1. ПРОБОДНЫЕ
РАНЕНИЯ ГЛАЗА
Кафедра Глазных болезней РУДН
Клинический ординатор II года
Малютина О.Ю.

2. Все прободные ранения-
 часто сопровождаются выпадением оболочек и содержимого
глазного яблока, гипотонией, нарушением трофики,
кровоизлияниями, помутнениями оптических сред, внедрением
инородных тел внутрь глаза, проникновением инфекции.
 независимо от размера, локализации, относятся к тяжёлым
повреждениям и требуют неотложной помощи в условиях
стационара
 основной задачей при оказании помощи является скорейшая
герметизация раны поскольку всегда имеется
опасность:
-расхождения или ещё большего увеличения зияния раны с
возможным выпадением внутриглазного содержимого

3. - Проникновения
микроорганизмов из
конъюнктивального мешка в
полость глаза с развитием
гнойного эндофтальмита,
иридоциклита, или даже
панофтальмита
-кровоизлияния в стекловидное тело из повреждённых
сосудов хориоидеи, которые довольно быстро
трансформируются в грубые фиброзные тяжи и
нередко являются причиной тракционной отслойки
сетчатки
-развития симпатической офтальмии (вялотекущего
увеоневрита) на парном здоровом глазу

4. Мероприятия проводимые перед
отправкой в стац-р
 Инстилляция 20% раствора сульфацил-натрия (мазь не
использовать!!!)
 Наложение бинокулярной повязки
 Введение противостолбнячной сыворотки (1500-3000
МЕ) по Безредке
 Внутрь - антибиотик широкого спектра действия
 Обеспечить транспортировку пострадавшего на каталке
или сантранспортом и желательно в лежачем
положении

5. Ранения глазного яблока
 Прободные
 Непроникающими
 Проникающие
 Сквозные

6. Проникающие ранения по
локализации
 Роговичные
 Склеральные
 Корнео-склеральные

7. Диагностика травм строится
на выявлении
Абсолютных признаков прободного ранения
-зияющая рана роговицы или склеры с выпадением
внутренних оболочек или стекловидного тела
, но проходящая через все её слои
-наличие раневого канала проходящего через внутренние
структуры (радужку, хрусталик)
-фильтрация через роговичную рану камерной влаги
(выявляется с помощью флюоресцеиновой пробы по
Зейделю)

8. Относительных признаков прободного ранения
-выраженная гипотония глазного ябблока с
наличием его раны
-мелкая передняя камера глаза (при роговичной
локализации раны из-за истечения камерной
влаги)
-глубокая передняя камера глаза (при
корнеосклеральной локализации раны из-за
выпадения стекловидного тела)
-изменение формы зрачка (вытягивание в сторону
фильтрующей роговичной раны)
-кровоизлияние в полость глаза

9. -резкий отек
конъюнктивы со
скопившийся под ней
кровью, затрудняющий
клиническую оценку
состояния склеры
-надрыв зрачкового края
радужки, отверстие в
радужной оболочке

10.  помутнение
хрусталика

11. ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ
РОГОВИЦЫ
 Болезненность,
светобоязнь,
слезотечение
 Локально-изменение
прозрачности
роговицы

12.  Биомик-ки наличие
раневого канала,
который зачастую
имеет косой ход.

13. Как минимальное вмешательство
можно порекомендовать
 Нанесение биологического
клея или гамма-глобулина с
последующим наложением
мягкой гидрогелевой линзы
 Введение небольшого кол-ва
аутокрови в переднюю камеру
При этом вводить в переднюю
камеру канюлю не нужно ибо
фистула уже есть. Следует
плотно прижать к ней срез
инъекционной иглы и слегка
надавить на поршень шприца с
аутокровью, чтобы небольшое
кол-во проникло в камеру.

14. Затем больного укладывают на 2 часа в
положении лицом вниз, чтобы сформировать
гифему в зоне ранения роговицы. Смена
положительной пробы Зейделя на отрицательную
будет свидетельствовать об успешности такого
вмешательства
 При неэффективности упомянутых процедур
методом выбора в герметизации раны, особенно
если она расположена на периферии является
конъюнктивальное покрытие по Кунту.

15. Конъюнктивальное покрытие по
Кунту
 Дефект или рану
покрывают свободным
лоскутом, надвигают на
всю роговицу
конъюнктиву
отсепарованную почти
до экватора глаза или
закрывают всю роговицу
конъюнктивой
отсепарованной от
экватора по всей
окружности, сблизив
края узловым или
кисетным швом

16.  Для покрытия дефектов и ран роговицы как правило
используется поверхностный слой склеры.
 При обширных и глубоких дефектах вместе с
конъюнктивой можно переносить ткань эписклеры
 Для получения эффекта необходимо, чтобы раневая
поверхность конъюнктивального лоскута плотно
соприкасалась с роговицей лишенной эпителия и передней
пограничной пластинки
 При центрально расположенном дефекте отсепаровку
делают несимметричной, чтобы сформированный затем
кисетный узел не лёг на этот наиболее ответственный
участок роговицы
 Обязательно производят послабляющие разрезы

17. Герметизация швами
 Неосложнённую рану, особенно
протяжённую прямолинейную
можно герметизировать швами из
синтетического материала 09-010
 При криволинейной ране
непрерывный шов накладывать не
следует так как при затягивании он
стремится выпрямиться и вследствии
этого деформирует роговицу. В этом
случае накладывают узловые швы из
шёлка 08

18.  При сложных по форме
ранах без дефекта тканей
можно комбинировать
оба вида швов,
накладывая отдельные
узловые швы на особо
ответственных участках,
где направление раны
сильно изменяется

19. Правила наложения
швов
 Частота швов в среднем должна быть один
на 1-1,5 мм ткани
 Чем более косо проходит рана в строме, тем
реже накладываются швы и напротив,
наиболее часто-при разрезе
перпендикулярном к поверхности роговицы
 Первыми накладывают те швы которые
восстанавливают общую форму роговицы

20.  По глубине швы
проводятся до задней
пограничной
пластинки или даже с
захватом её слегка
разошедшихся краёв,
чтобы швами
смыкались и самые
глубокие части
раневых каналов

21.  точное сопоставление краёв раны
при их неодинаковой толщине.
Обычно быстрее и больше
отекает тот край роговицы
который дальше располагается от
лимба.
но и в таком случае необходимо
сопоставить глубокие края,
чтобы избежать образование
ступеньки с боковой
стромальной поверхностью к
которой может подклеиться
радужка

22. Восстановление передней
камеры
 Перед завязыванием
последнего шва передняя
камера заполняется
стерильным воздухом.
Тонкую канюлю лишь
вводят в рану, чтобы
внутренние края её
обеспечили клапанный
эффект. Воздушный
пузырь не должен быть
избыточно велик, так как
прижатие зрачкового края

23. может привести к острой
гипертензии,
при периферических
ранах пузырь воздуха
сжимается и приобретает
почти шарообразную
форму, за счет чего
хрусталик отдавливается
кзади, а корень радужки
подаётся вперёд и
контактирует с областью
роговичной раны

24. Рана роговицы с ущемлением
радужки
 Если роговичная рана не сомкнута и в ней ущемлена
радужка, а с момента травмы прошло несколько часов,
то радужку можно омыть раствором антибиотика, далее
осторожно освободить от фиброзных наслоений и склеек
с раневыми краями , затем поэтапно погрузить в
переднюю камеру, наложив роговичные швы на шпателе
 При явном загрязнении или дефекте - радужка щадяще
иссекается в пределах неизменённой ткани
 При больших размерах роговичной раны и достаточном
иссечении радужной оболочки, образовавшийся дефект
ушивается атравматической иглой с синтетической
нитью. Затем рана герметизируется с изложенными
выше рекомендациями

25. Прободная рана роговицы с
повреждением хрусталика
 Заставляет включить в ПХО более полное удаление
хрусталикового вещества. Как помутневшие так и ещё
прозрачные массы у детей легко вымываются через рану
используя бимануальную технику: правой рукой
направляют конец канюли в нужные участки
внутрисумачного пространства, а пальцами левой руки
осуществляют дозированную ирригацию. В момент
аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем
при возвратно-поступательных, ступенчатых движениях
поршня легко вымываются из передней камеры
 предварительно зрачок расширяют путём введения в п/к р-
ра мезатона 0,2-1%, что обеспечит контроль за полной
эвакуацией хрусталикового вещества из периферических
отделов сумки

26.  Манипуляция оканчивается при достижении
полной равномерности розового рефлекса а
глазного дна. При аналогичном ранении у
взрослого убрать через рану твёрдое ядро
хрусталика удаётся редко. можно попытаться
сделать это при наличии ультразвукового или
механического факофрагментатора.
 При отсутствии такого прибора расширять рану и
тем более делать новый катарактальный разрез
даже при хорошо сшитой роговице не стоит.
Экстракцию катаракты в полном объёме нужно
отложить на более поздний срок.

27.  Одномоментная имплантация ИОЛ может быть произведена в
2-х случаях:
1.При небольшой периферической ране роговицы,
которая сопровождается обширным разрывом передней сумки
хрусталика и быстрым набуханием катаракты. При этом
можно пойти на дополнительный лимбальный разрез для
введения ИОЛ.
2.при обширной периферической ране роговицы с
повреждением хрусталика, но без существенной
травматизации радужной оболочки.ИОЛ вводится по
завершении аспирации непосредственно в рану.
Планировать имплантацию ИОЛ
в ходе ПХО осложнённой раны роговицы можно лишь при
отсутствии инфицирования раны, отсутствии инородных
тел, а также при таких функциональных данных, которые
свидетельствуют о нормальной работоспособности
зрительно-нервного аппарата.

28. Прободная рана роговицы с
повреждением хрусталика и
выходом стекловидного тела
 В п/к или в рану является
наиболее трудной для
хирургической обработки,
так как аспирировать
хрусталиковое вещество
из стекловидного тела
почти невозможно. Такие
ранения обрабатываются
режущими ирригационно-
присасывающими
устройствами, например
механическим
факофрагментатором
Коссовского.

29. При отсутствии устройств типа
РИПУ
 Производится наложение
основных роговичных швов.
 При необходимости иссекается
радужка
 Аспирация катарактальных масс
 Ленс-витреоэктомия
производится путём захвата
мутного хрусталикового
вещества со стромой
стекловидного тела ложечковым
пинцетом с последующим
отсечением над краями раны
острыми ножницами

30.  остов переднего стекловидного тела убирается до
прекращения адгезии содержимого передней камеры к
концу сигаретки.
 косвенными признаками полноты процедуры являются:
зависание зрачкового края в глубь глаза, беспрепятственное
заполнение камеры пузырём воздуха, который не пениться,
не проскальзывает в заднюю камеру, легко и свободно
перемещается по п/к при отведениях глазного яблока в
разные стороны с помощью пинцета .
Дефицит содержимого глазного яблока восполняется
любым заменителем стекловидного тела, с обязательным
добавлением в конце процедуры -стерильного воздуха,
который необходим для отдавливания остатков
стекловидного тела кзади.
// контроль за корнем радужки (чтобы он не приподнимался)

31. Прободная рана роговицы с
дефектом ткани
 Не может быть
герметизирована швами и
в этом случае показана
сквозная
аллокератопластика
 Заранее из
простерилизованной
латунной или
алюминиевой фольги
готовиться шаблон
нужной величины и
формы

32.  Сформированному из
рваной раны
хирургическому дефекту
придаётся форма шаблона.
Обрывки ткани роговицы
отрезаются ножницами
строго перпендикулярно к
её поверхности
 На линейные
разветвления раны
накладывают швы

33.  Затем пришивается
роговичный лоскут
выкроенный из свежей
или консервированной
роговицы донора.
 В завершении на роговицу
наносится биоклей или
мягкая гидрогелевая
контактная линза, так же
можно произвести полное
покрытие роговицы
конъюнктивой по Кунту

34. Прободная рана роговицы с
признаками гнойной инфекции
 Такие раны не зашиваются.
 Передняя камера промывается р-ром антибиотика.
 Пинцетом с радужной оболочки, роговицы из
передней камеры удаляются гнойно-фибринозные
плёнки.
 Рана покрывается лоскутом-фартуком конъюнктивы,
который не препятствует повторным лечебным
манипуляциям в камере и в тоже время защищает
рану от дальнейшего инфицирования
 Далее проводиться интенсивная общая и местная
антибактериальная терапия.

35. Прободные ранения склеры
Диагноз прободного ранения склеры
ставится при наличии:
 Зияющей раны, края которой прикрыты отёчной
имбибированной кровью конъюнктивой
 Выраженной гипотонии
 Выпадения внутренних оболочек или стекловидного тела
При прободном ранении склеры соблюдаются такие же меры
предосторожности как и при любом проникающем
ранении ( соответствующая транспортировка, введение
а/б, противостолбнячной сыворотки )

36.  Прободное ранение склеры, в отличии от ран роговицы, за
которой расположена довольно глубокая передняя камера
очень редко может быть неосложнённым и не
сопровождаться повреждением глублежащих тканей
(увеальный тракт, сетчатка, стекловидное тело).
 Установить глубину и протяжённость склеральной раны
удаётся в ходе хирургической обработки, для чего
проводят ревизию склеры, временно освобождённой от
конъюнктивы и теноновой оболочки.
 Визуально под контролем микроскопа необходимо
проследить за всеми ответвлениями раны до участков
неповреждённой склеры, осторожно сдвигая в нужную
сторону выпавшие оболочки широким плоским шпателем,
отсекать которые нельзя ! дабы не допустить массивной
потери стекловидного тела и коллапса глазного яблока.

37. ПХО прободной склеральной
раны
 Анестезия эпи-, ретро- и
парабульбарная.
 Векорасширитель с
опорой на край орбиты.
 Хирургическая обработка
начинается с наложения 1-2
уздечных швов на те прямые
мышцы, подтягивание которых
может вывести область ранения
в проекцию глазной щели.

38.  Конъюнктивальная рана
освобождается от сгустков
крови, фибринных плёнок
и слизи при помощи
ватных банничков и
плоского пинцета
 Осторожно конъюнктива
и тенонова капсула
отделяется от выпавших
тканей и от поверхности
склеры на 3-4 мм во все
стороны от склеральной
раны

39.  Когда конфигурация раны
определится полностью,
накладывают основные
формообразующие швы из
капрона 04-05.
 Их проводят во всю толщину
склеры над шпателем ,
которым отдавливается
увеальная ткань.
 На ещё не ушитые
разветвления раны
накладываются швы из шёлка
08 или полиамидного
моноволокна 09.

40. Прободное ранение склеры с
выпадением оболочек
 Если при обработке иссекалось
стекловидное тело, то
необходимо уменьшить тракции
его рубцующейся стромы за
сетчатку в области ранения. Это
достигается умеренным (на 2-
3мм) вдавливанием всех
оболочек над герметизированной
раной путём подшивания
эписклеральной пломбы (из
силиконового каучука или
аллосклеры) перекидными швами
(из капрона 03-04 или плетённого
лавсана) не ближе 4-5 мм от краёв
раны.

41.  Тургор глаза
восстанавливается каким-либо
заменителем стекловидного
тела с добавлением
антибиотиков и
кортикостероидов
 На поверхность пломбы
склеры укладывается лоскут
консервированной твёрдой
мозговой оболочки и
укрепляется 3-4мя швами на
эписклере.

42. Прободное ранение склеры с
дефектом ткани
 Если в ходе обработки склеры выявляется её дефект,
то его замещают соответствующим по форме
кусочком ткани -склеры
-твёрдой мозговой оболочки
по той же методике что и дефект роговицы
Дефект склеры предполагает крайне тяжёлое
состояние всего глаза, в том числе и сетчатки,
поэтому вмешательство имеет характер
косметической органосохраняющей процедуры, чем
операции направленной на восстановление
зрительных функций.

43. Прободные роговично-
склеральные раны
 Первый формообразующий шов накладывается на
лимб, так как точное сопоставление его имеет
большое функциональное и косметическое
значение
 После обработки роговичной части раны,
начинают продвигаться вдоль её склерального
участка , постепенно обнажая края раны от
покровных тканей и герметизируя пройденные
участки узловыми шёлковыми швами. Если ход
раны имеет резкий изгиб или разветвления то на
углы накладывается более толстая синтетическая
нить.