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PROTOCOLLO CONDIVISO TROMBOSI VENOSA PROFONDA

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SHARED PROTOCOL DEEP VENOUS THROMBOEMBOLISM
PROTOCOLLO CONDIVISO TROMBOSI VENOSA PROFONDA
(Angiologia-Chirurgia Vascolare-ULSS 15 Alta Padovana)
(Angiology- Vascular Surgery -ULSS 15 Alta Padovana)

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PROTOCOLLO CONDIVISO TROMBOSI VENOSA PROFONDA

  1. 1. PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO, DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA NELL’INPATIENT E NELL’OUTPATIENT AUTORI: DOTT. SALVATORE RONSIVALLE, DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN, DOTT.SSA FRANCESCA FRANZ, DOTT.SSA MELANIA RIGGI, DOTT.SSA ELVIRA ABBRUZZESE, INFERMIERA PROFESSIONALE SABRINA ZANOVELLO U.O.: CHIRURGIA VASCOLARE DIAGNOSTICA VASCOLARE, CITTADELLA, PADOVA RESPONSABILI DEL PROGETTO: DOTT. SALVATORE RONSIVALLE E DOTT.SSA FRANCESCA FARESIN IMPUT E CONTESTO : Il progetto nasce su iniziativa dei responsabili dell’Unità Operativa di Chirurgia Vascolare e Diagnostica Vascolare i quali considerando le importanti problematiche cliniche associate alla trombosi venosa profonda ( morbilità correlata ad evento acuto, rischio di recidiva, sindrome postrombotica, rischio di morte per embolia polmonale), la frequenza e le modalità con cui vengono richiesti esami strumentali (ecocolordoppler) e laboratoristici (D-Dimero), la non uniformità di atteggiamento terapeutico (modalità, tipologia e durata della terapia anticoagulante e dell’elastocompressione graduata) e di follow up (controlli a distanza) hanno pensato di creare un percorso di gestione ambulatoriale per il sospetto, la diagnosi, la terapia ed il folloup della malattia tromboembolica venosa.
  2. 2. PROBLEMA ED ANALISI DELLE CAUSE DEFINIZIONE La malattia tromboembolica venosa comprende la trombosi venosa profonda o TVP (coinvolgimento del circolo profondo), la tromboflebite superficiale TVS (coinvolgimento del circolo superficiale) e l’embolia polmonare o EP. ANATOMIA, EZIOPATOGENENSI, FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI ED EREDITARI Possiamo suddividere la trombosi venosa in profonda (coinvolgimento del distretto profondo) o superficiale (coinvolgimento del distretto superficiale, spesso associata ad insufficienza venosa cronica e presenza di varici), prossimale (nel caso degli arti inferiori se vi è coinvolgimento dell’asse iliaco-femoro-popliteo) o distale (nel caso degli arti inferiori se vi è interessamento dei vasi sottopoplitei senza coinvolgimento della poplitea o del tronco tibio-peroneale), secondaria (se associata ad una causa evidente come può essere l’immobilizzazione, un trauma, la chirurgia, neoplasia) o idiopatica (quando non viene riconosciuta una causa evidente). Anche l’EP può essere suddivisa in centrale (se vi è coinvolgimento dei rami principali dell’arteria polmonare, lobari o segmentari) oppure in distale (subsegmentali o più piccoli). La TVP sintomatica si verifica più frequentemente agli arti inferiori; senza adeguato trattamento circa il 50 % dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori sviluppa un’embolia polmonare; la TVP distale è più raramente causa di embolia polmonare, ma se non trattata può estendersi e diventare prossimale; anche una TVP all’arto superiore (spesso associata alla presenza di un catetere) può causare EP; una TVS può essere associata alla presenza contemporanea di una TVP. La triade di Virchow (stasi, ipercoagulabilità, danno endoteliale) descrive gli eventi che predispongono una vena allo sviluppo di un processo trombotico ed è associata a condizioni che determinano una prolungata immobilizzazione (recenti trauma o intervento chirurgico, sindrome da allettamento) a condizioni di ipercoagulabilità acquisita (età avanzata, pregressa trombosi, neoplasia, sindrome nefrotica, terapia estroprogestinica, gravidanza; la presenza di autoanticorpi come in caso di HIT (trombocitopenia indotta da eparina) o APA (anticorpi antifosfolipidi) può provocare trombosi arteriose o venose) o ipercoagulabilità ereditaria (fattore V Leiden , variante protrombinica G20210A, deficit di proteina C, di proteina S, di AT III, elevati livelli di fattore VIII, IX, XI, iperomocisteinemia grave). L’ iperomocisteinemia lieve deriva da un’interazione tra una mutazione genetica che riguarda un enzima coinvolto nel metabolismo dell’omocisteina e un’inadeguata assunzione di folati.
  3. 3. Trombosi spontanee in sedi inusuali (seno cavernoso, vena mesenterica) possono essere la presentazione iniziale dell’emoglobinuria parossistica notturna (PNH) o di una sindrome mieloproliferativa. L’ EP può essere dovuta anche alla formazione di trombosi localizzate (per esempio nell’anemia a cellule falciformi), ad embolizzazione del midollo osseo o del liquido amniotico. CLINICA Molteplici possono essere i quadri clinici più o meno evidenti e sintomi isolati o contemporaneamente presenti come dolore (spontaneo o provocato), tensione, edema, alterazioni della colorazione cutanea (pallore, rossore, cianosi) aumento della temperatura cutanea, sviluppo di circolazione venosa superficiale, presenza di un cordone palpabile fino a quadri drammatici come la phlegmasia alba dolens (trombosi venosa, spasmo arterioso, ipo- asfigmia, marezzatura) ola phlegmasia coerulea dolens (trombosi venosa profonda e superficiale con marcato edema e cianosi). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Molteplici sono le sindromi alternative che bisogna considerare durante il procedimento anamnestico-clinico-semeiologico della diagnosi differenziale: tendino-miopatie (traumi, stiramenti, strappi, ematomi, miositi, tendinite); osteo-artropatie (sinoviti, osteoartriti, osteomieliti, neoplasie, fratture); neuropatie (sciatalgie, paralisi degli arti inferiori); linfopatie ( linfangiti, linfedemi, ostruzioni tumorali); flebopatie (flebiti superficiali, sindrome post-trombotica, incontinenza valvolare profonda); neoplasie (compressione ab estrinseco o invasione neoplastica delle vene iliache e della vena cava inferiore); arteriopatie (ischemia acuta, fistole artero-venose); edemi di natura sistemica (cardiogeno, nefrogeno, disprotidemico); affezioni cutanee e dei tessuti molli (erisipela, dermatiti, dermo-epidermiti di varia eziologia, celluliti, panniculiti, lipedemi); rottura di cisti poplitee (di Baker); immobilizzazione dell’arto di qualsiasi eziologia; edemi in corso di gravidanza o di assunzione di contraccettivi orali. Scarso è il valore delle prove semeiologiche (segno di Homans = dolore provocato dalla dorsiflessione forzata del piede); segno di Lowemberg = dolore suscitato dall'applicazione del bracciale dello sfigmomanometro a pressioni inferiori a quelle che comunemente lo evocano in arti esenti da TVP) che oltre ad essere prive di ogni fondamento diagnostico, sono pericolose come lo è qualsiasi manovra di sollecitazione del polpaccio in corso di trombosi venosa recente.
  4. 4. D-DIMERO Il D-Dimero ha un basso valore predittivo positivo e una bassa specificità, ma il suo valore predittivo negativo è sufficientemente alto da escludere una TVP o una quando associato ad una bassa probabilità clinica. OBIETTIVO GENERALE : L’obiettivo generale del progetto è accelerare e uniformare la gestione ambulatoriale del sospetto, della diagnosi, della terapia e del follow up della malattia tromboembolica venosa. OBIETTIVI SPECIFICI: Gli obiettivi specifici del progetto sono: ridurre i tempi d’attesa, ridurre il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero, uniformare la terapia, ridurre ed ottimizzare il numero di controlli a distanza, ridurre il numero e la durata dei ricoveri trattando, quando possibile, la patologia a domicilo o riducendo i giorni di ricovero.
  5. 5. FATTIBILITA’ E PROGRAMMA OPERATIVO Da un anno è attivo presso l’azienda U.L.S.S.15 “Alta Padovana” Chirurgia Vascolare- Diagnostica Vascolare un PROGETTO DI GESTIONE AMBULATORIALE DEL SOSPETTO, DELLA DIAGNOSI, DELLA TERAPIA E DEL FOLLOW UP DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONSA NELL’INPATIENT E NELL’OUTPATIENT. Dal lunedì al venerdì sono disponibili per i casi urgenti di sospetta TVP quattro accessi ambulatoriali per visita ed ecocolordoppler dalle ore 12.00 alle ore 13.00 che è possibile prenotare presso il CUP con impegnativa del curante (outpatient). A questi si aggiungono i casi segnalati ai medici e concordati con i colleghi del PS (outpatient) o dei reparti (inpatient). Nei giorni e negli orari nei quali non è disponibile il servizio di ecocolordoppler, in caso di elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, viene consigliato di iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia. Dal lunedì al venerdi presso la Diagnostica Vascolare sono attivi contemporaneamente tre ambulatori gestiti da personale OS, infermieristico e medico (un infermiere, un OS e tre medici). L’ utente viene accolto da un infermiere o da un OS, introdotto in ambulatorio dove un medico lo sottopone ad anamnesi, visita ed ecocolordoppler venoso agli arti inferiori. Durante la visita, seguendo il criterio di probabilità clinica pretest di Wells e sommando algebricamente singoli valori assegnati a ben precisi segni e sintomi, viene attribuito un punteggio che permette di suddividere gli accessi in alta o bassa probabilità di patologia.
  6. 6. • Neoplasia in fase attiva 1 • Pregressa tromboembolia documentata 1 • Paralisi, paresi, recente ingessatura 1 • Recente allettamento o chirurgia maggiore 1 • Tensione localizzata lungo il decorso del sistema venoso profondo 1 • Rigonfiamento generalizzato dell’arto 1 • Aumento diametro polpaccio > 3 cm rispetto al lato sano 1 • Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 • Vene collaterali superficiali (non varicose) 1 • Diagnosi alternativa -2 • ALTA PROBABILITA’ TVP: > 2 • BASSA PROBABILITA’ TVP: < 2 TVP: PROBABILITATVP: PROBABILITA’’ CLINICA PRETESTCLINICA PRETEST In base al risultato dell’ecocolordoppler ed al punteggio ottenuto il percorso successivo viene differenziato di volta in volta. CUS, PPT e DCUS, PPT e D--DD SOSPETTA TVP SOSPETTA TVP > 2> 2<2<2 TVPTVP NEGATIVANEGATIVA POSITIVAPOSITIVA NEGATIVONEGATIVO ECODOPPLER + CUS ECODOPPLER + CUS PPTPPT D-DIMEROD-DIMEROTVP ESCLUSATVP ESCLUSA RIPETERE CUS A 7 GIORNI RIPETERE CUS A 7 GIORNIPOSITIVOPOSITIVO
  7. 7. OUTPATIENT In caso di negatività dell’ecocolordoppler e bassa probabilità clinica il paziente viene congedato con consegna del referto ed eventuali consigli terapeutici (per esempio cicli di flavonoidi in caso di insufficienza venosa cronica, antibioticoterapia in caso di erisipela,.. ect) o di ulteriori approfondimenti diagnostico-strumentali (esami radiologici in caso di sospetta osteoartopatia, valutazione ortopedica etc). In caso di negatività dell’ecocolordoppler e di alta probabilità clinica il paziente viene inviato al laboratorio per l’esecuzione di un prelievo per dosaggio del D-Dimero. Se risulta negativo il paziente viene congedato con consegna del referto e rientra nella situazione già descritta; se risulta positivo viene congedato con consegna del referto, eventuali consigli terapeutici, impegnativa ed appuntamento per uun controllo a distanza di sette giorni. In caso di positività dell’ecocolordoppler con conferma strumentale di TVP prossimale il paziente viene inviato in PS per il ricovero in ambiente internisitico; in caso di TVP distale il paziente viene dimesso con referto, impegnativa per esecuzione di esami urgenti (qualora non fossero stati eseguiti prima), prescrizione terapeutica per terapia anticoagulante, elastocompressione graduata, impegnativa ed appuntamento per il controllo successivo. INPATIENT Il paziente viene congedato con referto ed inviato al curante. TERAPIA: Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, viene consigliato di iniziare la terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia. In caso di TVP documentata ecograficamente viene somministrata eparina a basso peso molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque giorni, embricata con warfarin e sospesa dopo raggiungimento e stabilizzazione dell’ INR > 2 (almeno due giorni consecutivi), viene sottolineata l’importanza dell’adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR, del controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel primo mese e della terapia elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg). Quando possibile viene scelto il trattamento domiciliare o quanto meno una dimissione precoce.
  8. 8. In caso di TVS viene prescritta terapia con eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale viene considerata a tutti gli effetti una TVP. Se elevato sospetto TVP, nell’attesa di accertamento diagnostico strumentale, iniziare eparina a basso peso molecolare a dosaggio terapeutico, da sospendere solo dopo sicura esclusione della patologia TVP documentata ecograficamente: somministrare eparina a basso peso molecolare in dose fissa in base al peso per almeno cinque giorni da embricare con warfarin e da sospendere quando INR è stabilmente > 2 (almeno due giorni consecutivi) Adeguamento del dosaggio del warfarin in base all’INR Trattamento domiciliare o dimissione precoce (quando possibile) Controllo conta piastrinica dal 3 al 5 giorno e periodicamente nel primo mese Elastocompressione II classe (20-30 mmHg). TVS: eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o intermedio per quattro settimane ed elastocompressione I classe (18- 21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP TRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA ATRATTAMENTO DELLA TVP CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLAREBASSO PESO MOLECOLARE
  9. 9. Viene data un’indicazione anche sul tipo di farmaco da utilizzare tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente, di eventuali allergie o piastrinopenie, del peso, delle preferenze (monosomministrazione), del tipo di patologia riscontrata (necessità di riduzione e/ adeguamento posologico), della compliace. < 50 Kg 5 mg 50-100 Kg 7,5 mg > 100 Kg 10 mg ARIXTRA (fondaparinux) < 50 Kg 0,2 cc 50-70 Kg 0,3 cc >70 Kg 0,4 cc 115 UI anti-Xa/kg/ die IVOR (bemiparina sodica) 50-59 Kg 0,5 cc x 2/die92,7 UI anti Xa/Kg x 2/die SELEPARINA o FRAXIPARINA (nadroparina calcica) 50 Kg 0,5 cc (5000 UI anti-Xa) x 2/die 100 UI anti Xa/Kg x 2/dieCLEXANE (enoxaparina sodica) ESEMPIODOSAGGIOFARMACO EPARINE A BASSO PESO MOLECOLAREEPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE Si tengono in debito conto le controindicazioni assolute e relative alla terapia con eparina e le controindicazioni al trattamento domiciliare o ad una dimissione precoce.
  10. 10. Grave episodio emorragico in atto (sia esso postoperatorio, traumatico o spontaneo) Recente intervento neurochirurgico o recente emorragia a carico del sistema nervoso centrale Gravi diatesi emorragiche congenite o acquisite CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLACONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA Ipertensione arteriosa di grado elevato e resistente alla terapia ipotensiva Trauma cranico recente Endocardite batterica Recenti episodi di sanguinamento gastrointestinale Grave insufficienza epatica e renale Retinopatia proliferativa diabetica Piastrinopenia (< 100.000/ l) CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLACONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA TERAPIA EPARINICATERAPIA EPARINICA
  11. 11. DURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ED ELASTOCOMPRESSIVA PROGRAMMAZIONE DEL FOLLOW-UP Vista la non uniformità di atteggiamento terapeutico e di follow up si è pensato di fornire indicazioni precise circa modalità, tipologia, durata della terapia anticoagulante e dell’elastocompressione ed i tempi del follow up, come da linee guida internazionali (ACCP 2008-CHEST). In particolare viene consigliata terapia anticoagulante a dosaggio terapeutico per un periodo variabile da sei settimane a tre mesi in caso di primo episodio di TVP in presenza di fattore di rischio reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A, di almeno sei mesi per un primo episodio di TVP idiopatica. Viene consigliato di prolungare la durata della terapia anticoagulante a dodici mesi o a tempo indefinito per una TVP recidiva in qualunque delle situazioni già descritte oppure in caso di primo episodio di TVP, ma in presenza di una neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (fino a risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C, proteina S. Si consiglia di proseguire la terapia elastocompressiva graduata II classe (20-30 mmHg) per almeno due anni. In caso di TVS si consiglia di somministrare per quattro settimane eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP I controlli vengono programmati in base alla durata stabilita della terapia anticoagulante.
  12. 12. 6 settimane - 3 mesi: primo episodio in presenza di fattore di rischio reversibile e/o limitato nel tempo, eterozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A almeno 6 mesi: primo episodio idiopatico 12 mesi – tempo indefinito: recidiva in qualunque delle situazioni già descritte; primo episodio in neoplasia (fino a risoluzione), omozigosi F V Leiden e variante protrombinica G20210A, sindrome da anticorpi antifosfolipidi (fino a risoluzione), deficit di antitrombina, proteina C, proteina S 4 settimane: TVS, somministrare eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico o intermedio ed elastocompressione I classe (18-21 mmHg). Se è a meno di 3 cm dalla crosse safeno-femorale è da considerare come TVP DURATA DELLA TERAPIADURATA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE
  13. 13. INDICATORI DI VALUTAZIONE E PIANO DI VALUTAZIONE DEI RISULTATI: Sono stati raggiunti gli obiettivi generale e specifici del progetto. In particolare è stato ridotto il numero dei ricoveri trattando la patologia, quando possibile, a domicilo (per esempio TVP distale non complicata) e sonon stati ridotti i giorni di degenza embricando nel minor tempo possibile il dicumarolico ed affidando al medico di base l’adeguamento posologico ed timing di sospensione dell’eparina a basso peso molecolare. Sono stati ridotti i tempi d’attesa per l’ecocolordoppler sia per gli utenti esterni e del PS (outpatient) che dei reparti (inpatient). E’ stato in parte ridotto il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero (anche se in un gran numero di casi il paziente giunge in ambulatorio già con l’esito del dosaggio). Ci auguriamo di ridurre il numero di prelievi per dosaggio del D-Dimero riservandoli solo ai casi ad alta probabilità clinica. Si è fatta chiarezza sul tipo, sulla posologia, sulla durata e la modalità di sospensione della terapia anticoagulante ed elastocompressiva, sull’importanza del controllo dell’emocromo per ridurre il rischio di sviluppare una piastrinopenia eparino-indotta e sulla programmazione del follow up a distanza eliminando quelli eseguiti a distanza di troppo poco tempo
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