1. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
CALON MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
A. INFORMASICALON MAHASISWABARU
NomorPendaftaran :
Nama :
Program Studi :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Antropometri
Tinggi Badan Berdiri :
Tinggi Badan Duduk :
Berat Badan :
2. Posturdan AnggotaGerak
Postur AnggotaGerak
Normal
Kifosis
Lordosis
Skoliosis
Normal
Deformitas
Kelemahan
KelainanGait
3. Fungsi Radiovaskuler
DenyutNadi Istirahat : x/menit
Suara Jantung : Normal/Tidak (Pilih salah satu)
4. Fungsi Pernapasan
Frekuensi pernapasan : x/menit
Suara Pernapasan : Normal/Tidak (Pilih salah satu)
SaluranNapas : Normal/Obstruksi (Pilih salah satu)
5. Inderadan Verbal (Berikantandacek() apabilaadakesesuaian)
a. Mata
Normal
Buta Warna
Julig
Minus/Silindris
b. Telinga
Normal
Tuli
Obstruktif
c. Wicara
Normal
Gagap/Latah
Tuna Wicara
C. KESIMPULAN
Kesimpulandari poindi atasdinyatakan
Sehat/Tidak Sehat
Pemeriksa
(Nama,Tanda Tangandan Cap Institusi)
