1. BERSAMA2 operasi laparoskopi laser:
fimbrioplasti, salpingoneostomi, dan
adhesiolisis
12
J Donnez, P Jadoul, M Smets dan J Squifflet
Perspektif baru telah muncul dalam pengelolaan oklusi tuba
distal dari kemajuan luar biasa yang diperoleh di bidang
teknologi reproduksi berbantuan dan teknik endoskopi
operatif. Berkenaan dengan pembedahan, telah
ditunjukkan, dalam banyak kesempatan, bahwa bedah
mikro klasik1-3 dan operasi laparoskopi4–9 menunjukkan
hasil yang sebanding dalam hal tingkat kehamilan. Tidak
ada keraguan bahwa isu penting dalam manajemen bedah
oklusi tuba distal adalah pemilihan pasien yang tepat
menurut seperangkat kriteria yang ketat, yang memiliki nilai
prognostik dalam menentukan kemungkinan konsepsi
pasca operasi.
komponen dan transudasi berikutnya dari korion yang
mendasarinya. Ini juga bisa diakibatkan oleh perlambatan
sekresi cairan oleh sel-sel epitel, dikombinasikan dengan
tidak adanya drainase sama sekali10–12.
Eksperimen hidrosalping yang diinduksi pada kelinci
dan hidrosalping yang diamati pada wanita infertil
memiliki pola yang sama: distensi yang terkait dengan
pembukaan lipatan mukosa dan degenerasi sel epitel.
Indeks desiliasi yang diselidiki pada biopsi fimbrial dan
derajat dilatasi berkorelasi, dan keduanya berfungsi sebagai
faktor prognostik fisiopatologis untuk keberhasilan
salpingoneostomi. Memang, dari spesimen hidrosalping
yang diperoleh pada histerektomi, tampaknya terjadinya
dilatasi tuba mengakibatkan denervasi adrenergik dan
fibrosis lapisan otot, sepenuhnya sesuai dengan
FISIOPATOLOGI HYDROSALPINX
Untuk memahami peristiwa fisiopatologis yang terkait
dengan perkembangan oklusi tuba distal, model
eksperimental dibuat pada kelinci dengan ligasi
uterotubal junction dan ampullofimbrial junction.10.
Model ini secara dekat mereproduksi hidrosalping
klinis alami, diamati pada 10-15% dari semua pasien
infertil. Ukuran hidrosalping eksperimental dapat
mencapai hingga 2 cm, 6 bulan setelah pengikatan.
Secara morfologis, hanya epitel ampula yang
dipengaruhi oleh proses desiliasi yang signifikan, yang
muncul dalam 2 bulan setelah induksi hidrosalping
eksperimental; tinggi epitel terlihat menurun, dan
stroma menebal karena edema submukosa dan fibrosis.
Setelah 6 bulan, lipatan mukosa primer menjadi langka
dan atrofi, sedangkan lipatan sekunder di ampula
menghilang sepenuhnya (Gambar 12.1).
Muskularis ampula biasanya diserang oleh fibrosis,
dan ukuran kapiler di dinding tuba berkurang secara
signifikan; penurunan vaskularisasi ampula ini mungkin
menjelaskan proses desiliasi. Harus ditunjukkan bahwa
lapisan muskularis juga berperan dalam transportasi sel
telur yang telah dibuahi, karena kehamilan intrauterin
telah dijelaskan pada sindrom Kartagener.11.
Selain itu, terdapat denervasi adrenergik
menyeluruh pada dinding tuba, ciri ini lebih menonjol
pada bagian istmik daripada pada tingkat ampula, di
mana persarafan minimal pada tuba yang sehat.12.
Semua lesi yang disebabkan oleh hidrosalping pada lapisan
muskularis ini bersifat permanen, dan menjelaskan tingkat
kegagalan yang tinggi terkait dengan restorasi bedah patensi
tuba. Peningkatan volume cairan pada hidrosalping mungkin
merupakan hasil dari depolimerisasi cairan
dengan pengamatan yang dilakukan dalam model
eksperimental10,11.
DIAGNOSIS HYDROSALPINX
Adanya hidrosalping dapat didiagnosis dengan
histerosalpingogram (Gambar 12.2) atau dengan laparoskopi
dengan atau tanpa kromopertubasi. Sebuah meta-analisis dari
semua studi yang membandingkan histerosalpingografi dengan
standar emas laparoskopi dengan kromopertubasi
menunjukkan histerosalpingogram memiliki sensitivitas 65%
dan spesifisitas 83% dalam diagnosis obstruksi tuba.13,14.
Ultrasonografi transvaginal juga telah digunakan untuk
mengevaluasi struktur panggul. Saluran tuba yang normal
hanya dapat dikenali dengan adanya cairan panggul.
Ultrasonografi transvaginal sangat spesifik dalam mendiagnosis
hidrosalping, tetapi sensitivitasnya buruk15. Lipatan longitudinal
sesekali di bagian ampula tuba Fallopi dapat dilihat16 dengan
ultrasonografi transvaginal. Sebuah studi oleh Atridkk.15
mengevaluasi keakuratan sonografi endovaginal dalam
mendeteksi penyumbatan tuba Fallopi, dan menemukan
spesifisitas ultrasonografi transvaginal menjadi 100%, dengan
sensitivitas hanya 34%. Metode yang menggunakan aliran udara
atau cairan untuk memvisualisasikan tabung secara sonografi
juga telah dijelaskan. Prinsip yang sama membuat
sonohisterosalpingografi menjadi alat yang berguna dalam
diagnosis hidrosalping17–19. Ultrasonografi Doppler Warna juga
telah digunakan dalam mengevaluasi patensi tuba dan
mendiagnosis hidrosalping20,21. Metode diagnostik lainnya
termasuk salpingoskopi atau falloskopi22–24.
141
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com
2. ATLAS O
A C
B D
Gambar 12.1 Hidrosalping eksperimental. (a) tanah genting normal; (b) tanah genting yang melebar setelah induksi hidrosalping
eksperimental; (c) ampula normal; (d) ampula yang melebar setelah induksi hidrosalping eksperimental. Perhatikan pengurangan
jumlah dan ukuran lipatan ampula dan epitel yang mendatar di antara lipatan ampula
142
3. D
A
B
C e
Gambar 12.2 Oklusi tuba menurut klasifikasi kami. (a) Derajat I: ostium phymotic dengan patensi tuba yang terjaga;
(b) derajat II: oklusi distal total tanpa dilatasi ampulla; (c) derajat III: dilatasi ampulla < 2,5 cm, lipatan ampula terpelihara
dengan baik; (d) derajat IV: hidrosalping simpleks, dilatasi > 2,5 cm, lipatan ampula terpelihara dengan baik; (e) derajat V:
hidrosalpings berdinding tebal, tidak adanya lipatan ampula
MENDEFINISIKAN FAKTOR PROGNOSTIK
UNTUK SUKSES OPERASI TABUNG
faktor. Informasi yang dikumpulkan selama fase evaluasi
biasanya dimasukkan dalam berbagai sistem penilaian,
dengan tujuan untuk lebih menentukan kemungkinan
konsepsi jika pendekatan bedah dipilih.
Dalam pengelolaan infertilitas tuba distal, in vitro
fertilisasi (IVF) dan operasi tuba tidak boleh dianggap
sebagai modalitas kompetitif, melainkan sebagai
pelengkap25.
Bila memungkinkan, dan dengan peluang sukses yang baik,
pembedahan harus selalu dilakukan; IVF hanya boleh
dipertimbangkan ketika prognosis kesuburan yang terkait
dengan operasi konservatif terlalu buruk. Kondisi kelayakan
bedah didasarkan pada evaluasi menyeluruh dari faktor
prognostik, biasanya diperoleh sebelum operasi dan pada saat
laparoskopi; ini akan mengorientasikan pasien terhadap
alternatif terapi terbaik. Faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap penetapan prognosis untuk pembedahan dapat dibagi
menjadi dua kelompok: tuba dan ekstratubal
Faktor tuba
Peradangan setelah infeksi panggul selama operasi
menyebabkan kerusakan tuba yang diamati, dijelaskan
dan akhirnya dinilai melalui prosedur investigasi yang
berbeda.
Faktor tuba yang harus diperhatikan adalah:
•
•
•
•
Dilatasi ampulla
Pelestarian lipatan ampula
Deteksi perlengketan intratubal
Status tuba mukosa makroskopik dan mikroskopis
143
4. ATLAS LAPAROSKOPI DAN HISTEROSKOPI OPERATIF
Tabel 12.1 Klasifikasi oklusi tuba distal oleh Donnez dan Casanas-Roux27
Gelar I
Derajat II
Gelar III
Ostium phymotic dengan patensi tuba yang diawetkan
Oklusi tuba distal total tanpa dilatasi ampulla
Dilatasi ampullary lebih rendah dari 2,5 cm; lipatan ampullary
terpelihara dengan baik
Gelar IV Hidrosalping simpleks; dilatasi lebih dari 2,5 cm; lipatan ampula yang
terpelihara dengan baik
Derajat V hidrosalping berdinding tebal; tidak adanya lipatan ampula
Tabel 12.2 Sistem penilaian tuba distal Mage dan rekan-rekannya31
Mukosa tuba ampullary
(histerosalpingografi)
Dinding tuba ampullary
(laparoskopi)
Patensi tuba
Fimosis = 2 Lipatan normal = 0
Lipatan berkurang = 5
Tidak ada lipatan, sarang lebah = 10
Biasa = 10
tipis = 5
Tebal atau kaku = 10
Hidrosalping = 5
Dilatasi ampulla diameter ampulla lebih dari 3 cm memberikan hasil kehamilan yang
buruk.
Sebuah studi prospektif oleh Vasquez dkk.30, menyelidiki
lesi mukosa tuba dan fertilitas pada hidrosalping,
menyimpulkan bahwa ada hasil yang lebih baik secara signifikan
setelah operasi hidrosalping berdinding tipis berukuran kurang
dari 1 cm, dibandingkan dengan hidrosalping sedang (1-2 cm)
dan besar (> 2 cm). Namun, ukuran tidak boleh
dipertimbangkan tanpa pemeriksaan ketat terhadap ketebalan
dinding ampula, karena hidrosalping berdinding tebal, biasanya
dengan dilatasi sedang, memiliki prognosis terburuk.27.
Dilatasi ampula paling baik dinilai dan diukur pada saat
histerosalpingogram. Memang, kami, seperti orang lain26,
yakin bahwa histerosalpingografi yang dilakukan dengan
baik (Gambar 12.2) tetap menjadi salah satu pemeriksaan
investigasi terbaik pada pasien infertil.
Histerosalpingografi memberikan informasi yang
jelas tentang normalitas rongga rahim dan saluran
endoserviks, patensi dan status bagian intramural/
interstisial tuba, patensi, kemungkinan dilatasi,
kekakuan dan anatomi segmen ampula dan, akhirnya,
kecurigaan adhesi peritubal, meskipun nilai prediksi
yang terakhir tetap buruk, dibandingkan dengan
visualisasi langsung dengan laparoskopi.
Kami telah mengusulkan klasifikasi histerosalpingografi
dari oklusi tuba distal27, berdasarkan luasnya oklusi yang
dikombinasikan dengan pelestarian lipatan ampullary (Tabel
12.1 dan Gambar 12.2).
Dari serangkaian 215 wanita infertil dengan penyakit tuba
distal bilateral yang dioperasi menggunakan bedah mikro27,
disimpulkan bahwa dilatasi ampulla, seperti yang ditentukan
oleh laparoskopi dan histerosalpingografi, mempengaruhi
tingkat kehamilan pasca operasi.
Setelah fimbrioplasti untuk oklusi derajat I dan
salpingostomi untuk oklusi derajat II, angka kehamilan aterm
rata-rata 50%, sedangkan salpingoneostomi yang dilakukan
untuk oklusi derajat III dan IV menghasilkan angka kehamilan
aterm masing-masing 25% dan 22%. Singhaldkk.28 menemukan
bahwa tingkat keberhasilan bedah mikro salpingostomi turun
jika dilatasi kurang atau lebih dari 2 cm. Sistem penilaian
prognostik yang dikembangkan oleh American Fertility Society
(AFS)29 jelas mengikuti baris yang sama, menyatakan bahwa
Pelestarian lipatan ampula
Adanya lipatan ampulla dapat diamati dengan
histerosalpingografi, ekografi endovaginal,
histerosalpingosonografi, dan falloskopi. Histerosalpingografi
masih dianggap sebagai referensi untuk deskripsi arsitektur
bagian dalam ampula, dan termasuk dalam beberapa sistem
penilaian tuba (Tabel 12.2)31.
Sejumlah pemeriksaan lain baru-baru ini diusulkan
sebagai prosedur investigasi alternatif.
Ekografi endovaginal memiliki kekuatan resolusi untuk mengungkapkan
keberadaan rugae dalam tabung yang melebar (Gambar 12.3).
Dibandingkan dengan histerosalpingografi, ekografi
endovaginal menawarkan sensitivitas yang buruk dalam
mendeteksi hidrosalping (jelas kurang begitu dalam deskripsi
dinding tuba); bagaimanapun, dianggap berpotensi berguna
dalam mendeteksi kombinasi penyumbatan tuba proksimal dan
distal ketika histerosalpingografi menunjukkan blok proksimal.15
.
Histerosalpingosonografi32 dikembangkan terutama untuk mendokumentasikan
patensi tuba, kadang-kadang menggunakan Doppler warna
144
5. BERSAMA2 BEDAH LAPAROSKOPIK LASER
Tabel 12.3 Klasifikasi hidrosalping oleh Boer-Meisel
dkk.39
1 mukosa normal; pola lipatan mukosa yang
subur, kaya vaskularisasi
2 Hidrosalping dengan atenuasi sedang pada lipatan
mukosa; bercak mukosa normal
3 Tidak adanya lipatan ampula; aspek sarang lebah
disediakan oleh endoskopi ini membatasi kualitas dan
kemampuan pengamatan, sehingga agak membatasi
pentingnya pemeriksaan ini dalam evaluasi pelestarian
lipatan ampula. Jika tidak menggunakan histerosalpingografi,
lipatan mukosa mungkin paling baik divisualisasikan pada saat
laparoskopi, dikombinasikan atau tidak dengan salpingoskopi.
22,37, atau di bawah mikroskop pembesar di bedah mikro.
Kelangkaan lipatan endotuba dengan suara bulat diakui sebagai
hal yang tidak menguntungkan10,27,29,31,38,39. Boer-Meiseldkk.39
mengusulkan skor endosalpingeal sebagai bagian dari skor
keseluruhan untuk oklusi tuba distal (Tabel
12.3). Skor endosalpingeal ini baru-baru ini
ditunjukkan oleh Dubuisson dkk.40 untuk berkorelasi erat dengan
sistem klasifikasi yang lebih kompleks dan untuk memprediksi hasil
kesuburan yang memuaskan.
Dalam seri kami, dengan tidak adanya lipatan mukosa, sering
dikaitkan dengan dinding tuba yang tebal dan fibrotik, tidak ada
kehamilan intrauterin yang diperoleh setelah perbaikan mikroskopis.
Tidak adanya lipatan mukosa juga dapat dikaitkan
dengan tuberkulosis genital. Pada penyakit ini,
pembukaan hidrosalping menunjukkan adanya kaseum
dan tidak adanya lipatan ampula (Gambar 12.4).
Tuboskopi memiliki potensi untuk memberikan gambaran close-
up yang sangat baik dari arsitektur tuba. Temuan abnormal dapat
diungkapkan dengan tuboskopi pada 20-30% kasus
h an
arosco
Gambar 12.3 Ekografi vagina mengungkapkan adanya lipatan
ampula yang terpelihara dengan baik
sistem pencitraan33,34, dan menawarkan keuntungan berikut
dibandingkan histerosalpingografi klasik: tidak adanya radiasi,
menghindari potensi reaksi alergi terhadap media kontras
beryodium dan kemungkinan penggunaan kantor. Sementara
hasilnya berkorelasi baik dengan histerosalpingografi dan
temuan laparoskopi sejauh patensi tuba33,34 yang
bersangkutan, teknik ini tidak dapat dengan benar
menggambarkan arsitektur bagian dalam tuba Fallopii dan oleh
karena itu kurang menarik untuk prognostik.26.
Falloscopy adalah eksplorasi endoskopi
(transhysteroscopy) dari tabung24, prosedur kantor35 yang
dapat mengungkapkan status tuba. Ada, pada tahap ini,
pasti kurangnya penelitian yang menghubungkan prosedur
ini dengan fitur histerosalpingografi dan/atau laparoskopi,
dan dengan hasil kesuburan. Ada klasifikasi penyakit luminal
36, tapi tidak
signifikan
Gambar 12.4 Tuberkulosis genital: salpingotomi mengungkapkan adanya kaseum dan tidak adanya lipatan ampullary
145
6. ATLAS LAPAROSKOPI DAN HISTEROSKOPI OPERATIF
Herschlag dkk.42, mencoba untuk mengkorelasikan salpingo-
temuan skopis (termasuk evaluasi arsitektur lipatan
mukosa) dengan histologi, menunjukkan korelasi yang baik,
tetapi hanya pada kasus penyakit ringan dan berat. Sikap
bedah kami tergantung pada kombinasi dari dua faktor
prognostik pertama ini, yaitu derajat oklusi distal dan
pelestarian lipatan ampullary, seperti yang dinilai dengan
histerosalpingografi.27,43.
indeks silia
Indeks silia telah terbukti berharga dalam prognosis
operasi tuba3,10,45. Dalam penelitian asli kami di mana
kami menyelidiki faktor prognostik bedah mikro fimbria
pada 215 pasien27, persentase sel bersilia, sebagaimana
dievaluasi pada mikrobiopsi fimbrial, dan hasil
kehamilan menurun secara signifikan dalam kasus
oklusi distal derajat III dan IV, dibandingkan dengan
derajat I dan II. Dalam penelitian kami, indeks silia
berhubungan dengan tingkat kehamilan setelah koreksi
bedah mikro dari oklusi distal.
Deteksi perlengketan intratubal
Adhesi intratubal hanya terdeteksi pada falloskopi dan/atau
tuboskopi. Pembentukan adhesi intratubal adalah salah satu
konsekuensi, antara lain, dari proses inflamasi yang
mendasarinya. Hal ini tidak diakui secara spesifik sebagai faktor
prognostik utama, mungkin karena penggunaan tuboskopi
tidak digeneralisasi. Herschlagdkk.42, bagaimanapun, sertakan
parameter ini dalam skor tuboskopi mereka. Tidak ada
kehamilan intrauterin yang dilaporkan dengan adanya
perlengketan intratubal oleh De Bruynedkk.23 di hadapan adhesi
intratubal dalam serangkaian 17 pasien, meskipun tingkat
kehamilan intrauterin keseluruhan 59% dalam penelitian
mereka. Vasquezdkk.30 juga dengan jelas membahas masalah
ini; dalam studi multisenter dari 50 pasien, disimpulkan bahwa
adhesi mukosa pada hidrosalping berdinding tipis adalah faktor
yang paling penting dalam menentukan hasil kesuburan.
Memang, ada dan tidak adanya adhesi intratubal dikaitkan
dengan tingkat kehamilan intrauterin setelah operasi masing-
masing 22% dan 58%, sehingga berbeda secara signifikan.
Tingkat kehamilan ektopik adalah 11% jika perlengketan
sebelumnya telah ditemukan; kondisi ini sangat dipengaruhi
oleh risiko kehamilan ektopik yang signifikan, seperti yang juga
ditekankan oleh Maranadkk.44.
Fibrosis dan ketebalan dinding tuba
Evolusi hidrosalping yang berlangsung lama terkadang
menyebabkan invasi muskularis oleh fibrosis, yang
bertanggung jawab atas penebalan dinding tuba yang signifikan
dan akhirnya menghasilkan apa yang disebut hidrosalping
berdinding tebal. Vasquezdkk.30 telah mengkorelasikan kejadian
hidrosalping berdinding tebal dengan parameter histologis:
pada hidrosalping berdinding tebal, ketebalan dinding tuba
berukuran 2-10 mm di bagian tertipis dan 4-10 mm di bagian
paling tebal. Hidrosalping berdinding tebal biasanya dikaitkan
dengan gambaran makro dan mikroskopis yang tidak
menguntungkan lainnya, yang menjelaskan hasil yang sangat
buruk dari pembedahan yang meningkatkan kesuburan. Dalam
seri kami27, tingkat kehamilan intrauterin untuk jenis patologi
tuba ini adalah 0%, seperti yang juga diperoleh oleh beberapa
penulis lain1-3,30,40. Pendekatan yang direkomendasikan dalam
kasus ini adalah melakukan salpingektomi pada saat
laparoskopi, dalam upaya untuk meningkatkan hasil IVF46 dan
untuk membatasi kejadian kehamilan tuba, dilaporkan setinggi
11% pada pasien infertilitas tuba yang menjalani IVF47.
Faktor ekstratubal
Evaluasi mukosa tuba Perlengketan adneksa dan endometriosis kadang-kadang
termasuk dalam daftar faktor prognostik yang mempengaruhi
tingkat kehamilan.
Mukosa tuba dapat dinilai secara endoskopi, dan
pengamatan sering dimasukkan dalam berbagai
klasifikasi penilaian6,27,29,31,39. Terlepas dari berbagai
fitur yang telah ditinjau di atas, evaluasi makroskopik
dari mukosa tuba mencoba untuk menentukan
ketebalan dinding tuba31, dan juga untuk membedakan
area mukosa yang tampak normal pada dinding tuba,
aspek inflamasi dari epitel dan vaskularisasi yang
mendasarinya. Kami menunjukkan6,10 bahwa semakin
kecil area permukaan mukosa normal yang diamati di
bawah mikroskop operatif, semakin rendah insiden
kehamilan intrauterin. Perbedaannya jelas signifikan
ketika level cut-off ditentukan pada 50% permukaan
mukosa yang tampak normal.
Data histologis pada infertilitas tuba tersedia dari
beberapa penulis10,45, yang telah mempelajari faktor
histofisiopatologi dari oklusi tuba distal dan
menghubungkan temuan mereka dengan hasil kehamilan.
Adhesi periadneksa
Signifikansi perlengketan panggul kontroversial dalam
prognosis pasien dengan faktor tuba. Studi oleh beberapa
penulis2,28,38,39 menunjukkan bahwa prognosis kesuburan
berkorelasi dengan adanya perlengketan tuba dan tingkat
keparahan. Beberapa penyidik48,49 membatasi pengaruh
negatif adhesi hanya pada kasus yang parah; panggul beku
masih dianggap sebagai kontraindikasi untuk operasi
konservatif. Namun demikian, perlu dicatat bahwa
adhesiolisis mikro atau laparoskopi saja telah terbukti
meningkatkan kesuburan28,43,50, melibatkan adhesi di
infertilitas mekanik.
Seri terbaru, bagaimanapun, tampaknya menantang
peran adhesi dalam mengganggu kesuburan setelah
operasi. Dubuissondkk.40, dalam serangkaian 90 pasien
yang menjalani salpingostomi laparoskopi, gagal
menunjukkan hubungan antara skor adhesi dan kehamilan
146
7. hasil. canisdkk.9 tidak mencatat perbedaan yang signifikan
dalam kelompok mereka yang terdiri dari 87 tuboplasti
laparoskopi sejauh menyangkut kehamilan kotor dan tingkat
fekunditas bulanan. Implikasi dari perlengketan periadneksa
juga baru-baru ini dipertanyakan oleh Vasquezdkk.30 dalam
studi yang dirancang secara prospektif.
Setelah infeksi tuba, perlengketan periadneksa dapat
dikaitkan dengan perlengketan perihepatik (Sindrom Fitz-
Hugh-Curtis; Gambar 12.5).
Endometriosis
Endometriosis jarang diperhitungkan dalam evaluasi
keberhasilan operasi tuba. Studi terbaru dalam hal ini
adalah oleh Dlugidkk.49, yang, pada pengobatan 113
pasien dengan faktor tuba dan membandingkan kurva
kehamilan, menyimpulkan bahwa oklusi tuba terkait
endometriosis kurang merugikan dibandingkan penyakit
radang panggul pasca atau oklusi distal tuba pasca
operasi. Jelas, mengobati endometriosis bersamaan
pada saat operasi tuba sudah meningkatkan hasil
kesuburan, dan karena itu dapat memodulasi implikasi
aktual endometriosis sebagai faktor prognostik untuk
tuboplasti yang sukses.
Temuan ini dikuatkan oleh Nezhat dkk.51, siapa
tidak menemukan hasil abnormal yang signifikan menggunakan
tuboskopi pada populasi 100 pasien dengan endometriosis. Ini
mungkin menunjukkan kondisi tuba bagian dalam yang lebih baik
pada oklusi tuba distal yang berasal dari endometriosis,
dibandingkan dengan oklusi tuba distal dari etiologi inflamasi, di
mana kerusakan mukosa mungkin lebih menonjol.
Gambar 12
laparosco
TEKNIK DAN HASIL
Oklusi tuba: derajat I Gambar 12.7 Paparan bagian distal hidrosalping
Fimbrioplasti juga dilakukan selama laparoskopi. Ketika
fimbrial a
t melalui tabung terbuka, perlengketan antara lipatan mbrial
ini dengan hati-hati digenggam dengan menggunakan probe
yang kait melewati trocar tusukan ketiga, dan dengan cara
tanpa darah dengan CO terfokus halus2
diatur pada 40 W. Setelah itu, sinar yang tidak fokus (10 W) dibuat
untuk menyebabkan memucatnya serosa.
SurgiTouch- berguna untuk tujuan ini. Hal ini
memungkinkan pemerataan mukosa dan mencegah
terulangnya perlengketan.
oklusi bal: derajat II, III dan IV
Salpingostomi dapat dilakukan dengan CO2 laser, dan
diindikasikan dalam kasus hidrosalping berdinding tipis
di mana patensi tuba proksimal dan adanya lipatan
ampula telah dikonfirmasi oleh histerosalpingogram
(Gambar 12.6).
Gambar 12.5 Adhesi perihepatik
147
8. ATLAS OF
Gambar 12.8 Dua sayatan linier dibuat dengan sinar terfokus
Dua forsep menggenggam diperkenalkan untuk traksi
dan nipulasi segmen ampula-fimbrial. Tabung cked
ditahan sehingga sinar laser terfokus dapat ditempelkan
pada 90° sudut ke lesung pipit (Gambar 12.7).
Laser diatur ke mode kontinu (40 W) dan dua sayatan
telinga dibuat (Gambar 12.8), memotong dari bagian depan
ke bagian belakang di sepanjang pembuluh darah.
Segera setelah lumen masuk, tabung runtuh; injeksi
pewarna ntinuous membuatnya tetap buncit. Baru kemudian
e sayatan diperbesar. Pada titik ini, probe dan sping forceps
dengan lembut menahan tepi sayatan (Gambar
9) dan daya yang dikurangi (10–15 W), sinar defokus
urgiTouch) digunakan untuk membalikkan aspek serosal dari
tepi yang diiris (Gambar 12.10).
Aspek akhir dari tuba menunjukkan fimbria yang baik,
dan, jika dilakukan, ampuloskopi menunjukkan adanya
lipatan ampulla yang tervaskularisasi dengan baik (Gambar
12.11). Pada akhir prosedur, rongga peritoneum diirigasi
dengan larutan Ringer untuk menghilangkan karbonisasi
artikel.
Gambar 12.9 Tabung yang terbuka digenggam dengan lembut
Gambar 12.10 Sinar SurgiTouch- yang tidak fokus digunakan untuk membalikkan aspek serosal dari tepi yang diinsisi
148
9. BERSAMA2 BEDAH LAPAROSKOPIK LASER
Tabel 12.5 merangkum hasil yang diperoleh pada
sebagian besar salpingoneostomi laparoskopi; tingkat
kehamilan intrauterin berkisar dari 19% sampai 48%,
menurut kriteria lusion yang dilaporkan oleh penulis.
Angka ini sangat rendah dan menggarisbawahi fakta
bahwa tabung mungkin telah mengalami kerusakan
permanen. Tingkat ion mempengaruhi keberhasilan
operasi yang meningkatkan kesuburan, sangat
penting untuk mengandalkan faktor prognostik,
evaluasi yang akan membantu dalam memprediksi
keberhasilan pendekatan bedah. Kami telah memilih
teknik yang diringkas dalam ure 12.12 untuk
pengelolaan oklusi tuba distal. Pada oklusi tuba distal
derajat II-IV, histerosalpingografi dilakukan secara
sistematis 3 bulan setelah operasi dengan antibiotik
profilaksis, tanpa adanya kehamilan. Reoklusi adalah,
menurut pendapat kami,46,47. Dalam kasus hidrosalping
berdinding tebal (derajat V, menurut Donnez dan
Casanas-Roux27), lipatan ampula tidak ada. Tingkat
kehamilan setelah operasi mikro adalah 0%; untuk
alasan ini, tidak ada indikasi untuk salpingostomi. Sejak
1991, kami telah mengusulkan salpingektomi laparoskopi
kepada pasien sebelum prosedur IVF, untuk menghindari risiko
kehamilan tuba setelah transfer embrio (ET) dan kemungkinan
toksisitas embrio, dengan tingkat kehamilan selanjutnya yang
rendah.
Gambar 12.11 Aspek akhir: lipatan ampula yang tervaskularisasi dengan
baik
Oklusi tuba: derajat V
Dalam kasus hidrosalping berdinding tebal, lipatan
ampula tidak ada. Tingkat kehamilan setelah operasi
mikro10 adalah 0%; untuk alasan ini, tidak ada indikasi
untuk salpingostomi.
Kami mengusulkan salpingektomi laparoskopi kepada
pasien sebelum prosedur IVF, untuk menghindari risiko
kehamilan tuba setelah transfer embrio. Tabel 12.4
melaporkan hasil yang kami peroleh dari 1184 kasus bedah
tuba laparoskopi43.
Seperti yang telah berulang kali dilaporkan dalam
literatur, angka-angka ini sebanding dengan hasil yang
diperoleh dengan bedah mikro dan dalam seri laparoskopi
lainnya. Memang, tingkat kehamilan berbeda secara
signifikan setelah fimbrioplasti untuk oklusi derajat I (60%),
dan setelah salpingoneostomi untuk oklusi derajat III dan
IV. Dalam kasus adhesiolisis, tingkat kehamilan adalah 62%
dan 51%, sesuai dengan jenis adhesi (derajat I dan II,
masing-masing).
Tabel 12.5 Tingkat kehamilan intrauterin diperoleh dari
salpingoneostomi laparoskopi
intrauterin
tingkat kehamilan
Pengarang n (%)
Daniell dan Herbert5 (1984)
Nezhat* (1984)
Buket52 (1987)
Negara Jerman53 (1987)
Manhes* (1987)
Donnez dkk.6 (1989)
Dubuisson dkk.7 (1990)
Larue54 (1990)
Henry-Suchet55 (1991)
McComb56 (1991)
Matvienko* (1991)
canis dkk.9 (1991)
Audebert* (1992)
Donnez dkk.43 (1994)
21
33
20
7
19
25
31
15
28
22
50
87
142
85
19
36
25
19
48
20
26
20
32
22,7
48
33.3
20.4
27
Tabel 12.4 Manajemen laparoskopi laser oklusi distal:
tingkat kehamilan kumulatif 18 bulan yang layak43
Kehamilan
Prosedur n n %
Fimbrioplasti
Salpingostomi
Adhesiolisis
derajat I
derajat II
380
85
228
22
60
27
412
307
255
157
62
51
Total 585 29.03
* Komunikasi pribadi
149
10. ATLAS LAPAROSKOPI DAN HISTEROSKOPI OPERATIF
Hidrosalping
berkurang secara signifikan, meskipun jumlahnya sebanding
oosit yang diaspirasi dan embrio yang ditransfer.
Vandrom60 dan Vejtorp61 dan kelompok mereka juga
menunjukkan penurunan tingkat kehamilan setelah IVF pada
wanita dengan hidrosalping. Penurunan yang signifikan dalam
tingkat implantasi dan tingkat kehamilan per transfer pada
kelompok hidrosalping menunjukkan lingkungan uterus yang
tidak menguntungkan.
Kami telah menyarankan62 bahwa lingkungan yang tidak
menguntungkan ini mungkin disebabkan oleh drainase cairan
hidrosalpingeal ke dalam rongga endometrium. Dapat
dibayangkan bahwa ada hubungan antara hidrosalping dan
rongga rahim, yang memungkinkan aliran langsung cairan
hidrosalpingeal ke dalam rahim, sehingga memaparkan
endometrium dan embrio pada cairan yang berpotensi beracun.
Dipostulatkan bahwa cairan dalam tabung yang rusak
mengandung mikroorganisme, puing-puing, limfosit, makrofag,
dan agen toksik lainnya yang mengalir ke dalam rahim dan
memberikan efek yang merugikan pada endometrium dan
embrio yang sedang berkembang. Mungkin juga ada zat,
seperti sitokin dan prostaglandin, yang mengganggu fungsi
endometrium normal46,59. Warga kehormatandkk.63
menyarankan bahwa tidak hanya hidrosalping negatif
mempengaruhi penerimaan endometrium selama implantasi,
tetapi juga memberikan pengaruh negatif terhadap oosit di
awal perekrutan folikel. Kehadiran hidrosalping juga telah
terbukti mempengaruhi tingkat implantasi pada siklus yang
tidak distimulasi64. Hidrosalping juga mempengaruhi pasien
untuk meningkatkan kehamilan ektopik setelah IVF-ET64–66.
Kehamilan manusia pertama setelah IVF, memang, kehamilan
tuba67. Zouvresdkk.68 menyarankan oklusi tuba proksimal
profilaksis untuk mencegah kehamilan tuba setelah IVF.
Rekomendasi ini sebelumnya telah disarankan oleh Steptoe69
dan Tucker70 dan Herman71 dan kelompok mereka. Namun,
kami tidak merekomendasikan oklusi tuba proksimal dalam
kasus oklusi distal karena risiko nyeri panggul berikutnya dan
peradangan karena peningkatan tekanan intratubal.62. Kami
menganjurkan salpingektomi profilaksis daripada oklusi
proksimal profilaksis.
Sebuah studi oleh Schenk dkk.72 dan satu oleh
Mukherjee dkk.73 meneliti efek cairan hidrosalpingeal pada
embriogenesis. Semua sampel menunjukkan efek
embriotoksik yang signifikan.
Meskipun mekanisme yang tepat dimana hidrosalping
mengubah reseptivitas intrauterin masih belum jelas,
penanda reseptivitas uterus telah ditetapkan. Integrin
adalah molekul adhesi yang berpartisipasi dalam interaksi
sel-sel dan hadir pada semua sel manusia. Penyewadkk.74
melakukan penelitian menarik yang meneliti ekspresi
integrin endometrium untuk mengevaluasi efek
hidrosalping pada penerimaan uterus. Ekspresi -integrin,
diukur dengan uji imunohistokimia dari biopsi
endometrium, dinilai. Wanita dengan hidrosalping
menunjukkan tingkat yang jauh lebih rendah daripada
mereka yang tidak mengalami hidrosalping74.
HSG
Terpelihara dengan baik
lipatan ampula
Tidak ada lipatan ampula
Endoskopi
salpingostomi
Endoskopi
salpingektomi
HSG
tuba
paten
Kambuh
dari HS
bayi tabung
Endoskopi
salpingektomi
Kehamilan Tidak ada kehamilan
(18 bulan)
Gambar 12.12 Manajemen yang diusulkan darihidrosalping
(HS) pada infertilitas. HSG, histerosalpingografi; bayi tabung,in
vitro pemupukan
HYDROSALPINX DAN PUPUK IN
VITRO – TRANSFER EMBRI
Dalam sebuah ulasan, Nackley dan Muasher57 menganalisis efek
hidrosalping pada IVF-ET.
Sims dkk.58 adalah yang pertama mempelajari efek hidrosalping
pada hasil IVF. Sebuah studi kasus terkontrol retrospektif dilakukan
dengan melibatkan 118 pasien dengan hidrosalping yang menjalani
283 stimulasi, dan 823 pasien dengan infertilitas faktor tuba tanpa
hidrosalping yang menjalani 1431 stimulasi. Ditemukan tingkat
kehamilan klinis yang lebih rendah sebesar 18%, dan tingkat
keguguran yang lebih tinggi sebesar 42% yang mengakibatkan
tingkat kehamilan berkelanjutan yang lebih rendah sebesar 10%,
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mereka menyarankan
pengobatan hidrosalping sebelum IVF dengan pengangkatan
laparoskopi atau cakupan antibiotik peritransfer.
Dalam sebuah studi retrospektif, Strandell dkk.46
menyimpulkan bahwa hidrosalping persisten dikaitkan dengan
penurunan tingkat implantasi dan peningkatan risiko
keguguran dini. Dihipotesiskan bahwa pengangkatan
hidrosalping dengan salpingektomi atau salpingostomi akan
menormalkan tingkat IVF-ET pada kelompok ini.
Anderson dkk.59 melaporkan penurunan yang nyata
dalam tingkat implantasi ketika hidrosalping terlihat pada
ultrasonografi. Mereka menemukan tingkat implantasi,
kehamilan, keguguran dini dan persalinan per aspirasi
150
11. PENGHILANGAN HYDROSALPINX SEBELUMNYA
IN VITRO FERTILISASI – TRANSFER
EMBRI
Manfaat salpingektomi sebelum IVF-ET pada pasien
dengan hidrosalping telah diperdebatkan oleh
Puttemans dan Brosens75. Mereka percaya bahwa
salpingektomi preventif tidak boleh dilakukan tanpa
demonstrasi dengan salpingoskopi patologi parah,
khususnya peradangan kronis.
Di sisi lain, studi oleh Vandromme dkk.64
berusaha untuk menentukan apakah perawatan bedah akan menguntungkan
pasien dengan hidrosalping yang mencoba IVF-ET. Tingkat kehamilan yang
sedang berlangsung sebelum operasi adalah 10,1%, sedangkan kelompok pasca
operasi memiliki tingkat kehamilan yang sedang berlangsung sebesar 31%.
Pada kelompok kontrol, tingkatnya adalah
21,3%. Hasilnya mengungkapkan bahwa koreksi bedah dengan
ablasi tabung yang sakit mengembalikan peluang keberhasilan
yang normal untuk pasien dengan hidrosalping. Sheltondkk.76
adalah yang pertama melakukan studi prospektif yang
menunjukkan dampak positif pada tingkat kehamilan
menghilangkan hidrosalping pada pasien dengan kegagalan IVF
berulang. Lima belas pasien dengan hidrosalping unilateral atau
bilateral dengan riwayat kegagalan IVF berulang menjalani
eksisi laparoskopi pada tuba yang terkena. Karena pasien yang
menjalani eksisi bedah berfungsi sebagai kontrol mereka
sendiri, tingkat kehamilan yang sedang berlangsung per
transfer adalah 0% pra-salpingektomi. Setelah salpingektomi,
tingkat kehamilan yang sedang berlangsung per transfer adalah
25%. Peningkatan tingkat kehamilan dicatat untuk transfer
embrio segar dan beku setelah operasi.
Penyewa dkk.74 juga berhasil menunjukkan
peningkatan status integrin, dan akibatnya penerimaan
uterus, setelah koreksi hidrosalping.
Tidak jelas apakah salpingektomi memiliki efek merugikan
pada suplai darah ovarium dan hubungan saraf, sehingga
mempengaruhi folikulogenesis dan produksi hormon.
Studi oleh Vandromme60, Shelton76 dan Kassabji77 dan kelompok
mereka tidak menunjukkan perbedaan dalam respon ovarium,
pengambilan oosit atau tingkat pembuahan setelah salpingektomi.
Namun demikian, penulis lain78–80 telah membahas
pentingnya menjaga integritas pembuluh anastomosis
antara ovarium dan tuba. McComb dan Delbelke80
mengevaluasi hubungan antara ovarium dan saluran
telur menggunakan bedah mikro untuk mengubah
struktur tuba Fallopi. Jumlah ovulasi dikurangi dengan
menghilangkan pembuluh darah yang dibawa melalui
mesosalping. Pelestarian suplai darah ovarium
anastomosis pada saat salpingektomi harus ditekankan,
untuk mengurangi kemungkinan efek operasi radikal
pada fungsi ovarium.79. Risiko kehamilan interstisial
tidak dihilangkan, dan kemungkinan kecil ruptur uteri di
lokasi salpingektomi ada47,81. Pavicdkk.82 adalah yang
pertama melaporkan kehamilan interstisial setelah
salpingektomi bilateral untuk hidrosalping dan IVF.
Reseksi kornu pada saat salpingektomi tidak mencegah
kehamilan interstisial.
Gambar 12
Gambar 12.14 Filmy, adhesi vaskular
ADHESI
Tiga jenis adhesi harus didefinisikan:
• Tipe I (Gambar 12.13): perlengketan avaskular yang tipis
• Tipe II (Gambar 12.14): perlengketan vaskular yang tipis
• Tipe III (Gambar 12.15): adhesi vaskular yang padat,
berserat
Adhesiolisis
Pada banyak pasien, perlengketan pasca operasi atau
pasca infeksi dapat diuapkan dengan laser
laparoskopi6,10,27. Jika dibandingkan dengan teknik standar
menggunakan kauter dan gunting laparoskopi (Gambar
12.16) atau diseksi tumpul, mungkin tidak ada perbedaan
hasil ketika perlengketan kecil dan avaskular. Namun,
dengan lebih banyak perlengketan vaskular atau
perlengketan tubo-ovarium yang sangat tebal, CO2 laser
151
12. ATLAS OF
Gambar 12.15 Padat, berserat, adhesi vaskular Gambar 12.17 Probe adhesiolisis dengan penahannya harus
digunakan untuk membuat prosedur lebih aman
Gambar 12.16 Adhesiolisis menggunakan gunting Gambar 12.18 Salpingolisis dilakukan dengan menerapkan
traksi pada perlengketan dengan forsep menggenggam
atraumatik suprapubik dan probe lain
memungkinkan penghancuran adhesi yang lebih tepat dengan
cedera minimal pada jaringan normal yang berdekatan. Perlekatan
peritubal dan periovarian yang tipis dapat dengan mudah diuapkan
dengan laparoskop laser operatif. Probe adhesiolisis dengan
penahannya harus digunakan untuk membuat prosedur lebih aman
(Gambar 12.17).
Traksi ke perlengketan harus dilakukan dengan dua
forsep atraumatik. Adhesi diposisikan di seluruh
platform 'menembak' ketika laser diaktifkan, untuk
mencegah kerusakan pada jaringan distal dari adhesi.
Menggunakan output daya 40 W, adhesi dapat
digumpalkan dan diiris. Untuk pemula, mode pulsa
tunggal atau berulang harus digunakan untuk
penguapan laser dari adhesi sampai kepercayaan dalam
teknik diperoleh. Harus sangat hati-hati saat membagi
perlengketan antara tuba dan ovarium, karena area ini
sangat vaskular. Adhesi tipe I (filmy dan avaskular) dan II
(filmy dan vaskular, tapi tidak terlalu tebal) mudah
diuapkan dengan operasi laparoskop laser.
Salpingolisis dilakukan dengan menerapkan traksi pada
perlengketan dengan forsep penggenggam atraumatik
suprapubik dan probe lain (probe manipulasi halus, kait atau
probe dengan penahannya) (Gambar 12.18).
Probe dengan backstop dapat digunakan untuk
memfasilitasi prosedur. Ketika probe ini digunakan, adhesi
ditempatkan di platform 'menembak' dan laser ditembakkan
untuk menguapkan pita. Penggunaan probe dengan backstop
menghilangkan risiko cedera yang tidak disengaja pada struktur
intraperitoneal. Menggunakan output daya 40 W, adhesi
digumpalkan dan diiris. Waktu pemaparan yang singkat cukup
untuk menguapkan perlengketan di sekitar saluran tuba dan
ovarium, dan akan mencegah sinar laser menembus lebih dari
100-200 m. Di tangan ahli laparoskopi yang lebih
berpengalaman, mode kontinu mudah digunakan.
Ovariolisis dilakukan dengan menerapkan torsi pada
ligamen utero-ovarium dengan forsep tuba atraumatik.
Elevasi dan rotasi ovarium dilakukan sambil melanjutkan
traksi dan torsi. Adhesi dapat dengan mudah
152
13. BERSAMA2 BEDAH LAPAROSKOPIK LASER
dibedah dari permukaan ovarium dengan penguapan
superfisial. Harus berhati-hati untuk tidak menerapkan terlalu
banyak traksi karena takut merobek ligamen ovarium dari
perlekatannya, yang dapat mengakibatkan perdarahan
berlebihan yang hanya dapat dihentikan dengan klip hemostatik
atau koagulasi. Selama adhesiolisis, penggunaan probe dengan
backstop menghilangkan risiko cedera yang tidak disengaja
pada struktur intraperitoneal lainnya, terutama usus.
Cairan irigasi dapat dimasukkan ke dalam panggul
sebagai penahan air untuk melindungi usus dari
kerusakan akibat difusi sinar laser.
11. Afzelius BA, Camner P, Mossberg B. Tentang fungsi
silia pada saluran reproduksi wanita. Pupuk Steril
1978; 29: 72
12. Donnez J, Caprasse J, Casanas-Roux F, dkk. Hilangnya
persarafan adrenergik pada hidrosalping yang diinduksi
kelinci. Ginekol Obstet Berinvestasi 1986; 21: 213–16
13. Mol BWJ, Swart P, Bossuyt PMM, dkk.
Reproduksibilitas interpretasi histerosalpingografi
dalam diagnosis patologi tuba. Hum Reprod 1996;
11: 1204–8
14. Swart P, Mol BWJ, van der Veen F, dkk. Keakuratan
histerosalpingografi dalam diagnosis patologi
tuba: meta-analisis. Pupuk Steril 1995; 64: 486–91
15. Atri M, Tran CN, Bret PT, dkk. Akurasi sonografi
endovaginal untuk mendeteksi penyumbatan tuba
falopi. Medis USG 1994; 13: 429–34
16. Schiller VL, Tsuchiyama K. Perkembangan
hidrosalping selama induksi ovulasi. J Ultrasound
Med 1995; 14: 799–803
17. Friberg B, Joergensen C. Patensi tuba dipelajari dengan
ultrasonografi. Sebuah studi percontohan. Acta Obstet
Gynecol Scand 1994; 73: 53–5
18. Heikkinen H, Tekay A, Volpi E, dkk. Salpingosonografi
transvaginal untuk penilaian patensi tuba pada
wanita infertil: pengalaman metodologis dan klinis.
Pupuk Steril 1995; 64: 293–8
19. Volpi E, Piermatteo M, Zuccaro G, dkk. Peran
sonosalpingografi transvaginal dalam evaluasi
patensi tuba. Minvera Ginecol 1996; 48: 1-3
20. Allahbadia GN. Patensi tuba falopi menggunakan
Doppler warna. Int J Gynaecol Obstet 1996; 40: 241–4
21. Yarali H, Gurgan T, Erden A, dkk. Color Doppler
hysterosalpingo-sonography: metode sederhana dan
berpotensi berguna untuk mengevaluasi patensi tuba
fallopi. Hum Reprod 1994; 9: 64–6
22. Brosens I, Boeckx W, Delattin P, dkk. Salpingoskopi: alat
diagnostik pra-operasi baru dalam infertilitas tuba.
sdr. J Obstet Gynaecol 1987; 94: 768–73
23. De Bruyne F, Puttemans P, Boeckx W, dkk. Nilai klinis
salpingoskopi pada infertilitas tuba. Pupuk Steril
1989; 51: 339–40
24. Kerin J, Daykhovsky L, Grundfest W, dkk. Falloskopi. Teknik
transvaginal mikroendoskopi untuk mendiagnosis dan
mengobati penyakit endotubal yang menggabungkan
kanulasi kawat pemandu dan tuboplasti balon langsung. J
Reprod Med 1990; 35: 606–12
25. Gomel V, Taylor PJ. Fertilisasi in vitro versus bedah
tuba rekonstruktif. J Assist Reprod Genet 1992; 9:
306–9
26. Gomel V, Yarali H. Operasi infertilitas: bedah mikro.
Curr Opin Obstet Ginekol 1992; 4: 390–9
27. Donnez J, Casanas-Roux F. Faktor prognostik bedah
mikro fimbrial. Subur Steril 1986; 46: 200–4
28. Singhal V, Li TC, ID Masak. Analisis faktor-faktor yang
mempengaruhi hasil dari 232 kasus bedah mikro tuba
berturut-turut. sdr. J Obstet Gynaecol 1991; 98: 628–36
29. Masyarakat Kesuburan Amerika. The American
Fertility Society: klasifikasi adhesi adneksa, oklusi
tuba distal, oklusi tuba sekunder akibat ligasi tuba,
kehamilan tuba, kelainan Mullerian
KESIMPULAN
Kesimpulannya, daftar faktor prognostik untuk infertilitas
tuba panjang83. Ini menggarisbawahi peran utama dari
pemeriksaan investigasi yang dilakukan sebelum operasi
pada pasien infertil, terutama histerosalpingogram dan
laparoskopi, ketika eksplorasi mukosa tuba harus teliti.
Investigasi visual langsung dari tuba, baik praoperasi
(falloskopi) atau intraoperatif (tuboskopi), memungkinkan
dokumentasi yang jelas dari semua fitur endosalpingeal.
Kegagalan untuk mengenali faktor-faktor prognostik ini,
dan pemilihan pasien yang buruk selanjutnya untuk operasi
konservatif, dapat menyebabkan hilangnya waktu dan
kekecewaan yang tidak dapat diterima bagi pasien kami.
REFERENSI
1. Swolin K. Bedah mikro dan salpingostomi: hasil
jangka panjang. Am J Obstet Ginjal 1975; 121: 418–
19
2. Gomel V. Salpingostomi dengan bedah mikro. Pupuk
Steril 1978; 34: 380–5
3. Winston RML. Bedah mikro tuba fallopi: dari fantasi
menjadi kenyataan. Pupuk Steril 1980; 46: 521–30
4. Gomel V. Salpingostomi dengan laparoskopi. J Reprod
Med 1977; 18: 265–7
5. Daniell JF, Herbert CM. Salpingostomi laparoskopi
menggunakan CO2 laser. Fertil Steril 1984; 41: 558–63
6. Donnez J, Nisolle M, Casanas-Roux F.CO2 laparoskopi
laser pada wanita infertil dengan adhesi adneksa
dan wanita dengan oklusi tuba. J Gynecol Surg
1989; 5: 47–53
7. Dubuisson JB, de Jolinière JB, Aubriot FX, dkk. Terminal
tuboplasties dengan laparoskopi: 65 kasus berturut-
turut. Pupuk Steril 1990; 54: 401–3
8. Mettler LR, Irani S, Kapamadzija A, dkk. Operasi tuba
pelviscopic: mode yang dapat diterima. Hum Reprod
1990; 5: 971–4
9. Canis M, Mage G, Pouly JL, dkk. Tuboplasti distal
laparoskopi: laporan 87 kasus dan pengalaman 4
tahun. Pupuk Steril 1991; 56: 616–21
10. Donnez J. La Trompe de Fallope: Histopatologi
Normale et Patologique. Leuven, Belgia:
Nauwelaerts Printing, 1984
153
