Caratteristiche ecografiche del nodulo tiroideo

1. Massimiliano Andrioli
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
THYROID NODULE
- 2016 UPDATE -
AACE/ACE/AME

2. POLIAMBULATORIO MEDICO SPECIALISTICO
PRESENTAZIONE

3. PECULIARITA’ ENDOCRINOLOGIAOGGI

4. SERVIZI ENDOCRINOLOGIAOGGI

5. SERVIZI ENDOCRINOLOGIAOGGI

6. Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 affrontano:
• epidemiologia
• valutazione clinica e diagnostica
• ecografia tiroidea
• agoaspirato tiroideo
• valutazione di laboratorio
• radionuclidi (scintigrafia)
• gestione e terapia
• nodulo tiroideo in gravidanza
• nodulo tiroideo in età pediatrica
INTRODUZIONE
Primo obiettivo escludere malignità: con ecografia e agoaspirato

7. Consente di individuare le principali caratteristiche morfologiche del
nodulo e sulla base di queste di stratificare il rischio di malignità del
nodulo.
ECOGRAFIA
Proposte tre classi di sospetto per malignità
Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%)
Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%)
Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%)

8. ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

9. ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

10. DEFINIZIONE
Lesione discreta all’interno del parenchima tiroideo, chiaramente
distinguibile dal tessuto tiroideo circostante, sia nei piani trasversali che
longitudinali (vs area pseudonodulare).
ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO
VALUTAZIONE ECOGRAFICA PER CIASCUN NODULO
Numero totale
Posizione
Rapporti con la capsula
Forma
Contenuto interno
Ecogenicità
Ecostruttura
Calcificazioni
Margini
Vascolarizzazione
Dimensione
(Durezza)

11. Lobo destro
Lobo sinistro
Istmo
Terzo superiore
Terzo medio
Terzo inferiore
Raramente lobo piramidale.
Più raramente ectopica mediana.
La localizzazione di una lesione tiroidea non ha alcuna rilevanza nella
diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
Utile nell’identificazione e nel follow-up del nodulo.
POSIZIONE

12. Deformazione: capsula tiroidea è solo dislocata senza che la sua caratteristica
iperecogenicità appaia interrotta. (Fig 1.1)
Infiltrazione capsulare: chiara interruzione dell’iperecogenicità capsulare a
livello del nodulo. (Molto sospetto per malignità, ma non necessariamente
invasione delle strutture circostanti). (Fig 1.2)
Invasione dei tessuti adiacenti: più frequentemente nel caso di tumori
particolarmente invasivi (carcinoma anaplastico, linfomi tiroidei o metastasi
intratiroidee, carcinoma tiroideo differenziato avanzato). (Fig 1.3)
RAPPORTI CON LA CAPSULA

13. Ovalare: diametro antero-posteriore inferiore al diametro trasversale (Fig 1.1)
Rotondo: diametro antero-posteriore uguale al diametro trasversale (Fig 1.4)
Taller-than-wide: diametro antero-posteriore maggiore del diametro trasversale
(Fig 1.5) (altamente sospetto)
Irregolare: morfologia differente dalle precedenti (Fig 1.6) (sospetto)
FORMA

14. Solido: contenuto liquido minore del 10% del volume nodulo (Fig 1.7)
Misto prevalentemente solido: porzione liquida compresa fra il 10% ed il 50% del
volume nodulare (Fig 1.8)
Misto prevalentemente liquido: parte liquida compresa fra il 50% ed il 90% del
volume del nodulo (Fig 1.9)
Spongiforme: più della metà della lesione caratterizzata dall’aggregazione di più
micro-aree liquide (< 5 mm) intervallate e separate da sottili setti di tessuto solido
(Fig 1.11)
Cistico: parte liquida superiore al 90% del volume nodulare (Fig 1.10).
Ulteriormente suddivisi in: cisti pure/semplici (priva di setti interni) o cisti
concamerate (con uno o più setti interni). Talvolta, con deboli spots iperecogeni
con moto browniano “tempesta di neve (snow falls)”.
CONTENUTO INTERNO

15. Marcatamente ipoecogeno: ipoecogena rispetto ai muscoli adiacenti (Fig 1.5)
Ipoecogeno: ipoecogena rispetto al parenchima tiroideo (Fig 1.12)
Isoecogeno: stessa ecogenicità del parenchima tiroideo (Fig 1.7)
Iperecogeno: più ecogena del parenchima tiroideo (Fig 1.13)
Anecogeno: completamente transonica (cisti fluide) (Fig 1.10)
ECOGENICITA’

16. Omogeneo (Fig 1.7)
Finemente disomogeneo (Fig 1.11)
Marcatamente disomogeneo (Fig 1.14)
Ecostruttura non è dirimente nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
ECOSTRUTTURA

17. Foci iperecogeni, con o senza ombra posteriore, sia sparse nel parenchima tiroideo
(calcificazioni parenchimali) o all’interno di noduli, benigni e maligni (calcificazioni
intranodulari).
Microcalcificazioni: piccoli spots iperecogeni puntiformi (diametro <1 mm) privi di
ombra acustica posteriore. (Fig 1.16) (Frequenti nei grossi tumori papillari, assenti
nei piccoli PTC, ma descritte anche nei noduli benigni).
Macrocalcificazioni: grandi (diametro >1 mm), grossolane (coarse) e spesso
associate ad ombra acustica posteriore. (Fig 1.17) (Sia in noduli benigni ma di
“vecchia data” che in tumori tiroidei)
Calcificazioni periferiche ad anello: circondano il nodulo (ring o egg shell) (Fig 1.18)
e possono essere complete od incomplete.
CALCIFICAZIONI

18. Ben definiti/netti: chiara demarcazione dal tessuto circostante (Fig 1.7)
Mal definiti/sfumati: assenza di chiara demarcazione dal parenchima tiroideo
adiacente (Fig 1.19)
Regolari: contorni uniformi (Fig 1.11)
Irregolari: contorni eterogenei. Ulteriormente definibili: acuminati (presenza di
una o più punte/spigoli sulla superficie dei margini) (Fig 1.20) o lobulati (presenza
di uno o più convessità sulla sua superficie) (Fig 1.21)
I tumori più frequentemente con margini sfumati e/o irregolari (ma anche in
benigni e tiroiditi). Maggior variabilità inter-operatori.
Orletto ipoecogeno periferico (halo sign): completo, incompleto, sottile regolare
(Fig 1.7), spesso irregolare (Fig 1.22).
MARGINI

19. Flusso valutabile con colorDoppler e con powerDoppler (più adatto per sua
maggior capacità di valutare il flusso nei piccoli vasi).
Assente: nessun o scarso flusso ematico
Perinodulare: nella periferia del nodulo (Fig 1.23), completa o parziale
Intranodulare: vascolarizzazione all’interno del nodulo
Peri-intranodulare: flusso in periferia ed all’interno del nodulo.
Può essere moderata (flusso ematico moderatamente accennato) (Fig 1.24-1.25)
o incrementata (flusso ematico intenso) (1.26-1.27).
La valutazione del flusso ematico di un nodulo ha un ruolo secondario nella
diagnosi differenziale del tumore tiroideo.
VASCOLARIZZAZIONE

20. Nodulo va misurato nei suoi tre diametri: antero-posteriore, trasversale e
longitudinale.
Il rischio di malignità non cambia con la dimensione del nodulo. Inutile nella
distinzione tra lesioni maligne e benigne. Utile solo nella valutazione
dell’incremento dimensionale: aumento del 20% di un suo diametro (con un
aumento minimo di 2 mm in due diametri) od un aumento del 50% del suo
volume.
Opinione comune: neoplasie crescono più frequentemente di quelle benigne. Ma
la maggior parte dei noduli tiroidei benigni può crescere nel tempo ed un PTC
può presentare dimensioni stabili per anni.
Se particolarmente rapido (non per aumento del liquido): neoplasia aggressiva
(MTC, anaplastico o linfoma tiroideo).
DIMENSIONI

21. ELASTOSONOGRAFIA
Elastosonografia = palpazione elettronica.
Nuova tecnica ecografica in grado di fornire informazioni (oggettive e precise)
sulla durezza di un nodulo. (Fig 1.28). Video
Elastografia non sostituisce l’ecografia ma fornisce informazioni complementari
(in merito alla durezza di un nodulo) soprattutto nei noduli citologicamente
indeterminati (TIR3).

22. Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%):
- prevalentemente cistici (> 50%) non associati a segni ecografici di sospetto.
- spongiformi isoecogeni, confluenti o con alone regolare.
Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%):
- modicamente ipoecogeni o isoecogeni, ovalare/rotondo, margini lisci o mal definiti.
- vascolarizzazione intranodulare, elevata rigidità elastosonografica,
macrocalcificazioni o calcificazioni ad anello completo (egg shell), spots
iperecogeni di incerto significato.
Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%):
Noduli con almeno uno dei seguenti caratteri:
- marcata ipoecogenicità.
- margini spiculati o microlobulati.
- microcalcificazioni.
- forma taller-than-wide.
- evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

24. ANAMNESI E CLINICA

25. AGOASPIRATO

26. AGOASPIRATO
Noduli con diametro < 5 mm:
Non eseguire FNC (basso rischio clinico), anche se ecograficamente sospetti.
Monitoraggio ecografico.
Noduli con diametro tra 5 e 10 mm:
Nei noduli tiroidei ad alto rischio di malignità valutare se FNC o stretto follow-up
ecografico in base al contesto clinico ed alla preferenza del paziente.
FNC consigliato se: lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti,
sospetta diffusione extratiroidea, familiarità positiva per K tiroideo, sospetto clinico
(es. disfonia).
Noduli tiroidei ad alto rischio di malignità: FNC se diametro > 10 mm
Noduli tiroidei a rischio intermedio di malignità: FNC se diametro > 20 mm
Noduli a basso rischio di malignità: FNC se di dimensioni > 20 mm ed in progressivo
aumento dimensionale/sospetto clinico.

27. AGOASPIRATO
• No FNC nodulo caldo se ecograficamente non sospetto (con
l’eccezione dei bambini).
• Non FNC di più di 2 noduli nello stesso paziente.
• Dosaggio di Tg o CT nel liquido di lavaggio (in casi selezionati).
• FNC componente solida nel nodulo misto.
• FNC consigliato in noduli PET-captanti.

28. REFERTO ECOGRAFIA

29. NODULI MISTI

30. DEFORMAZIONE CAPSULA

31. SUPERAMENTO CAPSULA PTC

32. PTC

33. PTC

34. TALLER THAN WIDE

35. PTC

36. VIDEO PTC + N

37. NODULO MISTO SPOTS IPERECOGENI

38. NODULO BENIGNO PTC

39. NODULO ISOECOGENO OMOGENEO

40. IPOECOGENO

41. NODULO MARCATAMENTE IPOECOGENO

42. NODULO IPERECOGENO

43. MARGINI SFUMATI

44. METASTASI LINFONODALE - PTC

45. MTC

46. ANAPLASTICO

47. MACROCALCIFICAZIONI

48. EGG SHELL

49. ARIA PERIESOFAGEA

50. ORLETTO ISPESSITO

51. PERINODULARE

52. PERI-INTRANODULARE

53. PERI-INTRANODULARE MARCATA

54. LINFOMA

55. TERMOABLAZIONE LASER

56. TERMOABLAZIONE LASER

57. PEI

58. ASPIRAZIONE CISTI

59. CISTI PARATIROIDEA

60. PARATIROIDE

61. BI-FLOW

62. SWANNOMA

63. METASTASI RCC

64. NODULO RETROSTERNALE

65. LIPOMA RETROSTERNALE

66. PTC

67. TIR 3 - PTC

68. NODULO INVARIATO - PTC

69. NODULO INVARIATO - PTC

70. FNC - RESIDUO TIMICO

71. FNC - NODULI TIROIDITE

72. REFERTI ECOGRAFIE

73. TAKE HOME MESSAGE
Ecografie della tiroide se ne fano tante, forse troppe..
Non vi accontentate, fatele fare dallo specialista..

74. GRAZIE PER L’ATTENZIONE