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Anemo Nurse 2015 - Basso - Implementazione aziendale di un progetto infermieristici di risparmio sangue

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Implementazione aziendale di un progetto infermieristici di risparmio sangue

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Implementazione aziendale di un progetto
infermieristico di risparmio sangue
Davide Basso
IRCCS Policlinico San Donato
perché dobbiamo discutere di trasfusioni?
Frequenza - più di quanto pensiamo
Rischi - più alti di quanto molti credano
Costi - elevatissimi e difficili da quantificare
Abitudini - non evidence based
frequenza
Secondo la Croce Rossa Americana, ogni 2 secondi negli Stati Uniti un paziente avrebbe bisogno di
ricevere una trasfusione di sangue.
American Red Cross, July 14, 2011
Secondo i dati forniti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sono 1 miliardo e 600 milioni le
persone che soffrono di anemia, circa il 25% dell'intera popolazione mondiale.
La carenza di ferro è la principale causa di anemie e costituisce uno dei maggiori fattori che contribuiscono al
peggioramento delle condizioni in caso di malattia concomitante.
World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993 – 2005.
World Health Organisation. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. 2002
Le trasfusioni di sangue sono la procedura più comunemente praticata negli ospedali degli USA.
Basti pensare che nel 2008 il 10% del totale dei pazienti ricoverati ha ricevuto una trasfusione di sangue.
Wier L, Pfuntner A, Maeda J, et al. HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-based Care in the United States, 2009.
rischi
ma i rischi meno noti sono quelli legati a...
le trasfusioni perioperatorie in pazienti con epatocarcinoma con invasione della vena porta, aumentano il rischio di
recidive nel follow up.
Makino Y, Yamanoi A, Kimoto T, El-Assal ON, Kohno H, Nagasue N. The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after
curative resection of hepatocellular carcinoma. Am J gastroenterol 2000 May;95(5):1294–300.
il 40% dei pazienti che avevano ricevuto una trasfusione sviluppò recidive, mentre solo il 22% dei pazienti che non
avevano ricevuto sangue ne sviluppò.
Tartter Pi. The association of perioperative blood transfusion with colorectal cancer recurrence. Ann Surg 1992 Dec;216(6):633–8.
è ben documentato in letteratura che le trasfusioni causano complesse reazioni immunitarie che
includono l'immunosoppressione e quindi la predisposizione a recidive di tumori.
Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRiM): an update. Blood Rev 2007 Nov;21(6):327–48.
Inoltre, sempre per lo stesso motivo, il rischio di contrarre infezioni aumenta di molto nel periodo immediatamente
successivo alle trasfusioni. Una metanalisi condotta su 20 articoli pubblicati tra il 1986 ed il 2000, che raggruppa un
totale di 13152 soggetti ha concluso che le trasfusioni di sangue sono associate ad un indiscutibile aumento
del rischio di infezioni batteriche postoperatorie.
Hill gE, Frawley WH, griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-
analysis. J Trauma 2003 May;54(5):908–14.
Costo nominale di
una singola unità
di emazie concentrate
Costi di gestione
- test di laboratorio
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- carico di lavoro infermieristico
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  • 2. perché dobbiamo discutere di trasfusioni? Frequenza - più di quanto pensiamo Rischi - più alti di quanto molti credano Costi - elevatissimi e difficili da quantificare Abitudini - non evidence based
  • 3. frequenza Secondo la Croce Rossa Americana, ogni 2 secondi negli Stati Uniti un paziente avrebbe bisogno di ricevere una trasfusione di sangue. American Red Cross, July 14, 2011 Secondo i dati forniti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sono 1 miliardo e 600 milioni le persone che soffrono di anemia, circa il 25% dell'intera popolazione mondiale. La carenza di ferro è la principale causa di anemie e costituisce uno dei maggiori fattori che contribuiscono al peggioramento delle condizioni in caso di malattia concomitante. World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993 – 2005. World Health Organisation. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. 2002 Le trasfusioni di sangue sono la procedura più comunemente praticata negli ospedali degli USA. Basti pensare che nel 2008 il 10% del totale dei pazienti ricoverati ha ricevuto una trasfusione di sangue. Wier L, Pfuntner A, Maeda J, et al. HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-based Care in the United States, 2009.
  • 5. ma i rischi meno noti sono quelli legati a... le trasfusioni perioperatorie in pazienti con epatocarcinoma con invasione della vena porta, aumentano il rischio di recidive nel follow up. Makino Y, Yamanoi A, Kimoto T, El-Assal ON, Kohno H, Nagasue N. The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma. Am J gastroenterol 2000 May;95(5):1294–300. il 40% dei pazienti che avevano ricevuto una trasfusione sviluppò recidive, mentre solo il 22% dei pazienti che non avevano ricevuto sangue ne sviluppò. Tartter Pi. The association of perioperative blood transfusion with colorectal cancer recurrence. Ann Surg 1992 Dec;216(6):633–8. è ben documentato in letteratura che le trasfusioni causano complesse reazioni immunitarie che includono l'immunosoppressione e quindi la predisposizione a recidive di tumori. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRiM): an update. Blood Rev 2007 Nov;21(6):327–48. Inoltre, sempre per lo stesso motivo, il rischio di contrarre infezioni aumenta di molto nel periodo immediatamente successivo alle trasfusioni. Una metanalisi condotta su 20 articoli pubblicati tra il 1986 ed il 2000, che raggruppa un totale di 13152 soggetti ha concluso che le trasfusioni di sangue sono associate ad un indiscutibile aumento del rischio di infezioni batteriche postoperatorie. Hill gE, Frawley WH, griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta- analysis. J Trauma 2003 May;54(5):908–14.
  • 6. Costo nominale di una singola unità di emazie concentrate Costi di gestione - test di laboratorio - trasporto stoccaggio smaltimento - carico di lavoro infermieristico - complicanze ed aumento dei giorni di degenza costo economico
  • 7. costo economico Shander A. Financial and clinical outcomes associated with surgical bleeding complications. Surgery 2000 Oct 7;142(4 Suppl):S20–5.
  • 8. Abitudini... non evidence based Outcome sovrapponibili nonostante... Olanda 2% variabilità della pratica trasfusionale artroprotesi d'anca o di ginocchio in elezione Altri Paesi Europei 40% A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno 2012; pagg 55-68
  • 9. trasfusioni evitabili 12 59 29 APPROPRIATE 12% NON APPROPRIATE 59% DUBBIE 29% Revisione di 494 articoli pubblicati Applicazione del RAND/UCLA Appropriateness Method nella valutazione di appropriatezza delle emotrasfusioni somministrate a pazienti emodinamicamente stabili e non attivamente sanguinanti L'International Consensus Conference on Transfusion and Outcomes (ICCTO; Phoenix, USA) ha concluso che, in base alle evidenze scientifiche a nostra disposizione, le trasfusioni allogeniche non migliorano le condizioni del paziente nella maggior parte delle situazioni cliniche e potrebbero addirittura peggiorarle. Shander A, Fink A, Javidroozi M, et al. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on transfusion outcomes. Transfus Med Rev. 2011;25:232–46.
  • 10. la soluzione? Il Patient Blood Management
  • 11. su quali principi si fonda il modello del PBM?
  • 12. A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno 2012; pagg 55-68 Si è rivelato efficacie nel modificare i comportamenti clinici?
  • 13. St. Francis Hospital, Georgia Da quando è stato implementato il PBM c'è stato un calo del 31%, rispetto alla media del periodo precedente, nell'utilizzo di emoderivati, con un conseguente risparmio di circa 510000 dollari in un solo anno. Malone, D.L. MD, et al. Blood Product Transfusion in Association with coronary Artery Bypass Grafting: Proceed with Caution. Crit Care Med. 2006 Jun; 34(6):1608-16, 1823-4
  • 14. chi si è fatto promotore del PBM? associazioni di pazienti World Health Organization Ministeri della Salute
  • 15. Italia e Australia: due realtà a confronto
  • 17. Centro Nazionale Sangue Necessità di: - creare network per condividere risultati ed esperienze - formare dei professionisti del PBM anziché fornire solamente dei manuali - nuovi modelli organizzativi per accompagnare il paziente nelle diverse fasi del percorso terapeutico - riconoscere ruoli organizzativi all'infermiere come viene indicato da tutte le più consolidate esperienze oltreconfine - approccio top down e non più solo bottom up
  • 18. come implementare un progetto di Patient Blood Management in azienda? Fase preliminare Implementazione Mantenimento Un programma di sviluppo in 3 fasi, pianificazione, collaudo e sviluppo delle nuove pratiche e mantenimento del sistema, è stato utilizzato con successo in circa 200 ospedali negli USA. Tokin C, Almeda J, Jain S, et al. Blood management programs: a clinical and administrative model with program implementation strat- egies. Perm J. 2009;13(1):18-28.
  • 19. fattori favorenti il cambiamento Creazione di nuovi protocolli e procedure trasfusionali Formazione del personale Creazione di un sistema di raccolta dati Analisi dei dati per correggere i comportamenti e fare risk management Comunicazione efficacie e continua per fornire feedback di risultato ai clinici che si impegnano per il cambiamento Coinvolgimento del sistema interno ed esterno alla struttura (personale sanitario, pazienti, centri trasfusionali, associazioni)
  • 20. fattori che ostacolano il cambiamento 1. scarsa conoscenza delle alternative alle trasfusioni da parte dei medici 2. preoccupazione che il PBM possa aumentare i rischi di complicanze 3. timore delle aziende circa l'iniziale costo di implementazione del PBM 4. mancanza di incentivi economici a favore di chi adotta strategie di risparmio del sangue 5. scarsità di personale in possesso di un'expertise in materia di PBM
  • 21. necessità di formalizzare esperienze già maturate sul campo in modo più o meno empirico database informatizzati tracciabilità diffusione dei risultati misura dell'impatto su outcome e costi
  • 22. 12 standard della Society of Advancement of Blood Management - SABM 1. Leadership and program structure 2. Consent process and patient directives 3. Blood administration safety 4. Review and evaluation of the pbm program 5. Transfusion guidelines and peer review of transfusions 6. Preoperative anemia evaluation and readiness for surgery 7. Perioperative autologous blood collection for administration 8. Phlebotomy blood loss 9. Blood loss associated with surgery, procedures and underlying medical conditions including antithrombotic therapy, antiplatelet therapy and coagulopathy 10. Massive transfusion protocol 11. Management of anemia in hospitalized patients 12. Management of anemia in non surgical outpatients.
  • 23. non scollare il coordinamento dalla clinica e dalla ricerca... Quasi tutti indicano l'infermiere come il professionista in grado di occuparsi di coordinare progetti di PBM Transfusion Nurse TN specialist o consultant Transfusion Safety Officier Hemovigilance Officier Specialist Practitioner of Transfusion PBM Nurse PBM Coordinator Queste figure sono educatori, formatori, coordinatori, ricercatori e manager allo stesso tempo.
  • 24. le skills previste per le posizioni riconosciute all'estero transfusion nurse e transfusion safety officer PBM nurse e PBM coordinator. ottima conoscenza pratica sull'utilizzo degli emoderivati ampia esperienza clinica in diversi contesti monitoraggio eventi avversi conoscenza trattamenti farmacologici che riducono le perdite ematiche o che migliorano l'eritropoiesi e sistemi ci recupero del sangue intra e post operatorio educazione e formazione degli operatori sanitari capacità di decision making ottime doti comunicative e di leadership perseveranza e caparbietà
  • 25. l'offerta formativa AUSTRALIA USA ITALIA Master Università di Melbourne Piattaforma FAD BloodSafe eLearning Prossimamente programma di formazione online per la certificazione dei PBM nurses promosso dalla SABM Corsi residenziali di educazione continua in medicina Prossimamente corso elettivo CLI