Бариатрическая хирургия, лечение сахарного диабета 2 типа

1. БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Дата
при избыточном весе
ХАТЬКОВ И.Е., дмн, профессор, зав. факультетской хирургии
№2 МГМСУ, директор МКНЦ ДЗ г.Москвы
АСКЕРХАНОВ Р.Г., кмн, доцент кафедры хирургии МГМСУ

2. RATIONALE
“Есть тысяча причин, из-за которых эпидемия
ожирения выходит из-под контроля. Но одна
заключается в том, что никто не хочет говорить об
этом”.
д-р Р. Вашингтон
председатель комиссии по проблеме ожирения США

3. Информационный бюллетень N°311
Март 2013 г.
✤ С 1980 года число лиц во всем мире, страдающих ожирением более чем
удвоилось.
✤ В 2008 году 35% людей в возрасте 20 лет и старше имели избыточный
вес, а 11% страдали от ожирения.
✤ В 2010 году более 40 миллионов детей в возрасте до 5 лет имели
избыточный вес.
✤ По последним расчетам ВОЗ, по меньшей мере, один из трех взрослых
людей в мире имеет избыточный вес, а почти один из 10 страдает
ожирением.
✤ Ожирение можно предотвратить!

4. Информационный бюллетень N°311
Март 2013 г.
• Избыточный вес и ожирение являются пятым по значимости фактором риска
смерти в мире.
• По меньшей мере, 2,8 миллиона взрослых людей ежегодно умирают в
результате излишнего веса и ожирения.
• Лишним весом и ожирением обусловлено 44% случаев диабета, 23% случаев
ишемической болезни сердца и от 7% до 41% случаев некоторых видов рака.
Уровень смертности у больных со свехожирением в 20 раз
выше чем у лиц с нормальным весом того же возраста. Риск
внезапной смерти с не установленных причин при
сверхожирении увеличивается в 40 раз
(American College of Surgeons, Recommendations for facilities performing bariatric surgery, ST-34, Bull Am
Col Surg, 2006;85)

5. Проблема ожирения в России
✤ Более 50%* взрослого населения имеет избыточный вес, около 26%* - ожирение
✤ Согласно данным Минздрава России на конец 2009 года, заболеваемость ожирением
составила 789,3 на 100 тыс. человек.
✤ По сравнению с 2006 годом этот показатель вырос на 16,1 %.
✤ Морбидное (сверхожирение, осложненное ожирение) в России встречается у 2-4%
взрослого населения (около 3 млн. чел).
✤ Суммарные потери экономики за счет недопроизводства (косвенные потери) более 337
млрд. руб. ~ 1,02% ВВП страны*
✤ Более 2,7 млн. подростков имеют избыточный вес, из них 0,5 млн. страдают ожирением
* - Колосницына М.Г., Бердникова А.Н., Прикладная эконометрика,
№3(15), 2009 г.

6. Эпидемия ожирения по всему
миру

7. Опасности ожирения
✤ Опасность сопутствующих заболеваний
✤ Сокращение продолжительности жизни
✤ Риск преждевременной смерти (апноэ во сне, легочно -
сердечная недостаточность, сердечно- сосудистые
заболевания)
✤ Увеличение расходов (на лечение, на питание, на
нетрудоспособность, на одежду и т.д.)

8. Медицинские осложнения ожирения.
Поражаются практически все системы
организма
Повышение внутричерепного
давления
Инсульт
Катаракта
Ишемическая болезнь
сердца
Диабет
Дислипидемия
Гипертония
Панкреатит
Рак: грудной железы, матки,
шейки матки, толстого
кишечника, пищевода,
поджелудочной железы, почек,
простаты
Флебит и венозный стаз
Болезни легких:
Нарушение функции
Сонное апноэ
Синдром
гиповентилляции
Неалкогольня жировая
болезнь печени:
Стеатоз
Стетогепатит
Цирроз
Желчекаменная
болезнь
Бесплодие
Поликистоз яичников
Остеоартриты
Подагра

9. Что такое бариатрия?
✤ Термин «бариатрия» происходит от греческих слов
✤ «барос» - вес и «иатрик» - лечение
✤ На сегодняшний день бариатрической хирургии является четыре вида
операций:
1. введение внутрижелудочного баллона
2. операция бандажирования желудка
3. операция продольная резекция желудка
4. операция шунтирования желудка

10. Бариатрическая Хирургия
‣ Практически безальтернативный метод лечения морбидного
ожирения
‣ В настоящее время является не только хирургией ожирения, но и
метаболической хирургией
‣ Американской ассоциацией диабета и другими национальными
ассоциациями официально признана эффективным методом лечения
сахарного диабета 2 типа, по крайней мере, у пациентов с ИМТ > 35
Diabetes Care, January 2008, vol. 31, Suppl. 1, p. S61-S78
В 2008 году американская диабетологическая ассоциация
ВНЕСЛА ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ВЕСА В СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
www.diabetes.org/diabetes-statistics. Last accessed 07 May 2010.

11. Лечение сахарного диабета 2
типа с помощью бариатрических
операций
‣ Бандажирование желудка - 64%
‣ Продольная резекция желудка - 76%
‣ Гастрошунтирующих операции - 94%
Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2002;236:554–9

12. Лечение больных с ожирением
Консервативное лечение
Мультидисциплинарный подход
Коррекция соматической патологии
(терапевт, эндокринолог, кардиолог,
диетолог, гастроэнтеролог, гинеколог,
уролог)
Немедикаментозная терапия
‣ Диетотерапия
‣ Увеличение физической нагрузки,
ЛФК
‣ Физиотерапевтическое лечение
‣ Психокоррекция
Медикаментозная терапия
‣ Метформин (сиофор, глюкофаж)
‣ Олистат
‣ Сибутрамин
Установка
внурижелудочного баллона
Бариатрическая
хирургия
(ИМТ - 35)
Бандажирование
желудка
Продольная
резекция
Шунтирование
желудка

13. Пульмонолог
Эндокринолог
Гинеколог
Терапевт
Бариатрический
Хирург
Гастроэнтеролог
Диетолог
Психиатр
Больной с
ожирением

14. Что желает получить пациент от
бариатрической операции
◻ Косметический эффект
◻ Избавление от социальных
проблем
◻ Обратное развитие сопутствующих
заболеваний
◻ Восстановление сексуальной
функции

15. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ОЖИРЕНИЯ
✤ Неэффективность консервативного лечения
ожирения;
✤ Превышение ИМТ 40 кг/м2;
✤ Превышение ИМТ 30 кг/м2 с наличием сахарного
диабета 2 типа.

16. Противопоказания к
хирургическому лечению
ожирения

17. Внутрижелудочный баллон

18. Абсолютные противопоказания
✤ Заболевания желудка (язва, полипоз, кровотечения,
операции на желудке и/или на 12-перстной кишке, грыжа
ПОД значительных размеров)
✤ Прием антикоагулянтов, стероидных препаратов и НПВП
✤ Беременность
✤ Неадекватное поведение пациента

19. Внутрижелудочные баллоны
(РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ)
потеря избыточной массы тела:
Максимальный – 31,1 кг
Средний – 17 кг

20. Применение баллонов-
отдаленные результаты лечения
(%)
45
24
10
8
6
полное восст. МТ
частич. Восст. МТ
Удерживали МТ
Продолжали снижение МТ
Оперированы после завершения лечебного цикла

21. Лапароскопическое
бандажирование желудка

22. Недостатки
бандажирования желудка
• Slippage syndrome
• Эрозия с пролапсом манжеты в желудок
• Осложнения, связанные с портом и соединительной трубкой
• Недостаточное снижение веса
• Строгое соблюдение рекомендаций по питанию

25. 01
Лапароскопическая
продольная
(рукавная) резекция
желудка
Удаление значительной части
желудка, включая большую
кривизну и фундальный отдел с
сохранением кардиального
сфинктера и привратника. В
результате желудок
приобретает форму узкой
трубки объемом 100-200 мл.

28. Операция продольная резекция
желудка имеет ряд важных
преимуществ
✤ сохраняется непрерывность пищеварительного тракта при
значительном ограничении объёма принимаемой пищи;
✤ при хорошей оснащённости и большом опыте выполнения
лапароскопических вмешательств, операция является относительно
простой и безопасной;
✤ является эффективным способом снижения избыточной массы тела
(60 - 70%);
✤ при недостаточной эффективности продольную резекцию желудка
можно переделать в шунтирующую операцию

29. Недостатки рукавной резекции
✤ Несостоятельность скобочного шва
✤ Кровотечение
✤ Недостаточная потеря веса
✤ Возможность перехода на жидкую высококаллорийную
пищу

30. Лапароскопическое
шунтирование желудка
Предусматривает полную изоляцию в
субкардии при помощи сшивателей малой
части желудка объемом до 20-30 мл,
анастомозируемой непосредственно с тонкой
кишкой. Мальабсорбтивный компонент ГШ
обусловлен выключением из пассажа пищи
большей части желудка, 12-перстной и
начального отдела тощей кишки, а также
ускорением транзита химуса.

32. Недостатки шунтирования
желудка
✤ Несостоятельность швов
✤ Язва анастомоза
✤ Демпинг – синдром
✤ Сложность доступа к «выключенному» желудку
✤ Дефицит железа и Вит. В 12
✤ Недостаточность кальция и остеопороз
✤ Непроходимость тонкой кишки (погрешность в технике)

33. Преимущества ГШ перед
рестриктивными операциями
✤ Более значительная и более устойчивая потеря МТ
✤ Более комфортное питание
✤ Более отчетливое снижение аппетита и лишение
возможности злоупотребления высококалорийной пищей
✤ Более выраженный эффект на течение сопутствующих
заболеваний (СД типа 2, рефлюкс-эзофагит, бронхиальная
астма)

34. Заместительная терапия после
гастрошунтирования
✤ Витамины и микроэлементы
✤ Препараты кальция 1,5 г/сут
✤ Препараты железа - у женщин с сохраненной
менструальной функцией
✤ Витамин В12

38. Механизм действия
гастрошунтирования при сахарном
диабете 2 типа
✤ Устойчивое количественное ограничение в еде
✤ Уменьшение инсулинорезистентности по мере снижения
избыточной массы тела
✤ Благоприятное воздействие на липидный обмен
✤ Ограничение потребления углеводов (демпинг-синдром)
✤ Воздействие на кишечные пептиды (инкретиновый эффект)

39. Гормоны пищеварительного тракта:
✤ Лептин
✤ Грелин
✤ Глюкозозависимый инсулинотропный полипептид
✤ GLP-1
✤ Холецистокинин
✤ Пептид YY
✤ Панкреатический полипептид
✤ Желчные кислоты
✤ Инсулин

40. 01
Тело- багаж, который
несешь всю жизнь.
Чем он тяжелее, тем
короче путешествие.
Арнольд Глазгоу

41. почему в реальной практике
врачи не лечат ожирение?
‣ не уверены, что ожирение – это медицинская проблема
‣ уверены, что ожирение – это специфическое
заболевание, обусловленное сложными нарушениями
обмена
‣ не имеют достаточно знаний о методах лечения ожирения
‣ не уверены в успехе
‣ ?

42. БАРИАТРИЧЕСКАЯ КОМАНДА
Хирург+рентгенолог Контроль антропометрических данных, осложнений,
регулировки
Кардиолог-терапевт Контроль дислипидемий, АГ
Эндокринолог Контроль нарушений углеводного обмена
Гастроэнтеролог Контроль дефицита нутриентов и заместительная терапия
Диетолог Контроль калорйности и питательной ценности раиона
Гинеколог Лечение гипогонадизма, планирование беременности
Уролог-андролог Лечение гипогонадизма, эректильной дисфункции
Реабилитолог
Контроль и расширение физической активности по мере
снижения веса
Пластический хирург Дерматолипэктомии, абдоминопластики