1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MALATTIE
DELL’APPARATO RESPIRATORIO
TESI DI SPECIALIZZAZIONE
L’AGOASPIRAZIONE TRANSBRONCHIALE
(T.B.N.A) NELLA DIAGNOSI DELLA
PATOLOGIA ILO -MEDIASTINICA E NELLA
STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE:
ESPERIENZA PERSONALE.
RELATORE: PROF. RENZO ZUIN
CORRELATORE: DOTT. LORIS CERON
SPECIALIZZANDO: DOTT. MASSIMO MANZATO
ANNO ACCADEMICO 1998-1999
1
2. Riassunto
La conoscenza dello stato dei linfonodi ilo-mediastinici
rappresenta un obiettivo fondamentale nel tumore del polmone,
sia a fini prognostici sia terapeutici. Le tecniche d’imaging sono
largamente usate a questo fine, ma possiedono una sensibilità ed
una specificità non soddisfacenti. La mediastinoscopia e la
videotoracoscopia rappresentano le metodiche più impiegate,
molto sensibili e specifiche, ma invasive e non in grado di
raggiungere tutte le sedi linfonodali. L’agoaspirazione
transbronchiale (Trans. Bronchial Needle Aspiration, TBNA),
fornisce un prezioso contributo perché, permettendo il
campionamento di tutte le sedi linfonodali a contatto con le
grosse vie aeree, permette di ottenere la diagnosi, la stadiazione
ed il follow-up del tumore del polmone, in modo poco invasivo,
ampliando notevolmente le possibilità diagnostiche della
broncoscopia tradizionale.
2
3. Introduzione
La diffusione più comune di una neoplasia polmonare avviene
inizialmente con l’interessamento dei linfonodi intrapolmonari
(segmentari, lobari), quindi di quelli ilari e poi quelli mediastinici
omolaterali (N2) o controlaterali (N3). Tale regolare successione
non è la regola, poiché nel 20-35 % dei casi avviene il
coinvolgimento di stazioni lontane (N2, N3) con il “salto” di
quelle più prossimali (skipping metastases) (1,2).
Ai fini della scelta delle opzioni terapeutiche è essenziale il
riconoscimento della presenza di metastasi linfonodali in sedi
N3, per l’esclusione dell’indicazione chirurgica, o N2, che può in
casi selezionati ancora sopportare un approccio chirurgico (3,5),
preceduto o no da una radio o chemioterapia neo-adiuvante.
La presenza di linfonodi N1 (stadio 2) aggrava la prognosi, anche
dopo chirurgia radicale, indipendentemente dal tipo, dal numero
e dall’estensione dell’interessamento linfonodale; la terapia
adiuvante non modifica la prognosi (6).
In generale, oltre alla sede dei linfonodi coinvolti, assume
significato prognostico il numero delle sedi, l’istotipo della
neoplasia, il carattere dell’interessamento linfonodale (intra- o
3
4. extracapsulare) e la relazione del tumore primitivo con i
linfonodi invasi (3).
La valutazione dello stato dei linfonodi rappresenta quindi un
target fondamentale per:
a) Il giudizio d’operabilità;
b) L’impostazione di un programma di radioterapia con intenti
curativi o neoadiuvanti;
c) La formulazione di un giudizio prognostico.
Le tecniche comunemente usate per la stadiazione ilo-
mediastinica del tumore polmonare comprendono:
• -tecniche d’imaging, che vanno dalla TAC alla RMN, alla più
recente PET.
• -mediastinoscopia e toracoscopia, dotate d’elevata resa
diagnostica, ma invasive, e spesso momento preliminare di un
atto chirurgico maggiore;
• -tecniche di più recente, anche se non recentissima
introduzione, come la biopsia percutanea sotto controllo TAC
(7,8), l’agoaspirazione transbronchiale (TBNA) (9,16) o, in
casi selezionati, transesofagea sotto guida eco-endoscopica
(17).
Le tecniche d’imaging offrono l’indubbio vantaggio della non
invasività, ma presentano problemi legati alle non soddisfacenti
sensibilità e specificità, anche se la PET pare da questo punto di
vista più promettente (18,31).
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5. Se la mediastinoscopia rappresenta tuttora il gold standard della
stadiazione linfonodale preoperatoria del tumore polmonare, le
tecniche bioptiche meno invasive riscuotono un indubbio
interesse, in virtù della minore morbilità ad esse legata e della
possibilità di un’agevole ripetizione.
Tra queste, l’agobiopsia transtoracica con guida TC è dotata di
buona sensibilità ma è gravata da un significativo numero di
pneumotoraci (34%, con 14% di necessità di drenaggio toracico
nella casistica di Protopapas e Westcott; 22% nella serie di
Akamasu et al. (9). L’agoaspirazione transesofagea con guida
ecotomografica è possibile solo in casi selezionati.
5
6. Agoaspirazione transtracheobronchiale (TBNA)
E’ soprattutto l’agoaspirazione transtracheobronchiale (Trans.
Bronchial Neddle Aspiration, TBNA), sviluppata da Wang nel
1978, che si sta sia pur lentamente imponendo come metodica
che, grazie alla sua elevata accuratezza diagnostica, scarsa
invasività, sicurezza e basso costo, più di ogni altra ha
contribuito ad espandere l’armamentario diagnostico-stadiativo
nella patologia neoplastica del polmonare.
Essa, infatti, consente di campionare i linfonodi ilari (non
raggiungibili dalla mediastinoscopia), sottocarenali e
retrocarenali (non raggiungibili né dalla mediastinoscopia né
dalla toracoscopia), oltre a quelli paratracheali, della finestra
aorto-polmonare (A-P), dei bronchi principali e carenali
anteriori; consente inoltre prelievi bilaterali (non possibili con la
toracoscopia) e la ripetizione virtualmente illimitata degli stessi
(non proponibile con le metodiche stadiative chirurgiche).
La lentezza con la quale tale tecnica si sta diffondendo dipende
soprattutto da uno scetticismo ancora largamente presente, anche
perché non tutti i broncoscopisti hanno potuto confermare la
buona resa, poiché la stessa richiede un adeguato training anche
per gli operatori più esperti.
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7. Wang individua 4 “zone” o “visuali” endoscopiche che trovano
riscontro in altrettante immagini radiologiche TAC: la carena, il
bronco lobare superiore di destra, il bronco intermedio, lo
sperone lobare di sinistra; descrive inoltre 11 stazioni linfonodali
distribuite a livello delle quattro zone, e raggiungibili
endoscopicamente senza l’ausilio di guida radiologica, ma
semplicemente rispettando alcuni fondamentali reperii anatomici,
dopo che la posizione dei linfonodi è stata accuratamente
individuata alla TAC.
A livello della carena sono riconoscibili sei stazioni linfonodali:
carenale anteriore (n°1), carenale posteriore (n°2),
paratracheale dx (n°3), paratracheale sinistra o della finestra A-
P (n°4), del bronco principale dx (n°5) e del bronco principale
sinistro (n°6).
La seconda visuale endoscopica descritta è quella del bronco
lobare superiore di dx, dove sono localizzate le stazioni
linfonodali ilari superiore dx (n°7), riconoscibile alla TAC al
davanti della diramazione bronchiale superiore, e quella sotto-
carenale (n°8), costituita da uno o più linfonodi visibili nella
medesima scansione TAC tra i due bronchi principali, sotto la
carena.
A livello del bronco intermedio, quindi caudalmente rispetto alle
sedi precedenti, si possono trovare i linfonodi ilari inferiori di dx
(n°9), situati antero-lateralmente al bronco intermedio, e quelli
sotto-sotto-carenali (n°10), riconoscibili a contatto con la parete
7
8. postero-mediale del bronco intermedio stesso, fino all’orifizio del
bronco lobare medio, e talora anche distalmente a questo.
A sinistra, i linfonodi ilari (n°11) sono situati all’altezza dello
sperone tra il bronco lobare inferiore ed il superiore, e ben
riconoscibili alla TAC tra i due bronchi lobari, il segmentario
apicale dell’inferiore postero-medialmente ed il ramo
discendente dell’arteria polmonare lateralmente.
Altre sedi anatomiche, non riconducibili a tale mappatura,
possono essere facilmente biopsiate, a condizione che la lesione
determini compressione della via aerea adiacente, o che sia
visibile in fluoroscopia, o diversamente, con un supporto eco-
endoscopico.
La TBNA consente pertanto la diagnosi e la stadiazione delle
neoplasie polmonari, attraverso la definizione dello stato di N,
con una resa diagnostica molto elevata (fin oltre 89%), ed una
trascurabile incidenza di falsi positivi; la sua sicurezza è elevata,
essendo per lo più le complicanze limitate a sanguinamenti
minori o piccoli ematomi della parete bronchiale, raramente
pneumotorace, pneumomediastino o emomediastino, in genere di
scarsa entità e quindi non tali da necessitare di provvedimenti
terapeutici (4,16).
Un interessante settore di applicazione delle TBNA, oltre che
quello della diagnosi e della stadiazione delle neoplasie
polmonari e delle masse ilo-mediastiniche, è rappresentato dal
8
9. follow-up dei pazienti radiotrattati per neoplasie polmonari
inoperabili, rivalutati allo scopo di verificarne l’avvenuto down-
staging e l’operabilità. In tale gruppo di pazienti, le altre tecniche
stadiative più invasive non sono facilmente proponibili per i
maggiori rischi di complicazioni nell’intervenire su un campo
irradiato; inoltre, la stadiazione chirurgica non è ragionevolmente
ripetibile.
La TBNA consente invece di operare in condizioni di sicurezza
anche in tali pazienti e, grazie alla scarsa invasività, può essere
ripetuta nel caso di residue positività o di riscontri dubbi. La
successiva negativizzazione dei reperti permette di riconsiderare
l’opzione chirurgica.
Il problema che si pone quando la TBNA sia utilizzata con
quest’indicazione è la mancanza della prova certa di “vera
negatività” del prelievo, normalmente fornita dalla presenza nel
materiale raccolto di abbondanti linfociti, che mancano invece
abitualmente nei pazienti radiotrattati, dove i linfonodi vanno
incontro in pochi mesi ad una trasformazione fibrosa. Tale
handicap viene però superato proprio dalla facilità con la quale i
prelievi, nei casi dubbi o non diagnostici, possono essere ripetuti.
L’esperienza raccolta anche in questo settore è molto favorevole,
e ci consente di affermare che, tra le tecniche bioptiche, la TBNA
è attualmente l'unica a possedere i requisiti necessari che le
permettono di esser proposta come metodica standard di primo
livello per la diagnosi, stadiazione e follow-up delle neoplasie
polmonari.
9
10. Esperienza personale
Abbiamo voluto verificare l’utilità della T.B.N.A. nella diagnosi
e stadiazione di patologie a sede ilo- mediastinica che
rappresentano spesso nella pratica clinica un problema di non
facile soluzione, richiedendo il ricorso a metodiche invasive,
costose, e comportanti quote non trascurabili di rischio per
pazienti il più delle volte affetti da patologie concomitanti.
Pazienti e metodi
La nostra esperienza riguarda 274 TBNA consecutive eseguite
dall’agosto ’95 e il marzo ’98 su 222 pazienti (174 maschi e 48
femmine), di età compresa tra 26 e 86 anni (media 64); in 16
pazienti la procedura è stata ripetuta a breve distanza in seguito
ad un primo risultato giudicato non soddisfacente, mentre in altri
31 casi essa è stata riapplicata, dopo un tempo variabile, per
follow-up.
In 188 casi l’indicazione era preminentemente diagnostica, in 39
casi consisteva nella stadiazione di neoplasie polmonari note, in
47 nella ristadiazione di pazienti radio- o chemiotrattati per
neoplasia polmonare.
10
11. Nel caso di procedure stadiative, erano sottoposti a puntura: a)
tutti i linfonodi patologici alla TAC (con riguardo particolare ai
linfonodi N3 e N2); b) i linfonodi di diametro inferiore ad 1 cm,
se in sedi cruciali per le decisioni terapeutiche (N3). Qualora
fosse riconoscibile malattia endobronchiale, questa veniva, se
necessario, biopsiata alla fine del campionamento stadiativo.
Quando la TBNA è stata eseguita a scopo diagnostico, non erano
naturalmente presenti lesioni endobronchiali, e solo in una
minoranza di casi erano visibili compressioni sull’albero
bronchiale.
Per tutte le procedure sono stati usati aghi di Wang, prodotti dalla
Ditta Mill-Rose (Ohio) e commercializzati in Italia dalla Ditta
Chirmed (Sassari): i più comunemente impiegati sono stati il 22G
(MW-122) ed il 21G (SW-221), ma sono stati usati anche aghi
20G (W-220) e l’ago per istologia 19G (MW-319).
L’ago 22G si caratterizza per una lunghezza (1.3 cm)
leggermente inferiore a quella degli altri (1.5 cm); per questo e
per il suo calibro esso è di impiego più agevole, ed è stato quindi
da noi usato: a) quando venivano programmate molte punture. b)
nel caso di punture di linfonodi di piccole dimensioni (≤ 1 cm),
che di solito conservano maggior mobilità nel cellulare
mediastinico e potrebbero venire ”spostati” e non penetrati da
aghi di calibro maggiore; c) quando, per la presenza di stenosi
bronchiale lo spazio di manovra risultava particolarmente ridotto.
11
12. L’ago istologico è stato impiegato nel sospetto di linfomi o di
patologia benigna, o per la diagnosi di lesioni mediastiniche
isolate, specie dopo un primo fallimento con aghi diversi, e mai a
scopo stadiativo. Gli aghi 20G e 21G sono stati impiegati con
finalità diagnostiche o stadiative, preferibilmente su linfonodi di
calibro superiore a 1 cm e possibilmente in assenza di aspetti
colliquativi (nel qual caso era preferito l’ago 22G, dotato di
maggior capacità di suzione).
La tecnica utilizzata è stata quella descritta da Wang come
“pushing technique” (15) (bloccaggio della parte prossimale del
catetere al broncoscopio, con l’ago sporgente dall’estremità
distale, quindi avanzamento di catetere e broncoscopio come un
tutt’uno); nella maggior parte dei casi gli aghi citologici sono
stati impiegati con le stesse modalità suggerite per l’ago
istologico (dopo inserimento dell’ago e l’applicazione
dell’aspirazione, retrazione dell’ago per metà della sua lunghezza
e riaffondamento dello stesso più volte, con angolazioni diverse),
ciò ha consentito a nostro avviso una maggior ricchezza del
prelievo.
Il materiale citologico, secondo i processi patologici in esame,
può essere costituito da abbondanti quantità di elementi
diagnostici ed essere strisciato ed osservato senza particolare
difficoltà (metodica da noi utilizzata scarsamente), in altri invece
i citoaspirati devono essere concentrati. Quest’arricchimento può
12
13. essere ottenuto utilizzando metodiche citologiche o istologiche
come le membrane cellulari o cell-block.
Nel cell-block dopo la centrifugazione e l’eliminazione del
sovranatante, il sedimento è avviato ad un ciclo di inclusione con
processatore automatico del sottovuoto. Un microtomo rotativo
consente di ottenere quindi un numero di sezioni sottili e
sufficienti per qualsiasi tipo d’immagine.
I campioni di T.B.N.A. che non possono essere sottoposti al
normale iter di inclusione e processazione per l’esiguità del
materiale inviato, devono essere arricchiti per permettere
l’allestimento di preparati interpretabili: la metodica di
arricchimento utilizzata è la filtrazione attraverso membrane
porose “Nucleopore R” tecnica solitamente di pertinenza
citologica (liquidi di versamento, liquidi di lavaggio, liquido
amniotico, urine, etc.).
La colorazione comunemente usata è ematossilina-eosina e
Papanicolau.
I risultati ottenuti mediante le metodiche abbinate cito e
istologiche, attestano una migliore attendibilità diagnostica. In
particolare la metodica cell-block, ha il vantaggio, con
l’inclusione di microfrustoli di diametro corrispondente a quello
di un ago sottile, di offrire all’esaminatore il rapporto spaziale e
la strutturazione degli elementi diagnostici. L’utilizzazione della
filtrazione tramite membrana consente l’impiego anche di
campioni di scarsissimo materiale.
13
14. Quando possibile la combinazione poi delle due metodiche
consente la loro complementarietà con conseguente maggior
sensibilità e specificità diagnostica.
Sono stati sottoposti a puntura linfonodi di dimensioni superiori a
0.5 cm, e pertanto anche quelli compresi tra 0.5 e 1cm (in totale
193), considerati non significativi alla TAC. Tale scelta è stata
operata quando un’eventuale positività (evenienza statisticamente
non trascurabile) (16) avrebbe sostanzialmente modificato le
opzioni terapeutiche.
Aggiungiamo che il 34 % dei linfonodi punti aveva un diametro
tra 1 e 2 cm, e che il 25 % aveva un diametro superiore a 2 cm.
Tutte le stazioni linfonodali della mappatura di Wang sono state
sottoposte a puntura, con maggior frequenza per quella carenale
(118 volte), paratracheale dx (110 volte), della finestra aorto-
polmonare (67 volte), del bronco principale dx (61 volte), e
dell’ilo superiore dx (42 volte).
Sono stati giudicati positivi per neoplasia i preparati con
significativa rappresentazione di cellule neoplastiche isolate o in
aggregati; i casi con presenza di scarse cellule atipiche
accompagnate da cellule bronchiale sono stati ritenuti dubbi ed il
prelievo ripetuto. Parimenti giudizio di negatività è stato espresso
alla presenza di abbondanti linfociti e macrofagi; in caso
contrario l’aspirato è stato giudicato non significativo. Per la
valutazione dei dati è stato usato il test del chi quadro.
14
15. In un totale di 105 casi (38%) è stata posta una diagnosi specifica
di malattia, mentre in cinque casi è stato posto un dubbio per
neoplasia, poi confermato in due casi con un secondo prelievo. In
93 casi si trattava di metastasi linfonodali di neoplasia polmonare
(74 casi di tumore non a piccole cellule, 19 microcitomi); in 3
casi di metastasi linfonodali mediastiniche di neoplasie
extratoraciche (renale, vescicale, melanoma), in 1 caso di
neoplasia epidermoidale paratracheale; in 4 casi di sarcoidosi ilo-
mediastinica; in 1 caso di Linfoma B a piccoli linfociti ed in 3
casi di sospetto linfoma. In un paziente, l’aspirazione di liquido
chiaro da una formazione paratracheale dx permise di concludere
per formazione benigna cistica (diverticolo pericardico
all’esplorazione chirurgica). In un caso, diagnosticato come
metastasi di neoplasia epidermoidale, fu poi eseguita una
toracoscopia, che portò alla diagnosi corretta di Morbo di
Hodgkin, nel quale si era verificata un’anomala positività per
citocheratine all’indagine immunoistochimica
In 92 casi la risposta è stata negativa per tutte le sedi testate, alla
presenza di materiale giudicato idoneo per formulare un giudizio.
Complessivamente, il giudizio di idoneità del prelievo è stato
quindi espresso in 197 pazienti (72%).
In totale, su 579 sedi linfonodali o localizzazioni neoplastiche
paratracheo-bronchiali testate, in 137 occasioni (24%) il prelievo
non è stato sufficiente per un giudizio diagnostico, in 164 (28%)
si è avuta una risposta positiva, in 271 (47%) si è avuta una
risposta negativa, ed in sette casi una risposta dubbia. Pertanto, in
15
16. 435 occasioni (75%) è stato formulato un giudizio di idoneità del
prelievo.
Una diagnosi positiva è stata ottenuta in 64/111 (58%) punture di
linfonodi di diametro superiore a 2 cm (dai quali si sono avuti 19
aspirati negativi, pari al 17%), ed in 7/10 (70%) punture di masse
mediastiniche o ilari (di diametro compreso tra 2.5 e 11 cm).
In 16 pazienti, dopo un primo esame non diagnostico, o sospetto
per falso negativo, la procedura è stata ripetuta a pochi giorni di
distanza, ed in 10 di loro (di cui tre negativi e sette non
diagnostici al primo prelievo) è stata posta diagnosi di neoplasia.
Tutti i linfonodi risultati positivi per patologia neoplastica
avevano dimensioni alla TAC uguali o superiori al centimetro
eccetto in otto casi, nei quali una citologia maligna epiteliale
(NSCLC) è stata trovata in linfonodi inferiori al centimetro.
40 pazienti sono stati avviati successivamente all’intervento
chirurgico. In 31 di questi è stato possibile confermare i dati
forniti dalla TBNA; in sei casi, giudicati negativi o non
significativi con la stadiazione endoscopica, sono stati riscontrati
linfonodi metastatici N2; in un altro caso, sospettato come
neoplastico, è stata riscontata alla toracotomia una sarcoidosi. In
due casi non sono state valutate in corso di intervento le sedi
sottoposte a TBNA. Complessivamente, quindi, la concordanza
con i riscontri chirurgici si è verificata in 31/38 pazienti (82%).
Il numero di aspirazioni consigliabile per ogni sede testata è di
due o tre , con rispettivamente 72% e 78% di prelievi idonei,
16
17. contro una resa del 59% con un solo passaggio. Un aumentato
numero di aspirazioni superiore a tre non si traduce in un
ulteriore guadagno.
La resa del prelievo correla tendenzialmente con il diametro dei
linfonodi, essendo di 41/67 (61%) per i linfonodi < 1 cm, 92/132
(70%) per i linfonodi tra 1 e 2 cm e 84/115 (73%) per i linfonodi
sopra i 2cm. (differenze non significative).
In nessuno dei casi sottoposti a TBNA si sono verificate
complicanze di rilievo, e solo in 16 occasioni (5.8%) la
procedura è stata interrotta per lo più per tosse insopprimibile.
In un caso si è verificata la rottura dell’ago (MW-122), che è
stato agevolmente recuperato in trachea ed allontanato senza
ulteriori problemi.
17
18. Discussione e conclusioni
In accordo con i dati della letteratura, possiamo affermare che la
TBNA rappresenta una tecnica relativamente semplice, sicura e
dotata di una buona resa diagnostica.
I risultati da noi conseguiti confermano infatti quanto già
riportato da altri autori (5, 10, 14), che hanno osservato
percentuali di positività variabili dal 15 ad oltre 89%, a seconda
che lo studio riguardasse la stadiazione di neoplasie polmonari o
la diagnosi di masse mediastiniche.
Anche se i nostri risultati non sono stati sottoposti a regolare
verifica usando metodiche diagnostiche più sensibili e specifiche
(mediastinoscopia, toracoscopia), non essendo tale verifica
proponibile nella pratica clinica quotidiana, l’elevata
concordanza con i dati chirurgici osservata nei casi operati
(31/38) depone a favore di una buona sensibilità e specificità.
La stadiazione operata con tale metodica è spesso in grado di
modificare le scelte terapeutiche.
Ciò, nella nostra casistica si è verificato in 20 casi di neoplasie
polmonari potenzialmente operabili nelle quali è stata dimostrata
18
19. la presenza di linfonodi N3 positivi; in altri 12 pazienti, nei quali
sono stati messi in evidenza linfonodi N2 metastatici in due o più
sedi mediastiniche ed in 11 pazienti che dopo trattamento
radiante neo-adiuvante conservavano una positività linfonodale
mediastinica N2.
Un risultato negativo può richiedere una conferma affidata a
tecniche diagnostiche più invasive. A nostro avviso, alla presenza
di un risultato vero negativo alla stadiazione mediastinica, può
essere proposta la terapia chirurgica (le conferme osservate al
tavolo operatorio sono riferite a casi giudicati negativi per
localizzazioni mediastiniche), salvo che il paziente non presenti
importanti fattori di rischio operatorio o il dubbio riguardi
linfonodi facilmente accessibili alla mediastinoscopia o in sedi
N3.
Uno dei problemi collegati a questa tecnica è la sua dipendenza
dall’esperienza dell’operatore. Motivo per il quale essa è ancora
largamente sotto utilizzata è la diversità di risultati ottenuti da
broncoscopisti diversi. La necessità di acquisire un’adeguata
conoscenza dell’anatomia radiologica del mediastino e
dell’anatomia endoscopica e di saperle integrare nella scelta delle
sedi da sottoporre a puntura, fa sì che la T,B.N.A. risulti in realtà
più difficile di quanto non appaia (17,18).
Alcuni problemi sono stati incontrati nella rivalutazione di
pazienti sottoposti a radioterapia con altre energie (policentrica
19
20. ad archi multipli, P.A.M.), con l’obiettivo di verificare l’esito
della stessa e di riconsiderare l’indicazione chirurgica. In questi
casi, infatti, spesso la valutazione diagnostica è difficile a causa
delle alterazioni citopatiche da radioterapia.
Nel complesso la procedura è sempre stata ben tollerata, e nessun
incidente di rilievo si è verificato; anche l’occasionale puntura
accidentale di grossi vasi mediastinici non ha prodotto
conseguenze.
Vorremmo concludere questa trattazione sulla citoaspirazione per
via transbronchiale, una metodica a nostro parere interessante ma
ancora poco utilizzata in ambiente endoscopico, con le parole di
Stewart (1933): “La diagnosi per aspirazione è tanto valida
quanto la rendono tale le intelligenze combinate del clinico e del
patologo”.
20
21. TBNA in letteratura
Nel 1949 Eduardo Schieppati al congresso di patologia
broncoesofagea in Argentina, descrisse una tecnica per la puntura
dei linfonodi mediastinici attraverso lo sperone tracheale e nel
1958 pubblicò il suo lavoro in lingua inglese dove si descriveva il
modo in cui un ago rigido era introdotto attraverso un
broncoscopio anch’esso rigido per pungere la carina e
campionare il tessuto linfatico sottostante. Furono esaminati 83
pazienti, 69 dei quali per carcinoma del polmone ed esofago e la
malignità fu decretata in 26 casi. Schieppati concluse affermando
che metodo è privo di grossi rischi, permette l’esplorazione di
sedi linfatiche importanti e difficilmente raggiungibile in altro
modo. Nel 1978 Wang usò un ago rigido attraverso un
broncoscopio rigido e diagnosticò una patologia neoplastica in
tre su cinque masse paratracheali, quindi lo stesso Wang nel 1983
sviluppò aghi flessibili da adoperare con il fibroscopio a fibre
ottiche.
Perché sono passati 30 anni? Negli ultimi 50 anni il trattamento
chirurgico della tubercolosi, grazie agli effetti della
chemioterapia, è caduto in disuso, mentre è aumentata
21
22. precipitosamente l’incidenza del cancro del polmone. In quel
periodo, il chirurgo e non il pneumologo, era il broncoscopista
per eccellenza. Con l’introduzione della mediastinoscopia nel
1959, i chirurghi abbracciano questa tecnica abbandonando il
metodo di aspirazione con ago sottile, fino al 1970 quando i
pneumologi iniziano a praticare regolarmente l’indagine
broncoscopica. Con l’adozione dell’ago flessibile la popolarità
della TBNA inizia a crescere e l’esperienza ha dimostrato
l’accuratezza e la semplicità di questa tecnica, una volta che il
broncoscopista ne ha acquisito familiarità.
Nel 1989 Edward Harrow e coll. pubblicano una ricerca durata
cinque anni sull’uso della TBNA durante la broncoscopia nella
pratica clinica. Su 1630 procedure broncoscopiche, 633 pazienti
(39%) hanno eseguito una TBNA come parte dell’esame clinico
iniziale. Noduli metastatici sono stati campionati nell’86% dei
pazienti che hanno eseguito la TBNA e 127 (23%) di 547 di
questi aspirati erano positivi. Altre aree di mucosa anormale
dell’albero tracheobronchiale sono state campionate dalla TBNA
in visione diretta e hanno mostrato cellule maligne in 44 di 176
aspirati (25%).
Nel 1991 E.Harrow e coll. hanno condotto uno studio per
determinare le assonanze fra conclusioni radiografiche e
broncoscopiche con una TBNA positiva: 157 di 465 pazienti cui
era stato diagnosticato per la prima volta un carcinoma
polmonare avevano un aspirato positivo. I risultati broncoscopici
associati ad una TBNA positiva di nodi N2 erano allargamenti
22
23. carenali e patologie endobronchiali specialmente al lobo
superiore di destra. Adenopatie mediastiniche evidenziate da
radiografie del torace e nodi sottocarenali risultati all’indagine
TAC erano anch’essi associati ad aspirati positivi. In 34 di 465
pazienti la TBNA era il solo modo per stabilire una diagnosi su
carcinoma polmonare. Harrow conclude che per comodità,
semplicità e accuratezza della procedura la TBNA può essere
usata per stadiare patologie polmonari e mediastiniche in pazienti
con malattie linfonodali ed endobronchiali ai fini di facilitare un
programma terapeutico in pazienti non candidati all’intervento
chirurgico. Ko-Pen Wang e coll. nel 1994 pubblicano una studio
sulle masse/noduli polmonari e/o lesioni polmonari
mediastiniche/ilari, condotto fra il 1989 ed il 1992 su 329
pazienti sottoposti a TBNA usando una ago citologico o
istologico con o senza guida fluoroscopica in broncoscopia, come
procedura iniziale per il campionamento di lesioni mediastiniche
(169) o polmonari (160). La TBNA ha stabilito la diagnosi di
patologie benigne o maligne nel 68.1 % dei casi (224 pazienti).
La resa diagnostica è stata del 89.3% (151/169) per quanto
riguarda le lesioni mediastiniche e del 45.6% (73/160) per le
lesioni polmonari senza aree di anormalità mediastiniche o ilari. I
pazienti in cui non si è riuscita a fare una diagnosi (105), sono
stati sottoposti ad agoaspirazione transtoracica (TTNA) usando
un ago 19G in fluoroscopia o sotto guida TAC. L’agoaspirazione
transtoracica è riuscita a fare diagnosi nel 69.5% (73) dei casi,
con una resa diagnostica dell’83.3% (15/18) per le lesioni
23
24. mediastiniche e del 66.7% (58/87) per le lesioni polmonari. Le
patologie benigne sono state diagnosticate dalle TBNA nell’8,8%
e dalla TTNA nel 23 % (17/73). La patologia benigna più
diagnosticata frequentemente dal TBNA è stata la sarcoidosi,
mentre varie lesioni benigne sono state diagnosticate dalla
TTNA. Né la TTNA né la TBNA sono state in grado di porre
diagnosi nel 9.7 % dei casi (32). In generale il tasso diagnostico
percentuale per il TBNA è del 68.1% e per il TTNA del 2.2%.,
mentre il tasso diagnostico combinato risulta del 0.3%. Non vi è
stata alcuna complicazione per il TBNA mentre il TTNA ha
presentato complicanza di pneumotorace nel 20 % dei casi,
quindi Wang e coll. suggeriscono che la TBNA dovrebbe essere
procedura diagnostica di scelta in pazienti con lesioni
mediastiniche e/o ilari. M.P.Keane e coll. nell’ottobre 1996
pubblicano uno studio sui linfonodi paratracheali effettuato su
118 pazienti !24 broncoscopie, delle quali 59 con TBNA e 65
con USTBNA (agoaspirazione transbronchiale ecoguidata,
tramite catetere con incluso un trasduttore di ultrasuoni). Non
risulta alcuna significativa differenza fra le due tecniche in
relazione alla sensibilità (USTBNA 84.4%; TBNA 90.3%),
specificità (USTBNA 100%; TBNA 87.5%), valore predittivo
positivo (USTBNA 70.6%; TBNA 70%). Esiste solo una
diminuzione del numero di agoaspirazioni richieste per avere un
campione linfonodale significativo con USTBNA rispetto a
TBNA.
24
27. Bibliografia
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III
30. INDICE
1. Riassunto 1
2. Introduzione 2
3. Agoaspirazione trantracheobronchiale (TBNA) 5
4. Esperienza personale 9
5. Pazienti e metodi
6. Discussione e conclusioni 17
7. TBNA in letteratura 20
8. Bibliografia Ι
9. Grafici
IV
