Dokumen tersebut membahas tentang persyaratan penyusunan Standard Operating Procedure (SOP) yang diperlukan dalam akreditasi Puskesmas, termasuk format, proses penyusunan, dan pengelolaannya."

1. PENYUSUNAN
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM
AKREDITASI PUSKESMAS

2. STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
( SPO )
STANDARD OPERATING
PROCEDURE
( SOP )
&
DAFTAR TILIK

3. Standard Operating Procedures (SOP) :
 Adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun
2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No.
44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yang digunakan adalah SPO.

4. Tujuan Penyusunan SPO :
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO :
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas

5. Format SPO :
 Di bakukan dengan maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran

6. Petunjuk Pengisian SPO :
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/
kota, nama organisasi adalah nama Puskesmas (untuk
Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
2. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas,
judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :

7. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat:
kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya

8.  No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

9.  SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah)
yang digunakan Puskesmas/ Klinik, misalnya :
SPO, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya,
namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik
memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SPO
tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.

10. ISI SPO :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
3.Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb

11. 4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut

13. Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh
SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

14. Tata Cara Penyusunan SPO :
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana
dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan
distribusi ).

15. Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan
yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila
sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

16. SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.

17. SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

18. Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim mutu/
tim akreditasi Puskesmas/ Klinik dengan
mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja/ upaya disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas/Klinik,

19. Fungsi tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas di dalam penyusunan SPO :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat
oleh masing-masing unit kerja sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar
unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

20. Penyusunan SPO dilakukan dengan :
1. Mengidentifikasi kebutuhan SPO.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut.
3. Identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja menghsilkan
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit
kerja tersebut

21. CATATAN :
1. untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut.
2. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus dibuat/
disusun.

22. 3. identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa saja
yang harus ada.
4. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian
adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Klinik.

23. 5. SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian
yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
6. Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.

24. 7. Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
8. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian
memerlukan uji coba.
9. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

25. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO :
1. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik , terlihat
dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya
lainnya.
2. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang
disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.

26. Tata cara penomoran SPO :
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian 4,
untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran yang
khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.

27. Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila
menggunakan angka) atau g (apabila menggunakan
huruf) dan lain sebagainya tergantung didalam
kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan Puskesmas.
Misal kode untuk SPO adalah 03 (apabila menggunakan
angka) atau c (apabila menggunakan kode huruf).

28. • Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit
kerja / upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di Unit
Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari Unit Gawat
Darurat dg nomor urut SPO= 15).
• Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi
nomor : …./UGD/Keperawatan/bln/thn

29. Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut
disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan di
sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik, sesuai
dengan kebijakan pengarsipan dokumen yang
berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.

30.  SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha
 Di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO yang
tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.

31.  SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu hardcopy,
SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.

32. Tata Cara Pendistribusian SPO :
1. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit/upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
2. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
3. Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
4. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

33. LANJUTAN :
Tata Cara Pendistribusian SPO :
5. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka
SPO.

34. Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan diilanjutkan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SPO apakah sudah dilakukan
semua langkah ataupun sebagian langkah
yang dilakukan.
2. Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/cek list

35. Daftar Tilik
 Adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang
kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SPO,
bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.

36. Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
1. Lakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
2. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
3. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
4. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
5. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
6. Lakukan uji-coba,
7. Lakukan perbaikan daftar tilik,
8. Standarisasi daftar tilik.

37. No Kegiatan Ya Tidak
Tidak
dapat
dikerjakan
(TDD)
Keterangan
Total

38. Σ Ya
Compliance rate ( CR) = x 100 %
Σ Ya + Tidak

39. 2. Evaluasi isi SPO.
 Dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 Dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
 Apabila ada pergantian kepala Puskesmas, apabila
SPO memang masih sesuai/masih dapat
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

40. TERIMA KASIH