Implementazione aziendale di un progetto infermieristici di risparmio sangue

1. Implementazione aziendale di un progetto
infermieristico di risparmio sangue
Davide Basso
IRCCS Policlinico San Donato

2. perché dobbiamo discutere di trasfusioni?
Frequenza - più di quanto pensiamo
Rischi - più alti di quanto molti credano
Costi - elevatissimi e difficili da quantificare
Abitudini - non evidence based

3. frequenza
Secondo la Croce Rossa Americana, ogni 2 secondi negli Stati Uniti un paziente avrebbe bisogno di
ricevere una trasfusione di sangue.
American Red Cross, July 14, 2011
Secondo i dati forniti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sono 1 miliardo e 600 milioni le
persone che soffrono di anemia, circa il 25% dell'intera popolazione mondiale.
La carenza di ferro è la principale causa di anemie e costituisce uno dei maggiori fattori che contribuiscono al
peggioramento delle condizioni in caso di malattia concomitante.
World Health Organisation. Worldwide prevalence of anaemia 1993 – 2005.
World Health Organisation. The World Health Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. 2002
Le trasfusioni di sangue sono la procedura più comunemente praticata negli ospedali degli USA.
Basti pensare che nel 2008 il 10% del totale dei pazienti ricoverati ha ricevuto una trasfusione di sangue.
Wier L, Pfuntner A, Maeda J, et al. HCUP Facts and Figures: Statistics on Hospital-based Care in the United States, 2009.

4. rischi

5. ma i rischi meno noti sono quelli legati a...
le trasfusioni perioperatorie in pazienti con epatocarcinoma con invasione della vena porta, aumentano il rischio di
recidive nel follow up.
Makino Y, Yamanoi A, Kimoto T, El-Assal ON, Kohno H, Nagasue N. The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after
curative resection of hepatocellular carcinoma. Am J gastroenterol 2000 May;95(5):1294–300.
il 40% dei pazienti che avevano ricevuto una trasfusione sviluppò recidive, mentre solo il 22% dei pazienti che non
avevano ricevuto sangue ne sviluppò.
Tartter Pi. The association of perioperative blood transfusion with colorectal cancer recurrence. Ann Surg 1992 Dec;216(6):633–8.
è ben documentato in letteratura che le trasfusioni causano complesse reazioni immunitarie che
includono l'immunosoppressione e quindi la predisposizione a recidive di tumori.
Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRiM): an update. Blood Rev 2007 Nov;21(6):327–48.
Inoltre, sempre per lo stesso motivo, il rischio di contrarre infezioni aumenta di molto nel periodo immediatamente
successivo alle trasfusioni. Una metanalisi condotta su 20 articoli pubblicati tra il 1986 ed il 2000, che raggruppa un
totale di 13152 soggetti ha concluso che le trasfusioni di sangue sono associate ad un indiscutibile aumento
del rischio di infezioni batteriche postoperatorie.
Hill gE, Frawley WH, griffith KE, Forestner JE, Minei JP. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-
analysis. J Trauma 2003 May;54(5):908–14.

6. Costo nominale di
una singola unità
di emazie concentrate
Costi di gestione
- test di laboratorio
- trasporto stoccaggio smaltimento
- carico di lavoro infermieristico
- complicanze ed aumento dei giorni
di degenza
costo economico

7. costo economico
Shander A. Financial and clinical outcomes associated with surgical bleeding complications. Surgery 2000 Oct 7;142(4 Suppl):S20–5.

8. Abitudini... non evidence based
Outcome sovrapponibili nonostante...
Olanda 2%
variabilità della pratica trasfusionale
artroprotesi d'anca o di ginocchio
in elezione
Altri Paesi Europei
40%
A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno 2012; pagg 55-68

9. trasfusioni evitabili
12
59
29
APPROPRIATE 12%
NON APPROPRIATE 59%
DUBBIE 29%
Revisione di 494 articoli pubblicati
Applicazione del RAND/UCLA Appropriateness Method nella valutazione di appropriatezza delle
emotrasfusioni somministrate a pazienti emodinamicamente stabili e non attivamente sanguinanti
L'International Consensus Conference on Transfusion and Outcomes (ICCTO; Phoenix, USA) ha concluso
che, in base alle evidenze scientifiche a nostra disposizione, le trasfusioni allogeniche non migliorano le
condizioni del paziente nella maggior parte delle situazioni cliniche e potrebbero addirittura peggiorarle.
Shander A, Fink A, Javidroozi M, et al. Appropriateness of allogeneic red blood cell transfusion: the international consensus conference on
transfusion outcomes. Transfus Med Rev. 2011;25:232–46.

10. la soluzione?
Il Patient Blood Management

11. su quali principi si fonda il modello del PBM?

12. A. Shander et al; Patient blood management in Europe; British Journal of Anaesthesia; Volume 109 n. 1; anno
2012; pagg 55-68
Si è rivelato efficacie nel modificare i comportamenti clinici?

13. St. Francis Hospital, Georgia
Da quando è stato implementato il PBM c'è stato un calo del 31%, rispetto alla media del periodo
precedente, nell'utilizzo di emoderivati, con un conseguente risparmio di circa 510000 dollari in un
solo anno.
Malone, D.L. MD, et al. Blood Product Transfusion in Association with coronary Artery Bypass Grafting: Proceed with Caution. Crit Care Med. 2006
Jun; 34(6):1608-16, 1823-4

14. chi si è fatto promotore del PBM?
associazioni di pazienti
World Health Organization
Ministeri della Salute

15. Italia e Australia: due realtà a confronto

17. Centro Nazionale Sangue
Necessità di:
- creare network per condividere risultati ed esperienze
- formare dei professionisti del PBM anziché fornire solamente dei manuali
- nuovi modelli organizzativi per accompagnare il paziente nelle diverse fasi
del percorso terapeutico
- riconoscere ruoli organizzativi all'infermiere come viene indicato da
tutte le più consolidate esperienze oltreconfine
- approccio top down e non più solo bottom up

18. come implementare un progetto di Patient
Blood Management in azienda?
Fase preliminare
Implementazione
Mantenimento
Un programma di sviluppo in 3 fasi, pianificazione, collaudo e sviluppo
delle nuove pratiche e mantenimento del sistema, è stato utilizzato con
successo in circa 200 ospedali negli USA.
Tokin C, Almeda J, Jain S, et al. Blood management programs: a clinical and administrative model with program implementation strat- egies. Perm
J. 2009;13(1):18-28.

19. fattori favorenti il cambiamento
Creazione di nuovi protocolli e procedure trasfusionali
Formazione del personale
Creazione di un sistema di raccolta dati
Analisi dei dati per correggere i comportamenti e fare risk
management
Comunicazione efficacie e continua per fornire feedback di risultato ai
clinici che si impegnano per il cambiamento
Coinvolgimento del sistema interno ed esterno alla struttura (personale
sanitario, pazienti, centri trasfusionali, associazioni)

20. fattori che ostacolano il cambiamento
1. scarsa conoscenza delle alternative alle trasfusioni da parte dei medici
2. preoccupazione che il PBM possa aumentare i rischi di complicanze
3. timore delle aziende circa l'iniziale costo di implementazione del PBM
4. mancanza di incentivi economici a favore di chi adotta strategie di
risparmio del sangue
5. scarsità di personale in possesso di un'expertise in materia di PBM

21. necessità di formalizzare esperienze già maturate
sul campo in modo più o meno empirico
database informatizzati
tracciabilità
diffusione dei risultati
misura dell'impatto su outcome e costi

22. 12 standard della Society of Advancement of Blood
Management - SABM
1. Leadership and program structure
2. Consent process and patient directives
3. Blood administration safety
4. Review and evaluation of the pbm program
5. Transfusion guidelines and peer review of transfusions
6. Preoperative anemia evaluation and readiness for surgery
7. Perioperative autologous blood collection for administration
8. Phlebotomy blood loss
9. Blood loss associated with surgery, procedures and underlying
medical conditions including antithrombotic therapy,
antiplatelet therapy and coagulopathy
10. Massive transfusion protocol
11. Management of anemia in hospitalized patients
12. Management of anemia in non surgical outpatients.

23. non scollare il coordinamento dalla
clinica e dalla ricerca...
Quasi tutti indicano l'infermiere come il professionista in grado di occuparsi di
coordinare progetti di PBM
Transfusion Nurse TN specialist o consultant Transfusion Safety Officier
Hemovigilance Officier Specialist Practitioner of Transfusion
PBM Nurse PBM Coordinator
Queste figure sono educatori, formatori, coordinatori, ricercatori e manager allo stesso
tempo.

24. le skills previste per le posizioni riconosciute all'estero
transfusion nurse e transfusion safety officer
PBM nurse e PBM coordinator.
ottima conoscenza pratica sull'utilizzo degli emoderivati
ampia esperienza clinica in diversi contesti
monitoraggio eventi avversi
conoscenza trattamenti farmacologici che riducono le perdite ematiche o che migliorano
l'eritropoiesi e sistemi ci recupero del sangue intra e post operatorio
educazione e formazione degli operatori sanitari
capacità di decision making
ottime doti comunicative e di leadership
perseveranza e caparbietà

25. l'offerta formativa
AUSTRALIA USA ITALIA
Master Università di
Melbourne
Piattaforma FAD
BloodSafe eLearning
Prossimamente programma
di formazione online per la
certificazione dei PBM
nurses promosso dalla
SABM
Corsi residenziali di
educazione continua in
medicina
Prossimamente corso
elettivo CLI

26. Grazie per l'attenzione
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