2. Актуальность проблемы
Повышение в последнее время частоты
грибкового поражения роговицы (среди
всех воспалительных заболеваний
роговицы 7% -у взрослых и 17% - у
детей)
Повышение частоты грибкового кератита
у пользователей контактных линз
Трудности в диагностике заболевания
Упорное течение и резистентность к
проводимому лечению
Тяжелые последствия
3. Факторы риска
Заболевания поверхностных
структур глаза
Местное применение
кортикостероидов или антибиотиков
Травма глаза, особенно
сопряженная с попаданием в глаз
органических веществ
Ношение контактных линз
Иммунодефицит
4. Этиология
Нитчатые грибки семейств Aspergillus и Fusarium spp
– нитчатый кератит - наиболее распространен в
сельской местности, сопряжен с травмой глаза
органическим материалом (трава, древесина).
Наиболее распространен в восточном полушарии,
хотя в последнее время отмечаются изменения в
эпидемиологии заболевания, связанные с ростом
частоты кератита, вызванного грибками Fusarium spp
у пользователей контактных линз. Реже встречаются
грибки семейств Cephalosporium spp, Curvularia,
Penicillium spp.
Candida albicans – кандидозный кератит -развивается,
как правило, на фоне предшествующего заболевания
роговицы или у пациентов с иммунодефицитом.
Наиболее распространен в северных странах.
5. Клинические особенности
Подострое начало
Жалобы на чувство инородного тела,
светобоязнь, ухудшение зрение,
появление отделяемого
Применение местных кортикостероидов
затрудняет диагностику, способствует
росту грибков и проникновению их в
глубокие слои роговицы
Течение инфекции вялое
Меньшая болезненность, чем при
бактериальной инфекции
6. Клиника нитчатого кератита
Через несколько дней после
травмы возникает дефект
роговичного эпителия с
перистыми краями, который
плохо восстанавливается или
регенерирует, покрывая
сероватые, или серо-белые
инфильтраты в передней
роговичной строме, которые
постепенно увеличиваются в
размере и имеют фестончатые
“подрытые” края
При биомикроскопическом
осмотре - складки
Десцеметовой оболочки и
воспалительная реакция в
жидком содержимом передней
камеры глаза, феномен
Тиндаля, гипопион .
Через 1-3 дня возникают
спутниковые повреждения в
периферийных участках краев
язв, в виде очагов
неправильной формы,
серовато-белого цвета,
которые слегка приподняты
выше окружающей
роговичной ткани
7. Если диагноз отсрочен, или
безосновательно применяют местные
кортикостероиды, язвенные процесс
быстро распространяется на всю роговицу,
вызывая помутнение и некроз всей ее
структуры. Периферийные и задние
прорастания мицелия может вести к
вовлечениею склер или внутренних
структур глаза, преобразовывая грибковую
язву роговицы в эндофтальмит или
панофтальмит.
8. Язва роговицы, вызванная Aspergillus. Язвенный
инфильтрат имеет кольцевидную форму с
волнообразными краями
14. Кератит, вызванный Curvularia. На слайде -
коричневая пигментация в центре инфильтрата и
микроскопическая картина культуры Sabouraud’s
15. Гистологический препарат роговицы, удаленный
при кератопластике
Гифы гриба Fusarium
пронизывают все слои
роговицы, отмечается
разрушение ламелл
стромы и изъязвление
эпителия. Гифы
нитчатчатых грибов
склонны
распространяться по
передней поверхности
Десцеметовой
мембраны и поэтому
могут быть пропущены
при биопсии.
16. Клиника кандидозного
кератита
Проявляется возникновением
язвы роговицы с основанием
желтого цвета и плотным
отделяемым, что напоминает
бактериальный кератит.
Кандидозные язвы роговицы
имеет тенденцию оставаться
одного и того же диаметра,
редко расширяясь в
окружности. Однако гриб может
быть и причиной глубокого
стромального абсцесса и
последующей перфорации
роговицы.
На слайде – пациент в течение
нескольких недель получал
местное лечение
кортикостероидами по поводу
кератита неясной этиологии.
Виден экссудат в передней
камере по типу туманного шара
17. Диагностика грибкового
кератита
Анамнез
Клиническая картина
Микроскопия соскоба роговицы с окраской по Граму,
полезными могут оказаться и другие специальные окраски: по
Романовскому-Гимза (Giemsa), Гомори-Грокотт, PAS-реакция,
оранжевый акридин и белый калькофлюор. Мазки с КОН с или
без лактофеноловой синьки также полезны для исследования,
но используются при диагностике грибкового кератита редко.
Посев биологического материала на питательные
среды(Плесневые грибы часто дают стерильный мицелий на
кровяном и какао-агаре в пределах 24-72 часов. Дрожжи
растут на бактериальных средах при 30ºC и видимы глазом
через 18-24 часа. Ранний мицелиальный рост можно наблюдать
на среде Сабуро также через 18-24 часа).
При глубоких повреждениях с целью постановки точного
диагноза может понадобиться биопсия роговицы.
Конфокальная микроскопия
ПЦР
19. Антигрибковая терапия
Перед противогрибковой терапией нужно сделать соскоб с
роговицы с целью удаления ткааневого детрита для облегчения
проникновения антимикотических средств.
Нитчатый кератит -местное применение натамицина 5% в виде
глазных капель в первые 3 дня каждый час, далее 6-8 раз в день в
течение 14-21 дня в сочетании с пероральным приемом кетоконазола
200 мг 1 раз в сутки после еды. В тяжелых случаях к лечению можно
добавить субконъюнктивальные инъекции вориконазола 10 мг или
миконазола 10мг.
Кандидозный кератит - местное применение амфотерицина В 0.15%
в виде глазных капель в первые 3 дня каждый час, далее 6-8 раз в день
в течение 14-21 дня в сочетании с пероральным приемом интраконазола
или флюконазола по 100 мг 1 раз в сутки после еды, при необходимости
субконъюнктивальные инъекции флюконазола по 1.0-2.0 мг.
Натамицин хорошо переносится, в то время как токсичность
амфотерицина В ограничивает даже его местное применение. Кроме
того, оба препарата плохо проникают в глубокие слои роговицы.
20. Антигрибковая терапия – новые
возможности
Введение амфотерицина В непосредственно в переднюю камеру при
лечении глубокого кератомикоза
Амфотерицин В, включённый в липосомы– AmBisome- новая
лекарственная форма, использование которой позволяет повысить
биодоступность препарата и уменьшить его токсичность
Новые препараты
1. Вориконазол (вифенд) для местного и системного применения–
показал высокую эффективность при лечении кератитов,
обусловленных Aspergillus и Candida
2. Каспофунгин представляет собой полусинтетическое липопептидное
соединение (эхинокандин). Отличается высокой безопасностью и
эффективностью при лечении кератитов, обусловленных Aspergillus и
Candida.
3. Микафунгин (Микамин, эхинокандин) для местного или
субконьюнктивального введения в сочетании с пероральным приемом
позаконазола (ноксафил) высокоэффективен при лечении
рефрактерных кератитов, обусловленных Aspergillus и Candida.
21. Дополнительная терапия
1. Воздействие на иммунитет - Ликопид 10
мг 1-2 раза в день 10 дней.
2. Антиаллергическая – Сперсаллерг,
Полинадим, Лекролин, Наклоф.
3. Метаболическая – Вита-йодурол, Офтан-
катахром, Корнерегель.
4. Симптоматическая – исскуственная слеза
- Лакрисифи, Офтагель, Хило-Комод –
после стихания воспаления.
22. Хирургическое лечение – лечебная
сквозная кератопластика требуется в особо
тяжелых случаях
Глубокая язва с
гипопионом,
вызванная
Cephalosporium.
Проведенное
лечение
эффекта не
принесло.
23. Пациент во время сквозной кератопластики. На
задней поверхности роговицы виден глубокий
инфильтрат. Хрусталик покрыт фибрином. Справа –
иссеченный диск роговицы
24. Гистологический препарат того же пациента.
Заметны гифы, ответвляющиеся под прямым углом
в сторону глубоких слоев роговицы
