Mielenterveyspalveluiden vaikuttavuudesta Pirkanmaan mt -seminaarissa 18.2.2015

1. Millaiset mielenterveyspalvelut ovat
vaikuttavia?
Sosiaalipsykiatrian professori
Sami Pirkola
Tampereen yliopiston
Terveystieteen laitos
Kuvat: Vivian Maier

2. Vaikuttavuus?

3. Vaikuttavuus terveydenhuollossa
• ”Pääsemistä tavoitteisiin”
• Mitä ovat tavoitteet ja minkälaisin mittauksin
niiden toteutumista voidaan arvioida
• Yleisesti hyväksyttyjä vaikuttavuuden tasoja ovat
1) oireettomuus, 2) toimintakyky ja 3) elämänlaatu
• Terveystaloustieteessä puhutaan terveyshyödyistä
• Saavutetut toimintakyky- tai elämänlaatupainotteiset
elinvuodet
• Kiistattominta vaikuttavuutta ollut perinteisesti
kuolleisuuden vähentäminen

4. Hoitovalintojen perusteet
• Hoitomenetelmien vaikuttavuus mitataan
satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa (RCT),
joissa lopputulemana usein oirevähennys
• Vaikuttavuusnäyttöön perustuvat
häiriökohtaiset Käypä hoito -suositukset
• Tuloksellisuus ja tehokkuus liittyvät
hoitosuoritteiden tuottamiseen riippumatta
niiden vaikutuksista
• Palvelurakenteen ja organisaatioratkaisujen
vaikuttavuutta vaikea tutkia
• Rahoitusmallit, erikoistumisen aste, keskittäminen
vs. hajauttaminen, avohoitopainotteisuus, ym.

5. Mielenterveyshäiriöt?

6. Mielenterveyden häiriöt
• Psyykkiseen hyvinvointiin ja
toimintakykyyn kohdistuvia aivoperäisiä
häiriöitä, jotka kuvattu
tautiluokituskriteerein (ICD-10 ja DSM-V)
• Monitekijäisiä: tavallisesti rakenteellinen
alttius, ulkoisia elämänaikaisia ja/tai
ajankohtaisia riskitekijöitä, sekä perimä-
ympäristö –yhteisvaikutuksia
• Vakiintunut diagnostiikka mahdollistaa
riskitekijöiden, hoidon sekä häiriöiden
esiintyvyyden ja kulun tutkimisen

7. Psykiatristen häiriöiden erityispiirteitä
• Voivat vaikuttaa toimintakykyyn laaja-
alaisesti: psykologinen ja sosiaalinen
ulottuvuus käy äytymisen ja
vuorovaikutuksen häiriö
• Yhteisesiintyvyys eli komorbiditeetti:
yksittäiset häiriöt kasautuvat, eivätkä
useinkaan esiinny ”puhtaina”
• TULE –sairauksien ohella tärkeimpiä
työkyvyttömyyseläköitymisen
aiheuttajia – suhteellisen nuorella iällä
• Stigmatisaatio

8. Eimitattujahäiriöitä87,7%
12,3%
ANX ja DEP
1.5%
Puhdas masennushäiriö
(DD) 4.4%
Puhdas alkoholihäiriö
(AUD) 3.1%
Puhdas ahdistuneisuushäiriö
(AXD) 2.2%
ALC ja
DEP
0.4%
ALC ja ANX
0.3%
ALC, ANX
ja DEP
0.2%
Tavallisimpien häiriöluokkien jakauma ja
yhteisesiintyminen Terveys 2000 –tutkimuksessa
• Masentuneilla alkoholihäiriöitä (0.4+0.2)/5.0 12%
• Alkoholihäiriöisillä masennusta (0.4+0.2)/3.7 16%
Pirkola, ym 2005

9. Kaltaistetut depressiivisten häiriöiden esiintyvyydet Terveys 2000-
ja Terveys 2011 -tutkimuksissa

10. Psykoosien epidemiologiaa
• Arvio skitsofrenian elämänaikaisesta
esiintyvyydestä 0.87% (Perälä, ym 2007)
• Alkaa miehillä naisia aikaisemmin,
sairastuneet normaaliväestöä useammin
syrjäytyneitä, naimattomia ja
sosiaaliryhmältä alempia
• Vuodessa psykiatrisista sairaalapotilaista
50%:lla skitsofrenia,
• Skitsofreniaa sairastavista 13% vuosittain
sairaalahoidossa
• Pitkäaikainen krooninen sairaus,
ilmaantuvuudessa ja vaikeusasteessa
lievää laskua
Table 3. Lifetime prevalence estimates and 95% confidence intervals of DSM-IV psychotic and bipolar I disorders
Total Males Females Total, including register diagnoses
for non-respondents
% (95% CI) N % (95%CI) % (95% CI) % (95% CI)
Non-affective psychotic disorders 1.94 (1.63-2.29) 153 1.64 (1.24-2.17) 2.19 (1.78-2.70) 2.29 (1.95-2.69)
Schizophrenia 0.87 (0.68-1.11) 67 0.82 (0.56-1.19) 0.91 (0.65-1.27) 1.00 (0.79-1.25)
Schizoaffective disorder 0.32 (0.21-0.46) 24 0.14 (0.06-0.34)† 0.47 (0.30-0.72)
Schizophreniform disorder 0.07 (0.03-0.16) 5 0.11 (0.04-0.30) 0.02 (0.00-0.17)
Delusional disorder 0.18 (0.11-0.30) 15 0.16 (0.07-0.34) 0.21 (0.11-0.40)
Brief psychotic disorder 0.05 (0.02-0.14) 4 0.08 (0.03-0.26) 0.02 (0.00-0.17)
Psychotic disorder NOS 0.45 (0.33-0.62) 38 0.33 (0.19-0.56) 0.56 (0.39-0.82)
Affective psychoses 0.59 (0.45-0.77) 49 0.72 (0.50-1.04) 0.49 (0.32-0.72) 0.62 (0.47-0.80)
Bipolar I disorder ‡ 0.24 (0.16-0.37) 20 0.31 (0.18-0.55) 0.18 (0.09-0.36)
with psychotic features 0.12 (0.06-0.23) 10 0.14 (0.06-0.34) 0.10 (0.04-0.24)
withoutpsychotic features 0.12 (0.07-0.23) 10 0.17 (0.08-0-37) 0.09 (0.03-0.23)
MDD, with psychotic features§ 0.35 (0.24-0.51) 29 0.41 (0.24-0.69) 0.29 (0.17-0.50)
Substance-induced psychotic disorder 0.42* (0.30-0.59) 32 0.82 (0.58-1.17)† 0.07 (0.02-0.23) 0.43 (0.31-0.60)
Alcohol-induced 0.41 (0.29-0.57) 31 0.79 (0.55-1.14)† 0.07 (0.02-0.23)
Other substance-induced 0.03 (0.01-0.11) 2 0.06 (0.01-0.23) 0.00 (0.00-0.00)
Psychotic disorder due to a GMC || 0.21 (0.14-0.32) 23 0.04 (0.01-0.18)† 0.36 (0.23-0.55) 0.22 (0.15-0.34)
Any psychotic disorder 3.06* (2.66-3.51) 249 3.11 (2.53-3.82) 3.01 (2.54-3.57) 3.48 (3.06-3.96)
*In the estimated prevalence, each individual has only been counted once
† Difference between genders significant at the 0.05 level
‡ Includes Bipolar I disorder with or without psychotic features
§ MDD= major depressive disorder
|| GMC= general medical condition

11. Mielenterveyshäiriöiden ja hoidon suhde
Mt-häiriöitä 12kk aikana (28%)
20%
Dg ilman hoitoa (20%)
Dg ja hoito (8%)
8%
Mt palveluita 12kk aikana
käyttäneet (15%)
7% Hoitoa, ei dg
(Regier et al 1993, Kessler et al 1996)

12. Mielenterveyspalvelut?

13. Suomalaisen psykiatrian matka
http://issuu.com/spiritushistoriae/docs/toivo_hapea?e=6151369/3592542
• Säilyttämisestä ja eristämisestä
kuntouttamiseen ja integraatioon
• Aina mukana: vaikeasti hoidettavien
potilaiden taakka ja julkinen paine
• Ikuiset kisaajat: kuntien ja keskushallinnon
vastuunjako
• Tieteeseen kohdistunut toivo
• Psykiatrian historia ollut psykiatristen
sairaaloiden historiaa – entä nyt?

14. Nykyaikaiset mielenterveyspalvelut – porrasteinen malli
(Thornicroft & Tansella, BJP 2004)
• Sekä avo- että laitoshoitoa tarvitaan
• Optimaalinen rakenne voimavarojen mukaan:
Porras Esimerkkejä
Vähäiset
resurssit
Keskitason
resurssit
Hyvät
resurssit
Porras A: Peruspalvelut
erikoislääkärin palveluilla
tuettuna
Seulontaa, neuvontaa, farmakologista
hoitoa, tukea, konsultaatioita * * *
Porras B: Tavanomaiset
mielenterveyspalvelut
Avohoitoklinikat, mielenterveystiimit, akuutti
sairaalahoito, asumispalveluita
* *
Porras C:
Erikoistuneet/eriytyneet
mielenterveyspalvelut
Erityisklinikat (kaksoisdiagnoosit,
syömishäiriöt, nuorisopsykiatria),
varhaisvaiheen tiimit, aktiivinen yhteisöhoito
(ACT), sairaalahoidon vaihtoehdot *

15. Suomalaisten mielenterveyspalveluiden trendit
• Kansainvälisestikin katsoen jyrkkä
laitoshoidon alasajo (4.2->1ss/1000 1970-
1995), deinstitutinalisaatio
• Hallinnollinen hajautus 1991,
desentralisaatio kunnalliseen
järjestämisvastuuseen pohjautuva
palvelujärjestelmä
• 1990 –luvun lamassa julkisten palveluiden
supistukset laitoshoidon purun
kompensaatio avohoitoa kehittämällä jäi
puutteelliseksi
• SOTE –hanke: järjestämisvastuun
keskittäminen ja rahoituksen
uudistaminen?

16. Deinstitutinalisaatio
• Kohti 0,4 promillen rajaa: 4
sairaansijaa/10 000 asukasta
• Sairaansijojen merkittävää laskua
tapahtunut mm. Uudellamaalla,
Varsinais-Suomessa, Keski-
Suomessa, Etelä-Karjalassa ja
Lapissa aktiivisten hankkeiden ja
reformien avulla
• Avohoitoa kehittämällä,
hoitojaksoja lyhentämällä
• Palveluasuminen ja varhainen
aktiivisuus?
Wahlbeck K et al 2011 BJP

17. ”Mielenterveyspalvelujärjestelmäinnovaatioita”
• Avohoidon kehittäminen,
asumisen tukitoimet
• Integroitu avohoito ja ACT
• Käypä hoito –suositukset
ja hoitomallit
• Hoito- ja palveluketjut
• Prosessimallit, psykoosi- ja
akuuttityöryhmät
HS 18.2.2015HS 18.2.2015HS 18.2.2015

18. Miten ”järjestetään”
mielenterveyspalveluita?

19. Mielenterveystyön ohjausjärjestelmät
• Lainsäädäntö
– Sosiaali- ja terveydenhuollon lait ja
asetukset
• Monikanavainen rahoitus:
– Järjestämisvastuiset,
verotusoikeudelliset kunnat ->
Kompensaatiot verotusoikeudelliselta
valtiolta
– Kelan tukijärjestelmät,
– Yksityiset vakuutukset ja työnantajat
• Informaatio-ohjaus
– Tiedon ja hyvien käytäntöjen
levittäminen
– Laatukriteerit

20. Organisaatiot pelinrakentajina
• Yhteisistä ohjausjärjestelmistä
huolimatta alueittain erilaisia
organisaatioratkaisuja ja
tehtävänmäärittelyjä
– Tilaaja- tuottajamallinnukset
– Lähete- ja konsultaatiokäytännöt
– Asiantuntijuuteen tai muihin resursseihin
liittyvät tehtävät ja roolit
• Toimijat pyrkivät huolehtimaan
sovituista omista vastuista hyödyntäen
muita -> jos kokonaisuutta ei hallita,
syntyy osaoptimointia

21. ”Organisaatiolinnakkeiden” ongelmia
• Päällekkäiset tehtävät
• Tiedonkulun ongelmat –
tietojärjestelmät!
• Prosessien ja palveluketjujen
kehittämisen estyminen
• Rajapintaongelmat:
lähetteet, viiveet,
tehtävänmäärittelyt

22. Voiko mielenterveyspalveluiden
vaikuttavuutta mitata?

23. Tulosmittaus mielenterveyspalveluissa?
• Palvelujärjestelmätutkimus psykiatriassa
suhteellisen uutta, vaikuttavuusmittareita vähän
• Tulosmittareita hoidossa pysyminen ja
sairaalajaksot, hoitoonpaluu (readmission rates)
• Nykyään hoitojen päättyminen tuloksellisuutta
• USA:ssa uuden vakuutusjärjestelmän
käyttöönotto vähensi päivystyksellisiä sairaalaan
tuloja ja lisäsi elektiivisiä – oletuksena samalla
paremman avohoidon rakentuminen

24. Itsemurhien ehkäisy
• Keskeisimpiä itsemurhien riskitekijöitä
mielenterveyshäiriöt ja ajankohtaiset
elämäntapahtumat
• Väestötasolla itsemurhat assosioituvat mm.
työttömyyteen ja alkoholin kulutukseen
• Vuosikymmenien tutkimustyöstä huolimatta
näyttö prevention vaikuttavuudesta niukkaa,
rajoittuen hoitojärjestelmän/lääkäreiden
koulutukseen ja itsemurhavälineiden
rajoittamiseen

25. Mielenterveyspalveluiden rakennemuutoksen
vaikuttavuus sairaalahoidon jälkeisiin itsemurhiin
• Kaikista itsemurhista 1985-2001 (22 171),
viidenneksellä edeltävän vuoden aikana
psykiatrinen sairaalahoito
• Hoidonjälkeisten itsemurhien kohortit
1985-1991 ja 1995-2001 suhteutettuna
yleiseen psykiatrisen sairaalahoidon
käyttöön vastaavina ajankohtina
• Hoidonjälkeisen itsemurhan suhteellinen
riski laski sairaalahoitojen lyhenemisestä
huolimatta – tai siitä johtuen Pirkola et al 2006, Psych Serv

26. Itsemurhat mielenterveyspalveluiden
vaikuttavuusmittariksi?
• Itsemurhien vähenemistä voidaan
pitää mielenterveyspalveluiden
yhtenä tavoitteena
• USA:ssa parantunut
terveyspalveluiden saatavuus
liittyi itsemurhien vähenemiseen
(Tondo et al 2006)
• Uusien vs. vanhojen
masennuslääkkeiden käytön
esitetty ilmentävän
kehittyneempiä palveluita, mikä
näkyy alempina itsemurhalukuina
(Gibbons et al 2005)

27. MERTTU –hanke: palvelujärjestelmä ja itsemurhat
Suomessa
• Desentralisaatio -> vaihtelevia
organisaatio- ja toimintamalleja
• Kuntien mielenterveyspalveluiden
rakenteet kansainvälisen ESMS –
luokituksen mukaisesti (Johnson et al
2000)
• Paikallista ikä- ja sukupuolivakioitua
viiden vuoden itsemurhariskiä
ennustettiin sosioekonomisilla- ja
palvelurakennetekijöillä
• Työttömyyden, keskitulojen, alkoholin
kulutuksen, ja väkivaltarikollisuuden
vaikutus suljettiin pois

28. Ympärivuorokautisen hoidon
haara (Y)
Järjestetyn päivätoiminnan
haara (J)
Avohoidon ja –palvelun
haara (A)
Itseapu ja ei-ammatillinen toiminta
Akuuttiosasto (Y2)
MT-kuntouttava asuminen
(Y8-Y10)
Päiväsairaala (J1)
Psyk pkl ja MTT
(A8-A10)
The
European
Service
Mapping
Schedule
(Johnson et al and the
EPCAT group)

29. Alueellinen ikä- ja
sukupuolivakioitu
itsemurhakuolleisuusriski
Tilastokeskuksen itsemurhatilastot 2000 -2004,
kuntakohtainen O/E –riskiluku
Pirkola et al , Lancet 2009

30. Avohoito ja itsemurhariski
Avohoitoyksikkötyyppien määrä Avo-/laitosyksikkötyyppien suhde

31. Sairaalahoito ja itsemurhariski
MI –lähetteiden insidenssi Sairaalassa hoidettuja potilaita

32. Palveluyksikkötyypit
(ESMS)
Hallinnolliset tekijät
Laitoshoidon käyttö
”Alueen sosioekonomiset tekijät muokkasivat muiden tekijöiden merkitystä”

33. Palvelujärjestelmän vaikuttavuus
itsemurhakuolleisuudella mitattuna
• Sosioekonomisten tekijöiden, kuten
työttömyyden, lisäksi
palvelujärjestelmätekijät vaikuttavat
itsemurhariskiin
• Pysyvät päivystyspalvelut, liikkuvat
avopalvelut ja avohoitopalvelutyyppien
suhteellisen suuri määrä (monimuotoisuus)
alentavat itsemurhakuolleisuutta
• Psykiatriset laitoshoitojaksot ja
tahdonvastaiset hoitolähetteet kohottavat
itsemurhakuolleisuutta
• Itsemurhien ehkäisyä = palveluiden
vaikuttavuutta voidaan edistää
monipuolisilla, joustavilla
avohoitopalveluilla

34. Refinement: perustason mielenterveystyön
hinta ja vaikuttavuus
• Sairaalahoidon määrää selittivät sekä alueellinen mielenterveysindeksi, että perustason mielenterveyshoitajien käyttö
• Perustason mielenterveyshoitajien käyttö vähentää psykiatrisen avohoidon käyttöä, mutta lisää kokonaiskustannuksia

35. Refinement: Monipuolinen palvelurakenne
edellyttää riittävää väestöpohjaa
• Järjestävän palvelualueen väestöpohjan koko ennustaa
palvelurakenteen monimuotoisuutta

36. Elämänlaatu palveluiden vaikuttavuuden
mittarina?

37. Skitsofreniapotilaiden elämänlaadusta Suomessa
• Potilaat suhteellisen tyytyväisiä
hoitoonsa ja elämänlaatuunsa
(Salokangas ym, 2000)
• Toimintakykyiset, ryhmäkodeissa
asuvat, naiset, ja ne joilla
luotettavia läheisiä, ovat
tyytyväisempiä (Salokangas ym, 2006)
• Sähköpostikyselyssä korostuivat
sosiaaliseen elämään ja
toimeentuloon liittyvät seikat (Saarni
& Pirkola 2010)

38. Elämänlaadun parantaminen
• Skitsofreniapotilailla:
• Aktiivinen avo- ja yhteisöhoito
• Psykososiaaliset interventiot
• Aktiiviset tuki- ja kuntoutusmuodot
estämään syrjäytymistä, edukaatio
• Masennus- ja muiden oireiden hoito
• Sopiva lääkitys
• Omaisilla:
• Huolien, pelkojen ja uupumisen
hälventäminen
• Tieto ja osallisuus hoitoon

39. Katse tulevaisuuteen?

40. Tulevaisuuden psykiatria?
Reynoldsym 2009
• Keskeisimmät ja
arvovaltaiset
tiedejulkaisut
nostavat varhaisen
puuttumisen
palvelujärjestelmän
kehittämisen
keskiöön

41. Ennen kuin on liian myöhäistä
• Näyttöä vaikuttavista
preventiivisistä ohjelmista on
• Elämänkaaren
mielenterveysriskeihin
voidaan kohdistaa
ehkäisyohjelmia:
• Lapsiperheet
• Koululaiset
• Työelämä
https://www.julkari.fi/handle/10024/90874

42. Käytöshäiriöt ja vanhemmuus
• Puutteita johdonmukaisuudessa,
ennakoivuudessa, tehokkaassa
rajaamisessa
• Usein autoritäärinen, vähän
positiivista vuorovaikutusta
sisältävä kasvatustapa, joka lisää
käytöshäiriöriskiä (mm. Reid, 2004)
• Negatiiviset
vuorovaikutustilanteet lapsen ja
aikuisen välillä ylläpitävät lapsen
käytöshäiriöongelmia (Patterson et al.,
1992)

43. Ryhmämuotoiset, vanhempien
ohjaukseen perustuvat ohjelmat:
Ihmeelliset vuodet
• Vanhempien ja lasten
yhteistoiminnan vahvistaminen ja
myönteisen vuorovaikutuksen
kehittäminen
• Vanhemmilta saatu positiivinen
huomio ja palaute toimii lasta
suojaavana tekijänä,
epäjohdonmukainen ja rankaiseva
kasvatus taas lisää käytöshäiriöiden
kehittymisen riskiä Muuttamalla
aikuisten tapaa toimia voidaan
vähentää lapsen aggressiivista
käytöstä

44. Ihmeelliset vuodet - tutkimustuloksia
• Useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa
tutkimuksissa löydöksinä:
• Lisää lapsen ja vanhemman välistä myönteistä
vuorovaikutusta
• Vähentää tehottomia, kovia kurinpitokeinoja
• Lisää vanhempien kiinnostusta ja osallisuutta
koulunkäyntiin
• Vähentää käytösongelmia ja käytöshäiriödiagnooseja
• Vanhempien, opettajien ja toverien
näkökulmasta toimiva
• Kustannustehokas

45. The Good Behavior Game (GBG)
• Luokkahengen ja sosiaalisen kanssakäymisen
vahvistaminen ja häiriökäyttäytymisen
vähentäminen sosiaalisen oppimisen keinoin
• Luokan lapset tiimeihin, jotka tasapainotettu
sukupuolen ja käytöspulmien osalta
• Sääntöjen rikkomisesta joukkueelle merkintä,
vähän merkkejä saaneet joukkueet voittavat
palkinnon
• Rajattuina aikoina eri tilanteissa, pelaamiseen
viikossa käytettävää aikaa pidennetään vähitellen

46. GBG- pitkäaikaishyödyt
Kellam, S. ym. (2008);
19-21- v
GBG
luokat
Tavalliset
luokat
Huumausaineiden väärinkäyttö/-riippuvuus
Kaikki pojat
Aggressiiviset pojat
19%
29%
38%
83%
Alkoholin väärinkäyttö/-riippuvuus
All males and females 13% 20%
Itsetuhoiset ajatukset
Tytöt
Pojat
9%
11%
19%
24%
Antisosiaalinen persoonallisuushäiriö
Kaikki osallistujat
Aggressiviset pojat
17%
41%
25%
86%

47. Millaiset mielenterveyspalvelut ovat vaikuttavia?
• Ydinkysymyksenä tavoitteiden
määrittely
• On olemassa vaikuttavia tapoja
järjestää mielenterveyspalvelut
• Avohoitopainotteisuus
• Monimuotoisuus
• Aktiivinen puuttuminen
• Liikkuvuus
• Preventiiviset, varhaisen
puuttumisen strategiat osoitetusti
vaikuttavia