ON TIM MACH

1. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
TRONG BỆNH TIM MẠCH
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.HCM

2. Mục tiêu
1. Trình bày được các tính chất quan trọng cần khai
thác và một số nguyên nhân thường gặp của triệu
chứng đau ngực.
2. Nêu được các đặc điểm khác biệt giữa khó thở do
suy tim và khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp
dưới.
3. Trình bày và phân tích sinh lý bệnh của phù.
4. Nêu và phân tích các nguyên nhân gây ra ngất.
5. Nêu và phân tích nguyên nhân ho ra máu.

3. Các triệu chứng cơ năng thường gặp
trong bệnh lý tim mạch

4. Các triệu chứng cơ năng thường gặp
trong bệnh lý tim mạch

5. Các triệu chứng cơ năng thường gặp
trong bệnh lý tim mạch

6. Nguyên nhân đau ngực
Thành ngực
Phổi, màng phổi
Tim mạch
Gan – mật – tụy
Thực quản, Dạ dày

7. Nguyên nhân đau ngực

8. Nguyên nhân đau ngực đe dọa tính mạng
1. Hội chứng mạch vành cấp
2. Thuyên tắc mạch phổi
3. Bóc tách động mạch chủ
4. Viêm màng ngoài tim, chèn ép tim
5. Tràn khí màng phổi
6. Vỡ thực quản

9. 10 tính chất cần khai thác của đau ngực
1. Vị trí đau
2. Hướng lan
3. Kiểu đau
4. Cường độ đau
5. Hình thức khởi phát
6. Thời gian
7. Yếu tố khởi phát
8. Yếu tố giảm đau
9. Triệu chứng đi kèm
10.Tần suất xảy ra

10. Đau ngực do bệnh lý động mạch vành
Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian
Bọt bào Vệt mỡ
Tổn thương
trung gian
Xơ vữa Mảng sợi
Tổn thương
biến chứng
Phát triển chủ yếu bởi tích tụ lipid Cơ trơn và
collagen
Huyết khối,
tụ máu
Rối loạn chức năng nội mạc
Stary HC, et al. Circulation 1995;92:1355-1374

11. Đau thắt ngực
Levin‘s sign
Hướng lan điển hình Các vị trí đau ngực
New York Heart Associates, nyheart.net

12. 7 đặc điểm của đau thắt ngực do bệnh
động mạch vành
1. Đau sau xương ức.
2. Lan lên cổ, hàm dưới, vai, mặt trong cánh tay, cẳng
tay (T), tới ngón tay thứ 4 và 5.
3. Cảm giác nặng ngực, co thắt, bóp nghẹt, xoáy.
4. Cường độ: khó chịu mơ hồ tới dữ dội.
5. Thời gian từ 20 giây tới 20 phút.
6. Xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm, lạnh, sau ăn.
7. Đau giảm khi nghỉ ngơi hay ngậm Nitroglycerine
dưới lưỡi.

13. Phân biệt đau ngực do bệnh mạch vành
và không do tim
Đau do bệnh động
mạch vành
Đau không do tim
Vị trí Giữa ngực, lan tỏa Khu trú ngoại vi
Hướng lan Hàm dưới, cổ, vai, đôi khi
sau lưng
Lan hướng khác hay
không lan
Đặc điểm Bóp chặt, xiết, đè ép Sắc nhọn, dao đâm, móc
Khởi phát Gắng sức, xúc động Tự phát, không liên quan
gắng sức, tư thế, hô hấp
hay sờ nắn
Yếu tố giảm đau Khi nghỉ, nitrates Không giảm khi nghỉ,
chậm hay không đáp ứng
với nitrates
Triệu chứng
kèm
Khó thở Hô hấp, tiêu hóa, vận
động, tâm lý

14. Phân loại lâm sàng đau ngực
1. Đau thắt ngực điển hình
1. Đau ngực sau xương ức với tính chất và thời gian đặc trưng
2. Khởi phát bởi gắng sức hay xúc động tâm lý
3. Giảm khi nghỉ ngơi hay khi cho nitroglycerin
2. Đau thắt ngực không điển hình
1. Có hai trong 3 đặc điểm trên
3. Đau ngực không do tim
1. Có 1 hay không có tính chất đau thắt ngực điển hình

15. Khó thở
 Phải để ý đến hơi thở của mình.
 Khó thở: bất thường khi xuất hiện lúc ngủ
hoặc xảy ra không tương xứng với mức độ
gắng sức.
 BN than phiền như mệt, hụt hơi, ngộp, nặng
ngực.
 Các bộ phận liên quan tới động tác thở đều
có thể gây khó thở.

16. 4 nhóm nguyên nhân chính khó thở
 Tim
 Phổi
 Phối hợp tim và phổi
 Không do tim-phổi

17. 6 tính chất cần khai thác về khó thở
 Khởi phát đột ngột hay từ từ.
 Xảy ra khi gắng sức hay lúc nghỉ.
 Khó thở khi hít vào hay thở ra.
 Ảnh hưởng của tư thế, môi trường, tình trạng nhiễm
trùng.
 Triệu chứng đi kèm: ho khan, ho đàm, ho ra máu,
ngất, đánh trống ngực, xanh tím,…
 Đáp ứng với các thuốc: dãn mạch, dãn phế quản,
oxy,…

18. Nguyên nhân khó thở do tim
 Suy tim sung huyết
 Bệnh van tim
 Bệnh mạch vành
 Bệnh cơ tim
 Viêm màng ngoài tim
 Rối loạn nhịp

19. Cơ chế khó thở
T. Nishino. British Journal of Anaesthesia106(4): 463–74 (2011)

20. Cơ chế khó thở
T. Nishino. British Journal of Anaesthesia106(4): 463–74 (2011)

21. Cơ chế khó thở

22. Nguyên nhân khó thở do tim
 Khó thở khi gắng sức, nghỉ ngơi sẽ giảm.
 Khó thở tư thế nằm, thường xảy ra sau 1 thời gian
khó thở khi gắng sức.
 Khó thở kịch phát về đêm.

23. Khó thở khi gắng sức
 Nhu cầu oxy tăng khi gắng sức.
 Nhịp tim tăng, thời gian tâm trương rút ngắn.
 Máu trở về tim tăng, tăng sung huyết phổi.
 Độ dàn hồi của phổi giảm.

24. Khó thở khi nằm và kịch phát về đêm

25. Khó thở do suy tim trái

26. Khó thở do suy tim phải

27. Nguyên nhân khó thở do phổi
 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
 Hen phế quản
 Bệnh phổi hạn chế
 Bệnh phổi do di truyền
 Viêm phổi
 Tràn khí màng phổi

28. Nguyên nhân khó thở do tim-phổi
 COPD có tăng áp phổi và hoặc tâm phế mạn
 Thuyên tắc phổi mạn tính

29. Khó thở không do tim-phổi
 Rối loạn chuyển hóa (toan chuyển hóa)
 Đau
 Chấn thương
 Rối loạn thần kinh cơ (vd: nhược cơ…)
 Chức năng (lo lắng, hoảng loạn...)
 Tiếp xúc các khí độc
 Thai kỳ

30. Phân biệt khó thở
Murtaght’s General Pratice
Bệnh phổi Bệnh tim
Tiền sử bệnh phổi Tiền sử THA, bệnh tim TMCB, van
tim
Xuất hiện từ từ Xuất hiện nhanh
Khi nghỉ Chủ yếu khi gắng sức
Ho đàm Ho không thường gặp và ho khan
Nặng hơn bởi nhiễm trùng hô
hấp
Thường không bị ảnh hưởng bởi
hô hấp

31. Phân loại phù
 Là tình trạng tăng thể tích dịch mô kẽ.
 Bệnh nhân có biểu hiện tăng cân trước khi phù
toàn thân.
 Phù toàn thân hay phù khu trú.
 Các thể phù toàn thân:
 Phù mặt, phù quanh hốc mắt
 Phù trắng mềm, ấn lõm
 Báng bụng, tràn dịch màng phổi.

32. Nguyên nhân gây phù
 Phù toàn thân:
 Suy tim
 Hội chứng thận hư
 Xơ gan
 Suy dinh dưỡng
 Do thuốc
 Vô căn
 Phù khu trú:
 Viêm tắc tĩnh mạch
 Tắc mạch bạch huyết

33. Bệnh sinh của phù
 Giảm áp lực keo
 Tổn thương mao mạch
 Giảm thể tích nội mạch hữu hiệu
 Giảm cung lượng tim
 Yếu tố về thận
 Hệ Renin – Angiotension – Aldosterone
 Tăng áp lực thủy tĩnh

34. Bệnh sinh của phù
1/3 lượng nước cơ thể: khoang ngoại bào lòng mạch (25%) và mô
kẽ (75%).
Lực Starling: cân bằng giữa siêu lọc và tái hấp thu
Adapted from Bray et al 1999

35. Bệnh sinh của phù
 Tổn thương mao mạch
 Nội mô mao mạch
 Tăng tính thấm thành mạch
 Tác nhân
 Thuốc, nhiễm trùng, chấn thương cơ học-nhiệt,
miễn dịch
 phù do viêm: đỏ, đau, ấn không lõm
Adapted from Bray et al 1999

36. Bệnh sinh của phù
Adapted from Bray et al 1999
Tăng áp lực
thủy tĩnh
Suy tim
Suy tĩnh mạch
sâu 2 chân
Suy thận mạn
Thuốc giữ muối
nước Giảm áp lực
keo
Suy dinh dưỡng
Suy tế bào gan
Hội chứng thận
hư
Bệnh lý ruột gây
mất protein
Tổn thương mao mạch

37. 10 tính chất cần khai thác của phù
1. Vị trí phù và vị trí xuất hiện đầu tiên
2. Đối xứng hai bên
3. Khu trú ở một chi hay một vùng trên cơ thể
4. Phù mềm hay phù cứng
5. Da chỗ phù kèm đau, đỏ, nóng
6. Phù thay đổi theo tư thế, trong ngày
7. Khởi phát đột ngột hay từ từ
8. Mức độ phù
9. Tiến triển
10. Triệu chứng kèm theo

38. Dấu ấn lõm của phù

39. Mức độ phù
 Phù chiếm 10% tới 30% trọng lượng cơ thể.
 Mức độ phù: độ sâu và thời gian mất dấu ấn lõm
Grade Definition
1+ 2mm or less: slight pitting, no visible distortion, disappears
rapidly.
2+ 2-4mm indent: somewhat deeper pit, no readably detectable
distortion, disappears in 10-25 seconds.
3+ 4-6mm: pit is noticeably deep. May last more than a minute.
Dependent extremity looks swollen and fuller.
4+ 6-8mm: pit is very deep. Lasts for 2-5 minutes. Dependent
extremity is grossly distorted.
Guelph General Hospital Congestive Heart Failure Pathway

40. Mức độ phù
 Mức độ phù: độ sâu và thời gian mất dấu ấn lõm

41. Mức độ phù
 Mức độ phù: mức độ chung của phù
Source: http://www.unicef.org/nutrition/training/3.1/20.html
Grade Definition
1+ Mild: Both ankles/feet
2+ Moderate: Both feet, hands, lower arms and lower legs
3+ Severe: Generalized bilateral pitting oedema, which
includes both legs, arms, feet and face.

42. Phù toàn thân do tim
 Phù toàn thân
 Phù xuất hiện trước tiên ở phần thấp cơ thể (chân)
 Phù đối xứng
 Phù thay đổi trong ngày và tư thế
 Phù mềm
 Ấn lõm
 Kèm triệu chứng và dấu hiệu suy tim

43. Cơ chế phù phổi và phù ngoại biên do suy tim

44. Cơ chế phù phổi do suy tim
• Fluid excess in pulmonary interstitium and alveoli

45. Phân biệt phù do thận và do tim
Thận Tim
Vị trí Khởi phát từ mặt Phần thấp cơ thể
Tiến triển Nhanh Chậm
Đặc điểm Mềm Tương đối cứng
Dấu hiệu khác Tiểu đạm, THA, tăng
BUN, creatinin máu
Dấu hiệu suy tim: tim
to, TM cổ nổi, gan to

46. Phù toàn thân do thuốc
 Co mạch thận (NASID, cyclosporine)
 Dãn ĐM (vasodilators)
 Tăng hấp thu Na ở thận (steroid hormone)
 Tổn thương mao mạch (interleukin-2)

47. Các thuốc gây phù
 Thuốc kháng viêm nonsteroid
 Thuốc hạ áp: Thuốc dãn mạch, chẹn kênh can-xi, ức
chế alpha giao cảm.
 Steroid hormones: Glucocorticoids, Anabolic
steroids, Estrogens, Progestines.
 Cyclosporin.
 Growth hormone (GH).
 Liệu pháp miễn dịch: Interleukin 2, OKT3 monoclonal
antibody.

48. Phù khu trú
 Viêm
 Tắc tĩnh mạch / mạch bạch huyết
 Viêm mạch bạch huyết mạn
 Phẫu thuật nạo vét hạch
 Giun chỉ

49. Các nguyên nhân khác gây phù
 Nhược giáp: phù quanh hốc mắt, phù mặt, ấn
không lõm.
 Thai kỳ.
 Estrogen.
 Phù mạch – thần kinh.

50. Ngất
 Tình trạng mất tri giác do giảm tưới máu não, thường
xảy ra đột ngột, thoáng qua.

51. 6 tính chất cần khai thác của ngất
1. Khởi phát đột ngột hay từ từ.
2. Có tiền triệu hay không.
3. Yếu tố thúc đẩy: gắng sức, sợ hãi, ho, thay đổi tư
thế.
4. Có co giật hay không.
5. Kéo dài bao lâu.
6. Triệu chứng kèm: tái xanh, vã mồ hôi, rối loạn nhịp.

52. Đánh giá bệnh nhân mất tri giác thoáng qua

53. Nguyên nhân gây ngất

54. Ho ra máu
 Ho ra máu: máu từ đường hô hấp dưới
 Khạc ra máu: máu từ đường hô hấp trên
 Ói ra máu: máu từ đường tiêu hóa, có lẫn thức ăn

55. 7 tính chất cần khai thác của ho ra máu
1. Khởi phát đột ngột hay từ từ.
2. Số lượng.
3. Màu đỏ tươi hay đậm.
4. Máu toàn bãi hay từng chút hay dây máu trong đàm.
5. Tiến triển vài ngày, nhiều tháng.
6. Dịch tiết kèm theo: không đàm, đàm trắng,…
7. Triệu chứng kèm: khó thở, đau ngực, sốt, suy kiệt,…

56. Nguyên nhân ho ra máu
 Tim: phù phổi cấp, hẹp 2 lá.
 Khác: nhồi máu phổi, K
phổi, lao phổi, dãn phế
quản, viêm phổi,…

57. Nguyên nhân ho ra máu

58. Ho máu và ói máu

59. Tài liệu tham khảo

60. 60