Liệu pháp tiêm insulin có thể được dùng để chữa trị cho cả 2 loại đái tháo đường typ 1 và typ 2. Tuy vậy, nhiều người bị đái tháo đường typ 2 có thể kiểm soát lượng đường huyết bằng cách uống thuốc và thay đổi lối sống.

1. Trần-Quang-Khánh
Bộ môn Nội tiết
ĐHYD TPHCM

2. Hội chứng lão hóa (Geriatric syndrome)
Sảng
(Delirium)
Sảng
(Delirium)
Té ngã
(Falls)
Té ngã
(Falls)
Suy yếu
(Frailty)
Suy yếu
(Frailty)
Ngất
(Syncope)
Ngất
(Syncope)
Chóng mặt
(Dizziness)
Chóng mặt
(Dizziness)
Tiểu không kiểm soát
(Urinary incontinence)
Tiểu không kiểm soát
(Urinary incontinence)
Dùng nhiều thuốc
(Polypharmacy)
Dùng nhiều thuốc
(Polypharmacy)
J Am Geriatr Soc 2007 May 55(5):780-791

3. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ở người cao tuổi
Tăng huyết áp
50-60%
Tăng huyết áp
50-60%
Suy tim
15%
Suy tim
15%
Đái tháo đường
10-20%
Đái tháo đường
10-20%
Thoái khớp
30%
Thoái khớp
30%
Ung thư
20%
Ung thư
20%
Bệnh mạch vành
15%
Bệnh mạch vành
15%
Sa sút trí tuệ
30%
Sa sút trí tuệ
30%
Té ngã
25%
Té ngã
25%
Nghe kém
35%
Nghe kém
35%
Giảm thị lực
20%
Giảm thị lực
20%
Anesthesiology 12 2014, Vol.121, 1336-1341

4. 0
10
20
30
40
50
60
ADL problem IADL Problem
%withDifficulty
Age 65-74
70-74
75-79
80-84
85+
Suy giảm hoạt động chức năng ở người
cao tuổi
ADL (Activities of Daily Living): sinh hoạt hàng ngày bao gồm tắm rửa, di
chuyển, tự làm vệ sinh, tự phục vụ ăn uống, thay quần áo,…
IADL (Instrumental Activities of Daily Living): tự nghe điện thoại, tự sử dụng
phương tiện di chuyển, tự nấu ăn, tự dùng thuốc, tự đi mua sắm, tự tính toán
tiền bạc,..

5. Tỷ lệ ĐTĐ gia tăng theo tuổi
CDC Diabetes Data and trends,
www.cdc.gov/diabetes/statistics/prev/national/figbyage.htm

6. Arch Intern Med. 2007;167:921-927
Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu lớn trên
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi

7. Tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu nhỏ trên
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
Arch Intern Med. 2007;167:921-927

8. Hướng
dẫn
Năm Loại 1 Loại 2 Loại 3
CHCF 2003 Tương đối mạnh khỏe Suy yếu, kỳ vọng sống < 5
năm
Không định nghĩa
VA/DoD 2004 Kỳ vọng sống > 15 năm
Không có hay có biến
chứng vi mạch nhẹ
Kỳ vọng sống 5-15 năm
Có biến chứng vi mạch trung
bình
Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao
Có biến chứng vi mạch tiến
triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc
VA/DoD 2010 Kỳ vọng sống 10-15 năm ĐTĐ > 10 năm, có nhiều
bệnh đồng mắc
Kỳ vọng sống < 5 năm, tuổi cao
Có biến chứng vi mạch tiến
triển, nhiều bệnh nặng đồng mắc
EDWPOP 2011 Chỉ bị bệnh lý một cơ quan
Không có bệnh đồng mắc
Suy yếu (phụ thuộc, bệnh lý
đa cơ quan, lú lẫn, săn sóc
tại nhà)
Không định nghĩa
ADA/AGS 2012 Khỏe mạnh (it bệnh lý
mạn tính đồng mắc, khả
năng nhận thức và hoạt
động chức năng tốt)
Phức tạp/trung bình (nhiều
bệnh mạn tính đồng mắc hay
có ≥ 2 sinh hoạt hằng ngày
có dụng cụ hỗ trợ hay có rối
loạn nhận thức nhẹ đến trung
bình)
Rất phức tạp/sức khỏe kém
(bệnh mạn tính giai đoạn cuối
hay phải chăm sóc kéo dài, có ≥
2 sinh hoạt hằng ngày phụ thuộc
vào dụng cụ hỗ trợ hay có rối
loạn nhận thức từ trung bình đến
nặng)
IDF 2013 Chức năng sinh hoạt độc
lập, không phụ thuộc
Chức năng sinh hoạt phụ
thuộc
Suy yếu hay lú lẫn
Săn sóc cuối đời
Phân nhóm người cao tuổi theo tình trạng
sức khỏe

9. Hướng dẫn Năm Loại 1 Loại 2 Loại 3
CHCF 2003 A1c ≤ 7% A1c = 8%
VA/DoD 2004 A1c < 7% A1c < 8% A1c < 9%, tránh tăng đường
huyết triệu chứng
VA/DoD 2010 A1c < 7% A1c < 8% A1c = 8-9%
EDWPOP 2011 A1c = 7-7,5%
ĐH đói: 6,5-7,5 mmol/l
A1c = 7,6-8,5%
ĐH đói: 7,6-9 mmol/l
ADA/AGS 2012 A1c < 7,5%
ĐH đói: 5-7,2 mmol/l
ĐH trước khi ngủ: 5-
8,3 mmol/l
A1c < 8%
ĐH đói: 5-8,3 mmol/l
ĐH trước khi ngủ: 5,6-10
mmol/l
A1c < 8,5%
ĐH đói: 5,6-10 mmol/l
ĐH trước khi ngủ: 6,1-11,1
mmol/l
IDF 2013 A1c: 7- 7,5% A1c: 7-8%, chấp nhận
đến 8,5%
Tránh tăng đường huyết
triệu chứng
Diabetes UK 2011 Chăm sóc tại nhà A1c = 7-8% , ĐH đói: 7-8,5 mmol/l , ĐH bất kỳ < 9 mmol/l
IAGG/EDWPOP 2012 Tổng quát, A1c: 7-7,5% , tránh ĐH bất kỳ > 11 mmol/l
CDA 2013 Kỳ vọng sống ngắn, hoạt động chức năng phụ thuộc cao, nhiều bệnh đồng mắc
tiến triển, A1c: 7,1-8,5%
DCPNS/PATH 2013 Người cao tuổi sức khỏe suy yếu, A1c: 8-12% , tránh tăng đường huyết triệu
chứng
Mục tiêu HbA1c ở người cao tuổi ĐTĐ theo
tình trạng sức khỏe

10. Tùy chọn Chức năng sinh hoạt độc lập
Mới chẩn đoán Bệnh kéo dài
Chế độ ăn Hạn chế CHO Hạn chế CHO
Vận động Tăng cường sức cơ Tăng cường sức cơ
Giảm cân Duy trì BMI tối ưu Duy trì BMI tối ưu
Metformin Chọn lựa hàng đầu Chọn lựa hàng đầu
TZD Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể nguy cơ tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?)
SU Chọn lựa hàng thứ nhì, khởi
đầu chậm, tăng chậm
Có thể cân nhắc, có thể không hiệu quả, hạ đường huyết
Glinides Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc, có thể không hiệu quả
Ức chế men DPP-
4
Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể cân nhắc
Đồng vận GLP-1 Chọn lựa hàng thứ nhì hay
hàng thứ ba
Có thể cân nhắc, phức tạp
Ức chế SGLUT-2 Chọn lựa hàng thứ nhì hay
hàng thứ ba
Có thể cân nhắc
AGI Chọn lựa hàng thứ nhì Có thể không hiệu quả
Insulin Chọn lựa hàng thứ nhì,
analog tác dụng dài
Có thể thêm insulin theo bữa ăn
Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi

11. Tùy chọn Chức năng sinh hoạt phụ thuộc
Suy yếu Sa sút
Chế độ ăn Cung cấp đủ calo và protein Cung cấp đủ calo
Vận động Tăng cường sức cơ Hoạt động sinh hoạt thường ngày
Giảm cân Tránh giảm BMI Tránh giảm BMI
Metformin Chọn lựa hàng đầu, có thể bất
lợi
Chọn lựa hàng đầu, có thể bất lợi
TZD Có thể bất lợi Có thể nguy cơ tiềm ẩn: suy tim, loãng xương, sa sút (?)
SU Có thể là lựa chọn hàng đầu
thay metformin khởi đầu
chậm, tăng chậm
Có thể cân nhắc, nguy cơ hạ đường huyết (glibenclamide,
glimepiride), dùng 1 lần/ngày
Glinides Có thể bất lợi mất xương té
ngã
Nguy cơ tiềm ẩn
Ức chế men DPP-4 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc
Đồng vận GLP-1 Bất lợi (buồn nôn, nôn) Không có lợi ích so với chi phí (cost effective ratio)
Ức chế SGLUT-2 Có thể cân nhắc Có thể cân nhắc
AGI Có thể bất lợi Có thể cân nhắc
Insulin Analog tác dụng dài dùng 1
lần/ngày
Analog tác dụng dài dùng 1 lần/ngày
Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi

12. Tùy chọn Săn sóc cuối đời
Chế độ ăn Cung cấp đủ calo
Vận động Hoạt động sinh hoạt
Giảm cân Tránh giảm BMI
Metformin Có thể cân nhắc
TZD Có thể cân nhắc
SU Có thể cân nhắc
Glinides Có thể cân nhắc
Ức chế men DPP-
4
Có thể cân nhắc
Đồng vận GLP-1 Không có lợi ích so với chi phí (cost effective ratio)
Ức chế SGLUT-2 Có thể cân nhắc
AGI Có thể cân nhắc
Insulin NPH là đủ
Insulin có thể dùng ở mọi giai đoạn trên người cao tuổi

13. Blaum, et al. JAGS 51:745, 2003
Hoạt động chức năng và ĐTĐ đều là yếu
tố tiên đoán tử vong và bệnh tim mạch

14. Khuếch tán insulin người sau khi tiêm vào
mô dưới da

15. Dược động học insulin nội sinh và insulin
ngoại sinh

16. Insulin người và insulin analogue
Human InsulinChuỗi A
Chuỗi B
Lys Pro
Gly
Arg Arg
Asp
Lispro
Aspart
Glargine
Glu
Glulisine
Lys

17. Tóm tắt dược động học của các loại insulin

18. Phân loại insulin Insulin Bắt đầu Đỉnh Kéo dài
Bolus
insulin
Tác dụng ngắn
(analogue)
Lispro 15-30 phút 0.5 - 1.5 giờ 3-5 giờ
Aspart
Glulisine
Tác dụng nhanh
(human insulin)
Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-8 giờ
Human R
Basal
insulin
Tác dụng trung
bình (human
insulin)
NPH: Insulatard 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ
Humulin N 1-2 giờ 2-4 giờ 18-24 giờ
Tác dụng dài
(analogue)
Glargine 4-6 giờ 24 giờ
Detemir 3-6 giờ 24 giờ
Premix
insulin
Trộn sẵn (human
insulin)
Mixtard 30/70
Humulin 30/70
Scilin 30/70
Analogue trộn sẵn
Novomix 30,
Humalog 50/50,
Humalog 25/75
Các loại insulin lưu hành tại Việt nam

19. Cải thiện chức năng tế bào beta tụy sau
khi dùng insuin ngắn hạn và dài hạn
Diabetes Care. 2004;27(5):1028-1032

20. Insulin ở người cao tuổi: nhiều yếu tố cần
cân nhắc

21. Thuốc viên uống
insulin nền + OADs
insulin nền + 1 mũi
insulin ngắn trước
bữa ăn
insulin trộn sẵn
X 2 lần/ngày
insulin nền + ≥2 mũi
insulin ngắn trước
bữa ăn
Phác đồ chuyển sang insulin VADE 2013

22. ADA/EASD Position Statement 2017

23. ADA/EASD Position Statement 2017

24. Bắt đầu với insulin nền
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Insulin(U/mL)
0800 1200 1600 2000 2400 0400
Thời gian (giờ)
ĐTĐ TÝP 2
MUỘN
ĐTĐ TÝP 2
SỚM

25. ĐH đói <6mmol/l, HbA1c >7.0% (>6.5%)
Khởi đầu với Glulisine trước bữa ăn có mức dao
động ĐH >7.8mmol/l (>10mmol/l)
4
8
12
8 1812 22.00 giờ
Glucose(mmol/l)
Ăn sáng Ăn tốiĂn trưa
0
glargine
OHAs
+
Glargine
Metformin (2g/ngày)
Glimepiride, gliclazide SR không đổi
Glibenclamide, gliclazide không đổi, giảm hay ngưng
*Khởi đầu Glulisine 4 đơn vị nếu dao động ĐH sau ăn ≥ 7.8 mmol/l
Chỉnh liều dần 2 đơn vị mỗi 5-7 ngày để đạt mục tiêu ĐH sau ăn
Glulisine*
Basal plus

26. Insulin analog trộn sẵn một đến hai lần/ngày
160
140
120
100
80
60
40
20
0
IGT
Insulin(U/mL)
0800 1200 1600 2000 2400 0400
ĐTĐ TÝP 2
Hướng dẫn chế độ ăn: ăn trưa nhẹ, ăn chiều nhiều hơn
Analog trộn sẵn: tỷ lệ 1:1

27. Khuyến cáo AACE/ACE 2013 về sử dụng
insulin ở người cao tuổi
• Không khuyến cáo sử dụng NPH và insulin người tác
dụng nhanh
• Khuyến cáo sử dụng insulin nền analog tác dụng kéo dài
• Insulin trộn sẵn tang nguy cơ hạ đường huyết ở người cao
tuổi
ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013

28. Ở người cao tuổi: nên tăng liều thuốc viên
uống hay kết hợp sớm với insulin nền ?

29. Hiệu quả lên HbA1c và đường huyết đói
sau 24 tuần
HbA1c ĐH đói

30. Tác dụng phụ hạ đường huyết sau 24 tuần

31. Dùng insulin analog trộn sẵn trên người cao
tuổi ĐTĐ ?

32. Hiệu quả đường huyết các thời điểm

33. Tác dụng phụ hạ đường huyết

34. Kết luận
1.Insulin là một lựa chọn điều trị phù hợp với diễn
tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ
2.Ở người cao tuổi, cần cân nhắc nhiều yếu tố để
lựa chọn phác đồ insulin hạn chế tối đa tình
trạng hạ đường huyết
3.Đơn giản là sự phức tạp tinh tế nhất trong việc
điều trị insulin ở người cao tuổi

35. Không hạ đường
huyết là OK! Cảm
ơn quý BS