1. Кафедра глазных болезней РУДН
ТОКСОПЛАЗМОЗ ГЛАЗА
Выполнила: Вдовушкина Т.Г.
Руководитель: Кравчинина В.В.
Москва 2005
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Токсоплазмоз (Toxoplasmosis) – протозойное
заболевание человека и животных, врожденное или
приобретенное, протекающее с многообразными
клиническими проявлениями или в форме
бессимптомного носительства возбудителя.
Токсоплазмоз занимает одно из ведущих мест в
перинатальной патологии; он широко распространен и
является одним из наиболее часто встречающихся
зоонозов. Поражения глаз при токсоплазмозе могут
сочетаться с поражением других органов или быть
самостоятельной патологией, представленной чаще
всего хориоретинитом.
3. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Возбудитель токсоплазмоза – облигатный
внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii-в
1908 г. независимо друг от друга был обнаружен
французами Николем и Мансо в Тунисе у грызунов
гонди, и итальянцем Сплендоре в Бразилии у
кроликов. Паразит был обнаружен у грызунов,
содержащихся в лаборатории лейшманиоза, куда
имела доступ кошка. В природных условиях
грызуны гонди токсоплазмами не заражены, но
высокочувствительны к заражению ооцистами этого
паразита. Родовое обозначение в описании Николя и
Мансо отражает полулунную форму бесполой
стадии паразита (taxon-дуга, plasma-форма), видовое
– название грызунов.
4. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель относится к подцарству
Protozoa, типу Apicomplexa, отряду
Eucoccidiida, подотряду Eimerina,
семейству Eimeriidae, подсемейству
Isosporinae. Токсоплазмы – облигатные
внутриклеточные паразиты,
размножающиеся в клетках системы
мононуклеарных фагоцитов путем
продольного деления или эндодиогении
(почкование). Форма тела возбудителя
зависит от фазы развития. В фазе
трофозоита он приобретает форму
полумесяца или дольки апельсина, имея
один конец заостренный, другой-
закругленный. Длина тела 4-7 мкм,
ширина- 2-4 мкм. Снаружи тело
покрыто двуслойной пелликулой. Тип
движения- скользящий.
5. Долгое время считали, что Т. Gondii размножается только
бесполым способом и передается от одного хозяина к другому
алиментарным путем и трансплацентарно. Однако, у
токсоплазм наблюдается и половое размножение, которое
происходит в эпителиальных клетках кишечника
окончательных хозяев- кошек и диких видов семейства
Кошачьих.
В организме других животных паразит существует в виде
трофозоитов, которые размножаются внутриклеточно, путем
продольного деления, или эндодиогении. В организме
инфицированных животных токсоплазмы длительное время
существуют в виде псевдоцист, которые представляют собой
скопления большого числа паразитов, окруженных общей
плотной оболочкой.
Истинные цисты могут образовываться во внутренних
органах при хроническом токсоплазмозе. Они либо
подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом
токсоплазм и проникновением их в здоровые клетки, что
влечет за собой рецидив заболевания (при ослаблении
иммунных сил организма).
6. Разные штаммы токсоплазм отличаются
неодинаковой вирулентностью и антигенной
структурой. Некоторые из них отличаются
высокой вирулентностью (штамм RH), которая
быстро приводит к гибели лабораторных
животных. Маловирулентные (авирулентные)
обычно не вызывают заметных клинических
проявлений болезни у лабораторных животных. В
целом Т.gondii считается паразитом с относительно
низкой патогенностью.
Культивирование токсоплазм производится в
куриных эмбрионах и на культуре тканей. Для
поддержания их роста используют и лабораторных
животных (белых мышей), заражаемых
внутрибрюшинно.
7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По ряду свойств Т.gondii может рассматриваться как паразит
уникальный. Для него характерны убиквитарность,
поликсенность и пантропизм. Его обнаруживают на всех
континентах и во всех географических зонах. Ни один вид
паразитов не поражает такой широкий круг хозяев и не способен
поражать в своих хозяевах самые разнообразные ткани и клетки.
Источником инвазии служат очень многие виды домашних и диких
млекопитающих и птиц, среди которых возникают значительные
эпизоотии, часто сопровождаемые массовыми абортами. Известны
антропоургические и природные очаги токсоплазмоза. В
антропоургических очагах Т. обнаружен у крупного рогатого
скота, овец, коз, лошадей, кур, уток и др. В природных очагах Т.
выявлен практически у всех обследованных видов млекопитающих
и птиц, которым принадлежит решающая роль в рассеивании
токсоплазм.
Особое значение придается кошкам, в организме которых
происходит половой цикл развития возбудителя, выделяемого с
фекалиями в окружающую среду в виде ооцист, обладающих
высокой устойчивостью. Кошки и другие представители семейства
являются единственными и окончательными хозяевами
токсоплазм.
8. После перорального инвазирования кошки токсоплазмы
проникают в эпителиальные клетки пищеварительного
тракта, где размножаются путем множественного
деления, или шизогонии, с образованием мерозоитов. В
дальнейшем одна часть мерозоитов преобразуется в
мужские половые клетки (микрогаметы), другая- в
женские (макрогаметы). В результате слияния гамет
внеклеточно или в клетке хозяина формируются
ооцисты размером 20-100 мкм, заключенные в
собственную плотную оболочку. Ооцисты, выделенные с
фекалиями в окружающую среду, могут сохранять
жизнеспособность длительное время. При
соответствующих температуре и влажности воздуха и
доступе кислорода в каждой ооцисте через несколько
дней образуются по две спороцисты с четырьмя
спорозоитами. Такие ооцисты приобретают
инвазивность.
9. Жизненный цикл
Кишечная фаза –
Развитие паразита в слизистой оболочке кишечника кошки.
Ооциста (спорозоит) Тканевая циста (брадизоит)
Слизистая кишечника (шизогония)
Нижний отдел тонкой и
толстая кишка
(гаметогония)
зигота
ооциста
Внешняя среда
10. При отсутствии окончательных хозяев в естественных
природных условиях циркуляция возбудителя долго
поддерживаться не может. Ооцисты, выделенные кошками, в
течение многих месяцев сохраняются в ящиках, детских
песочницах, почве садов, дач и т.п.
Промежуточные хозяева токсоплазм в большинстве своем
представляют эпидемиологический тупик, кроме тех, которые
становятся добычей кошек (мыши, крысы, птицы), и тем
самым поддерживают жизенный цикл токсоплазм.
Трансплацентарная передача описана у всех промежуточных
хозяев, в том числе у человека.
В настоящее время установлено, что контакт с
промежуточными хозяевами (собаками, с/х животными,
грызунами) практически не может привести к заражению
человека. Доказано также, что кровь доноров, больных
токсоплазмозом, безопасна для реципиентов. Исключены
также воздушно-капельный, трансмиссивный и половой пути
передачи. Описаны единичные случаи заражения человека
при трансплантации органов (на фоне приема
иммунодепрессантов).
11. Заражение происходит пищевым путем при попадании в
пищеварительный тракт цист при употреблении
(опробовании) сырого мясного фарша или недостаточно
термически обработанного мяса, особенно овец, свиней,
кроликов (молоко и молочные продукты не являются
причиной заражения). Заражение осуществляется и при
попадании в пищеварительный тракт ооцист, выделенных
кошками с испражнениями (при загрязнении рук почвой), при
контакте с кошками.
В среднем токсоплазмозом заражено 20-30% населения.
В США и Европе токсоплазмоз является одной из самых
распространенных инфекций. В США специфические
антитела обнаружены у 31% обследованных, в Англии- у
17,5%. Во Франции при обследовании 1200 беременных
антитела были выявлены у 83%. С увеличением возраста
процент положительных реакции растет с 7% до 68,9%.
При наличии у беременных латентного токсоплазмоза без
клинических проявлений заражение плода наблюдается очень
редко. Доказано, что инфицирование плода происходит, если
женщина заражается токсоплазмозом во время беременности
впервые в своей жизни.
12. ПАТОГЕНЕЗ
Воротами инфекции служат органы пищеварения, внедрение
возбудителя происходит преимущественно в нижних отделах
тонкой кишки. Затем токсоплазмы с током лимфы достигают
регионарных (мезентериальных) лимфатический узлов.
Здесь токсоплазмы размножаются, вызывая воспалительные
изменения с формированием инфекционной гранулемы,
напоминающей по клеточному составу туберкулезные или
бруцеллезные гранулемы. Размеры лимфоузлов значительно
увеличиваются. Затем паразиты проникают в кровь и
гематогенно разносятся по всему организму, фиксируясь в
органах, богатых системой мононуклеарных фагоцитов
(незавершенный фагоцитоз) – печень, селезенка, лимфоузлы.
Кроме этого, избирательно поражаются нервная система,
глаза, миокард, скелетные мышцы. В этих органах
происходит размножение токсоплазм, и по мере
формирования иммунитета, образование цист, которые могут
сохраняться пожизненно.
13. Жизненный цикл
Тканевая фаза
Тонкий кишечник (инцистирование)
Проникновение и размножение
спорозоитов в эпителиальных
клетках кишки
Размножение тахизоитов (эндодио-
гения)с образованием псевдоцисты
Регионарные ЛУ, попадание в кровь и разнос с по-
следующим размножением в различных органах с об-
разованием истинной тканевой цисты
14. У большей части инвазированных людей каких-либо
клинический проявлений не отмечается. Возникает первично-
латентная форма токсоплазмоза. Лишь у 1% инвазированных
наблюдается вялотекущие, рецидивирующие хронические
формы токсоплазмоза и крайне редко (0,2-0,5%) – острые
формы токсоплазмоза с декомпенсированным процессом и
тяжелым течением.
В результате жизнедеятельности паразита и выделения
антигенов и аллергенов наступает аллергическая перестройка
организма, вырабатываются антитела, которые выявляются в
иммунных реакциях (РСК, реакция гемагглютинации и др.).
Наличие антител предохраняет от нового заражения, даже
высоковирулентными штаммами токсоплазм. При ослаблении
защитных сил организма и снижении напряженности
специфического иммунитета может наступить обострение
заболевания.
15. При внутриутробном заражении в первые месяцы
беременности чаще наступает гибель плода и
самопроизвольный выкидыш. При заражении в поздний
период беременности ребенок рождается с признаками
генерализованного токсоплазмоза. При летальных формах
патологоанатомически обнаруживаются признаки анемии,
кровоизлияния в серозные оболочки, дилятация полостей
сердца, очаги пневмонии или отек легких, некротические
очаги в печени и селезенке.
При врожденном токсоплазмозе может происходить
недоразвитие полушарий головного мозга, воспаление
вещества головного мозга и его оболочек
(менингоэнцефалит), поражение глаз (микро-, анофтальм).
Возникают острые очаги некробиоза в сетчатке с
образованием гранулем в сосудистом тракте, эндофтальмит.
Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза
характеризуется поражением головного мозга, гепато- и
спленомегалией, желтухой, миокардитом, язвенным
поражением кишечника. Висцеральные и генерализованные
формы редко наблюдаются без поражения головного мозга.
17. Врожденный токсоплазмоз
Данные литературы о частоте выявления врожденного
токсоплазмоза разнообразны. По некоторым данным
токсоплазмоз встречается у 2-6 из 1000 новорожденных;
врожденные поражения ЦНС составляют 20%, а
смертность детей достигает 3%. Большинство
исследователей полагают, что повреждения глаз
встречаются значительно чаще при врожденном
токсоплазмозе (17,8-45,8%).
Классическая триада при врожденном токсоплазмозе
включает: гидроцефалия, хориоретинит, кальцификаты
головного мозга.
Инфицирование плода происходит через плаценту. После
рождения в зависимости от выраженности клинических
проявлений токсоплазмоз может диагностироваться в
форме острого, подострого или хронического процесса.
Клинически выраженный токсоплазмоз встречается у 25%
новорожденных.
18. Острая стадия (свежий генерализованный процесс): у
новорожденного отмечается значительное увеличение печени
и селезенки, гипертермия, цианоз, отек конечностей,
энцефалит, миокардит, очаги некроза в надпочечниках,
мышцах и т.д. Эта стадия заканчивается летально вскоре
после рождения или переходит в хроническую стадию.
Подострая стадия (цветущий энцефалит): в этом случае дети
плохо прибавляют в весе, у них могут наблюдаться судороги,
парезы, параличи, тремор, повышенный мышечный тонус,
гидроцефалия (размножение паразитов в стенках желудочков)
и прочие нарушения. Таким детям зачастую ставят
диагноз:»Родовая травма». Большинство детей погибают на
первом году жизни.
Дети, перенесшие токсоплазмозный менингоэнцефалит,
отстают в физическом и особенно в умственном развитии.
Хроническая стадия (постэнцефалитический дефект):
основным признаком является снижение интеллекта вплоть
до идиотии и имбецильности, а также моторные нарушения
(гиперкинезы, парезы, тремор и т.д.), эпиприпадки,
эндокринные нарушения.
19. Изменение органа зрения при
врожденном токсоплазмозе
- Это одна из наиболее частых и характерных для
врожденного токсоплазмоза форма патологии.
Основными отличительными чертами врожденного
поражения глаза являются большая тяжесть
изменений и врожденные дефекты, которые могли
развиться только в период формирования глаза как
органа. В то же время даже грубые, несомненно
врожденные, изменения и аномалии развития
органа зрения не являются патогномоничными для
токсоплазмоза. Возбудитель токсоплазмоза имеет
тропность к нервной ткани, чем объясняется высокая
частота поражения органа зрения.
20. При перенесенном внутриутробно
токсоплазмозе отмечаются
следующие врожденные аномалии:
анофтальм, микрофтальм,
хориоретиниты, увеиты, колобома
соска зрительного нерва, атрофия
зрительного нерва, колобомы век,
реже дегенерация желтого пятна,
врожденная близорукость и
катаракта. Но наиболее
типичными являются грубые
хориоретинальные атрофические
очаги, расположенные чаще в
макулярной и парамакулярной
зонах и представляющие собой
конечную фазу внутриутробно
перенесенного хориоретинита.
Центральная локализация фокусов
объясняется возможным
распространением паразита по
задним коротким цилиарным
артериям.
21. Заболевания роговицы –
встречаются крайне редко.
Радужка, цилиарное тело –
явления острого ирита и
иридоциклита после рождения
встречаются очень редко.
Обычно воспалительный
процесс заканчивается до
рождения, после рождения
обнаруживаются трофические
изменения радужки,
изменения окраски, задние
синехии, приводящие к
развитию вторичной
глаукомы. Врожденная
колобома одно- или
двусторонняя часто сочетается
с другими врожденными
дефектами глаза, аниридия,
остатки зрачковой мембраны.
22. Хориоидеа, сетчатка – наиболее характерными
признаками врожденного токсоплазмоза многие авторы
считают псевдоколобомы желтого пятна, сочетающиеся
с атрофическими хориоретинальными очагами на
периферии. Колобома сосудистой оболочки при
врожденном токсоплазмозе чаще начинается от ДЗН.
Колобома сосудистой оболочки, как и истинная
колобома желтого пятна, развивается на 6 месяце
внутриутробного развития и связана с незаращением
глазной щели вторичного глазного пузыря. Колобома
сосудистой оболочки часто сочетается с колобомами
радужки и зрительного нерва, при этом границы ДЗН
бывают нечеткими. Дно колобомы, как правило,
эктазировано, и сетчатка в этом месте разрушена, что
определяется по дефектам поля зрения.
24. Врожденный хориоретинит – у
заднего полюса определяются
большие, грубые, иногда
множественные атрофические
очаги, чаще округлой формы, с
четкими границами и
отложением большого
количества пигмента по краю
очага. Размеры от 1/3 до 2-3 ДД
и более. На фоне очагов четко
видны сосуды сетчатки и
нередко сосуды хориоидеи.
Отдельный очаг в макулярной
области диагностируется
обычно как псевдоколобома
желтого пятна. Сосуды
хориоидеи на фоне
псевдоколобомы макулы могут
быть сохраненными; сильно
измененными,
склерозированными или
сохраненными только у краев;
сосуды полностью разрушены.
Чаще поражаются оба глаза.
25. Рецидивы при врожденном
токсоплазмозе – встречаются у
13%-30%. В этом случае рядом
со старыми атрофическими
очагами появляются новые бело-
серые рыхлые фокусы с
перифокальным отеком и
облачковидным помутнением
прилежащих отделов
стекловидного тела. Начало
обострения подчас трудно
определить
офтальмоскопически, и только
ФАГ позволяет его фиксировать.
При этом наблюдается
контрастирование в
артериальной фазе, достигающее
максимума в артериовенозной и
сохраняющееся на поздней фазе
ангиограммы.
26. Экссудативный ретинит –
встречается редко.
Наблюдается извитость,
расширение сосудов,
неравномерность калибра,
образование анастомозов,
отслойка сетчатки,
создающие картину
псевдоглиомы. Часто
сочетается с поражением
ЦНС и патологическим
изменением костей черепа.
27. Поражение зрительного нерва
(нисходящая дегенерация) – в
результате длительного повышения
внутричерепного давления у больных
развивается атрофия зрительного
нерва, кроме того нерв сам
вовлекается в патологический
процесс. При этом острота зрения
резко падает на обоих глазах. Часто
сочетается с краниостенозом –
результат раннего синостозирования
швов черепа, заращения родничков и
уменьшения размеров черепа или,
напротив, увеличения размеров
черепа и прочие признаки повышения
ВЧД.
Колобома ДЗН – кратерообразное
углубление более темного цвета,
затянутое тонкой прозрачной пленкой.
Ход сосудов на диске неправильный,
они смещены в сторону,
противоположную колобоме.
28. ПРИОБРЕТЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ –
в большинстве случаев протекает легко и инфицированность
удается выявить только серологическими методами.
Клинические формы:
Лимфоаденопатическая (наиболее часто-глубокие
шейные);
Экзантемная;
Церебральная (энцефалит, энцефаломиелит, церебральный
арахноидит, радикулоневрит);
Висцеральная
(миокардит,пневмония,энтероколит,безжелтушный гепатит);
Глазная (хориоретинит).
29. Лимфоаденопатическая форма
Наиболее часто увеличенные
лимфоузлы безболезненные, не
спаяны с подлежащими тканями.
Наблюдается повышение
температуры тела, общая слабость,
головная боль. При
токсоплазмозных лимфаденитах в
крови наблюдается лейкоцитоз,
моноцитоз, лимфоцитоз.
Пораженные лимфоузлы никогда
не нагнаиваются и не вскрываются.
Характерно длительное течение 3-
4-6 месяцев с последующим
исчезновением клинических
симптомов. Эта форма болезни
может перейти в другие формы и
может быть первым признаком
заболевания.
30. Экзантемная форма
Отличается острым началом и
тяжелым течением. Быстрое
повышение температуры тела,
озноб, общая слабость. На 4-7
день по всему телу, за
исключением ладоней, подошв,
волосистой части головы,
появляется макулезно-
папулезная сыпь, которая
сохраняется 2 недели и
заканчивается шелушением. В
ряде случаев наблюдается
увеличение печени, селезенки,
лимфоузлов. Возможен
летальный исход в случае
присоединения менингита,
энцефалита.
31. Церебральная форма
Не отличается от клиники менингита другой
этиологии. Она может сочетаться с поражением
лимфоузлов, высыпаниями и поражением
внутренних органов. Характерны резкое повышение
температуры тела, сильная головная боль, рвота,
парезы, параличи. В спинно-мозговой жидкости
обнаруживаются токсоплазмы.
32. Висцеральная форма
Может проявиться в виде миокардита, пневмонии,
энтероколита, безжелтушного гепатита. Миокардит является
наиболее частым проявлением поражения ССС. Он
характеризуется повышенной утомляемостью и слабостью,
периодической экстрасистолией, артериальной гипотонией и
изменениями миокарда на ЭКГ.
Перечень поражения органов дыхания при токсоплазмозе
включает хронический бронхит, интерстициальную
пневмонию, увеличение внутригрудных лимфоузлов.
Характер токсоплазмозных поражений ЖКТ у человека изучен
недостаточно и достоверная клиническая симптоматика их не
описана.
Токсоплазмозный безжелтушный гепатит трудно
диагностируется, однако исход его благоприятный.
33. Глазная форма
Заболевание конъюнктивы: наблюдалось при
случайных лабораторных заражениях. Процесс
протекает по типу катарального конъюнктивита без
каких-либо особенностей.
Передний увеит: в форме рецидивирующего
иридоциклита. Как правило, передний отдел увеального
тракта поражается при тяжелом процессе с наличием
большого количества очагов на глазном дне. Т.о.
появляются типичные дли иридоциклита признаки.
Преципитаты отличаются полиморфизмом: наряду с
крупными («сальными») наблюдаются мелкие и
пигментированные преципитаты.
34. Центральный наружный
экссудативный ретинит –
наиболее характерное проявление
приобретенного токсоплазмоза.
Представляет собой скопление
серого экссудата в
папилломакулярной области в виде
темно-серого облачка без четких
границ. Сосуды сетчатки
неравномерно расширены и слегка
извиты. В стекловидном теле –
диффузные помутнение. Отложение
экссудата может локализовываться
вблизи ДЗН и частично покрывать
его. В этих случаях диск
оказывается гиперемированным с
размытыми границами, т.е.
наблюдается картина
экссудативного нейроретинита. В
исходе – частичная атрофия
зрительного нерва, атрофические
очаги, иногда пролиферативного
характера, с отложением пигмента
по краю.
35. Очаговый хориоретинит – встречается
относительно редко. В случае свежего
поражения сетчатки в макулярной или
папилломакулярной области появляется
округлый очаг светло-серого или серо-
зеленоватого цвета, проминирующий в
стекловидное тело, размерами 1-1,5 и >ДД.
Границы очага представляются туманными из-
за отека сетчатки. Часто он окружен каймой
кровоизлияний (неоваскуляризация); рецидивы
кровоизлияний у краев очага указывает на
активность процесса. Сосуды сетчатки вблизи
очага видны в тумане или вовсе не видны из-за
отека.
Отек сетчатки обычно проходит без следа.
После угасания воспалительного процесса
остается плоский очаг светло-серого цвета с
четкими границами. Более тяжелые нарушения
наступают в центральных участках очага-
определяется абсолютная центральная или
парацентральная скотома, размеры которой
затем уменьшаются и она переходит в
относительную скотому. В дальнейшем
остается небольшая парацентральная, чаще
абсолютная, скотома. Но процесс отличается
склонностью к рецидивам
36. 1а.Свежий проминирующий очаг 2а. Центральный токсоплазмозный
с кровоизлиянием в области МЛ хориоретинит
1б. Тот же очаг через один год. 2б. Тот же больной через 30 дней
37. Диссеминированный хориоретинит – на глазном дне
определяются множественные разбросанные полиморфные
очаги, некоторые из которых могут быть
пигментированными. В таких случаях необходима
дифференциальная диагностика с диссеминированным
туберкулезом, которая осуществляется с помощью
соответствующих исследований.
Диссеминированный
Токсоплазмоз
туберкулез
38. Юкстапапиллярный хориоретинит,
или нейрохориоретинит. Зрительный
нерв может вовлекаться в процесс как
первично, так и вторично. Редко
поражение глаз токсоплазмами
протекает в виде одностороннего
папиллита. Больные обычно жалуются
на «плавающие помутнения», пятно
перед глазом, умеренную боль за
глазным яблоком, при этом острота
зрения обычно остается высокой. В поле
зрения выявляются секторальные
скотомы, которые соответствуют месту
поражения диска. При офтальмоскопии
на диске отмечаются отложения белого
цвета, в то же время на сетчатке
активные воспалительные фокусы
отсутствуют. В стекловидном теле –
признаки витреита. Воспалительный
процесс длится 4-8 недель. В исходе
формируется частичная атрофия
зрительного нерва с побледнением
диска. Острота зрения остается довольно
высокой, но дефекты в поле зрения
остаются.
39. Токсоплазмозный васкулит сетчатки – сюда можно отнести
ангииты, тромбозы центральной вены сетчатки, появление
неоваскуляризации. А.Ф. Калибердиной отмечено, что сосуды
сетчатки вовлекаются в процесс у 63,5% пациентов, в том числе в
виде рецидивирующих гемморагий на очаге, вокруг него и по ходу
сосудов – у 34,1%, ангиитов – у 7%, частичной артериовенозной
окклюзии – у 4,7%, новообразования сосудов на сетчатке, радужке,
образования шунтов, микроаневризм, неоваскулярной мембраны – у
17,6% больных. Васкулиты или ангииты сетчатки имеют
следующие клинические особенности: как правило, больные
жалуются на снижение остроты зрения, туман, пелену, «плавающие
пятна». Офтальмоскопическая картина глазного дна зависит от
преимущественного поражения артериального или венозного русла.
Так, при вовлечении вен развиваются флебиты или перифлебиты –
по ходу расширенных извитых вен выявляются муфты, полосы
сопровождения, гемморагии, отек сетчатки, микроаневризмы,
отложение твердого экссудата. В МЛ формируется отек или
кистозная дистрофия. При прогрессировании процесса развиваются
ишемические зоны, приводящие к неоваскуляризации. При ФАГ
отмечается экстравазальный выход флюоресцеина (ликедж), что
сопровождается перивазальной гиперфлюоресценцией на поздних
фазах. Гипофлюоресценция соответствует ишемическим зонам.
Ангиит при токсоплазмозе редко бывает изолированным, обычно
на глазном дне офтальмоскопируются хориоретинальные фокусы.
42. диагностика
Диагностика приобретенного и врожденного токсоплазмоза
чрезвычайно затруднена полиморфизмом его проявлений и
отсутствием патогномоничных симптомов. Определенное
значение имеют данные общего и эпидемиологического
анамнеза (род профессии, наличие лимфаденита у матери во
время беременности данным ребенком; наличие длительного
лимфаденита и субфебрилитета в постнатальном периоде;
контакты с кошками, точнее с загрязненными песочницами;
употребление сырого или недоваренного мяса, дегустация
сырого мясного фарша). При выявлении врожденного
токсоплазмоза целесообразно проведение
рентгенологического исследования. При этом основные
изменения связаны с имеющейся или бывшей гидроцефалией:
увеличение объема и округление черепа, истончение костей
свода, монотонность рисунка костей свода, расхождение
коронарного шва – чаще встречаются у больных с атрофией
ЗН, хориоретинитом, дегенерацией желтого пятна.
43. Краниостеноз – проявляется уменьшением
объема черепа, ранним заращением
родничков и швов, усилением пальцевидных
вдавлений, лордозом основания черепа –
чаще встречается у больных с атрофией ЗН и
с микрофтальмом.
Важным симптомом врожденного Т. являются
очаги кальцинации в головном мозге. Они
чаще множественные, могут быть в обоих
полушариях. Кальцификаты, расположенные
в области сосудистого сплетения
желудочков головного мозга, являются
патогномоничными для токсоплазмоза.
Анизоорбитальный симптом – описан O.Pet в
1956 г. – рассматривается как проявление
порока развития, не является
патогномоничным.
Т.о. строго специфических R-признаков
токсоплазмоза нет. R-признаки при
приобретенном Т., аналогичные
врожденному, выявить не удалось.
44. Иммунологические методы
Используются 3 основные реакции: РСК с токсоплазмозным а /г;
реакция с красителем Себина-Фельдмана и КАП Френкеля с
токсоплазмином. В ряде случаев используют РПГА, реакцию
микропреципитации в агаре, РФА и др.
РСК – с помощью нее обнаруживают а/т, появляющиеся в острой
стадии и исчезающие вскоре после ее окончания. Но эта реакция
сильно зависит от качества специфического а/г, который получают
из перитонеального экссудата мышей.
- отрицательная реакция (полный гемолиз эритроцитов)
+ сомнительная реакция
++ слабоположительная
+++ положительная
++++ резко положительная.
РСК становится «+» через 2-4 недели после заражения и остается «+» в
течение 8 мес-1 год. А/т в крови больного могут быть в низком
титре, поэтому по результатам РСК не всегда можно проследить за
динамикой процесса.
45. Реакция Себина-Фельдмана (или реакция с красителем)
– наиболее надежный метод обнаружения
антитоксоплазменных а/т. Она относится к типу а/г-
нейтрализующих реакций и основана на принципе потери
живым паразитом, на который воздействовали
специфические а/т, способности пожизненно
воспринимать краску. В качестве а/г используются живые
токсоплазмы. Они инкубируются с исследуемой
сывороткой в различных разведениях и активатором из
сыворотки неинвазированного человека. После инкубации
из токсоплазм готовится мазок, который немедленно
окрашивается щелочным метиленовым синим. Результат
окраски сравнивается с контролем. Но эта реакция
сопряжена с риском заражения, поэтому она редко
применяется на практике.
Кроме изучения гуморального иммунитета, используются
тесты определения клеточного иммунитета (КАП, реакция
бласттрансформации с токсоплазмином).
46. Кожно-аллергическая проба – производится по типу реакции
Манту, оценивается по диаметру гиперемии (инфильтрата)
через 24 и 48 ч. Результат оценивается в крестах:
+ (диаметр=2-9 мм) – отрицательная;
++ (10-12 мм) – слабоположительная;
+++ (14-20 мм) – положительная;
++++ (>20 мм ) – резкоположительная.
У ослабленных больных, детей до 2 лет, пожилых КАП может
быть отрицательной.
Проба позволяет определить только общую инфицированность
организма и может быть «+» при отсутствии
офтальмотоксоплазмоза, плюс не дает сведений об
активности и давности заболевания.
Проба становится «+» примерно на 6 неделе заболевания и
остается «+» всю жизнь.
Помимо местной реакции, токсоплазмин может вызывать
очаговую и общую реакции.
47. Наиболее доказательными справедливо считаются очаговые
реакции, развивающиеся в ответ на внутрикожное и/или
субконъюнктивальное введение токсоплазмина (оценивается
через 24-48 ч при помощи прямой офтальмоскопии, БМС,
ФАГ).
ОЧАГОВАЯ РЕАКЦИЯ выражается в:
1. Снижении зрительных функций;
2. Увеличении скотом и размеров слепого пятна при
кампиметрии;
3. Увеличении количества роговичных преципитатов;
4. Расширении сосудов радужной оболочки;
5. Усилении клеточной реакции в стекловидном теле;
6. Усилении отека сетчатки;
7. Увеличении размеров очага и появлении гемморагий как в
очаге, так и около него;
8. Возникновении свежих очагов.
48. А.Ф. Калибердиной, Л.А. Кацнельсоном с соавт. разработан способ
быстрой диагностики офтальмотоксоплазмоза и его
дифференциации от увеитов другой этиологии (экспресс-метод).
В основу метода положен принцип ранее примененного способа
диагностики туберкулеза глаза при помощи
подконъюнктивального введения раствора туберкулина и
аллергометрической внутрикожной пробы при
офтальмотоксоплазмозе. Он заключается в одновременном
введении токсоплазмина внутрикожно и под конъюнктиву. По
разнице реакции, отражающих общую и местную (глаз)
сенсибилизацию, определяют наличие офтальмотоксоплазмоза.
Техника: больному с подозрением на токсоплазмоз под
конъюнктиву больного глаза на 12ч в 5 мм от лимба вводят 0,1
мл токсоплазмина в разведении 1:1000000 (6-е разведение) и
одновременно внутрикожно в область предплечья с интервалами
в 5 см инъецируют 0,1 мл токсоплазмина в разведениях 1:50 (1-е
разведение), 1:100 (2-е), 1:1000 (3-е), 1:10000 (4-е), 1:100000 (5-е)
и 1:1000000 (6-е).
Для контроля п/к другого глаза и в/к вводят 0,1 мл изотонического
раствора.
49. Через 24 и 48ч наблюдают локальную (на конъюнктиве),
очаговую и кожную реакции. Реакция на конъюнктиве
отражает как общую, так и местную сенсибилизацию.
Реакция расценивается как:
слабоположительная (+) – при нерезко выраженном
локальном расширении сосудов конъюнктивы;
положительная (++) – при более выраженном расширении
сосудов и отеке конъюнктивы с единичными петехиями;
Резко положительная (+++) – при распространенной
локальной гиперемии на большой площади с вовлечением
в процесс эписклеральных сосудов, появлением
геморрагий и небольших кистоидных изменений.
Кожную пробу оценивают как было описано выше.
51. Поражение в глазу расценивают как токсоплазмозное в том
случае, если между положительной локальной реакцией в
глазу и на коже имеется разница в одно, два или более
разведений.
При наличии «-» субконъюнктивальной пробы на 6-е
разведение и положительной внутрикожной пробы на 1-е,
2-е и 3-е разведения через 4-5 дней токсоплазмин вводят
повторно только под конъюнктиву в более высокой
концентрации – 1:100000 (5-е разведение).
При «+» кожной и локальной пробе на одно и то же
разведение вопрос об этиологии процесса решается с
учетом клинической картины и комплекса других
иммунологических реакций.
52. лечение
В настоящее время лечение токсоплазмоза глаза представляет
трудную задачу. Во-первых, большинство антибиотиков и
химиотерапевтических препаратов не эффективны; во-вторых,
лекарственные средства воздействуют на возбудителей,
находящихся только вне клеток, при внутриклеточной локализации
токсоплазмы, особенно в форме цист, не чувствительны к
проводимой терапии; в-третьих, после проведенного курса нельзя
гарантировать полное освобождение организма от паразита.
Наиболее распространенными этиоттропными препаратами,
применяемыми в офтальмологии, являются антималярийные
средства, содержащие пириметамин, и сульфаниламиды. Механизм
их действия заключается в ингибиции синтеза нуклеиновых
кислот, что препятстсвует размножению паразитов. К таким
препаратам относят д а р а п р и м, х л о р и д и н.
Показания к специфическому лечению вполне ясны при врожденном
токсоплазмозе и крайне неопределенны при приобретенном.
Экстренному превентивному лечению подлежат беременные
женщины, заразившиеся в период беременности.
Прямым показанием для лечения являются больные с активным
воспалением в глазу.
53. По данным E.Perkins, L. O`Connor пириметамин проникает в сетчатку
и является наиболее эффективным при остром поражении. Однако
он слабо активен при хроническом процессе с наличием массивных
некротических гранулем.
Препараты, содержащие пириметамин, угнетают функцию костного
мозга и приводят к развитию лейкопении, тромбоцитопении,
анемии. Поэтому необходимо исследование крови не реже 1 раза в
неделю.
Кроме этого, пириметамин усиливает действие ингибиторов синтеза
фолиевой кислоты, поэтому в курс лечения необходимо включать
витамины группы В: В6, В1, фолиевую кислоту. Витамин В12
противопоказан при лечении хлоридином, т.к. он связывает
фолиевую кислоту и усугубляет нарушения крови.
В нашей стране принята схема приема хлоридина 3 циклами по 5-7
дней, с перерывами 7-10 дней или непрерывным курсом в течение
21-30 дней в дозе 0,015 3 р/д в сочетании с
сульфаниламидами(сульфадимезин) по 0,5-1,0 2-4 р /д. В первые
сутки возможно применение удвоенной дозы хлоридина. Фолиевая
кислота (лейковорин) 0,02 3 р/д.
Дараприм назначают в течение 21-30 дней по 0,025 2 р /д после еды в
сочетании с сульфаниламидами (1-4г в сутки). Суточная доза в
первые 3 дня может быть увеличена до 0,1.
54. С 3-7-го дня лечения назначается преднизолон 60-100 мг/сут по схеме:
1-ый день: 100 мг/сут;
2-ой день: 50 мг/сут;
Остальные дни: 30 мг/сут, всего курс 23 дня при постепенном снижении
преднизолона до 5 мг/сут.
В качестве альтернативы к пириметамину применяется клиндамицин по
150-300 мг 4 р/д 7-10 дней; остальные компоненты – как описано
выше. Кроме того, клиндамицин, линкомицин можно вводить
субконъюнктивально (50 мг), пара-, ретробульбарно, парентерально.
Противопоказания к клиндамицину: повышенная чувствительность к
данному препарату, тяжелые заболевания ЖКТ; с осторожностью
применять при myasthenia gravis.
Эффективны и комбинированные препараты: фансидар
(пириметамин+сульфадоксин) по 1 таб 2 р/д через 2 дня на третий в
течение 15 дней или по 1 таб 2 р/д 2 дня в неделю 3-6 недель; бактрим
(сульфаметоксазол+триметоприм) по 1-2 таб 2 р /д 5-14 дней после
еды.
В терапии поражений сетчатки можно использовать криокоагуляцию и
лазерную коагуляцию, они направлены на разрушение цист и
образованию барьера вокруг очага.
