5. 1-задний слезный гребешок
2-надкостница слезной ямки
3-слезный мешок
4-внутренняя связка век
5-передний слезный гребешок
6-подкожная и поверхностная фасция
7 и 12- орбикулярная мышца
8-слезные канальцы
Мышца Горнера
10-орбитальная фасция
11-задний рог внутренней связки век
13-глубокая фасция слезного мешка
1-синус Майера
2-клапан Розенмюлера
3-клапан Хушке-Беро-Арнодьди.
Заштрихованы типичные места дакриостенозов
6. • Канальцевая проба - проверка присасывающей функции
слезных точек, канальцев и мешка
• Слезно-носовая проба – оценка степени проходимости всей
слезоотводящей системы.
• В норме 1 капля 3% колларгола, введенного в
коньюнктивальную полость, быстро всасывается (до 5 мин –
положительная канальцевая проба, 5-10 мин – замедленная,
больше 10 мин - отрицательная ) и оказывается в нижнем
носовом ходе, о чем свидетельствует окрашивание введенной в
нижний носовой ход ватки на 3-3,5 см (до 5 мин –
положительная носовая проба, 6-10 мин – замедленая, свыше
10 мин - отрицательная ).
• Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют
зондированием слезных канальцев и мешка и промыванием их
через нижнюю или верхнюю слезные точки
7. Для промывания слезоотводящих путей
производят эпибульбарную анестезию.
Затем расширяют слезную точку и начальный
отдел канальца коническим зондом Зихеля
нужного диаметра.
Зонд проводят в вертикальном направлении на
глубину 1-2 мм, затем поворачивают на 90 гр и
продвигают без грубых усилий на 4-5 мм.
Затем извлекают.
Сразу после удаления зонда в слезный
каналец вводят канюлю, насажанную на
шприц и продвигают ее до упора в кость с
последующим отступлением от слезного
мешка на 1-2 мм.
Далее пациент наклоняет голову вперед и вниз
после чего начинают промывать слезные пути
легким надавливанием на поршень шприца.
В норме жидкость (р-р фурацилина 1:5000,
изотонический р-р натрия хлорида и т.д.)
вытекает из соответствующей половины
носа.
8. Техника зондирования слезно-
носового канала.
После эпибульбарной анестезии и
введения в полость слезного мешка
р-а дикаина проводят зонд Боумена
№1 по предварительно
расширенному слезному канальцу
до кости.
Придерживаясь костной стенки ,
скользя по ней, переводят зонд в
вертикальное положение, а затем
осторожно продвигают вниз и
кнаружи в слезно-носовой проток.
9. а. конический зонд
Зихеля
б. канальцевый
дилататор
в. цилиндрический
зонд Боумена
г. зонд Бокштейна для
ретроградного
зондирования
10. • Дакриоцисторентгенография
позволяет получить наиболее ценную
информацию об уровне и степени
нарушения проходимости слезоотводящих
путей.
• Ринологическое исследование дает
возможность выявить разнообразные
изменения в полости носа, которые
способствуют возникновению патологии
слезоотведения
11. Дакриоциститы – воспаления слезного мешка – составляют
основу всей патологии вертикального отдела слезоотводящего
тракта
Занимают особое место в офтальмологической практике как в
связи с частотой заболевания, так и в связи с тяжестью
клинических проявлений
Являются одной из главных причин гнойных язв роговицы и
внутриглазной раневой инфекции
Являются абсолютным противопоказанием для плановых
операций на глазном яблоке
У женщин дакриоцистит встречается в 6-10 раз чаще, чем у
мужчин: более длинный,узкий и искривленный канал,
повышенная предрасположенность к сужению просвета при
переполнении кровью венозных сплетений его стенок в период
менструации.
12. Клинические формы
1) Острый дакриоцистит
2) Хронический дакриоцистит
а. Катаральный простой
б. Катаральный эктатический
в. Гнойный эктатический – эмпиема слезного мешка
г. Флегмона слезного мешка
д. Стенозирующий (сухой, адгезивный)
3) Дакриоцистит новорожденных
- катаральный
- катаральный эктатический
- гнойный
- флегмонозный
13. По этиологическим факторам
Бактериальный ( пневмококковый, стафилококковый,
стрептококковый, дифтерийный, туберкулезный,
сифилитический и др.)
Вирусный (герпес-вирусный, аденовирусный)
Хламидийный
Микотический
Паразитарный
Вызванный инородными телами
Посттравматический
14. Основным фактором является острая
декомпенсация слезооттока, ведущая к застою
и инфицированию слезного мешка и
носослезного протока микрофлорой
Причина нарушения слезооттока – воспаление
слизистой носослезного протока, переходящее
со стороны носа
Клиническая картина:
Болезненная припухлость и гиперемия под
медиальной спайкой век
Слезотечение
Сужение глазной щели
Может развиться флегмонозное воспаление с
инфильтрацией, распространяющейся на веки,
нос, щеки, повышением температуры, общим
недомоганием
15. При надавливании на проекцию слезного мешка из слезных точек
выделяется слизисто-гнойное отделяемое
Канальцевая проба вначале м.б положительной
Носовая проба всегда отрицательная
При промывании жидкость иногда может проходить в нос
каплями (при разлитом инфильтрате промывать нельзя, т.к. может
быть прорыв мешка и распространение инфекции в окружающие
ткани
Диагностика доклинических воспалительных изменений слезного
мешка и носослезного протока - микрориноэндоскопия
16. Инстилляции антибиотиков широкого спектра действия не реже 6
раз в день
Осторожное введение через слезную точку 0,5 мл 0,5% р-ра
гентамицина или др. антибиотика с добавлением
кортикостероидов
Анемизация слизистой носа сосудосуживающими каплями
Кожу в месте воспаления смазывают 0,5% гидрокортизоновой
мазью
На ночь в глаз закладывают антибактериальную мазь
Местно – сухое тепло (УВЧ, парафин)
Внутрь и внутримышечно – сульфаниламиды, антибиотики,
противовоспалительные средства
17. Основная причина – распространение воспалительного
процесса из полости носа, возможен нисходящий путь при
коньюнктивитах
Единственная жалоба больных – слезотечение постоянное или
периодическое ( на улице в ветреную погоду)
Диагностика:
При давлении на область слезного мешка никаких выделений
нет ( редко скудное количество слизи )
Канальцевая проба положительная
Носовая проба чаще отрицательная ( повторная проба после
введения в слезные пути 0,1% р-ра адреналина может стать
положительной )
При промывании слезоотводящих путей жидкость свободно
вытекает из носа струей, при этом вымываются хлопья слизи
18. Только консервативное
Инстилляции в глаз антибактериальных и кортикостероидных
препаратов
Введение в слезные пути антибактериальных препаратов 1,0 мл с
добавлением 5 капель 0,1% адреналина или 0,25% мезатона, а
спустя 5 мин. – антибиотиковую или гидрокортизоновую мазь
через канюлю
В нос – анемизирующие капли ( санорин, галазолин, нафтизин), 2-
3% раствор колларгола
Зондирование абсолютно противопоказано (отечная слизистая
легко травмируется
Прогноз благоприятный
Без лечения процесс приводит к образованию стриктур,
облитераций и развитию эктатического дакриоцистита
19. Классическая триада симптомов:
слезотечение
припухлость в области слезного мешка
выделение слизи или гноя при надавливании
Если отделяемое прозрачное, слизистое – хронический катаральный
эктатический дакриоцистит
Если отделяемое гнойное – хронический гнойный эктатический
дакриоцистит (эмпиема слезного мешка)
Переход катарального дакриоцистита в гнойный происходит в
большинстве случаев, однако при длительной инстилляции
дезинфицирующих капель катаральная форма может сохраняться многие
годы
Эктазии мешка благоприятствуют клапанные складки в устье канальцев
20. В конечном итоге растянутая слизистая
атрофируется, лишается секреторной
способности и слезный мешок превращается в
кисту, заполненную чаще гнойным
содержимым – водянка слезного мешка
( син.: дакриоцистоцеле, гидроцеле слезного
мешка)
21. Лечение хронического дакриоцистита с частичной или полной
непроходимостью слезно-носового протока обязательно
хирургическое – дакриоцисториностомия
У ослабленных больных пожилого и старческого возраста вполне
оправданна менее травматичная операция – экстирпация слезного
мешка
Промывание протеолитическими ферментами при рубцовом
стенозировании малоэффективно
Многократное зондирование усугубляет рубцовый процесс
Введение в слезоотводящие пути на продолжительное время
эластичных бужей не дает стойкого излечения
22. Обычно возникает на фоне хронического
гнойного дакриоцистита, протекающего с
частыми обострениями и
распространением инфильтрата гнойного
воспаления на окружающую клетчатку
Реже возникает при переходе
воспалительного процесса из
околоносовых пазух или полости носа
Клиническая картина:
В области слезного мешка гиперемия
кожи, плотная и резко болезненная
припухлость
Инфильтрация и отек распространяются
на веки, прилежащие участки носа и щеки
Глазная щель сужена или полностью
закрыта
Симптомы общей интоксикации
23. Через несколько дней инфильтрат размягчается и образуется
абсцесс
Абсцесс самостоятельно вскрывается и воспалительные явления
затихают
В месте прорыва может образоваться наружная фистула слезного
мешка, что ведет к частым рецидивам обострения
Редко гнойник прорывается в полость носа через слезную кость
или стенку носослезного канала с образованием внутренней
фистулы
Осложнения флегмоны слезного мешка:
гнойные процессы в околоносовых пазухах
флегмона орбиты
переход процесса на кавернозный синус и мозговые оболочки
24. Возможно самопроизвольное излечение, когда при расплавлении стенок
мешка наступает тотальная облитерация его полости
Лечение в период острой воспалительной инфильтрации –
консервативное:
Антибиотики внутрь и внутримышечно
Частые инстилляции антибактериальных препаратов и кортикостероидов
Закладывание мази с антибиотиками и кортикостероидами
Легкое втирание 0,5% мази гидрокортизона в место воспалительной
инфильтрации
Местно сухое тепло, переменное магнитное поле
При своевременном лечении воспалительный процесс м.б. купирован без
гнойно-некротического распада и формирования абсцесса
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают кожным разрезом,
удаляют гнойно-некротические массы, полость промывают р-ром
фурацилина, засыпают порошок сульфацила натрия, вставляют дренаж м
накладывают повязку с гипертоническим раствором
После стихания воспалительных явлений - дакриоцисториностомия
25. К деструктивным изменениям слизистой слезного канала с последующим
образованием рубцов могут приводить трахома, вирусные заболевания
Единственная жалоба больных – слезотечение
При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет
Присасывающая способность слезных канальцев сохранена, но
обесцвечивание глазного яблока идет крайне медленно
Носовая проба отрицательная
При промывании жидкость либо совсем не проходит в нос, либо каплями
(если после анемизации слезоотводящих путей адреналином результаты
не изменились, то сужение просвета точно не связано с набуханием
слизистой)
Выраженное сужение просвета, а иногда и полное отсутствие слезного
мешка и носослезного канала четко определяется рентгенографически
Консультация ЛОР-врача для исключения риногенного сдавления
носослезного протока
26. Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, лидаза,
фибринолизин, протолизин, папаин и др.
Антибиотики, кортикостероиды
Сосудосуживающие препараты
Антигистаминные
схема по А.И.Погорельскому: эмульсия ( 2 мг химотрипсина, 2 мл
0,5% р-ра новокаина, 1 мл 2,5% р-ра гидрокортизона, 50тыс. ЕД любого
антибиотика, 2 капли стерильного вазелинового масла) вводится
шприцем в слезные пути после их предварительного зондирования через
день. Курс лечения 20 дней
Продолжительное бужирование носослезного протока
трубочками из полимерных материалов
Наиболее эффективный способ лечения - дакриоцисториностомия
27.
28. Показания:
Опухоли слезного мешка
Посттравматический дакриоцистит с грубыми деформациями орбиты и носа
Преклонный возраст
Тяжелое соматическое состояние больного
Анестезия:
2% раствор новокаина с добавление 5-6 кап.
адреналина 1:1000
Первый вкол выше внутренней связки век до
надкостницы – анестезия подблокового нерва
Второй вкол – вдоль переднего слезного
гребешка и в область слезной ямки
Третий вкол – ниже внутренней спайки век
по направлению к носослезному каналу
В средний носовой ход – марлевую турунду,
смоченную р-ром дикаина и адреналина
29. .
Ход операции
Послойный разрез кожи длиной 1,5-2,0 см. начинают под связкой
век в 5-6 мм от внутреннего угла глазной щели прямолинейно
вниз
Рану расширяют расширителями
Выделяют внутреннюю связку век и ее перерезают
Выделяют слезный мешок
Перерезают слезные канальцы и отсекают мешок
Рану орошают антибиотиком и накладывают узловые швы
Давящая повязка
30. Слезотечение – неизбежное следствие экстирпации слезного
мешка
Для его устранения проводят операцию каналикулориностомии
Операция в модификации Б.Ф.Черкунова
31. Прототипом современной дакрицисториностомии
является способ Тоти – создание прямого широкого соустья
между слезным мешком и полостью носа путем сращения двух
отверстий: в медиальной стенке мешка и слизистой оболочке
носа поле резекции костной стенки
При этом края отверстий швами не соединяют, что часто ведет
к заращению соустья
Дюпюи-Дютан и Бурге в 1921г. предложили создавать
пластический анастомоз путем соединения швами встречных
лоскутов из стенки слезного мешка и слизистой носа
Эта операция свела к минимуму рецидивы и стала классической
32. Местная анестезия как при экстирпации слезного мешка
На 2-3мм выше и кнутри от внутренней связки век начинают разрез длиной 2-3см
Сначала разрез идет книзу, затем поворачивает кнаружи по нижнеглазничному
краю
Разрез послойно или сразу до кости
Вводят ранорасширители
Надкостницу разрезают медиальнее переднего слезного гребешка, отслаивают
вместе со слезным мешком и отодвигают кнаружи
Долотом и кусачками формируют костное окно 1,5-2см на 1,2-1,5см (лобный
отросток верхней челюсти, носовой отросток лобной кости, слезная кость)
33. Слизистую носа рассекают сверху вниз
Внутреннюю стенку слезного мешка вместе с надкостницей рассекают сверху
вниз
Узловые кетгутовые швы сначала на задние лоскуты мешка и слизистой носа,
затем на передние лоскуты
Рану орошают р-ром антибиотика и послойно ушивают
34. Разрез кожи 15-18мм
прямолинейный – не
развивается рубцовый
эпикантус
Для резекции кости используют
трепаны с электромотором,
ультразвуковой скальпель, лазер
– нет сотрясения головы (что
особенно опасно при ГБ,
склерозе сосудов голов, МВС)
35. Модификация
образования соустья
направлены на упрощение
пластики анастомоза
Профилактика заращения
соустья – широкое его
раскрытие марлево-
мазевой тампонадай,
резиновым каркасом-
дренажом
36. Операционные
Кровотечения из слизистой оболочки носа
Повреждение слизистой оболочки носа
Кровотечение из подкожных тканей
Повреждение слезного мешка
Послеоперационные
Кровотечения (передняя и задняя тампонада,
кровеостанавливающие препараты)
Рубцовый эпикантус
Частичный медиальный лагофтальм – проходит без лечения
Воспалительный инфильтрат и нагноение раны (встречается при
тугой тампонаде соустья)
37. Показания
Заболевания или неблагоприятные для риностомии
анатомические варианты строения полости носа и
придаточных пазух;
Начальная стадия риногенных дакриостенозов;
Травматическое повреждение слезных путей и орбиты;
Комбинированные повреждения слезных путей и орбиты;
У лиц с двусторонним нарушением слезоотведения;
У пожилых и ослабленных больных.
38. С целью определения положения слезного мешка через слезный
каналец производят прокол медиальной стенки мешка и слезной
косточки коническим зондом и риноскопический контролируют
его кончик в полости носа.
39. На боковой стенке носа, впереди средней раковины, удаляют ромбовидный
лоскут слизистой носа соответственно размерам слезной ямки. Кпереди от этого
дефекта образуют П-образный лоскут слизистой и откладывают его вниз.
Желобовидным долотом Веста продалбливают кость вокруг торчащего кончика
зонда, а затем кусачками расширяют отверстие.
Вертикальным разрезом вскрывают полость слезного мешка и конхотомом
удаляют его внутреннюю стенку в пределах костного окна.
Откинутый книзу лоскут слизистой носа возвращают на место, полость
слезного мешка и носа тампонируют марлевой турундой, пропитанной
стерильным вазелиновым маслом с добавлением мази из антибиотиков. Через 4
дня турунду извлекают.
41. Возникает в первые дни или недели жизни
Встречается у 1-2% всех новорожденных
Основная причина – атрезия выходного отверстия носослезного канала
До 8 месяца внутриутробного развития выходное отверстие закрыто тонкой
перепонкой,а его полость до рождения заполнена желатинообразной массой
из слизи и эпителия
К моменту рождения у большей части детей перепонка подвергается
обратному развитию
Слизистая пробка проходит нос при первых дыхательных движениях и
крике новорожденного
Другие причины дакриоциститов:
сужение при переходе слезного мешка в слезно-носовой канал
складки, дивертикулы слизистой
искривления по ходу костного и мягкотканного канала
искривление носовой перегородки с перекрытием выходного отверстия
протока сравнительно толстой нижней раковиной
42. Первые признаки: скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое ,
покраснение больше у внутреннего угла глаза без изменений со стороны кожи
в области слезного мешка
Часто ошибочный диагноз – коньюнктивит
Обследование:
- надавливание кончиком мизинца на область слезного мешка: наличие
слизистого или слизисто-гнойного отделяемого
- канальцевая проба с 2% р-ром колларгола
- носовая проба: под нижнюю носовую раковину на 2 см от входа в нос
погружают ватный фитилек, в глаз закапывают 1 каплю колларгола, ребенка в
течении 5 минут удерживают в вертикальном положении с наклоном головы
вперед и вниз. Если вата останется чистой – непроходимость
У 2-3месячного ребенка дополнительный объективный признак –
слезотечение, которое в случае инстилляции антибактериальных препаратов
м.б.более информативно, чем сдавление слезного мешка. У этих детей процесс
легко переходит в хронический
У детей при хроническом дакриоцистите очень рано появляется дилятация
слезного мешка
43. При инфицировании содержимого слезного мешка развивается
гнойный дакриоцистит
Основные факторы в развитии флегмонозного дакриоцистита:
- особо вирулентная инфекция ( чаще гемолитический
стафилококкк )
- блокада устьев канальцев в результате воспаления и нарушение
оттока гноя в коньюнктивальную полость
Клиника: - беспокойное поведение ребенка
- резкая гиперемия кожи в области слезного мешка
- плотная инфильтрация окружающих тканей
- сильный отек век и щеки
- высокая температура, СОЭ, лейкоцитоз
Исходы:
Образование наружной или внутренней ( в полость носа) фистулы
Гнойное расплавление эмбриональной пленки
Флегмона орбиты, менингит, сепсис
44. Клинические проявления – классические
Часто ошибки в диагностике причины дакриоцистита
Подозрения возникают после неоднократных неудачных попыток
зондирования
Диагностика: рентгенологическое исследование, КТ, МРТ
Лечение - дакриоцисториностомия
45. Устранение главной патогенетической причины заболевания –
разрушение эмбриональной мембраны
Поэтапная тактика лечения
Вид лечения Возраст ребенка Частота Продолжительность
Массаж слезного мешка С рождения ежедневно 2-3 недели
Промывание слезных С 1 мес. Через 1-2 дня 1-2 недели
путей
Ретроградное С 2 мес. Через 5-7 дней 2-3 недели
зондирование
Зондирование сверху С 4 мес. Через 7 дней 2-3 недели
дакриоцисториностомия С 2-3 лет - -
46. Массаж слезного мешка 2-3 раза в день: сначала
инстилляция антибактериальных препаратов, затем
массаж толчкообразными движениями пальца сверху
вниз
Если есть признаки острого воспаления – массаж
противопоказан
47. Предварительно выдавить содержимое слезного мешка
Промыть глаз дезинфицирующим р-ром
Инстилляционная анестезия 0,25% р-ром Дикаина
В 2-х или 5-граммовый шприц с тупой канюлей набирают стерильный физ. р-р
с антибиотиком
Ребенок лежит на столе с плотно фиксированной головой
Веко оттягивают кнаружи, слезную точку расширяют коническим зондом,
затем канюлю шприца проводят по слезному канальцу
После того, как будет достигнута внутренняя стенка слезного мешка, канюлю
слегка извлекают обратно и под достаточно сильным давлением промывают
слезоотводящие пути
Положительный результат - раствор проходит в нос: глотательные движения
ребенка, изменение сопротивления поршня при нагнетании жидкости,
ослабление вытекания жидкости из парной слезной точки
Осложнения-прорыв стенки мешка и вытекание жидкости под кожу
Возможно использование мягких систем
Если в течении 1-2 недель промывание безуспешно, необходимо перейти к
зондированию
48. Лучше в операционной под общим наркозом, использовать самые
тонкие зонды Боумена №1 и №2
Предварительно выдавить содержимое слезного мешка
Промыть глаз дезинфицирующим р-ром
Расширение слезной точки коническим зондом
Нижнее веко оттягивают вниз и кнаружи, вводят зонд в вертикальном
положении на 1,5-2 мм, затем поворотом кнаружи переводят его в
горизонтальное положение и направляют до упора во внутреннюю
стенку слезного мешка
Зонд переводят в вертикальное положение и продвигают вниз и
несколько кзади до разрыва мембраны
Зонд извлекают и проводят контрольное промывание слезных путей
В слезные пути вводят антибиотики с добавлением кортикостероидов
На второй день промывание повторяют
В течении нескольких дней нисходящий массаж и инстилляции
антибиотиков и кортикостероидов
49. Разрыв слезного канальца
Прорыв стенки слезного мешка
Повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в
гайморову пазуху
Повреждение слезной кости и проникновение в носовую полость
Аплазия костного слезно-носового канала
Флегмонозный дакриоцистит ( зондирование возможно в холодном
периоде)
50. Используют три пуговчатых зонда: конец одного зонда отогнут под прямым
углом на 3мм (у детей до 6 мес.) , второго на 6мм ( у детей 6мес-1года),
третьего на 8мм (у детей старше 1 года)
Зонд вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода без
анестезии под контролем зрения
Прижимая к своду нижнего носового хода отогнутый конец зонда,
перфорируют препятствие в устье носослезного протока ( ощущение
проваливания )
Ватный тампон на 30-40 мин и промывание слезных путей р-ром антибиотика
Эндоназальное зондирование менее опасно, чем обычное, но по
эффективности вряд ли ему равноценно
51. Консервативная терапия:
инстилляции р-ров антибиотиков и глюкокортикоидов
внутрь – сульфаниламиды
в/мыш – антибиотики
местно – УВЧ, кварц
При формировании абсцесса и появлении флюктуации – разрез с
дренированем вскрытой полости. Вскрытие слезного мешка не
приводит к излечению и не предупреждает рецидивов.
Зондирование откладывают до наступления «холодного периода»
52. Появляются в более поздние сроки ( от 1года и старше)
Причины:
неправильное лечение первичных дакриоциститов
воспалительные процессы коньюнктивы и канальцев
воспалительные процессы в носовой полости
патологические процессы мягких и костных тканей,
примыкающих к слезоотводящим путям
травмы, ведущие к сдавлению слезно-носового канала
Клиническая картина типична для дакриоцистита
Лечение только хирургическое - дакриоцисториностомия
