5. Diabetici / popolazione
519 pazienti con diabete su una
popolazione di 8800 assistiti (6%)
(Secondo i dati Istat 2006 la prevalenza del diabete
nella popolazione italiana è del 4,5%).
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7. I pazienti non seguiti in Ao?
Pazienti in trattamento insulinico
Pazienti con recenti IMA o Ictus
Pazienti con gravi complicanze (piede…)
Pazienti non deambulanti in ADI
Pazienti diabetici che il medico non ritiene di inserirePazienti diabetici che il medico non ritiene di inserire
nell’ambulatorio per probleminell’ambulatorio per problemi
Pazienti che non hanno dato il consenso
Giovani poco disposti ad accettare di essere “cronici”
Non aderenti ai protocolli proposti per varie motivazioni
(perché è troppo impegnativo, perchè ”non sono poi così
grave…”)
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2008
8. Caratteristiche dei pazienti
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0
50
100
150
200
250
Serie1 239 110 129
Totale donne uomini
46% 54%
Età media 68 a. (20-89)
9. ATTIVITA’
PREST / ANNO
VISITE MEDICHE generali orientate 3 Medico/IP
GLICEMIA BASALE E GLICOSURIA
GLICEMIA POST-PRANDIALE
3 IP
PRELIEVO PER Hb GLICATA 2 IP
COMPILAZIONE CARTELLA e
RICHIAMO dei non responders
Medico/IP
EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE 3 IP
Sorveglianza della popolazione per:
- identificare soggetti a rischio DM
- diagnosi della malattia diabetica
Medico
IP
Centro
Prescrizione esami del follow-up 2 Medico
Screening complicanze variabile Medico e
Centro
10. Altri esami
Microalbuminuria (ogni 24 mesi o 12/6 mesi)
Creatinina, Uricemia, Quadro lipidico
completo
Se indicati: - Parametri epatici, Elettroliti,
Fibrinogeno, Acido lattico (ogni 24 mesi)
Fundus oculi (ogni 24 mesi, se positivo
intervalli minori)
Indice dì Winsor (ogni 24 mesi)
Neuropatia arti inferiori
ECG (ogni 24 mesi)
(tutti accertamenti eseguiti in ambulatorio della
medicina di gruppo tranne il fundus oculi)
11. Visite dedicate all’Amb. DM2
0
10000
20000
30000
40000
50000
totale/anno 43200 4800
diabete 1500 720
Medici Infermiere
43.200
1500 (3,5%) 4800 720 (15%)
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12. Attività mensile Infermiere
10 ore a settimana
Circa 40 ore al mese
Per un totale di tempo intorno ad ¼ del
tempo totale delle attività delle
infermiere e il 15% di tutte le prestazioni
infermieristiche
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13. HbAc1
0
50
100
150
200
250
Serie1 239 100 139
Tot Pz HbAc1>7 HbAc1=/<7
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58%42%
Il valore di
HbAc1 si è
ridotto di almeno
l’1% nell’80%
dei pazienti
seguiti in
ambulatorio
dedicato
17. Obiettivo
Valutare dopo un anno di attività la
aderenza a questo tipo di assistenza da
parte del paziente
Valutare la ricaduta sui ricoveri dei
pazienti seguiti nell’ambulatorio
dedicato allo scompenso cardiaco.
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18. Ao per scompenso cardiaco
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0
2000
4000
6000
8000
10000
Serie1 8800 88 31
assistiti SC totali SC in Ao
1%
19. Scompenso cardiaco in Ao
HF in Ao
35%
Hf non in Ao
65%
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20. Caratteristiche dei pazienti
18 di sesso maschile e 13 di sesso
femmine con una età media di 70 anni.
Gravità: classe NYHA II / III
1 o più ricoveri nell’anno precedente
l’inserimento nell’Ao
Consenso ad essere seguito in Ao
(scritto e condiviso)
Possibilità di raggiungere l’ambulatorio
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21. ATTIVITA’
PREST / mese
OPERATORE/I
Visita medica (dopo incontro con IP) 1 (se
necessaria)
Medico/IP
Controllo PA, FC, peso, presenza edemi,
sintomi soggettivi come dispnea o astenia.
1/2 IP
Verifica difficoltà ad assumere farmaci (anche
telefonica)
Ad ogni visita
e al bisogno
IP
Rinforzo raccomandazioni gestione terapia Ad ogni visita
e al bisogno
IP
COMPILAZIONE CARTELLA Ad ogni visita Medico/IP
EDUC. SANITARIA INDIVIDUALE (stili di vita) 2 IP
RICHIAMO dei non responders IP
Prescrizione esami del follow-up e
appuntamenti esami
variabile Medico/IP
Invio secondo livello variabile Medico
23. Situazione dopo 1 anno di Ao
0
5
10
15
20
25
30
35
totale seguiti in Ao usciti
totale
seguiti in Ao
usciti
31
24
7
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24. Drop out
Decessi 4 (non a causa di patologia
cardiaca ma in tre casi per neoplasia e
un caso per patologia respiratoria)
Non “complianti” 3 (si sono ritirati
perché hanno ritenuto troppo
impegnativa per loro una tale modalità
assistenziale).
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25. Pazienti con 1 o più ricoveri
nell’ultimo anno
25%
75%
1 o >1
nessun ricovero
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