Format laporan bulanan dan tahunan RSI Siti Rahmah terdiri dari pengantar, ketentuan umum, format laporan, dan penutup. Format laporan mencakup bab pendahuluan, ketenagaaan, kegiatan pengembangan SDM, sarana prasarana, dan hasil kinerja unit. Laporan diserahkan setiap tanggal 10 bulan berikutnya dan diberikan sanksi bila terlambat.

1. FORMAT LAPORAN BULANAN DAN TAHUNAN RSI SITI
RAHMAH
Peraturannya :
1. Laporan dibuat oleh Karu/PJ Unit,dianalisis dan ditandatangani oleh
Kabag/Kabid/Ka.Inst bagi yang belum punya staf berarti laporan dibuat sendiri
2. Laporan diserahkan Wadir terkait dan tembusan satu bundle kepada Kabag
Perencanaan dan Logistik setiap tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Laporan yang terlambat diberi sanksi peringatan lisan tertulis, jika 3 x berturut-
turut tidak dibuat maka akan keluar sanksi berupa Surat Peringatan 1 dimana
rekomendasi dari Kabag Renlog kepada Wadir terkait, kemudian diproses oleh
Wadir SDM dan Umum
4. Format sebagai berikut :
BAB I . PENDAHULUAN
BAB II. KETENAGAAN
BAB III. KEGIATAN PENGEMBANGAN SDM ( KABID DAN KABAG SDM )
BAB IV. SARANA PRASARANA ( KABID PENUNJANG DAN KA.INSTALASI )
BAB V HASIL KINERJA UNIT
BAB V. PENUTUP

2. SURAT PENGANTAR LAPORAN
Padang,.............................
Perihal : Laporan Tahunan......./Bulan....
Nomor : ......./......./RSISR/I/2014
Kepada Yth
Bapak Direktur RSI Siti Rahmah
Melalui Bapak/Ibu Wadir ...........
Di
Padang
Assalammu’alaikum, Wr, Wb,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu yaitu Laporan Tahunan ..../Bulan.......,
hasil dari kinerja Instalasi/Unit .......selama Periode ........sampai ..........Tahun......
Semoga Laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua, dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Wassalam
RSI Siti Rahmah,
Yang Mengetahui, Yang Melaporkan,
Nama Wadir Nama Kabag/Kabid/Ka.Instalasi
Jabatan Jabatan

3. LAPORAN INSTALASI ……………
BULAN …....... TAHUN ….......
Oleh :
Ka. Instalasi......... dan Tim
( Diserahkan Tanggal ……..)
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
PADANG
2013

4. LAPORAN TAHUNAN
INSTALASI ........................
JANUARI – DESEMBER 20.....
Oleh :
Ka. Instalasi ....... dan Tim
( Diserahkan tanggal..........)
RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH
PADANG
2013

5. I. PENDAHULUAN
 Menceritakan tentang kondisi unit secara global terkait dengan kondisi RS
 Tujuan pembuatan laporan
II. KETENAGAAN
DATA PROFIL KETENAGAAN
BULAN :
No. NAMA
KARYAWAN
Jabatan/Profesi Pendidikan Lama
Kerja
Ket
1
2
3
DATA STATUS KETENAGAAN
BULAN :
No. Nama
Karyawan
Status Ketenagaan Ket/Tanggal
Tetap Kontrak Orientasi Mutasi Rotasi
Dari Ke Dari Ke
1.
2.
3.
KEBUTUHAN SDM
BULAN :
No. JENIS KUALIFIKASI JUMLAH SDM
SEKARANG KEBUTUHAN REALISASI
Analisa Rencana Kebutuhan Tenaga Unit…...........................Tahun 2014
Boleh Memakai Beban Kerja dikaitkan dengan frekuensi pelayanan
Boleh Memakai Metode tertentu

6. ANGKA KESAKITAN DAN CUTI SDM
BULAN :
No
.
NAMA
KARYAWAN
KONDISI KARYAWAN Keterangan
SAKIT ( hari ) CUTI ( hari ) Ijin Alfa
Di rumah Dirawat Ada Ambil Sisa
1
2
3
PENGEMBANGAN SDM TAHUN 2014-2018
CONTOH :
No. Uraian Tahun (orang)
2014 2015 2016 2017 2018
A. Pendidikan Formal
1 Spesialis Internis
2 Spesialis Anak
3 Spesialis Obsgyn
4 Spesialis Bedah
Umum
5 Spesialis THT
6 Spesialis Mata
7 Spesialis KulitKelamin
8 Spesialis Radiologi
9 Spesialis Patologi
Klinik
10 Spesialis Patologi
Anatomi
11 Spesialis Rehabilitasi
Medik
12 Spesialis Jiwa
13 Spesialis Gizi klinik
14 Spesialis Gigi
15 S2 Keperawatan
16 S1 Keperawatan
17 Nurse profesi
18 D 3 Keperawatan
19 S2 MARS
20 S2 Hukes
21 S2 Kesmas

7. 22 S2 Manajemen
23 S2 Kepewatan kritis
24 S 2 Medical Kritis
25 D 3 Analis Kes
26 D 4 Analis Kes
27 D 3 Gizi
28 D 4 Gizi
29 S1 Gizi
30 D 3 Fisioterapi
31 D 3 Radiologi
32 D 4 Radiologi
33 D 3 Anestesi
34 D 3 ATEM
35 D 3 Kesling
36 S1 Ekonomi Keuangan
37 S1 Ekonomi Akuntansi
38 S1 Profesi Akuntansi
39 S1 Administrasi
40 D 3 Informatika
41 S1 Tek.Informatika
B. PELATIHAN
(di luar rumah
sakit)
PPGD Dasar 1 1 1
ACLS 1 1 1 1
MDR TB 1 1
DOTS 1 1 1
USG Dopler
(Echocardiografi)
1 1
CT Scan 1 1
Ventilator 1 1
PPGD/ACLS 1 1 1 1 1
BCLS 1 1
CLINICAL
INSTRUKTUR
1
Pelatihan Bedah
Torak
1 1 1
Manajemen
Bangsal
1 1
Pelatihan ICU 1 1

8. Teknik Kamar
Bedah
1 1
Seminar
Keperawatan
1 1 1 1 1
Work Shop VATS 1
Manajemen Kamar
Bedah
1 1 1
Skin Prick Test 1
Kepribadian 1 1 1 1 1
Keperawatan Anak 1 1
Kemoterapi 1 1
Pengembangan
CSSD
1
Bronchoscopy 1
Assesor
Rekualifikasi PPR 1 1 1 1 1
Proteksi Radiasi 1 1 1
Konseling Gizi 1
Diet Penyakit1 1 1
Mikrobiologi
Klinik
1 1
Pemeliharaan Alat
dan Sertifikasi
Alkes Lab.
1 1
Phlebotomi Analis 1 1
Biosafety Lab dan
Pengendalian
Infeksi
1 1
ISO Lab 1
Temi Ilmiah Fisio
Terapi
1 1
Pekerja Sosial
Medik
1
Temu Imliah
Okupasi Terapi
1 1
TreadMil 1
Diklat Auditor
Ahli
1
Diklat Auditor
Trampil
1
Diklat Penyusunan
Laporan Keuangan
1
Laporan RBA 1
Tarif 1
SAK 1

9. BAB III. HASIL KINERJA INSTALASI DIKLAT RSI SITI RAHMAH
INSTALASI DIKLAT
Bulan
No. Kegiatan Unit Sasaran Peserta Realisasi
Ada Tidak
Kegiatan PKL/Magang Mahasiswa
No Nama Univ/STIKES Tanggal Posisi
Unit
Mulai Berakhir

10. Penelitian
Bulan :
No. Nama
Mahasiswa
Univ/STIKES Pendidikan Lokasi Riset
Seminar Internal/Eksternal
Bulan :
No. Nama
Seminar
Narasumber Penyelenggara Nama
Peserta
Tanggal

11. BAB. IV PENUTUP
Demikianlah laporan Tahunan/Bulan.......ini kami buat, atas perhatian Bapak /Ibu, kami
ucapkan terimakasih banyak. Semoga laporan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya
Padang, .......................20.....
Mengetahui, Yang Melaporkan,
Nama Wadir Nama
Kabid/Ka.Insta/Kabag
Jabatan Wadir Jabatan

12. Padang, 3 Desember 2014
Perihal : Format Laporan Tahunan dan Bulanan RSISR
Nomor : 04../RENLOG /RSISR/I/2014
Kepada Yth
Bapak Direktur RSI Siti Rahmah
Melalui Bapak/Ibu Wadir Umum dan SDM
Di
Padang
Assalammu’alaikum, Wr, Wb,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu yaitu Format Laporan Tahunan dan Bulan
RSI Siti Rahmah, hasil dari kinerja Instalasi/Unit di lingkungan RSI Siti Rahmah.
Hal ini perlu dilakukan terkait dengan kebutuhan operasional dari Kabag Perencanaan dan
Logistik, dalam menyusun Rancangan Rencana Strategik ( Renstra ), Rencana Bisnis
Anggaran ( RBA ), dan Rencana Kerja RS dan Rencana Program Kerja RSI Siti Rahmah
untuk tahun 2014 dan seterusnya.
Besar harapan saya semoga Format Laporan Tahunan dan Bulanan RSI Siti Rahmah dapat
Bapak setujui untuk dioperasionalkan pada masing-masing unit.
Demikianlah surat ini saya buat, atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.
Wassalam
RSI Siti Rahmah,
Ifmaily, S.Si, M.Kes, Dr.PH, Apt
Kabag Perencanaan dan Logistik