) ชุมชนเข้าใจสภาพของผู้พิการเข้าใจเห็นใจพร้อมให้ความช่วยเหลือ
3) มี ทีมหมอครอบครัว สหวิชาชีพ เข้าไปดูแล CG ช่วยดูแลติดตามเรื่องการทานยา

22. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)
6.การเปลี่ยนแปลงที่
พบ
หลังจากได้รับความช่วยเหลือผู้พิการสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติมากขึ้น
พูดคุยกับคนในบ้านและชาวบ้านทั่วไปได้ดีขึ้น
7.ความภาคภูมิใจของ
ทีมงาน/คนดูแล
มีความภาคภูมิใจมากขึ้นที่สามารถให้ความช่วยเหลือผู้พิการเพิ่มมากขึ้นนอกจากที่
เคยให้ความช่วยเหลือเรื่องการเจ็บป่วย เล็ก ๆ น้อย ๆ ทาให้รู้ว่าหน่วยงานองค์กร
ต่าง ๆ สามารถระดมความช่วยเหลือได้รู้ขอบเขตการให้ความช่วยเหลือขององค์
เครือข่ายอื่น ๆ ที่สามารถจะขยายความช่วยเหลือเพิ่มเติมได้

23. นางสาว(หญิงไทย คนที่ 2)