Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Skitsofreniakuntoutuksenkeskeisistä haasteistaTommi VäyrynenLL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, päihdelääketi...
Sidonnaisuudet• Kongressimatkat: BMS, Pfizer, Janssen• Asiantuntijapalkkio: Janssen• Luentopalkkiot: Orion, Janssen, BI
Salon aikuispsykiatrian poliklinikka• Järjestää erikoissairaanhoidon avopalvelut Salon jaSomeron kaupunkien aikuisväestöll...
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistähaasteista – esityksen sisältö:1. Lyhyempi elinajan odote2. Hoitotuloksen mittaamisen ...
1. Lyhyempi elinajan odote
Skitsofreniasta ja bipolaarihäiriöstä kärsivienelinajanodote TanskassaLaursen TM, Schizophrenia Res. 2011;131:101-104
Itsemurhat ja skitsofrenia• Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortin (seuranta-aika 16 – 39-v.) sadasta skitsofreniapoti...
Skitsofreniapotilaiden tautikuolleisuus• Ennenaikainen tautikuolleisuus on ilmeisestiparhaillaan laskussa• Yleisimmät taut...
Kuolleisuus ja antipsykootit• Haloperidolia käyttäneiden kuolleisuus on suurempaa kuinperfenatsiinia tai toisen polven psy...
Antipsykootit, antidepresantit ja bentsodiatsepiinit jaskitsofreniapotilaiden kuolleisuus• ≥ 2 antipsykootin käyttö ei lii...
Skitsofreniapotilaan elinajanodotteenpidentäminen• Lääkehoidon optimointi:– Säännöllinen psykoosilääkityksenkäyttö– Bentso...
Salon aikuispsykiatrian poliklinikan toimetkuolleisuuden vähentämiseksi 2012 - 2013• Metab-laboratoriopaketin käyttöönotto...
Salon aikuispsykiatrian poliklinikansuunnitelmat kuolleisuuden vähentämiseksi• Omahoitajatyön kehittäminen siten, ettäruti...
2. Hoitotuloksen mittaamisenongelma
Skitsofrenian oireulottuvuudet:Mitä mitataan?
Paranemisen tasot
Hoitotulokset arvioiminen• Symptomaattinen remissio (PANSS ->remissiokriteeristö)• Mielialaoireet (CDSS, DEPS, QIDS-SR16)•...
The Six Index(Social outcomes index)Osio 0 pistettä 1 piste 2 pistettäTyöllisyys Ei työtä Vapaaehtoistyö,kuntouttava työ,”...
Hoitotuloksen arvioiminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla• Edelleen valitettavan satunnaista, lukuun ottamattasomaat...
3. Kognitiivinen heikentyminen
2ÄO skitsofrenian eri vaiheissaNeurocognition in First-Episode Schizophrenia: A Meta-Analytic Review.Mesholam-Gately, Raqu...
2Kognitiivinen suoriutuminen ensipsykoosissa ja kroonisessa psykoosissaNeurocognition in First-Episode Schizophrenia: A Me...
Kognitiivinen remediaatio (CRT)• Kognitiivisten häiriöiden kuntoutumiseen tähtäävääohjattua työskentelyä (tarkkaavuus, mui...
CRT Salon aikuispsykiatrianpoliklinikalla• Psykoosityöryhmässä 8/9 hoitajasta, psykologilla jatoimintaterapeutilla on CRT-...
CRT:n tehokkuus skitsofreniapotilaillaWykes et al, Am J Psychiatry 2011;168:472-485
Mitä voimme sanoa nykytiedonvalossa CRT:n tehosta?1. CRT:llä vaikuttaa olevan lievästä kohtalaiseen oleva teho(ES) sekä ko...
4. Hoitoon sitoutumisenongelmaAdherenssi =Sovittuun (lääke)hoitoon sitoutuminen
Skitsofreniapotilaiden adherenssi 1• CATIE-tutkimuksessa (1) 74 % potilaista lopetti ensimmäisen psykoosilääkkeenennen 18 ...
Skitsofreniapotilaiden adherenssi 2:Tiihosen et al. rekisteritutkimuksessa• 58,2 % ensimmäistä kertaa skitsofreniadiagnoos...
Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011.
Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011.
Adherenssin parantaminen1. Lääkkeen valinta– Depot-injektiot– Klotsapiini, olantsapiini1. Psykoedukaatio2. Palkkiosysteemi...
Miksi psykiatrit eivät määrää depot-lääkkeitä ensipsykoosipotilaille?Vain 27 %:lletarjottiinDepotia!
Psykoedukaation teho• Hoitomyöntyvyys lääkitykseen paranee:– Lyhyellä tähtäimellä 10 RCT, n=1400, RR 0,52, NNT 11– Keskipi...
Psykoedukaation toteutus• Ryhmässä tai yksilökäynneillä• Mono- tai bifokaalisesti• Potilaille, omaisille tai sekakokoonpan...
Psykoedukaatio vertaisohjaajantoteuttamana•Osallistujien tieto skitsofreniasairaudesta lisääntyivertaisohjaajien vetämissä...
Palkkiojärjestelmät• Palkkiojärjestelmiä on tutkittu eri sairausryhmissä kutentuberkuloosipotilailla, laihdutusohjelmissa,...
Shared Decision Making (SDM)• Potilaan osallistumisen lisääminen hoitoa koskevassa päätöksenteossa• Vähentää tiedon epätas...
Adherenssin parantaminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla 2012 - 2013• Psykoosityöryhmässä tavoitteena on, että depot...
Adherenssin parantaminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla: suunnitelmat• Kehittämispäivällä 6/2013 tutustaan SDM-mall...
5. Toistuvat relapsit
Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen ...
1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosin jälkeen.Emsley e...
Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen ...
2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiä lääkehoidonlopettamisen jälkeen14. Kane et al. Arch Gen Psychiatry 19...
Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen ...
3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen
Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen ...
4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla hyvin äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä
4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla hyvin äkillinenja relapsia ennakoivat varo-oireet vähäisiäMean±SD days between ...
Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen ...
Kiitos!tommi.vayrynen@tyks.fi
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista

1,453 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista

  1. 1. Skitsofreniakuntoutuksenkeskeisistä haasteistaTommi VäyrynenLL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, päihdelääketieteen erityispätevyysYlilääkäriSalon aikuispsykiatrian poliklinikkaPsykiatrian tulosalue, VSSHP kySatakunnan sairaanhoitopiirin psykiatrisen hoidon toimialueenlääkäreiden koulutus Eurajoella 24.5.2013
  2. 2. Sidonnaisuudet• Kongressimatkat: BMS, Pfizer, Janssen• Asiantuntijapalkkio: Janssen• Luentopalkkiot: Orion, Janssen, BI
  3. 3. Salon aikuispsykiatrian poliklinikka• Järjestää erikoissairaanhoidon avopalvelut Salon jaSomeron kaupunkien aikuisväestölle sekä Salonaluesairaalan tarvitsemat psykiatriset konsultaatiot• Jakautuu neljään työryhmään, joita ovat– Psykoosityöryhmä (pkl + päiväsairaala)– Mielialahäiriötyöryhmä (pkl + päiväsairaala)– Konsultaatiotyöryhmä– Vanhus- ja neuropsykiatrian työryhmä• 47 vakanssia, joissa 7 lääkärin vakanssia• Noin 500 uutta potilasta ja 21 000 kuntalaskutettavaasuoritetta vuosittain
  4. 4. Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistähaasteista – esityksen sisältö:1. Lyhyempi elinajan odote2. Hoitotuloksen mittaamisen ongelma3. Kognitiivinen heikentyminen4. Hoitoon sitoutumisen ongelma (adherenssi)5. Toistuvat relapsit
  5. 5. 1. Lyhyempi elinajan odote
  6. 6. Skitsofreniasta ja bipolaarihäiriöstä kärsivienelinajanodote TanskassaLaursen TM, Schizophrenia Res. 2011;131:101-104
  7. 7. Itsemurhat ja skitsofrenia• Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortin (seuranta-aika 16 – 39-v.) sadasta skitsofreniapotilaasta 14 % tekiitsemurhan (1).– 71 % itsemurhista tapahtui 3 vuoden kuluessa ensipsykoosista• Tanskalaistutkimuksessa seurattiin ensimmäistä kertaaskitsofrenian vuoksi sairaalaan otettuja (n=9156) 8 vuodenajan (2):– 1100 kuolemantapauksesta 46 % johtui itsemurhista ja 11 %onnettomuuksista• Vuonna 2005 julkaistun katsausartikkelin mukaanskitsofreniapotilaiden elämänaikainen itsemurhariski on 4,9 %(3).(1) Alaräisänen et at. Suicide rate in schizophrenia in the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol2009. (2) Mortensen & Juel. Mortality and causes of death in first admitted schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1993. (3)Palmer et al. The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Arch Gen Psychiatry.2005.
  8. 8. Skitsofreniapotilaiden tautikuolleisuus• Ennenaikainen tautikuolleisuus on ilmeisestiparhaillaan laskussa• Yleisimmät tautikuoleman aiheuttajat ovatsydän- ja verisuonisairaudet (12 – 49 %) sekäsyöpätaudit (7-21 %)– Rinta- ja keuhkosyöpään liittyvä kuolleisuuserityisesti on skitsofreenikoilla muuta väestöäsuurempaa– CVD-kuoleman riski nuorilla sch-potilailla onnelinkertainen ja yli 50-vuotiailla kaksinkertainen
  9. 9. Kuolleisuus ja antipsykootit• Haloperidolia käyttäneiden kuolleisuus on suurempaa kuinperfenatsiinia tai toisen polven psykoosilääkkeitäkäyttäneillä (1).• Psykoosilääkkeitä käyttävien kuoleman riski on pienempikuin lääkkeitä käyttämättömillä skitsofreniapotilailla (1),(2).• Huono sitoutuminen psykoosilääkitykseen lisääsuisidikuoleman riskiä (2).• Psykoosilääkkeitä käyttämätömillä ilmeni viisinkertainensuisidiriski ja kuusinkertainen kuoleman riski yleensä (2).• Pitkään (7 – 11 vuotta) psykoosilääkettä käyttäneillä oli 20% matalampi kuolleisuus lääkkeitä käyttämättömiinverrattuna (1).(1) Tiihonen et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study. Lancet 2009.(2) Tiihonen et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after firsthospitalisaiotin due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006.
  10. 10. Antipsykootit, antidepresantit ja bentsodiatsepiinit jaskitsofreniapotilaiden kuolleisuus• ≥ 2 antipsykootin käyttö ei liittynytlisääntyneeseen kuolleisuuteen• Antidepresantin käyttöön ei liittynyt lisääntynyttäkuolleisuutta ja se liittyi vähentyneeseenitsemurhakuolleisuuteen (HR 0,15).• Bentsodiatsepiinien käyttö liittyi huomattavastilisääntyneeseen kuolleisuuteen (HR 1,91), mikäliittyi sekä lisääntyneeseenitsemurhakuolleisuuteen (HR 3,83) että muuhunkuolleisuuteen (HR 1,60).Tiihonen et al. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants or bentsodiatzepines and mortality in schizophrenia. Arch GenPsychiatry 2012.
  11. 11. Skitsofreniapotilaan elinajanodotteenpidentäminen• Lääkehoidon optimointi:– Säännöllinen psykoosilääkityksenkäyttö– Bentsodiatsepiinien säännöllisenkäytön välttäminen– Antidepresanttien käyttöpsykoosin jälkeistä depressiotasairastavilla• Itsemurhariskin tiedostaminensairauden ensimmäisinä vuosina:– Korkeasti koulutetut, älykkäät– Depression säännöllinen seulonta(esim. CDSS)• Sydän- ja verisuonisairauksienseulonta ja hoitaminen– Paino, BMI, vyötärönympärys, RR,tupakointi, Kol, fP-Gluk– SCORE-laskuri– Statiinit, RR-lääkkeet, DM-lääkkeetpsykiatrin lääkearsenaaliin?– Tupakkavieroituksen järjestäminen(bupropioni,nikotiinikorvausvalmisteet,psykososiaalinen tuki)• Yleisimpien syöpäsairauksienhuomioiminen– THX-seuranta tupakoivilla?– Mammografiaseurannastahuolehtiminen
  12. 12. Salon aikuispsykiatrian poliklinikan toimetkuolleisuuden vähentämiseksi 2012 - 2013• Metab-laboratoriopaketin käyttöönotto 1/12,tutkitaan vuosittain kaikilta psykoosityöryhmänpotilailta• Kaikkiin työhuoneisiin hankittiin vaa’at ja RR-mittarit,omahoitajien pitäisi seurata 3 kk välein• Tupakoinnin yleisyydestä ja lopettamishaluistapsykoosityöryhmän potilailla syventävä työ tekeillä• CDSS-koulutus koko poliklinikan henkilökunnalle 1/12,ei vielä systemaattisessa käytössä• Statiinien aloitus SCORE:en perustuvan riskiarvionmukaan, metformiini käytössä painonhallinnassa,mutta ei DM:n hoidon aloituksia• Terveyden edistämisen ryhmä (15 käyntiä)
  13. 13. Salon aikuispsykiatrian poliklinikansuunnitelmat kuolleisuuden vähentämiseksi• Omahoitajatyön kehittäminen siten, ettärutiiniseurantaan kuuluvat:– RR, vyötärönympärys, paino, BMI 3 kk välein– CDSS 3 kk välein– Metab-laboratoriopaketti 12 kk väkein– Tupakoinnin lopettamisen esillä pitäminen– Adherenssin arvioiminen säännöllisesti• Hoitoneuvotteluissa:– SCORE-riskiarvio vähintään vuosittain (> 45-vuotiaat)– Tupakkavieroitukseen kannustaminen
  14. 14. 2. Hoitotuloksen mittaamisenongelma
  15. 15. Skitsofrenian oireulottuvuudet:Mitä mitataan?
  16. 16. Paranemisen tasot
  17. 17. Hoitotulokset arvioiminen• Symptomaattinen remissio (PANSS ->remissiokriteeristö)• Mielialaoireet (CDSS, DEPS, QIDS-SR16)• Kognitiiviset oireet (psykologiset tutkimukset)• Somaattinen terveydentila/ kardiovaskulaaririskitekijät• Retentio: hoidon keskeyttäneet 12 kk aikana• Hoitopäivät sairaalassa vuoden aikana• Rehospitalisaatio: < 30 vrk, < 90 vrk, < 12 kk• Tyytyväisyys hoitoon (MSQ)• Sosiaalinen toimintakyky (The Six Index, SOFAS, GAF)• Elämänlaatu (Q-LES-Q, 15D, RAND36)
  18. 18. The Six Index(Social outcomes index)Osio 0 pistettä 1 piste 2 pistettäTyöllisyys Ei työtä Vapaaehtoistyö,kuntouttava työ,”suojatyö”Työ vapaillatyömarkkinoillaAsuminen Koditon tai 24tunnin valvontaTuki- taipalveluasuminenItsenäinen asuminenParisuhde / perhe Asuu yksin Asuu kumppanintai ystävän kanssaYstävät Ei ole tavannutystäviä edeltävänviikon aikanaOn tavannutystäviä edeltävänviikon aikanaYhteensä ( 0 – 6 p.)Priebe et al. Acta Psyc Scand 2008.
  19. 19. Hoitotuloksen arvioiminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla• Edelleen valitettavan satunnaista, lukuun ottamattasomaattista seurantaa• Henkilökunta on koulutettu PANSSin ja CDSS:nkäyttöön, joten systemaattinen seuranta periaatteessamahdollista• Psykologin tekemä kognitiivista tutkimusta suositellaankaikille, joille sellaista ei ole tehty• < 30 vrk ja < 90 vrk rehospitalisaatio arvioituensimmäisen kerran 4/2013• Elämänlaatu- ja toimintakykymittareita ei ole käytössä• Potilas palautetta kysytään aktiivisesti hoidonpäättyessä, mutta tyytyväisyyttä hoitoon eivalitettavasti hoidon aikana
  20. 20. 3. Kognitiivinen heikentyminen
  21. 21. 2ÄO skitsofrenian eri vaiheissaNeurocognition in First-Episode Schizophrenia: A Meta-Analytic Review.Mesholam-Gately, Raquelle; Giuliano, Anthony; Goff,Kirsten; Faraone, Stephen; Seidman, LarryNeuropsychology. 23(3):315-336, May 2009.DOI: 10.1037/a0014708Figure 2. IQ in schizophrenia from premorbid (PRE) to first episode (FE) to more established/chronic (CHR) illness.Premorbid effect size (ES) value is from a meta-analytic review of premorbid IQ in schizophrenia (Woodberry, Giuliano& Seidman, 2008) with IQ data from a wide range of psychometric measures. First-episode ES value is from this meta-analytic review and includes Wechsler (WAIS) Full Scale IQ and Verbal IQ data, as well as non-Wechsler IQ estimates.Both premorbid and first episode ES values are weighted to correct for sample size. Established/chronic schizophreniaES value is an unweighted estimate based on data from Heinrichs and Zakzanis meta-analysis (1998); as no global IQES value was reported, these authors calculated an approximate IQ ES value from the average of the weighted meanESs listed for WAIS-R IQ, non-WAIS-R IQ, Verbal IQ, and Performance IQ.
  22. 22. 2Kognitiivinen suoriutuminen ensipsykoosissa ja kroonisessa psykoosissaNeurocognition in First-Episode Schizophrenia: A Meta-Analytic Review.Mesholam-Gately, Raquelle; Giuliano, Anthony; Goff,Kirsten; Faraone, Stephen; Seidman, LarryNeuropsychology. 23(3):315-336, May 2009.DOI: 10.1037/a0014708Figure 1. Mean domain effect sizes (ES) ordered by magnitude in the FE samples. Comparisons to ES values forestablished/chronic schizophrenia are displayed based on available ES data from Heinrichs and Zakzanis (1998);ES values were not reported for all domains reviewed in this meta-analysis (e.g., only one bar with mean FirstEpisode ES data from this meta-analysis is shown for Attention-Processing Speed, as Heinrichs and Zakzanis didnot report comparable ES data for this domain). Exact values for the confidence intervals reported in Heinrichsand Zakzanis for the above six domains are as follows: Immediate Verbal Memory [-1.62 to -1.20], Delayed VerbalMemory and Learning Strategies (-1.36 to -0.44), Nonverbal Memory (-1.78 to + 0.30), ExecutiveFunctioning/Wisconsin Card Sorting Test (WCST; -1.00 to -0.76), Attention-Vigilance/Continuous PerformanceTests (-1.42 to -0.90), Motor Skills/Unilateral Motor Skills (-1.17 to -0.55).
  23. 23. Kognitiivinen remediaatio (CRT)• Kognitiivisten häiriöiden kuntoutumiseen tähtäävääohjattua työskentelyä (tarkkaavuus, muisti,toiminnanohjaus)• Kynän ja paperin tai tietokoneen kanssa tehtäviäharjoitteita• Harjoitteita tehdään vähintään muutamia kertojaviikossa useiden viikkojen ajan• Erilaisia protokollia on olemassa• Harjoitteiden tekemisen periaatteena voi olla oikeansuorituksen toistoharjoittelu tai harjoittelun jälkeinenohjattu pohdinta opitun asian soveltamisesta arjessa
  24. 24. CRT Salon aikuispsykiatrianpoliklinikalla• Psykoosityöryhmässä 8/9 hoitajasta, psykologilla jatoimintaterapeutilla on CRT-koulutus (lisäksi kahdellamuulla toimintaterapeutilla ja yhdellä psykologilla)• Käytössä on Psykologien kustannuksen toimittamamateriaali (kynä ja paperi -sovellus)• 44 harjoituskertaa (tarkkaavuus, muisti,toiminnanohjaus)• Harjoituskerta kestää 45 – 60 min• 3 harjoituskertaa viikossa• Kognitiivinen tutkimus ennen ja tarvittaessa jälkeen• Vuoden aikana toteutuu noin 15 – 20 CRT-kuntoutusjaksoa
  25. 25. CRT:n tehokkuus skitsofreniapotilaillaWykes et al, Am J Psychiatry 2011;168:472-485
  26. 26. Mitä voimme sanoa nykytiedonvalossa CRT:n tehosta?1. CRT:llä vaikuttaa olevan lievästä kohtalaiseen oleva teho(ES) sekä kognitiivisiin toimintoihin että toimintakykyyn niinvälittömästi CRT:n jälkeen kuin myös seurannassa.2. CRT:llä ei ole vaikutusta positiivisiin tai negatiivisiin oireisiin.3. Potilaan iällä, sukupuolella tai kuntoutusta edeltävälläkognitiivisella häiriöllä ja oireistolla ei vaikuttaisi olevanvaikutusta CRT:n tehokkuuteen.4. Tietokoneen käyttö CRT:ssä ei näyttäisi parantavankuntoutuksen tehoa5. Paras tulos saadaan ilmeisesti yhdistämällä CRT (strateginenharjoittelu) muuhun psykiatriseen kuntoutukseen.Wykes et al, Am J Psychiatry 2011;168:472-485
  27. 27. 4. Hoitoon sitoutumisenongelmaAdherenssi =Sovittuun (lääke)hoitoon sitoutuminen
  28. 28. Skitsofreniapotilaiden adherenssi 1• CATIE-tutkimuksessa (1) 74 % potilaista lopetti ensimmäisen psykoosilääkkeenennen 18 kk seuranta-ajan päättymistä!• Olantsapiinilla keskimääräinen aika keskeytykseen oli 9,2 kk muilla 4,6 kk• EUFEST-tutkimuksessa (2) lääkityksensä keskeytti ennen 12 kk määräaikaa:• 72 % haloperidoliin satunnaistetuista• 40 % amisulpiridille satunnaistetuista• 33 % olantsapiiniin satunnaistetuista• 53 % ketipiiniin satunnaistetuista• 45 % tsiprasidoniin satunnaistetuista(1)Naber&Lambert. CNS Drugs 2009; 23(8):649-659. (2) Kahn et al. Lancet 2008; 371: 1085-1097.
  29. 29. Skitsofreniapotilaiden adherenssi 2:Tiihosen et al. rekisteritutkimuksessa• 58,2 % ensimmäistä kertaa skitsofreniadiagnoosinkanssa sairaalahoidosta kotiutuneista käytti lääkettä30 vrk kuluessa kotiutuksesta• 45,7 % jatkoi lääkkeen käyttöä 30 vrk jälkeen• Toisin sanoen 54,3 % potilaista ei joko hakenutlääkettä ollenkaan tai ei hakenut uudelleen 30 vrkkuluttua kotiutuksesta• 57,8 % potilaista joutui uudelleen sairaalaan 2 vuodenseuranta-ajan kuluessa• Depot vs. sama lääke per os (haloperidoli,tsuklopentiksoli, perfenatsiini, risperidoni)– Käytön lopettaminen (kaikki syyt) HR 0,41– Uusi sairaalahoitojakso HR 0,36Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011.
  30. 30. Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011.
  31. 31. Tiihonen et al. Am J Psychiatry 2011.
  32. 32. Adherenssin parantaminen1. Lääkkeen valinta– Depot-injektiot– Klotsapiini, olantsapiini1. Psykoedukaatio2. Palkkiosysteemit– Rahapalkkiot– Muut kannustimet1. Muistutukset– Soitto parempi kuin tekstiviesti (?)1. Jaettu päätöksen teko (SDM)2. Adherenssin systemaattinen arviointi3. Liikkuva työote
  33. 33. Miksi psykiatrit eivät määrää depot-lääkkeitä ensipsykoosipotilaille?Vain 27 %:lletarjottiinDepotia!
  34. 34. Psykoedukaation teho• Hoitomyöntyvyys lääkitykseen paranee:– Lyhyellä tähtäimellä 10 RCT, n=1400, RR 0,52, NNT 11– Keskipitkällä tähtäimellä 6 RCT, n=781, RR 0,36, NNT 5– Pitkällä tähtäimellä 3 RCT, n=282, RR 0,48, NNT 6• Relapsit vähenevät (kaikki syyt):– Keskipitkällä tähtäimellä 11 RCT, n=1214, RR 0,70, NNT 9– Pitkällä tähtäimellä (5 vuotta) RR 0,73, NNT 8• Sairaalahoitoon johtavat relapsit vähenevät:– Pitkällä tähtäimellä n=206, RR 0,71, NNT 5• Hoitopäivät sairaalassa vähenevät (n=200):– 3 vrk / 12 vko tai 8 vrk / 1 vuosi• Skitsofreniaoireet lievittyvät (?):– BPRS keskipitkällä aikavälillä -4,73 pistettä, pitkällä aikavälillä -6,89 pistetä– PANSS keskipitkällä aikavälillä -2,52 pistettä(Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.Art. No.: CD002831. DOI: 10.1002/14651858.CD002831.pub2.
  35. 35. Psykoedukaation toteutus• Ryhmässä tai yksilökäynneillä• Mono- tai bifokaalisesti• Potilaille, omaisille tai sekakokoonpanolle• Ammattilaisen tai vertaisohjaajan vetämänä• Ilman systemaattista ohjelmaa toteutus jääsattumanvaraiseksi ja hyöty puuttumaan!
  36. 36. Psykoedukaatio vertaisohjaajantoteuttamana•Osallistujien tieto skitsofreniasairaudesta lisääntyivertaisohjaajien vetämissä ryhmissä•Osallistujat olivat tyytyväisiä vertaisohjaajien vetämiinPE-ryhmiin•Vertaisohjaajat koulutettiin 5-vaiheisen ohjelmanavullaRummel et al. Peer-to-peer psychoeducation in schizophrenia: a new approach. J Clin Psychiatry 2005.
  37. 37. Palkkiojärjestelmät• Palkkiojärjestelmiä on tutkittu eri sairausryhmissä kutentuberkuloosipotilailla, laihdutusohjelmissa, hammashuollossa,päihdehäiriöissä sekä verenpainetaudissa tavoitteina sekäadherenssin paraneminen että abstinenssi / muu hoitotuloksenparaneminen• 13 yhdysvaltalaista ja 1 englantilainen tutkimus palkkioidenkäytöstä mielenterveyden häiriöiden (ja päihdehäiriön) hoidossa– Palkkiona käteistä tai vouchereita– Kaikissa tutkimuksissa palkkion tarjoaminen paransi adherenssia /abstinenssia– Puolessa tutkimuksista tulos säilyi palkkioiden maksamisenloppumisen jälkeenkin• Pienissä avoimissa potilassarjoissa huonosti hoitoon sitoutuvillaskitsofreniapotilailla lääkitysadherenssi parani merkittävästi jasairaalahoidon tarve väheni huomattavasti• Meneillään olevassa englantilaisessa kontrolloidussa tutkimuksessapotilaille maksetaan 15 puntaa / injektioPriebe et al. BMC Psychiatry 2009.
  38. 38. Shared Decision Making (SDM)• Potilaan osallistumisen lisääminen hoitoa koskevassa päätöksenteossa• Vähentää tiedon epätasaista jakautumista potilaan ja lääkärin välillä• Potilas saa tietoa hoitovaihtoehtojen hyvistä ja huonoista puolista• Lääkäri saa tietoa potilaan arvoista ja asenteista• Päätöksen teon tukia (työkirjoja, esitteitä) käytetään yleensä• SDM sopii skitsofreniaan, koska– Hoitopäätöksissä on yleensä useampi vaihtoehto tarjolla– Eri hoitovaihtoehtoihin liittyy erilaisia sivuvaikutuksia– Pitkäaikaiseen hoitoon sitoutumisen tärkeys, adherenssi paraneepotilaan osallistuessa hoitopäätöksiin• SDM on tutkittu skitsofreniapotilailla sekä avohoidossa ettäakuuttisairaalahoidossa, mutta tutkimuksia on vielä varsin vähän.Hamann et al. Acta Psych Scand 2006: 114;265-273
  39. 39. Adherenssin parantaminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla 2012 - 2013• Psykoosityöryhmässä tavoitteena on, että depot-injektioita ja klotsapiiniakäyttävien osuus F2X-potilaista kasvaa ja on 40 % vuoden 2013 lopussa (vrt. 35 %11/2012)• Catalyst-psykoedukaatio-ohjelman käyttöön otto syksyn 2013 aikana, vanhaoireidenhallintakurssi jatkuu• Salon seudun Lions-klubien 700 euron lahjoituksella otettiin 1/13 käyttöön ”kanta-asiakaskortti”:– Joka käynnistä (ei kotikäynneistä) psykoosityöryhmässä saa leiman korttiin– 10 leiman jälkeen kortilla voi osallistua arpajaisiin, joissa arvotaan joka kuukausi 10 ja 20euron lahjakortit– Kaikki vuoden aikana arpajaisiin osallistuneet ovat myös mukana jouluarvonnassa, jossaenemmän palkintoja• Injektio- ja Leponex-vastaanotolla on ollut kahvitarjoilu toiminnan alusta alkaen,nyt psykoosityöryhmässä on aina kahvia tarjolla keittiössä• Vuonna 2012 noin 10 % toiminnasta psykoosityöryhmässä oli ”ulkokäyntejä” eliliikkuvaa työtä• Salolaisten ja somerolaisten F20- ja F25-potilaiden < 30 vrk rehospitalisaatiovuonna 2012 oli 8,7 % ja < 90 vrk rehospitalisaatio oli 15,9 %.
  40. 40. Adherenssin parantaminen Salonaikuispsykiatrian poliklinikalla: suunnitelmat• Kehittämispäivällä 6/2013 tutustaan SDM-malliinja -materiaaliin• Catalyst-psykoedukaatio-ohjelman pilottiryhmätkesällä – syksyllä 2013, henkilökunnan koulutussyksyllä 2013• Muistutussoittojen tai -viestien tarpeenselvittäminen potilaskyselyllä• Adherenssin arviointiasteikon käyttöön otonvalmistelu / MARS:n käyttöönotto osaksiomahoitajan rutiinityötä
  41. 41. 5. Toistuvat relapsit
  42. 42. Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosinjälkeen.2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiälääkehoidon lopettamisen jälkeen.3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen.4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä.5. Sairauden uusiutuessa oiretaso palaa nopeasti aiempienpsykoosien tasolle.6. Osalle (1/6) potilaista kehittyy hoitoresistenssi relapsinjälkeen.
  43. 43. 1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosin jälkeen.Emsley et al. J Clin Psychiatry. 2012 Apr;73(4):e541-7.N= 33,2 vuottaremissiossaRLAI:lla
  44. 44. Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosinjälkeen.2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiälääkehoidon lopettamisen jälkeen.3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen.4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä.5. Sairauden uusiutuessa oiretaso palaa nopeasti aiempienpsykoosien tasolle.6. Osalle (1/6) potilaista kehittyy hoitoresistenssi relapsinjälkeen.
  45. 45. 2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiä lääkehoidonlopettamisen jälkeen14. Kane et al. Arch Gen Psychiatry 1982;39:70–73; 15. Crow et al. Br J Psychiatry 1986;148:120–127; 16. Gitlin et al. Am J Psychiatry2001;158:1835–1842; 17. Wunderink et al. J Clin Psychiatry 2007;68:654–661; 18. Chen et al. BMJ 2010;341:c4024; 19. Gaebel et al.J Clin Psychiatry 2011;72:205–218; 20. Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541–e547
  46. 46. Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosinjälkeen.2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiälääkehoidon lopettamisen jälkeen.3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen.4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä.5. Sairauden uusiutuessa oiretaso palaa nopeasti aiempienpsykoosien tasolle.6. Osalle (1/6) potilaista kehittyy hoitoresistenssi relapsinjälkeen.
  47. 47. 3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen
  48. 48. Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosinjälkeen.2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiälääkehoidon lopettamisen jälkeen.3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen.4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä.5. Sairauden uusiutuessa oiretaso palaa nopeasti aiempienpsykoosien tasolle.6. Osalle (1/6) potilaista kehittyy hoitoresistenssi relapsinjälkeen.
  49. 49. 4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla hyvin äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä
  50. 50. 4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla hyvin äkillinenja relapsia ennakoivat varo-oireet vähäisiäMean±SD days between Visit-1 and relapse visit was 38.5±22.5 days
  51. 51. Muistilista skitsofreniapotilaidenrelapseista1. Relapsien ilmeneminen on hyvin tavallista lääkehoidonlopettamisen jälkeen – myös ensimmäisen psykoosinjälkeen.2. Pitkä lääkehoitojakso ei pienennä relapsin riskiälääkehoidon lopettamisen jälkeen.3. Monet potilaat saavat relapsin hyvin pian lääkityksenlopettamisen jälkeen.4. Siirtymä remissiosta relapsiin voi olla äkillinen ja relapsiaennakoivat varo-oireet vähäisiä.5. Sairauden uusiutuessa oiretaso palaa nopeasti aiempienpsykoosien tasolle.6. Osalle (1/6) potilaista kehittyy hoitoresistenssi relapsinjälkeen.
  52. 52. Kiitos!tommi.vayrynen@tyks.fi

×