Một số dấu hiệu huyết học và ung thư

CHƯƠNG 4
CÁC DẤU HIỆU
HUYẾT HỌC VÀ UNG THƯ

2 Huyết học và Ung thư
Đây là bản draft, mọi góp ý vui lòng gửi tới longcaomanh@gmail.com (Calo)
Viêm góc miệng (Angular stomatitis)
MÔ TẢ
Các chấm đỏ, nốt sần và mụn nước
(maculopapular and vesicular lesions) tập
trung tại vùng da góc miệng và chỗ gặp
nhau giữa da và niêm mạc.
Hình 4.1 Viêm góc miệng (và viêm teo lưỡi)
TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN
Phổ biến
o Nhiễm candida miệng
o Răng giả không khớp (poorly
fitting dentures)
o Nhiễm khuẩn
Ít phổ biến hơn
o Thiếu dinh dưỡng (đặc biệt là
riboflavin, sắt và pyridoxine)
o HIV
CƠ CHẾ THIẾU DINH DƯỠNG
Sắt và các chất dinh dưỡng khác cần thiết
để phiên mã gene giúp cho các quá trình
sinh sản, sửa chữa cũng như bảo vệ tế bào
thiết yếu. Thiếu dinh dưỡng cản trở sự
bảo vệ, sửa chữa và thay thế các tế bào
biểu mô ở góc miệng, dẫn đến viêm teo
miệng (atrophic stomatitis).
GIÁ TRỊ
Các bằng chứng rõ ràng về giá trị của dấu
hiệu viêm góc miệng vẫn còn giới hạn.

Viêm teo lưỡi (Atrophic glossitis)
MÔ TẢ
Sự mất hay phẳng đi của các nhú lưỡi.1
Xem Hình 4.1.
Phổ biến
Liên quan đến thiếu các dinh dưỡng vi
lượng như
o Sắt
o B12
o Folic acid
o Thiamine
o Niacin
o Vitamin E
o Chứng lắng động tinh bột
(Amiloidosis)
o Hội chứng Sjogren
CƠ CHẾ
Thiếu các vi chất làm cản trở sự tăng sinh
niêm mạc. Vì các tế bào của nhú lưỡi có
tốc độ đổi mới cao, thiếu các chất vi lượng
cần cho sự tăng sinh hay sự ổn định màng
tế bào sẽ dẫn đến thoái hóa nhú
(depapillation).2
Thiếu dinh dưỡng cũng làm thay đổi hệ vi
khuẩn chí (microbial flora) của cơ thể,
góp phần gây viêm lưỡi.3
GIÁ TRỊ
Mặc dù vẫn còn giới hạn, một vài bằng
chứng cho thấy viêm teo lưỡi là 1 dấu
hiệu của thiếu dinh dưỡng và giảm chức
năng cơ.1 Trong một nghiên cứu quy mô
lớn,1 13,2% nam giới và 5,6% nữ giới tại
nhà có dấu hiệu này trong khi con số ở
bệnh viện lần lượt là 26,6% và 37%. Viêm
teo lưỡi cũng tương quan với sự sụt cân,
giảm BMI, các chỉ số sinh trắc thấp và
giảm vitamin B12.
Các báo cáo lâm sàng nhỏ hơn khác2,4
cũng thấy sự hữu ích của viêm teo lưỡi
trong việc xác định thiếu vi chất.

Đau xương khi ấn/không ấn (bone tenderness/bone pain)
MÔ TẢ
Cảm giác đau tại bất cứ vị trí nào của hệ
xương. Đau có thể xuất hiện khi sờ, ấn
hoặc không cần đến tác động.
Nhiều bệnh ác tính khác nhau có thể gây
đau xương, phổ biến là
o Ung thư tuyến tiền liệt
o Ung thư vú
o U đa tủy xương (multiple
myeloma)
o U lympho Hodgkin và không
Hodgkin
o Ung thư phổi
o Ung thư buồng trứng
CƠ CHẾ
Rất phức tạp. Các yếu tố chính góp phần
phát triển đau xương do ung thư bao
gồm:
1. Biến chứng của một xâm lấn ác
tính trực tiếp
2. Mất cân bằng giữa tế bào tạo
xương và tế bào hủy xương do ác
tính
3. Thay đổi các con đường dẫn
truyền cảm giác đau bình thường
Biến chứng của một xâm lấn ác tính
trực tiếp
Khi các tế bào khối u xâm lấn vào mô bình
thường và xương, chúng phá hủy kiến
trúc của cơ thể. Chúng có thể làm thương
tổn thần kinh, tắc mạch và/hoặc căng giãn
màng xương vốn nhạy cảm với đau – tất
cả dẫn đến kích thích các đường dẫn
truyền thần kinh hướng tâm và gây đau.
5-7
Hình 4.2 Cơ chế đau xương do ung thư

Mất cân bằng giữa tế bào tạo xương và
tế bào hủy xương do ác tính
Bệnh ác tính, giai đoạn đầu hay đã di căn
được cho thấy là làm thay đổi sự cân bằng
giữa tạo xương và hủy xương. Dẫn đến
làm tiêu (lytic lesions) hoặc yếu xương
bất thường (abnormally weakened) dễ
gây các tổn thương vi cấu trúc xương
(microfractures).
Tăng đổi mới xương cũng có thể gây đau,
tương tự như “đau tăng trưởng” (growing
pain) khi xương phát triển nhanh ở tuổi
thanh niên.
Cơ chế đau do mất cân bằng tạo và hủy
xương có thể do 1 vài yếu tố:
1. Sự tiết endothenin 1 và protein
liên quan đến hormone cận giáp
(PTH-rp) tác dụng gần làm tăng
hoạt động hủy xương.
2. Các tế bào ác tính cross-talk tới các
tế bào hủy xương, làm tăng hoạt
động hủy xương.8
3. Khi thoái hóa chất nền xương, các
yếu tố tăng trưởng được tiết nhiều
hơn, làm tăng sự tăng sinh tế bào
và cuối cùng càng thêm gánh nặng
khối u (tumour burden).
4. Viêm và việc tiết các cytokine yếu
tố hoại tử u (TNF) và interleukins
(IL1 và IL-6), prostanoids làm hoạt
hóa các sợi cảm giác đau.5,6,9
5. Sự biến đổi của con đường chuyển
hóa chất hoạt hóa thụ thể của yếu
tố nhân kappa (RANK).6 RANK là
một chất hoạt hóa thụ thể trên các
tế bào hủy xương. Chất gắn RANK
(RANK-L) nằm trên nhiều loại tế
bào, trong đó có các tế bào tạo
xương. Tương tác RANK và RANK-
L là trung tâm để suy trì sự hoạt
hóa bình thường của các tế bào
hủy xương.6
Trong ung thư, các tế bào T được
hoạt hóa và tế bào ung thư tiết
RANK-L và cô lập OPG (1 cytokine
giới hạn hoạt động của tế bào hủy
xương) dấn đến tăng hoạt động
hủy xương.
6. Con đường không cánh (WNT-
wingless-type). Các nghiên cứu gần
đây khám phá ra một họ mới các
glycoproteins ảnh hưởng đến quá
trình tạo thành và tái hấp thu
xương,10 trực tiếp và qua một vài
cơ chế ở trên. Sự ảnh hưởng chính
xác của nó với đau xương do ung
thư vẫn đang được tiếp tục nghiên
cứu.
Thay đổi các con đường dẫn truyền
cảm giác đau bình thường
Các nghiên cứu cho thấy ung thư di căn
vào xương có thể làm thay đổi các đường
dẫn truyền cảm giác đau.5,6,11 Những thay
đổi này làm giảm ngưỡng đau và tăng khả
năng hình thành cơn đau
Thay đổi trong hệ thần kinh trung ương
và các đường dẫn truyền cảm giác đau khi
ung thư xương đã được minh chứng:
1. Tái tổ chức sừng sau và độ nhạy
của các sợi cảm giác đau với chất P
(kích thích các đường dẫn truyền
cảm giác đau)8,9
2. Phì đại tế bào sao lớn (astrocyte)6
và giảm các transporter tái hấp thu

glutamate, dẫn đến tăng glutamate
và tổn thương neuron do cường
kích thích (excitotoxicity)8,9
3. Tăng các protein glia nhất định
trong tủy sống làm tăng sự dẫn
truyền đau8
4. Môi trường acid tạo bởi các tế bào
hủy xương có thể kích thích các
receptors đau5,9
GIÁ TRỊ
Đau xương mới khởi phát là một dấu hiệu
quan trọng ở cả bệnh nhân có chẩn đoán
ung thư và nhạy cảm với ung thư (cancer-
naïve).
Đau xương là biến chứng phổ biến nhất
của di căn xương,12,13 được báo cáo ở 50-
90% bệnh nhân di căn xương và 70-95%
bệnh nhân đa u tủy xương. Thực vậy, với
các bệnh nhân có di căn tiềm ẩn, đau
xương khi sờ ấn hay không cần tác động
có thể là triệu chứng đầu tiên được mô tả,
đặc biệt là các trường hợp u đa tủy.

Khuôn mặt Chipmunk ( Chipmunk faces)
MÔ TẢ
Bất thường các xương sọ mặt, làm xương
trán và xương đỉnh lồi ra, hạ sống mũi và
nhô các răng hàm trên (giống với loài sóc
chuột).
o Beta thalassaemia
o Phì đại tuyến mang tai
CƠ CHẾ BETA THALASSAEMIA
Do sự tạo máu ngoại tủy (EMH-
Extramedullary haematopoiesis).
Tạo máu ngoại tủy
nơi sinh bất thường các tế bào
EMH tức là sinh ra các tế bào máu ở bên
ngoài tủy xương.
Đây là một bất thường không phổ biến
thường thấy trong các rối loạn khiến tủy
xương bị phá hủy, bao gồm xơ tủy
(myelofibrosis), các rối loạn tăng sinh tủy
(myeloproliferative) và các khối u xâm
nhiễm (infiltrating tomours); hay trong
các tình trạng tủy xương không thể đáp
ứng đủ nhu cầu (như trong các bệnh
hemoglobin…).
Các vị trí phổ biến của EMH là gan, lách,
tuyến thượng thận, thận và các hạch
lympho.15 Nhưng nó cũng xảy ra những
nơi khác, như khoang ngoài màng cứng,
trong xương, màng hoạt dịch, hạ bì, các
khoang màng phổi, cạnh sống và sau phúc
mạc.
Nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa
rõ ràng. Người ta cho rằng đây là một cách
đáp ứng bù lại các bệnh lý làm cho các tế
bào máu không sản xuất đủ hoặc do phá
hủy tủy xương hoặc do tăng nhu cầu sử
dụng. EMH cũng có thể bắt nguồn từ sự
giải phóng các tế bào gốc từ tủy xương
vào vòng tuần hoàn.16
Trong beta-thalassaemia, sự sản xuất các
chuỗi beta bất thường của hemoglobin,
tạo ra các phân tử Hb bất thường. Việc
này dẫn đến giảm tổng hợp Hb bất
thường. Việc này dẫn đến giảm tổng hợp
Hb và tăng tiêu hủy hồng cầu. Để bù lại sự
giảm Hb, tủy xương (nơi bình thường
hồng cầu được sinh ra) tăng hoạt động và
sự tạo máu xảy ra cả bên ngoài tủy xương
(EMH).14
EMH ảnh hưởng đến một số xương nhất
định nhiều hơn so với các xương khác và
hoạt động tủy ở những xương này gây
biến dạng tạo ra khuôn mặt Chipmunk.
Hình 4.3 Tạo máu ngoại tủy

Nhợt kết mạc (conjunctival pallor)
MÔ TẢ
Kéo mi mắt dưới xuống, niêm mạc mặt
trong mi mắt trắng và nhợt hơn so với
màu đỏ hồng bình thường.
Thiếu máu
CƠ CHẾ
Khi thiếu máu sẽ thiếu hemoglobin gắn
oxy (chất làm máu có màu đỏ bình
thường). Do vậy, các mao mạch và tiểu
tĩnh mạch sẽ nhợt, nhất là ở kết mạc.
GIÁ TRỊ
Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của
nhợt kết mạc trong đánh giá thiếu máu.
Dấu hiệu có độ nhạy 25-62%, độ dặc hiệu
82-97% và PLR 4,7.17-21

Mảng xuất huyết (Ecchymoses), đốm/đám xuất huyết (Purpura), chấm
xuất huyết (Petechiae)
MÔ TẢ
Ám chỉ mảng, đám và chấm xuất huyết
dưới da với các kích thước khác nhau.
Lưu ý là một tình trạng có thể gây ra
nhiều xuất huyết với các kích thước khác
nhau. Như một bệnh gây chấm xuất huyết
cũng có thể gây cả mảng xuất huyết. Thực
tế, các nguyên nhân thường trùng lặp
(Bảng 4.1), và việc hiểu cơ bản các cơ chế
chung quan trọng hơn là học thuộc hàng
loạt rối loạn khác nhau dẫn đến chúng.
CƠ CHẾ CHUNG
Xuất huyết dưới da có thể do bất thường:
1. Thành mạch máu
2. Quá trình đông cầm
3. Số lượng và chức năng tiểu cầu
Biểu hiện xuất huyết dưới da (với màu
đỏ/xanh của Hb) sau đó được phân loại
dựa trên kích thước.
Giảm tiểu cầu (thromboxytopenia)
Tiểu cầu giảm tới mức nhất định sẽ không
đủ để kiểm soát và làm đông máu do suy
yếu sự hoạt hóa và tạo nút tiểu cầu. Chấn
thương từ bất cứ nguyên nhân gì, dù là
nhỏ tới đâu, cũng có thể nhanh chóng làm
chảy máu dưới da và niêm mạc, và do

không có sự đông máu toàn vẹn, các
chấm, đám và mảng xuất huyết có thể
xuất hiện trước khi cơ thể kiểm soát được
chảy máu.
Hình 4.4 Chấm xuất huyết ở một bệnh nhân giảm
tiểu cầu
Viêm mạch (vasculitis)
Viêm các tiểu động mạch và tĩnh mạch
nhỏ dưới da, liên quan với sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch, gây phản ứng viêm
với các đốm phù và xuất huyết, hình
thành dấu hiệu đốm/đám xuất huyết có
thể sờ thấy.22
Hình 4.5 Các đốm xuất huyết sờ thấy được ở bệnh
nhân Henoch-Schonlein (trái) và bệnh nhân viêm
gan C với cryoglobulin huyết (phải)
Hội chứng Cushing
Các mảng xuất huyết trong hội chứng
Cushing được cho rằng có liên quan với
sự thiếu hụt mô liên kết nâng đỡ trong
thành mạch, do sự giảm tổng hợp collagen
cảm ứng corticosteroid.23
Cơ chế thay đổi màu sắc
Khi ra dưới da, hồng cầu bị thực bào và
giáng hóa bởi cá đại thực bào, với
hemoglobin được chuyển thành bilirubin
mang màu xanh. Bilirubin cuối cùng được
chuyển thành heamosiderin (màu vàng
nâu) trước khi da trở về màu bình
thường.
Hình 4.6 Mảng xuất huyết ở một bệnh nhân
haemophilia
GIÁ TRỊ
Mặc dù các bằng chứng về giá trị của các
dấu hiệu xuất huyết dưới da này còn giới
hạn và độ đặc hiệu thấp, chúng vẫn cho
thấy nhiều nguyên nhân bệnh lý tiềm
tang. Người khỏe mạnh hiếm khi xuất
hiện các mảng, đốm hay chấm xuất huyết.
Do vậy nên nghiên cứu kỹ khi khám thấy
các dấu hiệu này.

Tăng sản lợi (Gum hypertrophy/gingival hyperplasia)
MÔ TẢ
Tăng sinh và phát triển quá mức mô lợi
(nướu)
Hình 4.7 Tăng sản lợi
o Leukaemia
o Cảm ứng do thuốc (phenytoin,
cyclosporine)
CƠ CHẾ LEUKAEMIA
Được cho là do sự xâm lấn của các tế bào
ung thư vào trong mô nướu.24
CƠ CHẾ CẢM ỨNG THUỐC
Cơ chế vẫn chưa rõ rang. Có thể là do sự
tương tác giữa thuốc và các tế bào keratin
biểu mô, các nguyên bào sợi và collagen,
gây tăng sinh mô ở một số người nhạy
cảm.25
Phenytoin có thể tương tác với một nhóm
các nguyên bào sợi nhạy cảm, trong khi
cyclosporine có thể ảnh hưởng tới chức
năng chuyển hóa của các nguyên bào sợi.
Một điều kiện đi kèm (cofactor) như viêm,
có thể cần thiết để xuất hiện dấu hiệu này.
GIÁ TRỊ
Một dấu hiệu liên quan không phổ biến,
được thấy chủ yếu ở các ca leukaemia cấp
dòng tủy, nhưng chỉ ở khoảng 3-5%
trường hợp.26

Vàng da trước gan/vàng da tan huyết (pre-hepatic/haemolytic jaundice)
MÔ TẢ
Vàng da, kết mạc và niêm mạc
Hình 4.8 Kết mạc có màu vàng (dấu hiệu vàng da)
Các nguyên nhân của vàng da trước gan
hay vàng da tan huyết có thể được nhóm
lại theo nhiều các, một trong số đó là dựa
vào nguyên nhân của sự phá vỡ là các yếu
tố nội hay ngoại sinh (Bảng 4.2).
CƠ CHẾ CHUNG
Điểm cuối trong quá trình tiến triển của
vàng da là sự hình thành quá mức
bilirubin, mà sau đó sẽ lắng đọng ở da và
niêm mạc. Vàng da không phải là một
bằng chứng lâm sang cho đến khi
bilirubin vượt trên 3mg/L.
Trong vàng da trước gan, sự phá hủy hồng
cầu giải phóng ra lượng lớn heme, heme
sẽ đi vào gan và được chuyển hóa. Lượng
heme giải phóng ra vượt quá khả năng
liên hợp và bài tiết bilirubin của gan, dẫn
đến tăng bilirubin máu và gây vàng da.
Sự phá hủy
Bảng 4.3 là một bản tóm tắt các ví dụ về
cách hồng cầu bị phá hủy trong một số rối
loạn cụ thể (dẫn đến giải phóng bilirubin
gây vàng da)
GIÁ TRỊ
Vàng da có tính chất bệnh lý và cần được
chẩn đoán. Bản tổng quan các nguyên
nhân khác của vàng da được trình bày
trong Chương 6, Các dấu hiệu tiêu hóa.

Móng tay hình thìa (koilonychia)
MÔ TẢ
Giảm chiều dài và độ lồi của móng tay, với
phần xa mỏng và xước. Hoặc đơn giản là –
có dạng hình thìa.
Phổ biến
o Tình trạng sinh lý bình thường
o Móng tay mềm với các tổn thương
do yếu tố nghề nghiệp
o Thiếu máu thiếu sắt
o Bệnh tích lũy sắt
(haemochromatosis) – hiếm
o Hội chứng Raynaud
CƠ CHẾ
Cơ chế chính xác vẫn chưa được biết.
Móng tay hình thìa có liên quan với tình
trạng giường và khuôn móng mềm, nhưng
tại sao dấu hiệu này xảy ra thì vẫn chưa rõ
ràng.27
GIÁ TRỊ
Còn ít các bằng chứng về móng tay hình
thìa là một dấu hiệu của thiếu máu thiếu
sắt.
Hình 4.9 Móng tay có dạng hình thìa

Dấu hiệu Leser-Trelat (Leser-Trelat sign)
MÔ TẢ
Khởi phát đột ngột một số lượng lớn các
vết chai cứng da tiết bã nhờn
(seborrhoeic keratosis) với một quá trình
ác tính liên quan.
Hình 4.10 Dấu hiệu Leser-Trelat
Phổ biến
o Ung thư biểu mô tuyến dạ dày, gan,
tụy, đại trực tràng
o Ung thư vú
o Ung thư phổi
o Ung thư đường tiết niệu
o U hắc tố (Melanoma)
CƠ CHẾ
Hầu hết dường như do sự tiết các yếu tố
tăng trưởng biệt hóa của các thành phần
liên quan u bao gồm yếu tăng trưởng biểu
mô, hormone tăng trưởng và yếu tố tăng
trưởng biến đổi, làm thay đổi chất nền
ngoại bào và thúc đẩy các vết chai cứng da
tiết bã nhờn.28,29
GIÁ TRỊ
Giá trị của dấu hiệu Leser-Trelat ở các
trường hợp ác tính bên trong vẫn còn
được tranh cãi. Một vài nghiên cứu28 gợi ý
sự liên quan là trùng khớp, và một bài
tổng quan29 tìm thấy nó với mức độ sử
dụng giới hạn. Tuy nhiên, còn ít những
nghiên cứu nghiêm túc để làm rõ hình ảnh
này.

Mảng trắng khoang miệng (leukoplakia)
MÔ TẢ
Một mảng loét màu trắng cố định trong
khoang miệng, không loại bỏ được bằng
cách chải hay chà xát và không biến mất
một cách tự nhiên.
Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ở đầu
hoặc cổ.
CƠ CHẾ
Chưa có nguyên nhân rõ ràng về sự phát
triển của mảng trắng khoang miệng.
Nó thường được mô tả như là một tổn
thương tiền ác tính có một số đặc điểm
của loạn sản. Yếu tố nguy cơ của
Leucoplakia bao gồm hút thuốc lá và các
sản phẩm thuốc lá, nhiễm Candida, tiền sử
bệnh ác tính và tiền ác tính, virus u nhú ở
người (HPV).30 Các yếu tố nguy cơ được
giả định bằng cách nào đó có thể gây ra
những thay đổi trong DNA và/hoặc gen ức
chế khối u của tế bào dẫn đến các tổn
thương ung thư.
GIÁ TRỊ
Tỉ lệ hiện hành (prevalence) chung của
mảng trắng khoang miệng khoảng 0,2-
5%; 2-6% với các tổn thương loạn sản
hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC)
xâm nhập giai đoạn sớm;31 và 50% với
ung thư biểu mô vảy khoang miệng (oral
SCCs). Vì vậy tất cả các bệnh nhân được
chẩn đoán có dấu hiệu này nên được tầm
soát ung thư.
Hình 4.11 Mảng trắng khoang miệng

Phì đại hạch lympho / Bệnh tuyến lympho (Lymphadenopathy)
MÔ TẢ
Phì đại các hạch lympho, có thể sờ hoặc
nhìn thấy.
Có thể xuất hiện như một phần trong hình
ảnh lâm sàng của hàng trăm rối loạn khác
nhau. MIAMI là một từ viết tắt giúp dễ
nhớ các nhóm nguyên nhân chính của
Lymphadenopathy (Bảng 4.4) gồm có:
Malignancy (ác tính), Infectious (nhiễm
trùng), Autoimmune (tự miễn),
Miscellaneous (hỗn hợp, phức tạp), và
Iatrogenic (do điều trị).32
CƠ CHẾ CHUNG
Nhìn chung, phần lớn các tình trạng gây
bệnh tuyến lympho qua:
1. Sự truyền một đáp ứng viêm có
tính hệ thống, khu trú hay trực
tiếp.33
2. Sự xâm lấn và/hoặc tăng sinh của
các tế bào bất thường hay ác
tính.33,34
Ác tính
Gây phì đại tuyến lympho bằng cách xâm
lấn hay rò rỉ các tế bào ác tính vào trong
hạch lympho hoặc tăng sinh trực tiếp các
tế bào ác tính trong đó.
Hệ thống bạch huyết có cơ chế cho sự di
căn xa các tế bào của nhiều loại ung thư
rắn (solid-tumour cancer) khác nhau
(như đại trực tràng, buồng trứng, tuyến
tiền liệt). Các tế bào u di chuyển từ vị trí
khối u chính qua hệ thống bạch huyết để
tới các hạch lympho, nơi chúng tích lũy lại
và/hoặc tăng sinh, làm phì đại hạch
lympho.
Trong u lympho, sự tăng sinh bất thường
của các tế bào lympho trong hạch lympho,
liên quan đến sự quá sản của các cấu trúc
bình thường, dẫn đến Lymphadenopathy.

Nhiễm trùng
Hệ lympho là trung tâm chức năng của hệ
miễn dịch. Các đại thực bào và các tế bào
trình diện kháng nguyên khác di chuyển
đến các hạch lympho, để trình diện kháng
nguyên cho các tế bào T và B. Khi nhận
diện được các kháng nguyên, các tế bào T
và B tăng sinh trong các hạch lympho để
khởi phát một đáp ứng miễn dịch hiệu
quả. Phì đại tuyến lympho thấy trong
nhiễm trùng (hệ thống hay khu trú) có thể
coi như sự tăng cường đáp ứng miễn dịch
bình thường.
Trong trường hợp xâm nhiễm trực tiếp
(direct invasion), một hạch lympho đơn
độc bị nhiễm vi khuẩn hay dạng kháng
nguyên nào khác. Đáp ứng miễn dịch sẽ
làm quá sản (hyperplasia) cấu trúc hạch.
Sự tăng sinh tế bào T và B cùng với sự
thâm nhiễm các tế bào miễn dịch khác
giúp chống lại sự nhiễm trùng. Quá trình
này dẫn đến viêm và sưng hạch, dẫn tới
dấu hiệu phì đại.
Trong nhiễm trùng hệ thống, phản ứng
quá sản cũng có thể xảy ra. Đáp ứng với
kháng nguyên kích thích (nội bào hay
ngoại bào) được mang đến hạch lympho
trình diện với tế bào T và B, các tế bào
lympho và các tế bào khác trong hạch
cùng tăng sinh,35 dẫn đến phì đại hạch
lympho.
Tự miễn
Các nguyên nhân tự miễn tương tự như
nguyên nhân nhiễm trùng, ngoại trừ
kháng nguyên ở đây là của chính cơ thể và
đáp ứng viêm là một sự sai sót. Sự tăng
sinh tế bào B thường thấy trong các hạch
lympho ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp, trong khi tăng sinh tế bào T hay gặp
ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE).35
GIÁ TRỊ
Với rất nhiều nguyên nhân tiềm năng, độ
đặc hiệu của dấu hiệu phải bị giới hạn.
Vấn đề chính đối với nhà lâm sang là xác
định khả năng đây là một nguyên nhân
lành tính, như nhiễm trùng, hay cái gì đó
ác tính.
Một vài tính chất khiến ta phải nghi ngờ
đó là ác tính. Một bài tổng quan36 các
nghiên cứu cho thấy một số đặc điểm
hạch trong chẩn đoán bệnh ác tính hay
các bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn khác
(Bảng 4.5) có độ đặc hiệu cao hơn độ
nhạy. Nghĩa là, nếu những tính chất này
xuất hiện sẽ gợi ý một bệnh nguyên
nghiêm trọng tiềm ẩn, nhưng nếu không
có những đặc tính này thì cũng không thể
loại trừ được.
Thời gian kéo dài của Lymphadenopathy
cũng được sử dụng như một chỉ thị cho
bệnh ác tính. Thời gian ngắn thì nhiều khả
năng là do nguyên nhân nhiễm trùng

trong khi thời gian dài gợi ý nguyên nhân
ác tính.
Trong một nghiên cứu 457 trẻ em có phì
đại hạch lympho, 98,2%
Lymphadenopathy cấp là do nguyên nhân
lánh tính và ác tính ở phần lớn các
trường hợp liên quan đến mạn tính và phì
đại nhiều hơn 2 nhóm hạch lympho
(không kề nhau).37
Hạch đau và không đau
Một điều thường được dạy là các hạch
đau dễ là do phản ứng và liên quan đến
quá trình viêm còn các hạch không đau thì
có khả năng là do ác tính. Tuy nhiên các
bằng chứng cho giả thuyết này còn giới
hạn.
Hình 4.12 Phì đại hạch lympho ở cổ
HẠCH VIRCHOW – CHỈ CÓ BỆNH ÁC
TÍNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA?
Hạch Virchow cho thấy phì đại hạch
thượng đòn và thường được dạy như một
dấu hiệu kinh điển chỉ cho bệnh ác tính
đường tiêu hóa, nhưng các nghiên cứu
gần đây đã cho thấy nhiều mối liên quan
hơn thế.
Cơ chế
Hạch Virchow nằm ở chỗ kết thúc của ống
ngực (thoracic duct).38 Giả thuyết được
chấp nhận là các tế bào lympho và ác tính
từ hệ tiêu hóa di chuyển qua ống ngực và
được giữ lại ở hạch Virchow.
Tình trạng liên quan
Các nghiên cứu39 đến nay cho thấy hạch
Virchow có thể xuất hiện trong:
o Ung thư phổi – phổ biến nhất39
o Ung thư tụy
o Ung thư thực quản
o Ung thư thận
o Ung thư buồng trứng
o Ung thư tinh hoàn40,41
o Ung thư dạ dày
o Ung thư cổ tử cung và tử cung
o Ung thư túi mật – hiếm
o Ung thư gan
o Ung thư thượng thận
o Ung thư bàng quang
PHÌ ĐẠI HẠCH LYMPHO
VỊ TRÍ – VỊ TRÍ – VỊ TRÍ
Vị trí phì đại hạch lympho có thể giúp xác
định nguồn gốc của các tình trạng tiềm ẩn.
Các giải thích chi tiết về giải phẫu của hệ
lympho có thể tìm thấy ở bất cứ giáo trình
giải phẫu nào. Vùng dẫn lưu liên quan với
các hạch lympho khác nhau được tóm tắt
ngắn gọn trong Bảng 4.6.
Sử dụng những chỉ điểm giải phẫu này,
các nhà lâm sang có thể khu trú lại vùng
tìm kiếm bệnh ác tính nguyên phát.
Phì đại đa hạch
(generalized lymphadenopathy)
Phì đại đa hạch thường tức là phì đại từ 2
nhóm hạch lympho trở lên. Tình trạng này
thường gây ra bởi các rối loạn hệ thống,

như tên gọi, ảnh hưởng đến không chỉ
một vùng cơ thể. Những trường hợp như
u lympho, leukaemia, lao, HIV/AIDS, giang
mai, các bệnh nhiễm trùng và các rối loạn
mô liên kết (như viêm khớp dạng thấp).
Mặc dù (như bất cứ cái gì trong y học)
điều này không phải là tuyệt đối, nó cũng
giúp các bác sỹ lâm sàng rút ngắn danh
sách chẩn đoán phân biệt của mình.

Sốt u (Neoplastic fever)
MÔ TẢ
Thường là một chẩn đoán loại trừ ở bệnh
nhân ung thư, sau khi những nguyên nhân
có thể gây sốt khác đã được loại trừ.
Hầu hết các dạng ung thư. Chẩn đoán
phân biệt bao gồm những nguyên nhân
phổ biến khác gây sốt.
CƠ CHẾ
Cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Các giả thuyết
được đề xuất bao gồm:43
o Các cytokine gây sốt do tế bào ung
thư tiết ra (như IL-1, IL-6, TNF-
alpha và interferon)
o Sự hoại tử khối u góp phần sinh ra
TNF và các chất gây sốt khác.
o Hoại tử tủy xương sinh ra các độc
tố và các cytokines từ các tế bào bị
tổn thương.
GIÁ TRỊ
Có ít thông tin về giá trị của dấu hiệu này.
Ung thư đã được thấy là nguyên nhân của
20% trường hợp sốt không rõ nguồn
gốc.44
Việc ghi nhận sốt u như điều trị với thuốc
NSAIDs (Naproxen) có thể làm giảm nhẹ
triệu chứng, không giống như việc sử
dụng “mù” kháng sinh.43
Hình 4.13 Sốt u

Dấu da vỏ cam (Peau d’orange)
MÔ TẢ
Hình 4.14 Dấu Peau d’orange
Nghĩa đen là “ da của một quả cam” – nó là
một thuật ngữ mô tả các hố lõm trên da
vú.
Phổ biến
o Ung thư vú
o Abscess vú
o Phù niêm.
CƠ CHẾ CHUNG
Viêm và/hoặc phù nề làm nổi bật các vùng
trũng tại đáy các nang lông.

Ung thư vú
Mô ung thư tàn phá và/hoặc làm tắc
nghẽn hệ bach huyết. Dịch phải thoát ra
dưới da, dấn tới phù lympho, da dày và
sung lên. Sự nổi bật các vùng da trũng tại
vị trí đáy các nang lông tạo ra những hố
lún.
Kéo phần da vú dày về phía dây chằng
Cooper sẽ tạo ra dấu hiệu da vỏ cam.45
GIÁ TRỊ
Mặc dù còn ít nghiên cứu về tỉ lệ hiện
hành của dấu peau d'orange trong ung
thư vú, nhưng nếu khám thấy dấu hiệu
này thì việc kiểm tra kỹ hơn để chẩn đoán
là bắt buộc.

Tiền liệt (prostate) bất thường
MÔ TẢ
Trong khám trực tràng, tuyến tiền liệt có
thể được cảm thấy, đánh giá và thường
được mô tả sờ như cao su và có kích
thước như quả óc chó. Sự bất thường có
thể nhận thấy là:
o Cứng, không đều và/hoặc phì đại
dạng nốt (enlarged nodular
prostate)
o Sưng nề và ấn đau - viêm tuyến
tiền liệt (prostatitis)
o Phì đại tuyến tiền liệt lành tính
(BPH)
o Viêm tuyến tiền liệt
CƠ CHẾ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Các khối u hoặc khối lành tính làm phì đại
tuyến tiền liệt một cách không đều và do
đó, về mặt lý thuyết, tạo ra các nốt bất
thường, thay đổi kích thước và hình dạng.
Hầu hết ung thư tiền liệt bắt nguồn từ các
vùng ngoại vi của tuyến và vì thế, trên lý
thuyết, có thể dễ dàng sờ thấy. Nguyên
nhân tiềm ẩn của ung thư tuyến tiền liệt
vẫn đang được xác định.
CƠ CHẾ VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT
Bất cứ nguyên nhân nào gây viêm tiền liệt
có thể dẫn đến đau và sưng nề tuyến.
Các nguyên nhân thường gặp nhất là
nhiễm khuẩn, có thể không rõ nguyên
nhân hay qua quan hệ tình dục hoặc phát
sinh từ nhiễm trùng đường tiết niệu.
Nhiễm trùng dẫn đến viêm, phù nề và kích
thích các sợi cảm giác đau, làm xuất hiện
dấu hiệu ấn đau.
SÀNG LỌC UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN
Khi công bố, sàng lọc ung thư tuyến tiền
liệt (xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu
tuyến tiền liệt [PSA]) được xem xét tích
cực. Tuy nhiên có một số bằng chứng về
giá trị của thăm khám trực tràng bằng
ngón tay (DRE) thành thạo:
o Trước khi sàng lọc PSA, DRE có thể
xác định 40-50% trường hợp ung
thư (xác nhận qua sinh thiết)46
o Với sàng lọc PSA, số bệnh nhân chỉ
phát hiện bởi DRE đã giảm mạnh -
độ chính xác tiên đoán (predictive
accuracy) của PSA cao hơn DRE47
o Tuy nhiên, ung thư tăng triển
(aggressive cancer) tiềm năng phổ
biến hơn ở những người đàn ông
đã có kết quả DRE bất thường47,48
o Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ung
thư tăng triển đã được phát hiện
chỉ với DRE49
Với chi phí thấp, mặc dù không thoải mái
cho bệnh nhân (và cả người khám), DRE
vẫn là một phương pháp giá trị.

Khối trực tràng (Rectal mass)
MÔ TẢ
Sờ thấy một khối bất thường không đều
trong trực tràng khi thăm khám trực
tràng bằng ngón tay (DRE – digital rectal
examination)
Ung thư trực tràng
SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Số nghiên cứu về giá trị thực sự của DRE
trong giám sát ung thư đại trực tràng vẫn
còn giới hạn. Các bằng chứng hiện tại về
xác định khối u sờ thấy là không mấy ấn
tượng.
o Một phân tích tổng hợp50 (meta-
analysis) cho thấy độ nhạy 64%,
độ đặc hiệu 97% và PPV bằng 0.47
o Một nghiên cứu khác gần đây51 cho
thấy độ nhạy 76,2% , độ đặc hiệu
93% và PVV thấp 0,3
Dựa vào các kết quả trên, DRE là một
phương pháp không chính xác và hiệu quả
để phát hiện ung thư đại trực tràng trong
chăm sóc sức khỏe ban đầu, nguy cơ
dương tính giả cao, dẫn đến các chỉ định
cận lâm sàng không thích hợp. Tuy nhiên,
rất nhiều khối u vẫn được thấy đầu tiên
khi làm DRE.

Dấu Trousseau ác tính (Trousseau’s sign of malignancy)
MÔ TẢ
Được mô tả đầu tiên bởi Trousseau khi
ông thấy một viêm tĩnh mạch huyết khối
di chuyển (migratory thrombophlebitis)
xảy ra trước chẩn đoán bệnh ác tính tiềm
ẩn (occult malignancy). Theo thời gian nó
được sử dụng để miêu tả gần như bất kỳ
trường hợp nghẽn mạch huyết khối nào
liên quan đến bệnh ác tính.
Hiện nay, dấu Trousseau được hiểu đơn
giản là bất cứ trường hợp nghẽn mạch
huyết khối nào không giải thích được đến
trước tình trạng ác tính tiềm nội tạng tiềm
ẩn.52
*Không được nhầm với dấu Trousseau
trong hạ canxi huyết (hypocalcaemia).
Xem Chương 7, Các dấu hiệu nội tiết.
Phổ biến
o Ung thư phổi
o Ung thư tụy
o Ung thư dạ dày,
o Ung thư đại tràng
o Ung thư tuyến tiền liệt.
CƠ CHẾ
Cơ chế chính xác của nghẽn mạch huyết
khối do ác tính có rất nhiều khía cạnh
khác nhau, và vì vậy vẫn chưa được hiểu
và minh chứng đầy đủ. Tuy nhiên tất cả
các con đường cuối cùng đều dẫn đến
hoạt hóa hệ thống dông máu.
Các yếu tố/giả thuyết liên quan đóng góp
được thảo luận dưới đây.
Yếu tố của mô
Các bằng chứng hiện tại cho thấy một vài
trường hợp ung thư:
o Bộc lộ các yếu tố mô (TF – Tissue
factor) nội mạc
o Sự biểu hiện của các oncogene
khối u và sự bất hoạt các gene ức
chế khối u, dẫn đến tăng mức TF
o Có thể thực sự sản xuất ra TF trong
các túi tải nhỏ (microvesicles)
Tất cả có thể hoạt hóa chuỗi phản ứng tạo
cục máu đông và kết tụ tiểu cầu ở các vị
trí xa với khối u.53
Chất nhầy ung thư
Chất nhầy (mucin) là các phân tử
glycosylate lớn có trọng lượng nặng. Một
số khối u sản xuất lượng lớn chất nhầy, nó
sẽ tương tác với các selectin P và L để
hoạt hóa các con đường đa mô (tissue
multiple pathways) để tạo nút tiểu cầu và
các cục máu dông nhỏ, do đó dẫn đến
viêm tĩnh mạch huyết khối.
Sự hoạt hóa Oncogene
Gần đây hơn, sự kích hoạt oncogene MET
đã được công nhận có thể hoạt hóa yếu tố
hoạt hóa plasminogen mô 1 và
cyclooxygenase 2, qua đó ảnh hưởng tới
các con đường đông máu và chảy máu.54
Thiếu oxy ở mô
Thiếu oxy ở mô làm tăng biểu hiện các

Hình 4.15 Cơ chế của dấu Trousseau ác tính
gene thúc đẩy quá trình đông máu (như
chất ức chế phân tử hoạt hóa plasminogen
1 – PAI 1) cũng được đề xuất như một yếu
tố đóng góp.55 Tuy nhiên, nghiên cứu để
đưa ra câu trả lời dứt khoát cuối cùng vẫn
chưa có.
GIÁ TRỊ
Các nghiên cứu trực tiếp về độ nhạy và độ
đặc hiệu của dấu Trousseu vẫn còn ít.
11% các bệnh nhân ung thư sẽ phát triển
viêm tĩnh mạch huyết khối,56 và 23%
bệnh nhân có thể có bằng chứng về tình
trạng này khi khám nghiệm tử thi.57 Trong
khi vẫn còn thiếu các bằng chứng mạnh về
giá trị của việc sử dụng dấu Trousseu
trong các trường hợp ác tính, ở các bệnh
nhân có nghẽn mạch huyết khối không rõ
nguyên nhân, ung thư phải luôn được cân
nhắc đến.

Tài liệu tham khảo
1 Bohmer T, Mowe M. The association between
atrophic glossitis and protein – calorie
malnutrition in old age. Age Ageing 2000; 29:
47–50.
2 Drinka PJ, Langer E, Scott L, Morrow F.
Laboratory measurements of nutritional status
as correlates of atrophic glossitis. J Gen Intern
Med 1991; 6: 137–140.
3 Sweeney MP, Bagg J, Fell GS, Yip B. The
relationship between micronutrient depletion and
oral health in geriatrics. J Oral Pathol Med 1994;
23: 168–171.
4 Lehman JS, Bruce AJ, Rogers RS. Atrophic
glossitis from vitamin B12 deficiency: a case
misdiagnosed as burning mouth disorder. J
Periodontol 2006; 77(12): 2090–2092.
5 Jimenez-Andrade JM et al. Bone cancer pain.
Ann NY Acad Sci 2010; 1198: 173–181.
6 Urch C. The pathophysiology of
cancerinduced bone pain: current
understanding. Palliat Med 2004; 18: 267–274.
7 Ripamonti C, Fulfaro F. Pathogenesis and
pharmacological treatment of bone pain in
skeletal metastases. Q J Nucl Med 2001; 45(1):
65–77.
8 von Moos R, Strasser F, Gillessan S, Zaugg K.
Metatstatic bone pain: treatment options with an
emphasis on bisphosphonates. Support Care
Cancer 2008; 16: 1105–1115.
9 Sabino MAC, Mantyh PW. Pathophysiology of
bone cancer pain. J Support Oncol 2005; 3(1):
15–22.
10 Goldring SR, Goldring MB. Eating bone or
adding it: the WNT pathway decides. Nature
Med 2007; 13(2): 133–134.
11 Gobrilirsch MJ, Zwolak PP, Clohisy DR.
Biology of bone cancer pain. Clin Cancer Res
2006; 12(20 Suppl): 6231a–6235a.
12 Coleman RE. Bisphosphonates: clinical
experience. Oncologist 2004; 9: 14–27.
13 Diel IJ. Bisphosphonates in the prevention of
bone metastases: current evidence. Semin
Oncol 2001; 28(4): 75–80.
14 Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric
Emergency Medicine. 6th edn. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
15 Aessopos A et al. Extramedullary
hematopoiesis-related pleural effusion: the case
of beta-thalassemia. Ann Thorac Surg 2006; 81:
2037–2043.
16 Rodak BF, Fritsma GA, Doig K. Haematology
Clinical Principles and Applications. St Louis:
Saunders, 2007.
17 Nardone DA, Roth KM, Mazur DJ, Mcafee
JH. Usefulness of physical examination in
detecting the presence or absence of anaemia.
Arch Internal Med 1990; 150: 201–204.
18 Stolftzfus RJ, Edward-Raj A, Dreyfuss ML et
al. Clinical pallor is useful in detecting severe
anaemia in populations where anaemia is
prevalent and severe. J Nutr 1999; 129: 1675–
1681.
19 Kent AR, Elsing SH, Herbert RL. Conjunctival
vasculature in the assessment of anaemia.
Ophthalmology 2000; 107: 274–277.
20 Van de broek NR, Ntonya C, Mhango E,
White SA. Diagnosing anaemia in pregnancy in
rural clinics. Assessing the potential of
haemoglobin colour scale. Bull World Health Org
1999; 77: 15–21.
21 Ekunwe EO. Predictive value of conjunctival
pallor in the diagnosis of anaemia. West Afr J
Med 1997; 16(4): 246–250.
22 LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.
Chapter 6: The skin and nails. In: LeBlond RF,
Brown DD, DeGowin RL. DeGowin’s Diagnostic
Examination. 9th edn. Available:

http://proxy14.use.hcn.com.au/content.
aspx?aID=3659565 [2 Aug 2010].
23 Yanovski JA, Cutler GB Jr. Glucocorticoid
action and the clinical features of Cushing’s
syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am
1994; 23: 487–509.
24 Weckx LL, Tabacow LB, Marcucci G. Oral
manifestations of leukemia. Ear Nose Throat J
1990; 69: 341–342.
25 Meija LM, Lozada-Nur F. Drug-induced
gingival hyperplasia. Available: http://
emedicine.medscape.com/article/1076264-
overview [23 Oct 2009].
26 Dreizen S, McCredie KB, Keating MJ, Luna
MA. Malignant gingival and skin ‘infiltrates’ in
adult leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1983; 55: 572–579.
27 Hogan GR, Jones B. The relationship of
koilonychias and iron deficiency in infants. J
Paediatr 1970; 77(6): 1054–1057.
28 Rampen HJ, Schwengle LE. The sign of
Leser–Trélat: does it exist? J Acad Dermatol
1989; 21: 50–55.
29 Hindeldorf B, Sigurgeirsson B, Melander S.
Seborrheic keratosis and cancer. J Academic
Dermatol 1992; 26; 947–950.
30 Leukoplakia & erythroplakia. Quick Answers
to Medical Diagnosis and Therapy. Available:
http://proxy14.use.hcn.com.au/quickam.aspx [4
Aug 2010].
31 Duncan KO, Geisse JK, Leffell DJ. Chapter
113: Epithelial precancerous lesions. In: Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest B, Paller AS,
Leffell DJ. Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine. 7th edn. Available:
http://proxy14.use.hcn.com.au/content.
aspx?aID=2981340 [15 Sep 2010].
32 Henry PH, Longo DL. Chapter 60:
Enlargement of lymph nodes and spleen. In: 263
4 References Fauci AS, Braunwald E, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal
Medicine. 17th edn. Available:
http://proxy14.use.hcn.
com.au/content.aspx?aID=2875326 [18 Sep
2010].
33 LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.
Chapter 5: Non-regional systems and diseases.
In: LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.
DeGowin’s Diagnostic Examination. 9th edn.
Available: http://
proxy14.use.hcn.com.au/content.
aspx?aID=3659310. – lymphatic system [18 Sep
2010].
34 Bazemore AW, Smucker DR.
Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam
Phys 2002; 66(11): 2103–2110.
35 Jung W, Trumper L. Differential diagnosis
and diagnostic strategies of lymphadenopathy.
Internist 2008; 49(3): 305–318; quiz 319–320.
36 Mcgee S. Evidence Based Physical
Diagnosis, 2nd edn. Elsevier: St Louis, 2007.
37 Oguz A, Temel EA, Citak EC, Okur FV.
Evaluation of peripheral lymphadenopathy in
children. Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 549–
551.
38 Mitzutani M, Nawata S, Hirai I, Murakami G,
Kimura W. Anatomy and histology of Virchow’s
node. Anat Sci Int 2005; 80: 193–198.
39 Viacava EP. Significance of supraclavicular
signal node in patients with abdominal and
thoracic cancer. Arch Surg 1944; 48: 109–119.
40 Lee YTN, Gold RH. Localisation of occult
testicular tumour with scrotal thermography.
JAMA 1976; 236: 1975–1976.
41 Slevin NJ, James PD, Morgan DAL. Germ
cell tumours confined to the supraclavicular
fossa: a report of two cases. Eur J Surg Oncol
1985; 11: 187–190.
42 Selby CD, Marcus HS, Toghill PJ. Enlarged
epitrochlear lymphnodes: an old sign revisited. J
R Coll Phys London 1992; 26(2): 159–161.

43 Zell JA, JC Chang. Neoplastic fever: a
neglected paraneoplastic syndrome. Support
Care Cancer 2005; 13: 870–877.
44 Jacoby GA, Swartz MN. Fever of
undetermined origin. N Engl J Med 1973; 289:
1407–1410.
45 Kumar V, Abbas AK, Fausto N et al (eds).
Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 7th edn. Philadelphia: Elsevier, 2005.
46 Chodak GW, Keller P, Schoenberg HW.
Assessment of screening for prostate cancer
using digital rectal examination. J Urol 1989;
141: 1136–1138.
47 Yossepowitch O. Digital rectal examination
remains an important screening tool for prostate
cancer. Eur J Urol 2009; 54: 483–484.
48 Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S,
Schroder FH. The role of digital rectal
examination in subsequent screening visits in
the European Randomised Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur
Urol 2008; 54: 581–588.
49 Okotie OT, Roehl KA, Misop H et al.
Characteristics of prostate cancer detected by
digital rectal examination only. Urology 2007;
70(6): 1117–1120.
50 Hoogendam A, Buntinx F, De Vet HCW. The
diagnostic value of digital rectal examination in
the primary care screening for prostate cancer: a
meta-analysis. Fam Pract 1999; 16: 621–626.
51 Ang CW, Dawson R, Hall C, Farmer M. The
diagnostic value of digital rectal examination in
primary care for palpable rectal tumour.
Colorectal Dis 2007; 10: 789–792.
52 DeWitt CA, Buescher LS, Stone SP. Chapter
154: Cutaneous manifestations of internal
malignant disease: cutaneous paraneoplastic
syndromes. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest B, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine. 7th edn.
Available:
http://proxy14.use.hcn.com.au/content.aspx?aID
=2961164 [20 Sep 2010].
53 Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple
definitions and multiple mechanisms. Blood
2007; 110(6): 1723–1729.
54 Boccaccio C, Sabatino G, Medico E et al.
The MET oncogene drives a genetic programme
linking cancer to haemostasis. Nature 2005;
434: 396–400.
55 Denko NC, Giacca AJ. Tissue hypoxia, the
physiological link between Trousseau’s
syndrome and metastasis. Cancer Res 2001;
61: 795–798.
56 Walsh-McMonagle D, Green D.
Lowmolecular-weight heparin in the
management of Trousseau’s syndrome. Cancer
1997; 80: 649.
57 Ogren M. Trousseau’s syndrome – what is
the evidence? A population-based autopsy
study. Thromb Haemost 2006; 95(3): 541.

Một số dấu hiệu huyết học và ung thư

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (8)

Similar to Một số dấu hiệu huyết học và ung thư

Similar to Một số dấu hiệu huyết học và ung thư (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Một số dấu hiệu huyết học và ung thư