L’attuale scenario impone una necessaria rimodulazione del regime assistenziale di ricovero nell’ottica di ottimizzare i costi e le risorse. Nonostante le azioni intraprese, tra cui si annovera la creazione di posti letto a valenza territoriale per la continuità delle cure, l’analisi di tali processi non ha evidenziato i benefici sperati in termini economici e di esito clinico. L’obiettivo consiste nell’elaborazione di un modello innovativo (basata sui principi di domiciliarità, modularità assistenziale e gestione mista) per la gestione del paziente in dimissione ospedaliera. La progettazione del nuovo modello organizzativo, con durata di sei mesi (periodo: dicembre 2016 - giugno 2017), si è basata su tre principi cardine: 1) la centralità del domicilio come setting privilegiato per la gestione del paziente; 2) la modularità della risposta clinico-assistenziale secondo i reali bisogni di salute del paziente, valutati secondo scale riconosciute dalla letteratura scientifica; 3) la creazione di un modello gestionale a valenza mista (Azienda pubblica – Cooperativa terzo settore) come risposta innovativa a garanzia di una maggiore completezza della presa in carico globale del paziente.

1. Setting di cure intermedie: introduzione di un modello organizzativo innovativo e gestionale
nell’ASLTO3.
[Ambito N.7 Salute e Welfare – Soluzione Proposta: Prodotto pronto per l’utilizzo o già in utilizzo a
partire dal 01/01/2017]
INDICE
1. Descrizione progetto
L’attuale scenario impone una necessaria rimodulazione del regime assistenziale di ricovero
nell’ottica di ottimizzare i costi e le risorse. Nonostante le azioni intraprese, tra cui si annovera la
creazione di posti letto a valenza territoriale per la continuità delle cure, l’analisi di tali processi
non ha evidenziato i benefici sperati in termini economici e di esito clinico. L’obiettivo consiste
nell’elaborazione di un modello innovativo (basata sui principi di domiciliarità, modularità
assistenziale e gestione mista) per la gestione del paziente in dimissione ospedaliera. La
progettazione del nuovo modello organizzativo, con durata di sei mesi (periodo: dicembre 2016 -
giugno 2017), si è basata su tre principi cardine:
1) la centralità del domicilio come setting privilegiato per la gestione del paziente;
2) la modularità della risposta clinico-assistenziale secondo i reali bisogni di salute del paziente,
valutati secondo scale riconosciute dalla letteratura scientifica;

2. 3) la creazione di un modello gestionale a valenza mista (Azienda pubblica – Cooperativa terzo
settore) come risposta innovativa a garanzia di una maggiore completezza della presa in carico
globale del paziente.
Nello specifico il modello organizzativo “a gestione terzo settore”, già presente in ASLTO3 sugli
ambiti della domiciliarità, si caratterizza per una modularità-flessibilità del carico assistenziale e
sociale (medico, infermiere, operatore socio-assistenziale, assistente familiare e fisioterapista) in
base al reale bisogno sanitario e sociale nelle diverse fasi dell’assistenza, valutato settimanalmente
attraverso scale consolidate e selezionate dalla letteratura scientifica. La valutazione periodica
permette la definizione e la modulazione del carico assistenziale passando da un massimo di
copertura di 45 ore ad un minimo di 19 ore a secondo del grado di intensità (sanitaria e sociale) del
paziente. La presa in carico, con durata massima di trenta giorni, fornisce inoltre il tempo
necessario alla definizione del progetto di cura definitivo mediante l’attivazione dell’unità di
valutazione geriatria territoriale (UVG).
Dal punto di vista metodologico la progettazione del modello organizzativo si è strutturata nelle 5
fasi indicate in Tabella 1.
Tabella 1. Fasi operativi della progettazione
FASE OBIETTIVO SPECIFICO
fase 1
Analisi della performance dell’attuale modello organizzativo vigente nel
territorio aziendale
fase 2 Definizione degli obiettivi di salute del nuovo modello organizzativo

3. fase 3 Analisi della letteratura nazionale e regionale sul tema
fase 4
Progettazione del nuovo modello organizzativo:
Definizione dei criteri di inclusione (tipologia clinico assistenziale
dei pazienti arruolati nel nuovo modello);
Selezione delle scale di valutazione della complessità clinico
assistenziale
Definizione delle macrogaterie di appartenenza (intensità clinico-
assistenziale - ore assistenziali offerte – tariffazione)
Stesura ed istituzionalizzazione di documentazione sanitaria
dedicata
Definizione del piano di lavoro settimanale per ogni
macrocategoria
fase 5
Definizione di indicatori (processo, esito, economici, soddisfazione
utenza) per la valutazione della performance del nuovo modello
organizzativo a confronto con l’attuale modello.
Nel periodo pilota sono stati arruolati N.17 pazienti dimessi dal Presidio di Susa (ASLTO3), e
residenti nel distretto omonimo, di cui N. 9 dimessi dal reparto di medicina, N. 5 dall’area chirurgica
e N. 3 presi in carico dal Pronto soccorso. La degenza media si è attestata a 28.4 giorni con tempo di
attesa medio tra valutazione territoriale e presa in carico di 2.6 giorni. L’82% presentava un score
assistenziale a T0 di grado elevato (>15) ed uno score sanitario di grado medio nel 47%. Nel 24%
dei pazienti lo score assistenziale a T0 ha avuto un miglioramento nei 30 giorni mentre nel restante
76% è rimasto invariato. Lo score sanitario è migliorato nel 20% dei pazienti mentre nel restante
80% il carico sanitario è rimasto invariato. Solo due pazienti hanno richiesto l’invio in regime di
urgenza al pronto soccorso. La spesa media, sostenuta dall’azienda sanitaria, per la gestione in
terzo settore di tali pazienti si è attestata a 2.700€/pz (95€/die/pz), mentre la spesa totale relativa
alla farmaceutica erogata in regime domiciliare è stata di 1.465,27€ (di cui 624,43€ per i farmaci e
840,84€ per i presidi). La customer satisfaction, valutata mediante questionario anonimo, mostra
un elevata percentuale di gradimento (>90%) delle quattro aree analizzate sia da parte dell’utente
che del care giver. A livello nazionale emerge un panorama di esperienze fortemente diversificate
tra loro tutte accomunate dalla consapevolezza ed esigenza di nuovi modelli organizzativi capaci di

4. rispondere ai bisogni di salute della popolazione e alle necessità degli attuali setting di cura. Tale
progetto rappresenta a livello aziendale un modello organizzativo unico nel suo genere e con
caratteri di innovazione rispetto all’attuale scenario organizzativo delle cure intermedie.
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
Il progetto vede la collaborazione tra una Azienda Sanitaria pubblica (Azienda Sanitaria Locale
Torino 3) e una Cooperativa terzo settore (Cooperativa P.G. Frassati). Le figure professionali
coinvolte sono:
- Medico
- Infermiere professionale
- Assistente sociosanitario
- Assistente familiare
- Fisioterapista
- Medico di Medicina Generale
3. Descrizione dei bisogni/destinatari che si intende soddisfare
Nonostante sul territorio di competenza aziendale (ASLTO3) siano presenti tre strutture sanitarie
sede di Continuità Assistenziale a Valenza Sanitaria (C.A.V.S.) a gestione diretta, l’analisi dei
processi ospedalieri ed assistenziali non sembra però evidenziare significativi benefici in termini di
outcomes clinici, economici ed umanistici. Dall’istituzione dei C.A.V.S., infatti, le problematiche che
caratterizzavano le area di degenza ospedaliera e le aree dell’emergenza-urgenza dei due Presidi
spoke (P.O. di Rivoli e P.O. di Pinerolo) dell’Azienda non sembrano aver subito significative
modifiche nei termini di un miglioramento sia dell’attività produttiva (tasso di occupazione letti,
tempo di degenza, Indice di turn-over) sia della presa in carico dell’utenza, con particolare
attenzione nei confronti del paziente cronico portatore di comorbidità. Tale situazione
organizzativa si interseca, in modo negativo, con l’attuale scenario epidemiologico relativo al
territorio aziendale, caratterizzato dalla prevalenza delle patologie croniche come principale causa
di morte e un indice di dipendenza degli anziani (rapporto tra la popolazione over 65 anni e la
popolazione in età attiva 15-64 anni) oggi pari al 30% e con trend in crescita al valore di 60% nel

5. 2065. I ricoveri evitabili per patologia cronica (N=2211) pesano per il 17% sul totale dei ricoveri
ordinari eseguiti in ASLTO3.
4. Descrizione della tecnologia adottata
Il progetto non prevede l’utilizzo di tecnologia adottata
5. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
Impegno di spesa (consolidato) secondo il modello vigente (CAVS): 750.000 €*
Impegno di spesa (ipotizzato) secondo il nuovo modello in studio: 546.000 €*
[calcolato per un campione di N. 250 pazienti arruolati nel periodo dicembre 2016 – giugno 2017]
6. Tempi di progetto
dicembre 2016 – giugno 2017