farmacoeconomia nutrizione nella irc 2011

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elementi di farmacoeconomia nella dieta da irc, terapia nutrizionale nella insuficienza renale cronica malattie renali

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  • Figure 1. Kaplan-Meier Estimates of Progression-free and Overall Survival. Panel A shows progression-free survival; the median was 9.4 months in the group receiving capecitabine, oxaliplatin, and bevacizumab plus cetuximab (CBC) and 10.7 months in the group receiving the same regimen without cetuximab (CB), corresponding to a hazard ratio of 1.22 (P=0.01). Panel B shows overall survival; the median was 19.4 months in the CBC group and 20.3 months in the CB group (P=0.16; hazard ratio, 1.15).
  • I costi di Medicare sono raddoppiati dal 1993 al 2007, quelli di CKD sono quintuplicati
  • In 2005 a large meta-analysis of 13 trials (n=37089) about the effect of ACE inhibitors or angiotensin II receptor blockers in CKD was published. In these trials, a small reduction was seen in the risk of ESRD in favour of either ACE inhibitors or ARBs (relative risk 0.87, CI 0.75–0.99; p=0·04). Analyses of the results by study size showed a smaller benefit in large studies; in patients with diabetic nephropathy, no benefit was seen in comparative trials of ACE inhibitors or ARBs on ESRD (0·89, 0·74–1·07). It is worth noting that the results of this meta-analysis are influenced (and its value reduced ) by the very large ALLHAT trial in which there was no evidence for a greater beneficial effect of ACE inhibitors in people with decrease in renal function. However, in the ALLHAT trial, participants assigned to thiazide diuretic group had a roughly 2 mmHg lower systolic blood pressure than those assigned to ACE inhibitor group. Even if data about proteinuria were not collected, it is likely that the selected patient population with hypertensive kidney disease had only mild proteinuria. This could be one possible explanation of the lack of effect of ACE inhibitors in this trial.
  • Figure 2. Scatter diagram of results of probabilistic sensitivity analysis. Each coordinate represents result of one simulation ( n = 1000). Base-case result is represented by white square. Error bars represent 95% CIs for the difference (aliskiren plus losartan versus losartan only) in costs and the difference in QALYs. Values in boxes represent the proportion of simulations in each quadrant. Aliskiren is dominated when cost is >=0 and QALY is <0 (top left quadrant). Aliskiren is dominant when cost is <=0 and QALY is >0 (bottom right quadrant).
  • Figure 2. Scatter diagram of results of probabilistic sensitivity analysis. Each coordinate represents result of one simulation ( n = 1000). Base-case result is represented by white square. Error bars represent 95% CIs for the difference (aliskiren plus losartan versus losartan only) in costs and the difference in QALYs. Values in boxes represent the proportion of simulations in each quadrant. Aliskiren is dominated when cost is >=0 and QALY is <0 (top left quadrant). Aliskiren is dominant when cost is <=0 and QALY is >0 (bottom right quadrant).
  • Forse noi professionisti, tutti, dovremmo cominciare a non chiamarla dieta, ma terapia nutrizionale
  • From the patients’ point of view, it is also important to understand whether the effect of adequate blood pressure control on CKD progression can be translated into a significant advantage in terms of dialysis-free survival. Some years ago we msde a crude quantification of the effect of blood pressure reduction on the rate of CKD progression by analysing the time to ESRD (defined as a GFR of 5 ml/min) on the basis of the baseline GFR values and their rate of decline in patients enroled in the MDRD study. From this estimate, it emerged that strict blood pressure control for a mean projected period of 9.4 years could delay the need for renal replacement therapy by nearly 1.2 years in patients with moderate CKD (mean baseline GFR of 38.6 ml/min). This is of particular importance because reducing blood pressure is not very demanding to patients and has the added benefit of reducing cardiovascular morbidity and mortality.
  • E ’ talmente importante rivedere il pz., che in Gran Bretagna si sta pensando a degli incentivi che spingano il pz. a rivolgersi al medico con lo scopo di monitorare lo stato di salute della popolazione prima che si verifichino danni permanenti. Sempre in G.B. e negli USA dove il problema si è fatto drammatico, si sono emanate precise disposizioni che comportano l ’obbligo da parte delle scuole di vietare la distribuzione tramite dispencer di alimenti ipercalorici e distribuzione di bevande a basso contenuto calorico e di merendine ipercaloriche e ad alto contenuto in fibra e cereali. Zapatero (per la pubblicità dell ’hamburger gigante). Guerra ai dipendenti pubblici 'extralarge'. L'ha dichiarata lo stato Usa dell'Alabama, che ha dato ai suoi 37.527 impiegati un anno di tempo per dimagrire e rimettersi in forma. Altrimenti saranno multati, costretti a pagare 25 dollari al mese di assicurazione.
  • La crisi non pesa sugli incassi di maghi e pranoterapeuti Roma, 3 mag. (Adnkronos/Labitalia) - Magia, astrologia e occultismo. Questi i settori che non risentono affatto della crisi economica, ma che continuano ad ingrossare le tasche degli 'operatori'. Ogni giorno, sono 33.000 le persone che si rivolgono a consulti 'magici' per un totale di 11 milioni l'anno, pari al 18% della popolazione e a 3,5 milioni di famiglie interessate a risolvere problemi di amore (46%), salute (25%), protezione (22%) e lavoro (7%). Una vasta clientela che frutta un incasso annuo di 6 miliardi di euro e un'evasione fiscale del 99%. Questi i dati rilevati dal Telefono Antiplagio fondato da Giovanni Panunzio, che dal 1994 cerca di mettere la parola fine a truffe e raggiri. ''Oltre 16.000 gli abusi segnalati - dice a LABITALIA - e per la maggior parte si tratta di donne (51%), ma anche i minori (6%) vengono coinvolti dalla spirale della magia. Non sorprende che in tempi di crisi il mercato sia in aumento. E' come un gatto che si morde la coda: in Italia, la superstizione e' altissima e chi ha problemi cerca di risolverli con la magia''. ''Ma - rimarca Panunzio - quello che la gente non capisce è che anche i maghi risentono della crisi e che per arginarla truffano i propri clienti, che non solo non risolvono i problemi economici, ma anzi li accrescono''. Così, i circa 155.000 maghi e astrologi la fanno da padrone su tutto il territorio: il 41% risiede al Nord, il 28% al Centro, il 18% al Sud e il 13% nelle Isole. Sempre secondo il Rapporto del Telefono Antiplagio, le province con il più alto numero di maghi e astrologi sono Milano, Roma, Napoli, Palermo e Torino. ''Gli illeciti più frequenti - continua - sono l'esercizio del mestiere di ciarlatano, evasione fiscale, circonvenzione d'incapace, truffa, truffa aggravata, estorsione, esercizio abusivo della professione medica e psicologica, abuso della credulità popolare, violazione della privacy e pubblicità ingannevole ma - conclude Panunzio - solo 4 cittadini su 100 sporgono querela''. E, se ''è impossibile - ribadisce il fondatore del Telefono Antiplagio Giovanni Panunzio - riconoscere la truffa dei maghi, perché si rifiutano di farsi controllare quando esercitano le pratiche, non si può condividere la loro richiesta di essere riconosciuti a livello professionale''. ''La categoria - conferma - è formata da grossi evasori fiscali, la cui attività non può essere regolamentata perché non esiste''. Eppure, alcuni di loro sono tutelati anche a livello sindacale. ''Tra i nostri iscritti - spiega Antonio Ieroschi, segretario generale Sinape, il sindacato nazionale confederale di categoria dei consulenti operatori delle bio-discipline naturali, della naturopatia, della pranoterapia e dell'estetologia, aderente al Clacs-Cisl - c'è una minoranza che esercita alcune pratiche vicine all'astrologia, non a caso prima ci chiamavamo 'Unione sindacale astrologica occultista'. Nel tempo, c'è stata un'evoluzione del sindacato, che è stato associato alla disciplina del benessere naturale''. ''I lavoratori del settore - ricorda Ieroschi - lamentano molte problematiche legate soprattutto alla mancanza di una regolamentazione precisa. Agli operatori viene infatti contestato ogni tipo di reato: dall'abuso della professione medica alla circonvenzione di incapaci. Per questo, come sindacato, stiamo cercando di regolamentare il settore con la definizione dei diversi profili professionali, individuando elenchi ad hoc senza passare per gli albi. Ora, invece, potendo chiunque autocertificarsi, non è possibile alcun controllo di qualità, per cui viene svilita la propria qualificazione professionale, con la conseguenza che ognuno appare legittimato a proporsi, preparato o dilettante che sia; al punto tale che anche i seri professionisti si trovano equiparati ai dilettanti''. ''Non è una cosa semplice - afferma il sindacalista - procedere a livello legislativo, anche perché non possono essere definiti 'artigiani', in quanto non c'è la trasformazione del materiale usato. In questo caso, invece, abbiamo a che fare con dei consulenti veri e propri''.
  • farmacoeconomia nutrizione nella irc 2011

    1. 1. <ul><li>Costi e benefici della prevenzione nella CKD </li></ul>
    2. 2. 83% percento e’ spesa sanitaria
    3. 3. Finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale 1731 Fonte: Ministero della Salute - Sistema Informativo Sanitario 2009 : 103.863 1800
    4. 4. Qualita’ delle prestazioni Scostamenti spesa media
    5. 5. Spesa sanitaria pro capite ricoveri Spesa farmaceutica
    6. 6. Corte dei conti adriakronos 14 giugno 2011 <ul><li>Spesa sanitaria 7,3% PIL </li></ul><ul><li>Spesa sanitaria regionale 75% media in crescita </li></ul><ul><li>Nel 2008 la spesa sanitaria aumentata 6,6% </li></ul><ul><li>Nel 2009 la spesa sanitaria aumentata 1,8% </li></ul><ul><li>Nel 2010 la spesa sanitaria aumentata 2,7% </li></ul><ul><li>Spesa ospedaliera 5,1% doppio del previsto </li></ul>
    7. 10. Numero ricoveri totali Italia <ul><li>i ricoveri per l’anno 2009 si attestano intorno ai 11.655.000, (quasi un Italiano su 5) </li></ul><ul><li>Le giornate di degenza stimate risultano pari a 73,04 milioni, </li></ul><ul><li>La degenza media è sostanzialmente stabile da diversi anni e pari a 6,7 giorni ; le dimissioni con DRG chirurgico rimangono stabili intorno al 41%, con una degenza media pre-operatoria che scende lievemente a 1,91 giorni). </li></ul><ul><li>Il tasso di ospedalizzazione per acuti per il ricovero ordinario, intorno a 125 per 1.000 abitanti </li></ul>
    8. 12. Boom di accessi e attese infinite, pronto soccorso al collasso <ul><li>, &quot;Il sovraffollamento - è un problema molto complesso, dovuto a molte cause: invecchiamento della popolazione, complessità assistenziale, fasce vulnerabili, aumentate richieste di salute, crisi del sistema delle cure primarie. Senza dimenticare il problema della carenza di personale e l'aumentata complessità delle cure&quot;.Per la lombarda Bressan, l'elevato numero di pazienti che si rivolge alle strutture di pronto soccorso &quot;è alto in quanto il cittadino vuole risposte tempestive, adeguate e ottimali al proprio bisogno di salute. Il paziente - aggiunge - vede nel pronto soccorso un faro sempre acceso, 24 ore su 24 e tutti i giorni dell'anno, anche e soprattutto quando altri servizi sul territorio sono chiusi e non rispondono alle domande dei cittadini (vedi poliambulatori, distretti, presidi, etc.) in particolare sabato e domenica e nei periodi festivi e dei ponti&quot;. </li></ul><ul><li>Nel Lazio si registrano invece circa 2 milioni e 200 mila accessi l'anno. &quot;Di questi pazienti solo il 17% viene ricoverato&quot;. </li></ul>
    9. 13. <ul><li>Razionare : obiettivo monodimensionale poiché unica variabile è la spesa. </li></ul><ul><li>Razionalizzare : obiettivo bidimensionale poiché la spesa viene rapportata all ’outcome sanitario ottenibile. </li></ul>Approcci al problema Razionare vs Razionalizzare (contenimento della spesa) (out-come dalle risorse disponibili)
    10. 14. Interpreting CEA Cost Effectiveness Analysis <ul><li>Effectiveness </li></ul><ul><li>Compared with the control treatment the experimental treatment has: </li></ul><ul><ul><li>Evidente of greater effectiveness </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidence of no difference in effectiveness </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidence of less effectiveness </li></ul></ul><ul><li>Cost </li></ul><ul><li>Compared with the control treatment the experimental treatment has : </li></ul><ul><ul><li>Evidence of cost savings </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidence of no difference in costs </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidence of greater costs </li></ul></ul>Relative to current care, should a new treatment be adopted, given evidence of: BMJ VOLUME 325 19 OCTOBER 2002 1 2 3 A B C Yes No Increasing Cost Declining Effectiveness Indifferent Judgement required
    11. 15. Willingness to pay WTP thresholds are expressed as costs per QALY . In the UK, for example, a WTP threshold per QALY gained that is often quoted as around £ 30 000. Other examples of country-specific thresholds are:$ US 93 500/QALY in the US, $ US 51 000/QALY in Australia and $ US 83 900/QALY in Canada [6]. Interventions that exceed these thresholds do not represent good value for money and may be rejected by reimbursement decision makers.
    12. 16. <ul><li>GDP = Gross domestic product ; </li></ul><ul><li>< GDP per capita (Very cost-effective) ; </li></ul><ul><li>1-3 x GDP per capita (cost-effective) ; </li></ul><ul><li>> 3 x GDP per capita (not cost-effective) </li></ul>Soglie assolute Afro D Amro A Euro A Searo B Searo D Wpro A GDP per capita * $1.695 $39.950 $30.439 $4.959 $1.990 $30.708 3 x GDP per capita * $5.086 $119.849 $91.318 $14.876 $5.971 $92.123
    13. 17. Un ’alternativa è ricorrere al governo clinico Studi randomizzati e controllati condotti in doppio cieco Ricerca “in-vitro” e su modelli cellulari Ricerca su modelli animali Editoriali, rassegne, ed opinioni di “esperti” Casi clinici Serie di casi e Studi trasversali Studi caso-controllo Studi di coorte RCT DB RCT Studi randomizzati e controllati Meta-analisi Clinical Trials
    14. 18. Che cosa significa Farmaco Efficace Efficacia terapeutica Va intesa non solo come capacità di correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica). In altri termini l ’efficacia va misurata sul paziente , non (o non solo) sulla malattia
    15. 19. Rosuvastatina in dialisi studio poe vs doe <ul><li>Results After 3 months, the mean reduction in low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels was 43% in patients receiving rosuvastatin, from a mean baseline level of 100 mg per deciliter. </li></ul><ul><li>Conclusions In patients undergoing hemodialysis, the initiation of treatment with rosuvastatin lowered the LDL cholesterol level but had no significant effect on the composite primary end point of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. There was also no significant effect on all-cause mortality (13.5 vs. 14.0 events per 100 patient-years; hazard ratio, 0.96; 95% CI, 0.86 to 1.07; P=0.51). (ClinicalTrials.gov number, NCT00240331 [ ClinicalTrials.gov ] .) </li></ul>
    16. 20. I Costi: l ’esempio del Tumore del Colon Metastatico Schrag D, New Engl J Med 351:317, 2004 1990 2006 Increase the Median Survival by 1.7-4.7 mo Cost/year Therapy $ 161,00-240,000
    17. 21. Tol J et al. N Engl J Med 2009;360:563-572 Kaplan-Meier Estimates of Progression-free and Overall Survival Panel B shows overall survival; the median was 19.4 months in the CBC group and 20.3 months in the CB group (P=0.16; hazard ratio, 1.15).
    18. 22. Costi della CKD
    19. 23. http://www.usrds.org
    20. 24. I costi della CKD pre-dialisi (per paziente, $, US, analisi retrospettiva, terzo pagatore) Fonte: Smith DH, Gullion CM, Nicolad G et al 2004, J Am Soc Nephrol, 15: 1300-1306 Fonte: Hunsicker LG 2004, J Am Soc Nephrol 15: 1363-1364
    21. 25. I costi della CKD: pre-dialisi e post-dialisi (per paziente, $, US, Medicare, 2007) Fonte: Trivedi H 2010, Advances in Chronic Kidney Disease, 17: 265-270
    22. 26. Costi sociali N° totale dialisi 11.293 Pensioni Euro 144.432 costo/dial Euro 12,78 Trasporti Ambulanza Euro 30.586 costo/dial Euro 2,70 Autisti Euro 130.015 “ “ “ 11,51 Autonomi (l/1.6 euro) Euro 15.815 “ “ “ 1,40 28.39 226 Equivalenti a 35.000 Euro/anno Se la quota capitaria e ’ 1500 Euro un dializzato assorbe ben 23 quote Costi a dialisi Sc NeD Pg 2005
    23. 27. Stima costi dialisi: 53.000 Euro /anno
    24. 28. I TRATTAMENTI SOSTITUTIVI DELLA FUNZIONE RENALE IN ITALIA: ASPETTI CLINICI, ECONOMICI E SOCIALI STUDIO CENSIS – 2009 - DATI PIEMONTE 28 volte la quota capitaria
    25. 29. Strategie terapeutiche nella IRC <ul><li>Trattamento ipertensione </li></ul><ul><li>Trattamento dei disturbi legati al metabolismo Ca-P </li></ul><ul><li>Trattamento dell ’anemia </li></ul><ul><li>Terapia dietetica </li></ul>
    26. 30. Terapia Ipertensione
    27. 31. Favours other active treatment Lancet 2005; 366: 2026 - 33 RR of ESRD Intervention Control RR (95%) All studies (13) 304 / 11065 525 / 26024 Intervention Control RR of ESRD RR (95%) ACEi or ARB vs other antiHY Favours ACEi or ARB 0.5 1.0 1.5 < 500 pts (9) ≥ 500 pts (3) ALLHAT No diabetes (8) Only diabetes (4) 45 / 596 133 / 1415 126 / 9054 130 / 6584 160 / 4426 63 / 579 140 / 1142 322 / 24303 203 / 15958 305 / 10011 0.87 (0.75-0.99) 0.68 (0.48-0.96) 0.76 (0.61-0.95) 1.05 (0.86-1.29) 0.80 (0.59-1.08) 0.89 (0.74-1.07)
    28. 32. Copyright ©2009 American Society of Nephrology Delea, T. E. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:2205-2213 Figure 2. Scatter diagram of results of probabilistic sensitivity analysis Aliskiren plus losartan was cost-effective in 60% of simulations given a threshold willingness to pay for a QALY gained of $50,000 and 72% of simulations given a threshold of $100,000 per QALY gained.
    29. 33. Willingness to pay WTP thresholds are expressed as costs per QALY . In the UK, for example, a WTP threshold per QALY gained that is often quoted as around £ 30 000. Other examples of country-specific thresholds are:$ US 93 500/QALY in the US, $ US 51 000/QALY in Australia and $ US 83 900/QALY in Canada [6]. Interventions that exceed these thresholds do not represent good value for money and may be rejected by reimbursement decision makers.
    30. 34. Copyright ©2009 American Society of Nephrology Delea, T. E. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:2205-2213 Figure 2. Scatter diagram of results of probabilistic sensitivity analysis Aliskiren plus losartan was cost-effective in 60% of simulations given a threshold willingness to pay for a QALY gained of $50,000 and 72% of simulations given a threshold of $100,000 per QALY gained.
    31. 35. Strategie terapeutiche nella IRC <ul><li>Trattamento ipertensione </li></ul><ul><li>Trattamento dei disturbi legati al metabolismo Ca-P </li></ul><ul><li>Trattamento dell ’anemia </li></ul><ul><li>Terapia dietetica </li></ul>
    32. 37. <ul><li>No more “DIET” </li></ul><ul><li>BUT </li></ul><ul><li>Nutrional Therapy for CKD </li></ul>
    33. 39. Terapia dietetica
    34. 40. Nefropatie non diabetiche Ricalcolato da Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD001892 . Absolute risk reduction = 6% (95%CI 2% to 9%) Number needed to treat (1-year) = 18 (95%CI 12 to 40)
    35. 41. Prescrizione dieta ipoproteica Il 51% del Campione a tutti i pazienti e il 45% solo ad alcuni pazienti selezionati. Solo in 7 Centri non è prescritta regolarmente una dieta ipoproteica. 5 su 7 sono Centri con meno di 50 nuovi pazienti/anno di IRC. Nel Suo centro ai pazienti con IRC è prescritta regolarmente una dieta ipoproteica? I principali motivi di non prescrizione sono: utilizzo degli ACE inibitori per rallentare la progressione dell ’IRC (indicato dal 62% di coloro che non prescrivono) e convinzione di inefficacia della dieta ipoproteica (50%).
    36. 42. <ul><li>È stato ipotizzato che un paziente nefropatico inizi la dieta ipoproteica con una GFR pari a 25 ml/min/1,73 m 2 . * e inizi la dialisi quando raggiunge una GFR di 5 ml/min/1,73 m 2 . ° </li></ul><ul><li>Applicando il declino medio della GFR ottenuto dal MDRD Study I un soggetto trattato con una dieta a basso contenuto di proteine ( low protein diet) entra in dialisi dopo circa 7 anni; un soggetto che segue una “ usual protein diet ” dopo circa 5 anni . </li></ul>Caratteristiche dell ’MDRD Study I * Livelli di GFR in cui secondo la comune pratica medica sarebbe opportuno iniziare una dieta ipoproteica ° Livelli di GFR in cui secondo la comune pratica medica sarebbe opportuno iniziare il trattamento di dialisi
    37. 43. * Valori attualizzati al 3% BENEFICI 2 anni di dialisi* € 66.146 EFFETTI Dilazione di 2 anni ingresso in dialisi L ’impiego di una dieta ipoproteica per 7 anni nel trattamento dell’insufficienza renale cronica dilaziona l’ingresso in dialisi di 2 anni con un BENEFICIO NETTO di 66.146 – 14.167 = 51.979 € per paziente Risultati COSTI 7 anni di dieta ipoproteica * € 14.167
    38. 44. Diet and time to ESRD 0 10 20 30 40 50 60 Time ( years ) Baseline GFR 38.6 ml / min ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 MDRD Study A Locatelli F and Del Vecchio L Nephrol Dial Transplant 1999;14:1360-4 - 3.6 ml / min / year Low protein diet 9,3 years Usual diet 8,3 years - 4.03 ml / min / year  Time 1. 0 years
    39. 45. <ul><li>circa 9000 ingressi nell ’anno 2005 </li></ul><ul><li>Se per ogni paziente potessimo procrastinare per tre mesi l ’inizio del trattamento allora avremmo (a 4..000 euro al mese) </li></ul><ul><li>27.000 mesi in meno in dialisi </li></ul><ul><li>Con un costo (solo per la dialisi) inferiore di ben </li></ul><ul><li>€ 110.250.000,00 </li></ul>Hariprasad S. Trivedi,: Slowing the Progression of Chronic Renal Failure: Economic Benefits and Patients ’ Perspectives American Journal of Kidney Diseases,Vol 39, No 4 (April), 2002: pp 721-729 Tre mesi di ritardo di ingresso in dialisi
    40. 46. Brunori G. , Am J Kidney Disease 2007 Dieta Ipoproteica e Sicurezza in Anziani CKD - analisi primaria - Tempo mediano in dieta senza dialisi : ≈ 1 anno DODE-study RCT x sopravvivenza GFR = 5-7 ml/min Dieta 0.3 g/kg vs Dialisi Pts > 70 anni
    41. 49. Fosforemia mg/dL Rischio CVD 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 0 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 <ul><li>3369 soggetti </li></ul><ul><li>16 anni follow-up </li></ul><ul><li>+1 mg P = RR 31% </li></ul><ul><li>= NO Uprot. e GFR > 90 </li></ul>
    42. 50. fosforo sierico Rischio relativo di morte per livelli di fosforo nei pazienti con IRC n=3.490 Pazienti con IRC from: Kestenbaum B, J Am Soc Nephrol 16:520-528 2005 Rischio relativo di morte 0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 < 2,5 2,5-2,99 3,0-3,49 3,5-3,99 4,0-4,49 4,5-4,99 >5,0
    43. 51. Boaz M, J Am Diet Assoc 1996
    44. 53. Projected Annual Reductions in CVE Given a Dietary Salt Reduction of 3 g/ Day, According to Race, Gender, and Age Bibbins-Domingo K, et al. Projected Effect of Dietary Salt Reductions on Future Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2010; 362:590-599. A regulatory intervention designed to achieve a reduction in salt intake of 3 g per day would save 194,000 to 392,000 quality-adjusted life-years and $ 10 billion to $24 billion in health care cost annually.
    45. 54. Usiamo bene le nostre armi?
    46. 56. <ul><li>Supponiamo che venisse fatto un invito a cena a 63 medici, ma si sapesse che solo ad un medico viene di fatto servito il pasto mentre gli altri possono solo assistere. Se poi fosse a tutti richiesto di pagare la cena sarebbe interessante sapere quanti accetterebbero l ’invito. </li></ul>
    47. 57. Thus, we found that publication of a large, expensive, randomized controlled trial in patients receiving hemodialysis had no immediate impact on clinical practice. The use of a common cardiovascular medication in this patient population appears to be influenced by other factors .
    48. 58. Results : Prevalence of medication noncompliance was 36.9% (95% confidence interval [95% CI], 28.6%-45.8%).
    49. 59. L ’aderenza alle indicazioni terapeutiche in relazione alla continuità prescrittiva Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. La non-aderenza esercita una duplice influenza sui costi sanitari, sia come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace, sia in relazione all ’aumento del numero di eventi cardiovascolari. Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L ’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed). Ipertensione [N=80.472 ] Diabete mellito [N=18.027 ] Malattie CV [N=21.339 ] Scompenso [N=3.418 ] Malattia renale cronica [N=5.140 ] % 07 Δ % 07-03 % 07 Δ % 07-03 % 07 Δ % 07-03 % 07 Δ % 07-03 % 07 Δ % 07-03 NORD 47,0 +2,3 58,0 +2,7 49,2 +1,4 45,5 +2,4 52,6 +1,9 CENTRO 43,1 -0,2 52,6 +1,2 45,4 +0,7 47,0 +1,9 51,4 +0,1 SUD E ISOLE 41,9 +0,2 51,4 +0,4 43,5 -0,9 35,6 -3,2 47,6 -0,6 ITALIA 44,5 +1,1 54,4 +1,5 46,4 +0,4 42,5 +0,7 50,3 +0,6
    50. 60. <ul><li>tutti gli stati benestanti cercano di affrontare la lotta all ’obesità in molti modi, visto che sta diventanto una pandemia. Per combattere l’epidemia di obesità il governo (inglese) PAGA chi è in sovrappeso per dimagrire, </li></ul><ul><li>in Giappone, si multano le aziende con lavoratori obesi, o addirittura si pensava di costruire quartieri ad hoc per prevenire l ’obesità ripensando l’urbanizzazione come scritto in questo articolo </li></ul><ul><li>A New York hanno provato ad affrontare il problema : Calorie sui menù. </li></ul><ul><li>In Alabama, dall ’anno prossimo, i lavoratori obesi statali saranno tassati di 25$ al mese per l’assistenza medica! </li></ul><ul><li>Già dallo scorso anno hanno iniziato a tassare i fumatori di 24 $ al mese per integrare l ’assistenza medica che per gli altri dipendenti statali è gratis. </li></ul><ul><li>In realtà chi inizierà a dimostrare di aver affrontato il problema ed iniziare a dimagrire non pagherà la multa e oltre al BMI verranno presi in considerazione altri fattori di rischio. </li></ul>
    51. 61. Napoli - 9 Luglio 2002 Patricia Hewitt
    52. 62. G.B., 'bustarelle' per spingere disattenti da medici Roma, 2 ott. (Adnkronos Salute) <ul><li>Una 'bustarella' di appena 20 sterline o un buono sconto di pari entità per acquistare, ad esempio, un telefonino. </li></ul><ul><li>A intascarla i cittadini poco o per nulla attenti alla propria salute, come incentivo a farsi visitare dal medico di famiglia a far capolino più spesso nello studio del proprio camice bianco. </li></ul><ul><li>La proposta inglese che ha sollevato un'ondata di polemiche , mira a ridurre i costi del servizio sanitario britannico (Nhs), negli anni a venire, riducendo il più possibile i casi di diabete, malattie cardiache e problemi di peso tra i cittadini del Regno Unito . </li></ul><ul><li>La proposta è contenuta in un rapporto che discusso dal consiglio di amministrazione del pioneristico North East Essex Primary Care, apripista dell'iniziativa. Se dovesse rivelarsi valida, potrebbe essere presto adottata in tutto il Paese. </li></ul>
    53. 63. <ul><li>Conclusions  The effect of BP screening on HTN control among black male barbershop patrons was improved when barbers were enabled to become health educators, monitor BP, and promote physician follow-up. Further research is warranted </li></ul>
    54. 68. <ul><li>Ogni giorno, sono 33.000 le persone che si rivolgono a consulti 'magici' per un totale di 11 milioni l'anno, pari al 18% della popolazione e a 3,5 milioni di famiglie interessate a risolvere problemi di amore (46%), salute (25%), protezione (22%) e lavoro (7%). </li></ul>
    55. 69. IL problema è la malattia renale cronica Si puo ’ stimare in circa il 5% della popolazione i soggetti affeti da MRC (circa 3 milioni di persone in Italia) Censimento 2008 Sono mezzo milione le visite effettuate dai nefrologi censiti. Se si mantenesse il rapporto di circa il 50% con i pazienti dializzati, (abbiamo censito circa il 50% dei dializzati e quindi, probabilmente, il 50 delle visite ambulatoriali), si potrebbe stimare che sono circa un milione le visite nefrologiche.
    56. 71. Reports address important issues relevant to the education of patients with CKD and have the potential to positively influence the clinical care of patients with CKD and their disease trajectory The new Medicare education benefit for patients with stage 4 CKD and its intended goal of attenuating the progression of CKD. According to the Medicare Improvement for Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (Public Law 110-275),3 Medicare beneficiaries with stage 4 CKD may receive 6 educational sessions in individual and/or group formats that provide information about the management of comorbid conditions, preventing complications, and renal replacement therapy options..
    57. 74. Il movimento salva la vita
    58. 75. Il canale video di www.renalgate.it
    59. 76. NHS web <ul><li>Nhs choices è anche ai vertici di una ricerca condotta dall ’associazione dei consumatori “Which?” sui siti con contenuto di carattere medico. </li></ul><ul><li>Il sito dell ’Nhs eccelle per la quantità delle informazioni fornite e per la loro credibilità. </li></ul><ul><li>Su Nhs Choices i pazienti possono trovare informazioni esaustive su diversi tipi di malattie, sui loro sintomi, su come diagnosticarle e sui relativi trattamenti. Secondo il Nhs choices 2010 annual report, ogni giorno ci sono mediamente 200mila contatti al sito. L ’anno scorso 19 milioni di persone si informarono sulla pandemia di influenza suina </li></ul><ul><li>Il sito poi contiene, caso unico in Europa, i dati sulla mortalità negli ospedali. Inoltre gli utenti possono ricercare informazioni sui Gp e ospedali e assegnare voti e giudizi su strutture e trattamento ricevuto negli studi medici. </li></ul>
    60. 77. La clinical competence
    61. 79.
    62. 80. multidisciplinarità <ul><li>PR.1: Il programma prevede un approccio organizzato e globale al miglioramento della sicurezza e della qualità </li></ul><ul><li>Il sistema tiene conto degli interventi di altri professionisti interni al programma quali il dietista e lo psicologo. I processi che coinvolgono i cardiologi e i diabetologi sono oggetto di monitoraggio e di adatte procedure. </li></ul><ul><li>La multidisciplinarità dell ’intervento (intesa come interazione tra le diverse figure professionali che compongono l’équipe di cura) è punto focale nel percorso JCI e tale multidisciplinarità deve essere gestita, promossa e garantita. </li></ul>
    63. 83. 320 MMG selezionati in base alla validazione di reports per un totale di 451.458 pazienti. 82.976 pz con una valutazione di creatinina 12.586 pz = 16,2% con diagnosi di malattia renale ( eGFR <60 ml/min/1.73 m2 ) Diagnosi clinica di malattia renale ( codici ICD-9-cm nei documenti sanitari ) = 15,2% (pz con e GFR<60) HEALTHSEARCH: Database di “gestione clinica” 546 MMG con una popolazione di pazienti che copre il 1.6% della popolazione adulta italiana. Minutolo, SIN-SIMG , Am J Kidney Dis 2008 in stampa 6 pz su 7 con malattia renale rimangono senza diagnosi
    64. 84. The overall sensitivity of ICD-9 codes for detecting patients with CKD (stage 3 or higher) was low at only 19%. However, when the eGFR threshold for CKD was lowered from the &quot;true&quot; value of less than 60 ml/min to 30 ml/min (stage 4 or 5 only) or even 15 ml/min (stage 5 only), a striking increase in ICD-9 sensitivity was found (55.7% and 70.6%, respectively). Table 3 lists the KDOQI stage of the 25,43 1 hospitalizations considered in the study. A total of 9,132 discharges (35.9% of the total, corresponding to 4,748 patients with CKD) had stage 3 or higher CKD, but a correct ICD-9 diagnosis of CKD was reported in only 1,579/9,132 (16%) cases. On the other hand, ICD-9 diagnosis of CKD was incorrectly reported in only 106/16,299 (0.65%) admissions, with the renal function of these patients falling into stages 1 or 2 CKD as determined by eGFR reporting Su 25431 ricoveri i pazienti sono stati circa 18.000. Uno su 4 aveva un eGFR < 60) 9132 pts 19% = 1 su 5 7631 461 1040
    65. 85. <ul><li>Setting & Participants: 39,525 patients with hypertension representative of the Italian hypertensive population followed up by GPs in 2005. </li></ul><ul><li>Results: CKD prevalence was 23%, but kidney disease was diagnosed by GPs in only 3.9% of patients. </li></ul>Am J Kidney Dis. 57(1):71-77. © 2010 by the National Kidney Foundation, Inc Ravera, Cricelli De Ferraris
    66. 86. <ul><li>Medication errors in patients with reduced creatinine clearance are harmful and costly; </li></ul><ul><li>A chart review was performed on adult patients hospitalized during a 20-month study period with serum creatinine over 1.5 mg/dl who were exposed to drugs that are nephrotoxic or cleared by the kidney </li></ul><ul><li>Among 109,641 patients, 17,614 had reduced creatinine clearance , in a random sample of 900 of these patients, there were 498 potential ADEs and 90 ADEs., 91% were preventable , 51% were serious, 44% were significant, and 4.5% were life threatening. </li></ul><ul><li>All 82 preventable events could have been intercepted by renal dose checking </li></ul>
    67. 87. Studio ira inghilterra <ul><li>Only 50% of AKI care considered good </li></ul><ul><li>Poor assessment of risk factors </li></ul><ul><li>Unacceptable delay in recognition of post-admission in AKI in 43% </li></ul><ul><li>22 pts died with a primary diagnosis of post-admission AKI which was predictable and avoidable </li></ul><ul><li>Complications missed (13%), avoidable (17%) or badly managed (22%) </li></ul><ul><li>33% of patients had inadequate investigations </li></ul><ul><li>29% had inadequacies in clinical management </li></ul><ul><li>Poor recognition of acute illness, hypovolaemia and sepsis </li></ul>
    68. 89. La voglia di diventare nefrologo <ul><li>Uremic frost /nephrology blog) </li></ul><ul><ul><li>CJASN Popularity of Nephrology Declining </li></ul></ul><ul><li>JoN Spain: declining nephrology request </li></ul><ul><ul><li>In press </li></ul></ul>
    69. 90. <ul><li>Il sistema di valutazione del QOF assegna fino ad un massimo di 1000 punti (ciascun punto, per una practice standard , valeva nel 2006 circa 120 sterline) distribuiti in 5 settori di valutazione, misurati attraverso 135 indicatori: </li></ul><ul><li>area clinica (655 punti); </li></ul><ul><li>organizzazione della practice (181 punti); </li></ul><ul><li>servizi aggiuntivi , come screening oncologici e sorveglianza della salute infantile (108 punti); </li></ul><ul><li>soddisfazione/esperienza dei pazienti (36 punti); </li></ul><ul><li>assistenza olistica (20 punti).[ </li></ul><ul><li>Ha nel giro di 4 anni, dal 2002 al 2006, un incremento medio di più del 50% del reddito di un GP (nel 2002/03 il reddito medio di un GP era intorno a £ 73.000, nel 2005/2006 era salito a circa £ 114.000). </li></ul>
    70. 92. <ul><li>In the 7 short years since CKD began to be highlighted as a potential public health problem, we have come a long way. We know how big the problem is, and we know its greatest drivers . We have a number of strategies already established in different health economies around the world to enable earlier identification, and the required tools are being refined and simplified. Although general population screening is not recommended, high-risk groups should be targeted by combined GFR and albuminuria assessment </li></ul>
    71. 93. <ul><li>A CKD screening approach targeting individuals 60 years and older or those with diabetes or hypertension likely would be useful from a public health standpoint . </li></ul>
    72. 94. “If you don’t know where you’re going, you’re probably not gonna get there” [ Forrest Gump ]

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