Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1. Bác sĩ gia đình hoặc bác sĩ chuyên khoa
Điều tra và quản lí hen khó trị ở người lớn và thanh thiếu niên
Chẩn
đoán:
Hen
khó trị
Xác nhận chẩn đoán
(HPQ/các chẩn đoán
phân biệt)
Tối ưu điều trị,
bao gồm:
Đánh giá đáp ứng sau
~ 3-6 tháng
Cho trẻ vị thành
niên và người
lớn có triệu
chứng và/hoặc
đợt cấp mặc dù
điều trị liều
trung bình hoặc
cao ICS-LABA,
hoặc duy trì
corticosteroid
đường uống
Tìm các yếu tố
tác động đến triệu
chứng, đợt cấp hay
giảm chất lượng cuộc
sống:
• Kĩ thuật hít không đúng
• Chưa tuân thủ điều trị
• Bệnh đồng mắc bao gồm
béo phì, GERD, viêm mũi
xoang mạn, OSA
• Các yếu tố nguy cơ thay đổi
được và yếu tố khởi phát tại
nhà và nơi làm việc như hút
thuốc, môi trường, phơi
nhiễm dị nguyên (nếu có
mẫn cảm); thuốc như chẹn
beta và NSAIDs
• Lạm dụng SABA
• Tác dụng phụ của thuốc
• Lo lắng, trầm cảm và khó
khăn xã hội
• Giáo dục về HPQ
• Tối ưu điều trị (vd: kiểm
tra và hiệu chỉnh kĩ thuật
hít và tuân thủ điều trị;
chuyển sang ICS-
formoterol để điều trị duy
trì và cắt cơn nếu có thể)
• Cân nhắc can thiệp không
dùng thuốc (vd:dừng hút
thuốc, tập thể dục, giảm
cân, làm sạch đờm, tiêm
phòng cúm và COVID19)
• Điều trị bệnh đồng mắc và
yếu tố nguy cơ thay đổi
được
• Cân nhắc phồi hợp các
điều trị ngoài sinh học (vd:
LABA, LAMA,
LM/LTRA, nếu chưa
dùng)
• Cân nhắc thử liều cao ICS-
LABA nếu chưa dùng
Hen vẫn
không kiểm
soát?
Đúng
Nếu không thể kiểm
soát, chuyển đến
tuyến chuyên khoa
nếu có thể
Chẩn
đoán:
Hen
nặng
Sai
Xem xét hạ bậc điều
trị, OCS đầu tiên (nếu
đang dùng)
Đúng
Hen
trở nên không
kiểm soát khi
hạ bậc?
Sai
Quay lại liều trước
Tiếp tục tối ưu
điều trị
Quyết định,
lựa chọn
Can thiệp,
điều trị
Chẩn đoán,
xác nhận
Cân nhắc chuyển đến chuyên khoa hoặc phòng khám hen nặng ở bất kì giai đoạn nào
GINA 2022 (Dịch: YDAACI)

2. Đánh giá kĩ hơn và hỗ
trợ cho bệnh nhân
Đánh giá kiểu hình hen nặng Cân nhăc các điều trị
khác
• Thăm dò các bệnh đồng mắc/chẩn đoán
phân biệt và điều trị/chuyển chuyên khoa
thích hợp
− Xem xét: CBC, CRP, IgG, IgA, IgM,
IgE, nấm; xquang ngực và/hoặc HRCT
ngực; DLCO; quét DEXA
− Test lẩy da hoặc IgE đặc hiệu với dị
nguyên nghi ngờ nếu chưa làm
− Cân nhắc tầm soát suy thượng thận ở
bệnh nhân duy trì corticoid đường uống
kéo dài hoặc liều cao ICS
− Nếu bạch cầu ái toan ≥300/µL, sàng lọc
và điều trị các nguyên nhân ngoài hen,
bao gồm kí sinh trùng (VD: xét nghiệm
phân hoặc huyết thanh)
− Nếu bạch cầu ái toan ≥1500/µL, xem xét
các nguyên nhân như EGPA
− Các xét nghiệm trực tiếp khác (VD:
ANCA, CLVT xoang, BNP, siêu âm
tim) dựa trên lâm sàng
• Xem xét hỗ trợ xã hội/tâm lí nếu cần
• Đội ngũ chăm sóc đa lĩnh vực (nếu có)
• Đưa bệnh nhân vào chương trình quản lí
(nếu có) hoặc thử nghiệm lâm sàng (nếu
phù hợp)
• Bạch cầu ái toan máu
≥150/µL và/hoặc
• FeNO ≥ 20 ppb và/hoặc
• BC ái toan đờm ≥ 2%
và/hoặc
• Hen khởi phát liên quan
đến dị nguyên
• Cần duy trì OCS
(Xét nghiệm lại BC ái toan
máu và FeNO đến 3 lần,ít
nhất sau 1-2 tuần điều trị
OCS hoặc khi đang điều trị
liều OCS thấp nhất có thể)
Viêm type 2
Chú ý: đây không phải là tiêu
chuẩn để thêm điều trị sinh
học (xem phần 8)
Có viêm
đường thở
type 2?
Có
Không
Viêm đường thở type 2
• Cân nhắc đánh giá tuân thủ điều trị
• Cân nhắc tăng liều ICS trong 3-6 tháng
• Cân nhắc thêm điều trị không phải sinh học
cho kiểu hình lâm sàng type 2 cụ thể, VD:
AERD, ABPA, viêm mũi xoang mạn tính,
đa polyp mũi, viêm da cơ địa
Không có bằng chứng viêm đường thở type 2
• Đánh giá cơ bản: chẩn đoán phân biệt, kĩ thuật hít, tuân thủ điều
trị, bệnh đồng mắc, tác dụng phụ
• Tránh phơi nhiễm (khói thuốc, dị nguyên)
• Xem xét thăm dò (nếu có thể và chưa làm)
− Xét nghiệm đờm
− HRCT ngực
− Nội soi phế quản hỗ trợ chẩn đoán
• Cân nhắc phối hợp điều trị (nếu sẵn có và chưa thử)
− LAMA
− Liều thấp azithromycin
− Kháng IL4R nếu đang duy trì OCS
− Kháng TSLP (nhưng bằng chứng không đầy đủ ở bệnh nhân
đang duy trì OCS)
− Cuối cùng, cân nhắc thêm OCS liều thấp, nhưng bổ sung chiến
lược hạn chế tác dụng phụ
• Xem xét nắn nhiệt phế quản (+đăng kí)
• Dừng các điều trị bổ sung không hiệu quả
Có
Không
Có sẵn/có thể
chi trả các
điều trị sinh
học type 2 bổ
sung?
Nếu không có sẵn/không thể chi trả các liệu pháp sinh
học nhắm đích type 2:
• Xem xét liều ICS cao hơn nếu chưa dùng
• Xem xét phối hợp điều trị ngoài sinh học (vd: LABA,
LM/LTRA, liều thấp azithromycin)
• Cuối cùng, xem xét phối hợp OCS liều thấp, nhưng bổ
sung chiến lược hạn chế tác dụng phụ
• Dừng các điều trị bổ sung không hiệu quả
Đến phần 10
Đến phần 10
Không thể lựa chọn các điều
trị sinh học nhắm đích type 2
Tiếp tục tối ưu điều trị theo phần 3 (bao gồm kĩ thuật hít, tuân thủ điều trị, bệnh đồng mắc, chiến lược không dùng thuốc)
Đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng
Điều trị chuyên khoa; đơn vị quản lí hen nặng nếu có sẵn
GINA 2022 (Dịch: YDAACI)

3. Đánh giá và điều trị các kiểu hình hen nặng (tiếp)
Điều trị chuyên khoa; đơn vị quản lí hen nặng nếu có sẵn
Tiếp tục tối ưu điều trị theo phần 3 (bao gồm kĩ thuật hít, tuân thủ điều trị, bệnh đồng mắc, chiến lược không dùng thuốc)
Cân nhắc phối hợp điều trị
sinh học nhắm đích type 2
• Cân nhắc phối hợp thêm điều
trị sinh học nhắm đích type 2
cho bệnh nhân có đợt cấp hoặc
kiểm soát triệu chứng kém dù
điều trị ICS-LABA liều cao, có
bằng chứng viêm type 2:
− Có dấu ấn sinh học dị ứng hoặc
tăng BC ái toan, hoặc
− Cần duy trì OCS
• Cân nhắc tiêu chí lựa chọn phù
hợp tại địa phương, bệnh đồng
mắc và tiên lượng đáp ứng khi
lựa chọn giữa các liệu pháp sẵn
có
• Cũng xem xét về chi phí, thời
gian giữa các lần dùng và
đường dùng (dưới da hay tĩnh
mạch), mong muốn của bệnh
nhân
Thuốc sinh
học nào phù
hợp để bắt
đầu trước?
Có thể lựa chọn
Kháng IgE (omalizumab)
Bệnh nhân thích hợp sử dụng kháng IgE cho hen dị ứng nặng?
• Có mẫn cảm trên test da hoặc IgE đặc hiệu
• IgE toàn phần và cân nặng trong khoảng liều
• Các đợt cấp trong năm vừa qua
Kháng IL5 / Kháng IL5R (benralizumab, mepolizumab, reslizumab)
Bệnh nhân thích hợp sử dụng kháng IL5/ kháng IL5R cho hen nặng
có tăng bạch cầu ái toan?
• Các đợt cấp trong năm vừa qua
• Tăng bạch cầu ái toan máu, VD: ≥150/µL hoặc ≥300/µL
Kháng IL4R (dupilumab)
Bệnh nhân thích hợp sử dụng kháng IL4R cho hen nặng có tăng
bạch cầu ái toan/type 2?
• Các đợt bùng phát trong năm vừa qua
• Bạch cầu ái toan máu ≥150/µL hoặc FeNO ≥25 ppb hoặc cần duy
trì OCS?
Kháng TSLP (Tezepelumab)
Bệnh nhân thích hợp sử dụng kháng TSLP cho hen nặng?
• Các đợt bùng phát trong năm vừa qua
Không
Không
Không
Không
Không
Không
Không có lựa chọn phù hợp nào?
Quay lại phần 7
Không có bằng chứng viêm đường thở type 2 Không có bằng chứng viêm đường thở type 2. Đền phần 10
Yếu tố nào có thể tiên lượng hen đáp
ứng tốt với kháng IgE?
• Bạch cầu ái toan máu ≥260/uL ++
• FeNO ≥20ppb +
• Triệu chứng do dị nguyên +
• Hen khởi phát thời thơ ấu +
Yếu tố nào có thể tiên lượng hen đáp
ứng tốt với kháng IL5/5R?
• Bạch cầu ái toan máu cao hơn+++
• Nhiều đợt bùng phát hơn trong năm
trước +++
• Hen khởi phát người lớn ++
• Đa polyp mũi ++
Yếu tố nào có thể tiên lượng hen đáp
ứng tốt với kháng IL4R?
• Bạch cầu ái toan máu cao hơn +++
• FeNO cao hơn +++
Yếu tố nào có thể tiên lượng hen đáp
ứng tốt với kháng TSLP?
• Bạch cầu ái toan máu cao hơn +++
• FeNO cao hơn +++
Chọn một nếu
phù hợp; thử ít
nhất 4 tháng và
đánh giá đáp
ứng
Đáp
ứng tốt
Mở rộng thử nghiệm
đến 6-12 tháng
Không rõ
Đúng
Không
DỪNG phối hợp
Cân nhắc chuyển sang
một liệu pháp nhắm
đích type 2 khác nếu
thích hợp
Không
Đáp ứng tốt với liệu
pháp nhắm đích type 2
Đáp ứng kém/không đáp ứng với liệu
pháp nhắm đích type 2
Kiểm tra tiêu chuẩn phù hợp tại địa phương cho những
liệu pháp sinh học cụ thể
Tiên lượng đáp ứng
GINA 2022 (Dịch: YDAACI)

4. Phối hợp điều trị ban đầu và chuyên khoa
Theo dõi / Quản lý Hen nặng
Tiếp tục tối ưu hóa điều trị
Đánh giá
đáp ứng
Tiếp tục tối ưu hóa điều trị
như phần 3, bao gồm:
• Hen: kiểm soát triệu chứng, chức năng phổi, đợt bùng phát
• Bệnh đồng mắc type 2, VD: đa polyp mũi, viêm da cơ địa
• Thuốc: cường độ điều trị, tác dụng phụ, khả năng chi trả
• Sự hài lòng của bệnh nhân
• Kĩ thuật hít
• Tuân thủ điều trị
• Quản lí bệnh đồng mắc
• Hỗ trợ xã hội/tâm lí
• Kết nối 2 chiều với bác sĩ gia đình đề điều trị
Nếu đáp ứng tốt với liệu pháp nhắm đích Type 2:
• Đánh giá lại bệnh nhân mỗi 3-6 tháng
• Cho điều trị đường uống: cân nhắc giảm liều/dừng OCS
đầu tiên, sau đó dừng các thuốc phối hợp khác
• Cho điều trị đường hít: cân nhắc giảm liều mỗi 3-6 tháng;
tiếp tục ICS, tối thiểu ở liều trung bình
• Đánh giá lại các điều kiện tiếp tục liệu pháp sinh học
• Giảm các điều trị dựa trên lợi ích quan sát được, tác dụng
phụ tiềm tàng, chi phí và mong muốn của người bệnh
Nếu không đáp ứng tốt với liệu pháp nhắm đích Type 2:
• Dừng liệu pháp sinh học
• Đánh giá cơ bản: chẩn đoán phân biệt, kĩ thuật hít, bệnh
đồng mắc, tác dụng phụ, hỗ trợ cảm xúc.
• Cân nhắc HRCT (nếu chưa làm)
• Đánh giá lại kiểu hình và các lựa chọn điều trị
− XN đờm (nếu sẵn có)
− Cân nhắc phối hợp liều thấp Azithromycin*
− Cân nhắc nội soi phế quản hỗ trợ chẩn đoán
− Cân nhắc thêm liều thấp OCS như là cách cuối cùng,
nhưng cần bổ sung chiến lược hạn chế tối đa tác dụng phụ
− Cân nhắc nắn nhiệt phế quản
• Dừng các điều trị không hiệu quả
• Không dừng ICS
Không có bằng chứng viêm đường thở type 2, chuyển sang phần 10
Kiểm tra các tiêu chí điều kiện của địa phương đói với các liệu pháp sinh học
cụ thể vì những liệu pháp này có thể khác với những liệu pháp được liệt kê
Có
không
GINA 2022 (Dịch: YDAACI)