Thiếu máu

2. 1. BIẾT ĐƯỢC ĐỊNH NGHĨA VỀ THIẾU MÁU
2. BIẾT ĐƯỢC CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3. BIẾT ĐƯỢC CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
4. BIẾT ĐƯỢC PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
5. BIẾT ĐƯỢC CÁCH TIẾP CẬN
CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU.

3. I. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU
1. ĐỊNH NGHĨA
2. DỊCH TỄ HỌC
3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ SỰ TẠO HỒNG CẦU
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
5. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
6. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU
II. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THIẾU MÁU
3. KẾT LUẬN
III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

4. Thiếu máu là 1 thuật ngữ có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại: ἀναιμία (anaimia),
có nghĩa là “thiếu máu” (từ ἀν ”an: không“ và αἷμία “haima: máu“). TM là tình
trạng giảm sút số lượng Hồng cầu (HC) hay nồng độ Huyết sắc tố (Hb) trong tuần
hoàn, đưa đến giảm khả năng cung cấp Oxy cho các mô.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2008), Thiếu máu là tình trạng
trong đó số lượng các tế bào Hồng cầu hoặc khả năng vận chuyển oxy của Hồng cầu
không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý, nhu cầu này thay đổi tùy theo tuổi, giới tính,
độ cao, hút thuốc và tình trạng mang thai.
WHO 2008: World Health Organization, 2008

6. Tuổi và giới tính Bình thường TM
nhẹ
TM
trung bình
TM
nặng
Hb (g/dL) Hct (%)
Trẻ em 6 tháng - 59 tháng > 11.0 33 10 - 10.9 7.0 - 09.9 <7
Trẻ em 5 - 11 tuổi > 11.5 34 10 - 11.4 7.0 - 09.9 <7
Trẻ em 12 - 14 tuổi > 12.0 36 10 - 11.9 7.0 - 09.9 <7
Phụ nữ không mang thai > 15t > 12.0 36 10 - 11.9 7.0 - 09.9 <7
Phụ nữ đang mang thai > 11.0 33 10 - 10.9 7.0 - 09.9 <7
Nam trưởng thành > 15t > 13.0 39 12 - 12.9 9.0 - 11.9 <9
UNICEF: United Nations Children’s Fund.
UNU: United Nations University

7. Độ cao
(mét, so với mực
nước biển)
Hb
cần điều chỉnh
(g/dL)
Độ cao
(mét, so với mực
nước biển)
Hb
cần điều chỉnh
(g/dL)
< 1,000 0
> 1,000 - 0.2 3,000 - 1.9
1,500 - 0.5 3,500 - 2.7
2,000 - 0.8 4,000 - 3.5
2,500 - 1.3 4,500 - 4.5

9. Tình trạng hút thuốc Hb cần điều chỉnh (g/dL)
Không hút thuốc 0
Người hút thuốc (tất cả) - 0.3
Hút ½ - 1 gói / ngày - 0.3
Hút 1 - 2 gói / ngày - 0.5
Hút ≥ 2 gói / ngày - 0.7

10. Theo WHO, TM là 1 vấn đề y tế công cộng toàn thế giới ảnh hưởng đến cả 2 nhóm
quốc gia phát triển và đang phát triển, để lại những hậu quả lớn đối với sức khỏe
con người cũng như sự phát triển kinh tế và xã hội.
Dữ liệu về TM của WHO (1993-2005) ước tính tỷ lệ TM là 25% (khoảng 1,62 tỷ
người), trong đó:
• 9% ở các nước phát triển (Hoa kỳ có hơn 3.5 triệu người bị TM, #1.5% dân số).
• 43% ở các nước đang phát triển. Ấn Độ là quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề nhất,
trong đó trẻ em và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ là đối tượng rất dễ bị tổn thương.

11. Thiếu máu phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới, phụ nữ khi mang thai, ở trẻ em
và người già. Thiếu máu ảnh hưởng đến nửa tỷ phụ nữ trong độ tuổi sinh sản trên
toàn thế giới, làm gia tăng kết cục bất lợi cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.
Thiếu máu làm tăng cao chi phí chăm sóc y tế và làm giảm năng suất lao động của 1
người do giảm khả năng làm việc.
Trong năm 2011, có 29% (496 triệu) phụ nữ không mang thai và 38% (32,4 triệu)
phụ nữ có thai trong độ tuổi 15 – 49 bị thiếu máu. Các khu vực bị ảnh hưởng nặng
nề nhất là Nam Á, Trung Phi và Tây Phi.
http://www.who.int/nutrition/global-target-2025/en/

12. Theo Tổ chức Toàn cầu Nghiên cứu về gánh nặng của Bệnh tật, Thương tích và Các
Yếu tố Nguy cơ 2015, Thiếu máu là rối loạn về máu phổ biến nhất, ảnh hưởng đến
khoảng 1/3 dân số toàn cầu (2,35 – 2,37 tỷ).
Thiếu máu do thiếu sắt (chiếm tỷ lệ gần 50%), ảnh hưởng đến khoảng 1 tỷ người.
Năm 2013, thiếu máu do thiếu sắt dẫn đến khoảng 183.000 ca tử vong – giảm từ
213.000 ca tử vong vào năm 1990.
Mục tiêu của WHO: giảm 50% tỷ lệ TM ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vào năm 2025. TM
cũng là 1 trong 6 mục tiêu dinh dưỡng toàn cầu của WHO cho năm 2025.
GBD 2015: Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2015

13. Nhóm dân số
Tỷ lệ thiếu máu Dân số bị ảnh hưởng
Tỷ lệ (%) 95% CI Tổng số (T) 95% CI
Trẻ em tuổi mầm non 47,4 45,7 - 49,1 293 283 - 303
Trẻ em ở độ tuổi đi học 25,4 19,9 - 30,9 305 238 - 371
Phụ nữ mang thai 41,8 39,9 - 43,8 56 54 - 59
Phụ nữ không mang thai 30,2 28,7 - 31,6 468 446 - 491
Đàn ông 12,7 8,6 - 16,9 260 175 - 345
Người cao tuổi 23,9 18,3 - 29,4 164 126 - 202
Tổng dân số 24,8 22,9 - 26,7 1,620 1,500 – 1,740
Benoist B et al., Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO Global Database on Anaemia. Geneva, 2008

15. 1. Sự tạo Hồng cầu: (Erythropoiesis) là quá trình tạo ra các tế bào HC, là sự phát
triển từ tế bào gốc tạo HC cho đến các HC trưởng thành.
Trong thời kỳ đầu của bào thai (ở người cũng như ở động vật có vú), quá trình tạo
HC diễn ra trong các tế bào trung bì của túi noãn hoàng (Mesodermal cells of the
Yolk sac). Đến tháng thứ 3 hoặc thứ 4, sự tạo HC di chuyển đến gan. Sau 7 tháng và
cho đến sau khi sinh, quá trình này xảy ra trong tủy xương.
Ngoài ra, ở những người mắc 1 số bệnh và ở 1 số động vật, quá trình tạo HC cũng
xảy ra bên ngoài tủy xương, trong lách hoặc gan. Đây được gọi là tạo HC ngoài tủy.

17. 2. Hồng cầu: Trong tuỷ xương, HC được tạo ra từ các tế bào gốc tạo máu đa năng
(Hemocytoblast, Multipotent hematopoietic stem cell), qua nhiều giai đoạn biệt
hoá với thời gian trung bình 28 ngày, cuối cùng là HC lưới (Reticulocytes), 1 đến 2
ngày sau trở thành các HC trưởng thành (Erythrocytes) và ra máu ngoại vi.
Với đời sống trung bình 100 – 120 ngày, hàng ngày có #1% tổng số HC (HC già) bị
phân hủy chủ yếu tại gan và lách (gọi là tán huyết sinh lý) và 1 tỷ lệ tương tự HC
non được sinh ra để thay thế: có khoảng 2,5 triệu HC non được sinh ra mỗi giây.
Các yếu tố cần thiết cho sự trưởng thành HC là Erythropoietin (EPO), Vitamin B12
(Cobalamin), Vitamin B9 (Axit folic) và sắt (Fe).

19. Hồng cầu là những TB không
nhân, hình đĩa lõm 2 mặt, bắt
màu hồng khi nhuộm Giemsa,
có đường kính 6,5 – 8,0µm, dày
2 – 3µm, thể tích 90 – 100µm3.
HC cần trung bình 20 giây để
hoàn thành 1 chu kỳ tuần hoàn.

20. 3. Erythropoietin (EPO): Còn được gọi là hemopoietin, là 1 nội tiết tố tự nhiên gốc
glycolipid, có khối lượng phân tử 35kDa, 85% được tạo ra từ TB nội mô mao mạch
quanh ống thận và 15% từ các đại thực bào gan (tế bào Kupffer).
Bình thường nồng độ EPO trong máu tương đối thấp, chỉ khoảng 10mU/mL. Trong
trường hợp thiếu oxy, thận sẽ sản xuất và tiết EPO để tăng sản xuất HC, lúc này
nồng độ EPO có thể tăng lên gấp 1000 lần, đạt 10.000mU/mL máu.
EPO sẽ tác động lên các thụ thể đặc hiệu của TB gốc đầu dòng HC, kích thích các TB
này tăng sản xuất, đẩy nhanh tốc độ biệt hóa và trưởng thành HC để tham gia vào
quá trình cung cấp oxy cho mô.

21. 4. Huyết sắc tố: Hemoglobin, thường được viết tắt là Hb (hay HGB), là 1 protein
liên kết và vận chuyển oxy đến các TB trong cơ thể để tạo ra năng lượng, được cấu
tạo bởi 1 polypeptide gồm 4 chuỗi globine giống nhau từng đôi một (2 chuỗi α và 2
chuỗi β) và heme có chứa sắt.
Khả năng vận chuyển oxy của Hb có được là do 4 nguyên tử sắt kết hợp với heme,
phức hợp HbO2 (Oxyhemoglobin) được hình thành trong phổi, sau khi oxy được
cung cấp đến các mô của cơ thể thì được gọi là deoxyhemoglobin, tại mô Hb kết
hợp với carbon dioxide và tạo ra carbhemoglobin (HbCO2), trở về phổi để thải trừ.

22. Một số loại huyết sắc tố thường gặp:
4-1. HbP: ở phôi (Hb nguyên thủy - α2ε2)
4-2. HbA: (α2β2) chiếm khoảng 96 - 97% hemoglobin ở người lớn khỏe mạnh
4-3. HbF: (α2γ2) của thai nhi. Ở trẻ sơ sinh, các phân tử Hb được tạo thành từ 2
chuỗi α và 2 chuỗi γ, có ái lực mạnh hơn với oxy do đó khả năng vận chuyển oxy
kém hơn. Các chuỗi γ dần được thay thế bằng chuỗi β khi trẻ phát triển
4-4. HbS: Nếu thay đổi trật tự của acid amin trong globin, có thể dẫn đến sự hình
thành các Hb bệnh lý (VD: HbS - gây bệnh HC hình liềm) và từ đó gây ra thiếu máu.

24. 1. Các dấu hiệu tổng quát: Trong giai đoạn đầu của thiếu máu, có thể không có
triệu chứng rõ ràng. Các dấu hiệu của bệnh thường chỉ xuất hiện khi Hb < 10g/dL
- Mệt mỏi, cảm giác yếu ớt, chán ăn  giảm chất lượng cuộc sống
- Choáng váng, ù tai, hoa mắt... thường xuyên, có thể gặp khi thay đổi tư
thế hoặc khi gắng sức
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, có thể kèm theo vàng da, vàng kết
mạc mắt nếu thiếu máu do tán huyết, có thể xạm da nếu thiếu máu do
rối loạn chuyển hoá sắt.

25. - Da khô, tóc khô, dễ rụng, móng tay và chân có sọc, lõm, giòn, dễ gãy,
thường gặp trong thiếu máu thiếu sắt nặng và mãn tính
- Lưỡi bóng, phù và mất gai lưỡi, thường gặp khi thiếu Acid Folic hay B12
- Phụ nữ thường có rối loạn kinh nguyệt (giảm kinh, mất kinh...)
- Phụ nữ mang thai bị thiếu máu thường tăng nguy cơ cho thai kỳ (dễ
sẩy thai, sinh non...) và thai nhi (thai chậm phát triển, thiếu máu, dễ nhẹ
cân hay có dị tật khi ra đời...).

26. 2. Dấu hiệu của giảm cung cấp Oxy:
- Chóng mặt, đau đầu, nhầm lẫn, thờ ơ, kém tập trung, giảm trí nhớ, suy
giảm nhận thức về xung quanh, mất ngủ hoặc ngủ gà
- Uể oải, chán nản, thay đổi tính tình (bực bội, cáu gắt)
- Thở gấp, khó thở khi gắng sức hay khi nghỉ ngơi

27. 3. Dấu hiệu của giảm khối lượng tuần hoàn:
- Hồi hộp, đánh trống ngực, tim đập nhanh, có thể đau vùng trước tim
- Thở nhanh, tim và mạch nhanh, âm thổi tâm thu cơ năng. Thiếu máu
lâu ngày có thể dẫn đến suy tim
- Tê mỏi tay chân, chuột rút cơ bắp

28. 4. Dấu hiệu thiếu máu tiến triển:
Khi thiếu máu nặng (Hb < 7g/dL), có thể:
- Rối loạn tri giác, co giật, ngất, hôn mê hoặc đột quỵ
- Cơn đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim hoặc ngừng tim
- Thiếu máu trầm trọng làm giảm cung cấp Oxy cho các cơ quan nội tạng
nặng nề và lâu ngày dẫn đến hạ huyết áp, suy đa cơ quan, gây trụy tim
mạch, có thể tử vong.

29. General Symptoms
Weakness and
lethargy
Shortness of
breath: particularly
on exercise.
Headaches
Palpitations
Confusion and symptoms of
cardiac failure in elderly
Some specific signs
General Signs
Hình 8: Một số triệu chứng lâm sàng của Thiếu máu.

30. Các chỉ số HC (Hb, Hct, RBC, HCL) dùng để chẩn đoán xác định Thiếu máu:
1. Định lượng huyết sắc tố: Là nồng độ của hemoglobin trong máu toàn phần. Giá
trị được biểu thị bằng gam trên 100mL (g/dL) hoặc trên lít (g/L).
Chỉ số Hb trung bình (của người Việt Nam): - Nam: 13,2 – 15,3 g/dL
- Nữ: 11,7 – 13,9 g/dL.
Chỉ số Hb trên phụ nữ có thai: > 11 g/dL trong tam cá nguyệt đầu tiên
> 10,5 g/dL trong tam cá nguyệt thứ 2 và thứ 3.
Tiêu chí chẩn đoán Thiếu máu của WHO: - Nam: Hb <13 g/dL
- Nữ: Hb <12 g/dL.

31. 2. Dung tích hồng cầu (Hematocrit – Hct): còn được gọi là thể tích khối hồng cầu, là
phần trăm thể tích máu mà các tế bào HC chiếm giữ. Hct có thể được đo trực tiếp
sau khi ly tâm mẫu máu, còn khi đo bằng máy đếm TB điện tử, HCT được tính từ số
lượng HC (RBC) và thể tích trung bình của HC (MCV):
Hct = [RBC x MCV /10].
Hct biểu thị bằng L/L hoặc bằng tỷ lệ %.
Chỉ số Hct trung bình (của người Việt Nam):
- Nam: 0,37 – 0,48 L/L hoặc 37 – 48%
- Nữ: 0,34 – 0,44 L/L hoặc 34 – 44%.
PCV: Packed cell volume

32. 3. Số lượng hồng cầu: RBC, là số lượng HC có trong 1 thể tích xác định của máu
toàn phần, thường được biểu thị bằng hàng triệu TB trên mỗi microL máu.
Chỉ số HC trung bình (của người Việt Nam):
- Nam: 4.1 – 5.4 T/L
- Nữ: 3.8 – 4.9 T/L (Tera: 1012).
Nồng độ Hb thấp (và /hoặc Hct thấp) là những thông số được sử dụng rộng rãi nhất
để chẩn đoán TM, trong khi số lượng HC ít được dùng (VD: sai số trong bệnh
Thalassemia). Vì Hb được đo còn Hct được tính toán, nên Hb có thể chính xác hơn.

33. 4. Hồng cầu lưới: Là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan.
Các tế bào lưới liên tục được sản xuất để thay thế các HC già đã bị loại bỏ khỏi hệ
tuần hoàn (khoảng 1% HC được loại bỏ mỗi ngày). Thời gian tồn tại ở dạng chuyển
tiếp (đời sống HCL) chỉ khoảng 3 – 4 ngày.
HCL được nhận ra bằng phương pháp nhuộm tươi New methylene blue hoặc xanh
sáng Crezyl, đó là những HC có chứa các hạt màu xanh sẫm nằm thành hình lưới
(mạng RNA ribosome), có thể nhìn thấy dưới kính HV.

34. Số lượng HCL phụ thuộc vào nồng độ Hb. Ở trạng thái ổn định, khoảng 1 – 2% HC
lưu hành là HCL, tương ứng với số lượng tuyệt đối khoảng 25.000 – 100.000
/microL (0,25 – 1 x 1011 /L).
Tủy xương bình thường có thể tăng tốc độ sản xuất HCL lên gấp 5 lần ở người lớn
(gấp 7 – 8 lần ở trẻ em). Do đó, trong điều kiện tối ưu, tỷ lệ HCL ít nhất là 4 – 5%, số
lượng tuyệt đối cao tới 350.000 /microL (3,5 x 1011 /L) là có thể.
Số lượng HCL tăng thể hiện phản ứng bình thường của tủy xương khi có TM, và đặc
biệt hữu ích trong việc chẩn đoán 1 số rối loạn, bao gồm Thiếu máu tan máu và TM
do đa nguyên nhân.

35. Các giá trị huyết học bình thường Nữ giới Nam giới
Số lượng hồng cầu - RBC (T/L hay 1012/L) 3.87 - 4.91 5.64 -5.80
Hemoglobin - Hb (g/L hay g/dL) 117.5 - 143.9 132.0 - 153.6
Hematocrit - Hct (L/L hay %) 34.0 - 44.0 37.0 - 48.0
MCV (fL) 92.57 - 98.29 92.54 - 98.52
MCH (pg) 30.65 - 32.80 31.25 - 33.7
MCHC (g/dL) 33.04 - 35.0 32.99 - 34.79
Trần Văn Bé & Cs, Thiếu máu, Huyết học Lâm sàng, NXB Y học, 1998

36. Các chỉ số HC (MCV, MCH, MCHC, RDW) dùng để mô tả kích thước HC, hàm lượng
Hb và tính đồng nhất của quần thể HC. Những chỉ số này, nhất là MCV và RDW, có
thể rất hữu ích trong việc xác định nguyên nhân của TM.
5. Thể tích trung bình HC (MCV): là kích thước trung bình của HC, tính bằng fL:
- MCV 80 – 100 fL: HC có kích thước bình thường, gặp trong các TM do xuất
huyết cấp, tán huyết cấp, suy tủy xương, bệnh ác tính về máu (bệnh Bạch cầu)
- MCV > 100 fL: HC to, gặp trong TM do thiếu B12, Acid folic, loạn sinh tủy
- MCV < 80 fL: HC nhỏ, gặp trong TM thiếu sắt, TM do bệnh Hb.
MCV: Mean corpuscular volume

37. 6. Lượng HST trung bình HC (MCH): là lượng Hb trung bình chứa trong 1 HC, tính
bằng pg. Bình thường MCH = 30 ± 3 pg.
- MCH tăng trong TM ưu sắc (thiếu B12, Acid folic)
- MCH giảm trong TM nhược sắc (TM thiếu sắt, TM do bệnh Hb).
7. Nồng độ HST trung bình HC (MCHC): là nồng độ Hb bão hoà có trong 1 thể tích
HC, đơn vị là g/L.
- Bình thường MCHC = 290 – 360 g/L
- MCHC < 290 g/L gặp trong HC nhược sắc.
MCH: Mean corpuscular hemoglobine
MCHC: Mean corpuscular hemoglobin concentration

38. 8. Độ phân bố HC (RDW): là thước đo sự thay đổi kích thước HC, phản ánh ở mức
độ dị bào trên lam máu ngoại vi (anisocytosis). RDW bình thường 10 – 16,5%.
RDW cao cho thấy có sự thay đổi lớn về kích thước HC, trong khi RDW thấp có ý
nghĩa là 1 quần thể HC đồng nhất hơn.
Nếu RDW tăng cao, cần kết hợp với MCV và khảo sát thêm lam máu. RDW cao có
thể thấy ở 1 số trường hợp TM, bao gồm TM thiếu sắt đồng thời với thiếu vitamin
B12 hoặc folate, hội chứng rối loạn sinh tủy, bệnh lý Hb, cũng như ở những BN
thiếu máu đã được truyền máu trước đó.
RDW: Red cell Distribution Width

39. CBC: complete blood count, RBC: red blood cell, MCV: mean corpuscular volume, fL: femtoliter,
MCHC: mean corpuscular hemoglobin concentration, RDW: red cell distribution width, WBC: white blood cell.

40. Các xét nghiệm chuyên biệt thường dùng để chẩn đoán nguyên nhân của TM:
9. Phết máu ngoại vi: Quan sát hình dạng, kích thước HC và các TB máu khác trên
phết máu trải mỏng trên lam kính được nhuộm Giemsa.
Khảo sát PMNV là 1 phần hổ trợ quan trọng cho các dữ liệu lâm sàng vì thường có
được các thông tin nhanh chóng, đáng tin cậy về nhiều loại rối loạn huyết học.
Nó đặc biệt quan trọng khi đánh giá trạng thái tế bào và chức năng của tủy xương
(VD, thiếu máu đi kèm với tăng / giảm bạch cầu hay giảm tiểu cầu).
Đây là 1 công cụ đơn giản nhưng hiệu quả ở cả trẻ em và người lớn, và trong 1 số
trường hợp, chỉ cần PMNV là đủ để chẩn đoán.

41. Hình 9: Một số hình ảnh bất thường của Hồng cầu.
www.fadavis.com. 3/2016

42. 10. Các XN đánh giá về dự trữ và gắn kết sắt: Sắt huyết thanh, Ferritin, độ bão hòa
Transferin, khả năng gắn sắt toàn bộ (TIBC) để đánh giá tình trạng thiếu hay thừa
sắt, khả năng dung nạp sắt.
11. Các XN khảo sát tán huyết: Bilirubin trực tiếp và gián tiếp, Haptoglobin, LDH,
phản ứng Coomb’s trực tiếp và gián tiếp, các XN miễn dịch (ANA, anti Ds-DNA…).
12. Tủy đồ và Sinh thiết tủy: Được chỉ định trong các trường hợp sau: TM không rõ
nguyên nhân, có bất thường trên 1 dòng tế bào (VD, TM đi kèm giảm TC hoặc giảm
BC), nghi ngờ có rối loạn tủy xương tiên phát (bệnh BC, đa u tủy xương, loạn sinh
tủy, xơ tủy tiên phát…).
EM. Braunstein, Evaluation of Anemia. MSD manual, 2020

43. Có nhiều cách phân loại các trường hợp TM, 3 cách phân loại thường gặp nhất là:
1. Theo hình thái kích thước:
1.1 TM HC nhỏ (Microcytic anemia): MCV < 80 fL.
- NN bẩm sinh: * Rối loạn tổng hợp chuỗi globin (bệnh Thalassemia, HbE…)
* RL chuyển hoá sắt (Không dung nạp sắt, TM nguyên bào sắt…)
- NN mắc phải: * TM thiếu sắt
* TM do viêm nhiễm mãn tính
* TM nguyên bào sắt do thuốc hay do ngộ độc (chì, kẽm, rượu…).

44. 1.2 TM HC trung bình (Normocytic anemia): MCV 80 – 100 fL. Là dạng TM phổ biến
nhất ở nam giới và phụ nữ sau mãn kinh. Nguyên nhân có nhiều và có thể là đa yếu
tố, vì thế khó đánh giá hơn chứng thiếu máu có MCV thấp hoặc cao:
- Thiếu hụt nguyên liệu: * Giai đoạn đầu của thiếu sắt, folate, B12, đồng...
* TM thiếu sắt kết hợp với thiếu folat hay B12
- Xuất huyết cấp – Tán huyết cấp hay mãn tính
- TM do bệnh lý Nội khoa (TM do viêm, do bệnh thận mãn tính, do RL nội tiết (suy
giáp, suy thượng thận, suy giảm Androgen…), do ung thư.

45. 1.3 TM HC to (Macrocytic anemia): MCV > 100 fL.
- RL chuyển hoá DNA: * Thiếu folate, vitamin B12...
* Do thuốc (Zidovudine, MTX, 6-MP, ARA-C, Hydrea…)
- Tổn thương tuỷ xương: * Loạn sinh tuỷ đa dòng, Loạn sinh dòng HC
* Suy tuỷ dòng HC, suy tuỷ cả 3 dòng, TM Fanconi
* Đa u tuỷ, các bệnh lý ác tính của TB lympho
- Bệnh lý nội khoa (không rõ cơ chế  có thể do RL chuyển hoá lipid): bệnh gan
mãn tính, suy tuyến giáp, ngộ độc rượu…

46. 2. Theo nguyên nhân bệnh sinh: Chỉ có 3 lý do gây TM: mất máu, tăng phá hủy máu
và giảm sản xuất máu. Trong đa số các trường hợp, nguyên nhân thường không rõ
ràng, và cũng thường không chỉ có 1 nguyên nhân:
- TM do xuất huyết: mất 1 khối lượng máu cấp tính hay mãn tính
- TM do tán huyết: HC bị phá hủy trong lòng mạch (tán huyết nội mạch) hay trong
tổ chức (tán huyết nội mô)
- TM do dinh dưỡng (do thiếu nguyên liệu: TM thiếu sắt, thiếu Folat, B12…)
- TM do tủy giảm sản xuất: tủy giảm sinh, tủy loạn sinh, tuỷ bị xâm lấn bởi các tế
bào ác tính….

47. 2.1 TM do xuất huyết:
- XH cấp: XH sau chấn thương, sau phẫu thuật hay sinh nở, XH tiêu hóa... làm mất 1
lượng máu ra khỏi cơ thể trong thời gian ngắn. Nếu lượng máu mất vượt quá 30 –
40% thể tích tuần hoàn sẽ dẫn tới sốc. TM do XH cấp là TM đẳng sắc đẳng bào.
- XH mãn: XH dai dẳng và lâu ngày do rong kinh, rong huyết, trĩ, XH tiêu hóa... Đặc
điểm: * TM nhược sắc HC nhỏ, HC đa hình dạng, đa kích thước, đa màu sắc
* Có sự sụt giảm mạnh nồng độ sắt dự trữ (FeS, Ferritine, TIBC…)
* BN thường dung nạp rất tốt  không có hay có rất ít triệu chứng LS, ngay
cả khi TM nặng hay rất nặng.

48. 2.2 TM do tán huyết: # NN tại Hồng cầu:
- Bẩm sinh: * Bệnh lý màng HC và bộ khung tế bào HC (bệnh HC hình cầu, HC
hình ellipse di truyền…)
* Bất thường về tổng hợp Hb (bệnh Hb, Thalassemia)
* Rối loạn tạo HC bẩm sinh
* Bất thường về enzyme (Thiếu G6PD, thiếu Pyruvate kinase)
- Mắc phải: * Thiếu sắt, folate, B12
* Tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm (PNH)
PNH: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

49. 2.2 TM do tán huyết: # NN ngoài Hồng cầu:
* Tác nhân vật lý (bỏng, tiếp xúc lạnh)
* Chấn thương (van tim nhân tạo, đông máu nội mạch)
* Các tác nhân truyền nhiễm (sốt rét, nhiễm toxoplasma, tăng bạch cầu đơn
nhân, viêm gan, mycoplasma, clostridia, bartonella, leishmaniasis)
* Truyền máu không tương thích
* Bệnh tan máu ở trẻ sơ sinh
* Bệnh ngưng kết KT lạnh – TM tan máu tự miễn vô căn (tự KT nóng)

50. 2.3 Tuỷ giảm sản xuất HC: Khi BN không có bằng chứng mất máu hoặc tan máu, nên
nghĩ đến nhóm NN này, và XN quan trọng nhất là tuỷ đồ và sinh thiết tủy xương.
Kết quả tuỷ sẽ cho phép phân loại các rối loạn này thành 3 nhóm riêng biệt:
(1) Tuỷ giảm sinh hoặc suy tuỷ
(2) Tuỷ tăng sinh, và
(3) Tủy xương bị thay thế bằng các tế bào lạ.
(Xem bảng 7)
3. Theo mức độ trầm trọng của bệnh: (Xem bảng 8)

51. NCI: National Cancer Institute
TỦY GIẢM SINH HOẶC SUY TUỶ
 Thuốc, hóa chất & các nguyên nhân liên quan:
 Liều lượng liên quan: Kim loại nặng, benzen, bức xạ, thuốc chống ung thư, Chloramphenicol
 Idiosyncratic: Kháng sinh, thuốc chống co giật, chống trầm cảm, trị đái tháo đường, kháng giáp, kháng
histamine, thuốc chống viêm, chống côn trùng, thuốc trị viêm khớp…
 Các căn nguyên mắc phải khác: Viêm gan do virus, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm
 Gia đình: Hội chứng Fanconi, giảm sản xuất HC bẩm sinh
TỦY TĂNG SINH XÂM LẤN TUỶ XƯƠNG
Tình trạng thiếu hụt B12, folate hoặc thiếu sắt Bệnh xơ hóa tủy
Thuốc ức chế tổng hợp DNA U tân sinh tại tuỷ
RL trao đổi chất bẩm sinh Nhiễm trùng (bệnh lao & nhiễm nấm)
Bệnh bạch cầu thể M6 Bất thường về trao đổi chất: bệnh Gaucher, bệnh
amyloid, bệnh mastocytosis, bệnh xương đá cẩm thạch…
Vô căn

52. NCI: National Cancer Institute
Mức độ nghiêm trọng
của thiếu máu
Hb (g/dL)
Thang điểm NCI Thang điểm WHO
Khoảng tham chiếu 14 – 18 (nam)
12 – 16 (nữ)
> 11.0
1 (độ nhẹ) 10.0 – bình
thường
9.5 – 10.5
2 (độ trung bình) 8.0 – 10.0 8.0 – 9.4
3 (độ nặng) 6.5 – 7.9 6.5 – 7.9
4 (đe dọa tính mạng) < 6.5 < 6.5

53. Chẩn đoán Thiếu máu là 1 thực hành lâm sàng phổ biến nhất.
Trong thực tế, Người bệnh thường không có triệu chứng nào gợi ý khi TM với mức
độ nhẹ (Hb > 10 g/dL) và mãn tính, việc phát hiện bệnh là tình cờ.
Với những trường hợp TM nặng hơn, việc chẩn đoán xác định đôi khi chỉ cần dựa
vào 1 vài xét nghiệm máu tổng quát với các chỉ số bất thường.
Thách thức thật sự là phải trả lời cho được câu hỏi: Nguyên nhân gây ra thiếu máu
là gì? để từ đó có thể can thiệp hay điều trị tận gốc căn bệnh.
Vì thế bài viết này, hy vọng giới thiệu được và thực hiện được cách tiếp cận chẩn
đoán các trường hợp thiếu máu trên lâm sang.
Alli N., Vaughan J., Patel M., Anaemia: Approach to Diagnosis, S Sfr M J, 2017.p

54. CHẨN
ĐOÁN TIỀN SỬ
BỆNH SỬ
ĐẶC ĐIỂM BN
LÂM SÀNG
XÉT NGHIỆM
PHÂN LOẠI
LƯU ĐỒ
GIA ĐÌNH

55. 1. Tuổi: Tuổi của BN là điều quan trọng đầu tiên cần xem xét vì giá trị bình thường
của Hb và Hct thay đổi rất nhiều theo tuổi
- Trẻ càng nhỏ tuổi càng nên nghĩ đến những RL di truyền (VD: Thalassemia)
- Ở trẻ lớn hơn, các nguyên nhân mắc phải của TM có nhiều khả năng hơn, đặc biệt
là TM do thiếu sắt (do chế độ ăn uống hoặc do mất máu)
- BN lớn tuổi (trên 60 tuổi), nên lưu ý đến tình trạng dinh dưỡng (1/3), bệnh lý nội
khoa (bệnh thận mãn) hay bệnh lý ác tính.
2. Giới tính: TM di truyền liên kết với Nhiễm sắc thể X (VD: thiếu G6PD, TM nguyên
bào sắt liên kết với X) xảy ra phổ biến nhất ở nam giới.

56. 3. Chủng tộc & dân tộc:
- Thalassemia phổ biến hơn ở những cư dân gốc Địa Trung Hải và Đông Nam Á.
Riêng tại các nước ĐNA, bệnh HbE đặc biệt cao trong cộng đồng người Thái Lan,
Lào, Khmer, Stiêng (Tây Nguyên), tỷ lệ lên đến 50 – 60%
- Thiếu hụt G6PD thường gặp hơn ở người Do Thái Sephardic, Philippines, Hy Lạp,
người Sardinia, người Kurd và người da đen
- Hemoglobin S và C thường thấy nhất ở người da đen và người gốc Tây Ban Nha
- Cộng đồng người Mỹ gốc Phi (người da đen) có nồng độ Hb trung bình thấp hơn
người Mỹ da trắng là 1 g/dL (?).

57. BN bị thiếu máu có thể không có triệu chứng cơ năng rõ ràng, nếu TM mức độ nhẹ
(Hb < 9 – 10g/dL) hay TM có diễn tiến mãn tính (trên 4 tuần). Cần khai thác kỹ về
các khó chịu cho dù nhỏ nhặt, và thời gian khởi phát của vấn đề.
Biểu hiện LS của BN sẽ phụ thuộc vào:
- Tình trạng TM cấp (do XH cấp hay TH cấp, diễn tiến nhanh, trong vòng vài ba ngày)
- Số lượng máu mất, nếu lượng máu mất cấp tính vượt quá 30 – 40% thể tích tuần
hoàn, BN dễ rơi vào tình trạng shock giảm thể tích.
- Nguyên nhân gây mất máu (XH nội, XH tiêu hoá, tán huyết nội mạch...), các bệnh
lý đi kèm (VD, nhiễm trùng)  các biến chứng.

58. 1. Tiền sử thiếu máu: TM trên 1 BN có CBC bình thường trước đó cho thấy một căn
nguyên mắc phải hay đang tiến triển. Các đợt thiếu máu /truyền máu nhiều lần
trước đây gợi ý đến 1 rối loạn di truyền.
2. Tiền sử bệnh tật và sử dụng thuốc – độc chất: tất cả các loại thuốc, hoá chất, kể
cả thực phẩm chức năng, đã và đang sử dụng đều cần được xem xét kỹ lưỡng, và
các bệnh lý (nội khoa, miễn dịch, ác tính…) khi dùng các loại thuốc đó
- TM sau khi tiếp xúc với thuốc gây oxy hóa hoặc đậu fava cho thấy thiếu G6PD
- Tiếp xúc với sơn, sửa sang nhà cửa, hoặc sử dụng đồ gốm sứ nhập khẩu hoặc
tráng men cho thấy có thể ngộ độc chì.

59. 3. Tiền sử dinh dưỡng và ăn kiêng: Ở trẻ nhỏ, TM thiếu sắt được gợi ý nếu có
những dấu hiệu sau đây:
- Ăn ít thực phẩm giàu chất sắt (thịt /ngũ cốc tăng cường cho trẻ)
- Uống quá nhiều sữa (hơn 24 ounce mỗi ngày)
- Hội chứng PICA (thèm ăn các món ăn khác thường, VD: đất sét)
Với người lớn, cần lưu ý đến chế độ ăn kiêng, ăn chay (1/3
người lớn tuổi bị TM do chán ăn vì lý do tâm thần), các loại thuốc uống kèm trong
bữa ăn (VD, thuốc băng dạ dày), thói quen uống nhiều rượu bia hay uống nước trà
đậm ngay sau bữa ăn…

60. Ở trẻ nhỏ, cần lưu ý đến:
- Nghề nghiệp, điều kiện làm việc của cha mẹ
- Môi trường sống của trẻ (nhà trẻ, trường học  nhiễm KST…)
- Đi du lịch đến /đến từ các khu vực đang lưu hành dịch bệnh cho thấy căn
nguyên truyền nhiễm như sốt rét hoặc bệnh lao
Hỏi tiền sử bệnh tật, thiếu máu và truyền máu, của các thành viên trong gia đình
(VD, các anh em ruột bị vàng da, sỏi mật hoặc lách to gợi ý thiếu máu huyết tán di
truyền – bệnh Thalassemia).

61. Khi thăm khám, ngoài đánh giá triệu chứng và mức độ của TM, cần lưu ý đến:
- HC xuất huyết (XH da và niêm mạc, XH tiêu hoá mãn tính)
- HC tán huyết (vàng da niêm, tiểu sậm màu, lách to)
- Các bệnh lý nội khoa (bệnh thận mãn, các viêm nhiễm cấp và mãn tính…)
- Các dấu hiệu xâm lấn ác tính (gan, lách, hạch to, các khối u đặc)…
Nên có 1 kế hoạch làm các XN chẩn đoán, tính toán các chi phí thích hợp và tiết
kiệm, tránh lãng phí các XN (VD, sử dụng và biện luận kết quả HC lưới hợp lý để hạn
chế việc chọc hút hay sinh thiết tuỷ xương…).

62. Các cách phân loại TM đều có những lợi điểm riêng, đều hướng đến đánh giá mức
độ TM và chẩn đoán nguyên nhân, nên kết hợp để bổ sung cho nhau
Có rất nhiều sơ đồ được các Tác giả đề nghị, sau đây là 1 sơ đồ được lựa chọn, vì
tính đơn giản, dễ áp dụng, không đòi hỏi các XN phức tạp, mang tính khả thi và cho
hiệu quả cao (Xem hình 10).
Để kết luận, Thiếu máu là 1 vấn đề Y tế thường gặp nhất, là 1 hội chứng do 1 hay
nhiều nguyên nhân phối hợp gây ra. Tiếp cận chẩn đoán Thiếu máu và tìm ra được
nguyên nhân thực sự của Thiếu máu để có thể điều trị hiệu quả là mục đích của các
Thầy thuốc Lâm sàng.

63. Hình 10: Sơ đồ hướng dẫn chẩn đoán trước những trường hợp thiếu máu:
Algorithm for the assessment of anemia
Created by the BMJ Knowledge Centre

64. * Tiếng Việt:
1. Nguyễn Anh Trí & Cs, Thiếu máu: chẩn đoán, xếp loại và xử trí, Phác đồ điều trị, Viện Huyết Học
Truyền Máu TW, 2014
2. Phạm Quí Trọng, Chuyển hóa sắt và các xét nghiệm thăm dò sắt, Tài liệu giảng dạy, Đại học Y
Dược TP.HCM, 2006
3. Phạm Quí Trọng, Đại cương về sinh lý tạo máu, Tài liệu giảng dạy, Đại học Y Dược TP.HCM, 2014
4. Trần Văn Bé & Cs, Thiếu máu, Huyết học Lâm sàng, NXB Y học, 1998
5. Trần Quốc Tuấn, Thiếu máu, Bài giảng Huyết học Lâm sàng, NXB Y học, 2015.
Trong bài có sử dụng 1 số hình ảnh &
tư liệu của các đồng nghiệp.

65. * Nước ngoài:
1. Choquet S. & Maloum A., Hématologie, Ellipses Edition Paris, 2007
2. Means RT. & Brodsky RA., Diagnostic approach to anemia in adults, Uptodate 2021
3. Powers JM. & Sandoval C., Approach to the child with anemia, Uptodate 2021
4. Provan D., Red cells disorders, Oxford handbook of Haematology, Oxford University Press, 2006
5. Rosenthal DS, Evaluation of the peripheral blood smear, Uptodate 2021
6. WHO, Global Database on Anaemia, 2008
7. WHO, Hb concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity, 2011
8. WHO, Iron deficiency anaemia: assessment, prevention & control. Geneva: WHO 2001
9. Wikipedia, Anemia, 2020.
WHO 2008: World Health Organization, 2008