Inquadramento e trattamento della BPCO (BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA)

Inquadramento e trattamento della BPCO
(Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva)
Filippo Andò

BPCO (COLD) Definizione
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
►La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è
una malattia comune, prevenibile e curabile
caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e
limitazione al flusso lungo le vie aeree e/o alveolari di
solito causati da una significativa esposizione a
particelle nocive o gas.

BPCO Eziologia, Bio-patologia & Patologia

Broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO)
► La BPCO è attualmente la quarta causa di morte nel mondo.1
► Si prevede che la BPCO diventi la terza causa di morte entro
il 2020.2
► Oltre 3 milioni di persone sono decedute per BPCO nel 2012,
rappresentando complessivamente il 6% di tutti i decessi.
► Nel complesso, si prevede che il costo della BPCO aumenti
nei prossimi decenni a causa della continua esposizione ai
fattori di rischio e per l'invecchiamento della popolazione.
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

Prevalenza
► Revisione sistematica e meta-analisi (Halbert et al, 2006)
► La prevalenza di BPCO era più alta nei fumatori che negli ex-fumatori
paragonati ai non fumatori
► Superiore nel gruppo con età ≥ 40 anni paragonato a quello < 40
► Maggiore nell’uomo che nella donna.

Prevalenza
► Stimati 384 milioni di casi di BPCO nel 2010
► Prevalenza globale stimata dell’ 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%).
► Tre milioni di morti all’anno.
► Con l'aumento della prevalenza del fumo nei paesi in via di sviluppo, e
l'invecchiamento della popolazione nei paesi ad alto reddito, la prevalenza della
BPCO è destinata ad aumentare nel corso dei prossimi 30 anni.

Neutrophils are the first cells to migrate
to the inflammatory sites
under the regulation of molecules
produced by rapidly responding macrophages
and mast cells pre-stationed in tissues
The Journal of Immunology, 2005, 174: 1647–1656.

In chronic inflammation, the inflammatory foci are dominated by
lymphocytes, plasma cells, and macrophages with varying
morphology .
Macrophages and other inflammatory cells generate a great amount
of growth factors, cytokines, and reactive oxygen and nitrogen species
that may cause DNA damage .
If the macrophages are activated persistently, they may lead to
continuous tissue damage .
Alterazione del timing : cronicizzazione

Fattori che influenzano la progressione della malattia
► Fattori genetici - GENOTIPO
► Crescita e sviluppo del polmone
► Esposizione a particelle di gas e fumo
► Iperreattività delle vie aeree
► Cronicità
► Infezioni
► Stato socioeconomico

Identikit del Broncopatico cronico
?

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Mechanisms Underlying Airflow Limitation in COPD
Small Airways Disease
• Airway inflammation
• Airway fibrosis, luminal plugs
• Increased airway resistance
Parenchymal Destruction
• Loss of alveolar attachments
• Decrease of elastic recoil
AIRFLOW LIMITATION

Indagini radiologiche (RX torace)

Impatto della BPCO
• Morbidità
• Numero di Ospedalizzazioni
• DAILY index
• Spese mediche
• Progressione della malattia
• Mortalità

0
10
20
30
40
50
60
Positive
cells (%)
Skeletal Muscle Apoptosis
C. healthy C. inactive COPD COPD low BMI
Agusti et al. BMJ 166, 485; 2002
(process in which cell death follows a programmed sequence of events)

COPD Effetti sistemici
Systemic inflammation
Oxidative stress
Actived inflammatory cells (neutrophils/lymphocytes)
Increased plasma levels of cytokines and acute phase protein
COPD e danno sistemico

Oxidative stress
Nutritional abnormalities and weight loss
Increased resting energy expenditure
Abnormal body composition
Abnormal amino-acid metabolism

Oxidative stress
Abnormal amino acid metabolism
Skeletal muscle disfunction
Loss of muscle mass
Abnormal structure/function
Exercise limitation

Oxidative stress
Abnormal amino acid metabolism
Skeletal muscle disfunction
Loss of muscle mass
Abnormal structure/function
Exercise limitation
Other potential systemic effect
Cardiovascolar effects
Nervous system effects
Osteoskeletal effects

Outcome assessment
measures
• Impairment
• Activity (disability)
• Participation (handicap)

Diagnosi e Valutazione iniziale

68%
34%
33%
24%
20%
0% 20% 40% 60% 80%
Walking up a flight of stairs
Getting washed or dressing
Doing light housework
Talking
Sitting or lying still
Yes
Numerosità = 3265 soggetti
Do you feel breathless when…
Rennard et al, ERJ 2002
Severità della dispnea (aspetti della vita quotidiana)
Rennard et al, ERJ 2002

Spirometry: Obstructive Disease
Volume,liters
Time, seconds
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
FEV1 = 1.8L
FVC = 3.2L
FEV1/FVC = 0.56
Normal
Obstructive

Riassunto
Tabella 2.6. Ruolo della spirometria.
• Diagnosi
• Valutazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo (per la
prognosi)
• Valutazione di monitoraggio
 Decisioni terapeutiche
 Terapie farmacologiche in alcuni casi (esempio discrepanza tra
spirometria e livello di sintomi)
 Considerare diagnosi alternative quando i sintomi sono
sproporzionati al grado di ostruzione bronchiale
 Terapie non farmacologiche (esempio interventi invasivi)
 Identificazione del declino rapido

Diagnosi Funzionale di BPCO
 BPCO è confermata da un valore post-broncodilatatore
FEV1/FVC < 0.7 dopo broncodilatatore va misurato 15’
dopo 400µg di salbutamolo
I LIEVE II MODERATO III GRAVE IV MOLTO GRAVE
GOLD I
GOLD II
GOLD III
GOLD IV

Gestione dei BPCO stabili
► Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento
efficace dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata
della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di
riacutizzazione in futuro.

Strumento di valutazione ABCD

Trattamento non-farmacologico
►Cessazione del fumo
►Attività fisica
►Programmi di riabilitazione respiratoria
►Supporto nutrizionale
►Vaccinazioni

Le evidenze a supporto della
prevenzione e terapia di mantenimento
► La vaccinazione antinfluenzale riduce l’incidenza di infezioni delle basse vie
respiratorie.
► La vaccinazione antipneumococcica riduce le infezioni del tratto respiratorio inferiore
ed è raccomandata per tutti i pazienti ≥ 65 anni di età
► La riabilitazione polmonare migliora i sintomi, la qualità della vita e il coinvolgimento
fisico ed emotivo nelle attività quotidiane.
► Nei pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo, l’ossigenoterapia a lungo termine
migliora la sopravvivenza.
► Nei pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo,
l’ossigenoterapia a lungo termine non deve essere prescritta di routine. Tuttavia, i
fattori individuali del paziente devono essere considerati quando si valuta la
necessità di ossigeno supplementare.

Broncodilatatori nella BPCO stabile

Le evidenze a supporto della
prevenzione e terapia di mantenimento
► Smettere di fumare è la chiave del trattamento. La farmacoterapia e i sostituti della nicotina
possono aumentare in modo significativo i tassi di astinenza dal fumo a lungo termine.
► L’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche, come aiuto per smettere di fumare,
sono al momento non comprovate.
► La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità
delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.
► Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla
gravità dei sintomi, da rischio di riacutizzazioni, dalla comparsa di effetti collaterali, dalle
comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente e dalle
preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci.
► La tecnica inalatoria deve essere valutata con regolarità

1930s 1968 1970s 1980s 1990s 2010 2011 2014
Pharmacotherapeutic options for COPD
SABA
(Salbutamol)
LABA
LAMA
XANTINEs
Selective PDE
inhibitors
(Roflumilast)
ICS + LABA
SAMA
ICS
Anticholinergics
ULTRALABA
(Indacaterol)
Z. Diamant et al., New and existing pharmacotherapeutic options for persistent asthma and COPD, Nether J Med 2011
LABA+LAMA
Broncodilatatori
ULTRALAMA
(Tiotropio)
2004

Beeh et al., Adv Ther (2010) 27(3):150-159.
Concetto di «pharmacological stenting»

• Lo stress meccanico induce rilascio di mediatori profibrotici (TGF-b2 ed
Endotelina)
• Il rilascio di IL-8 risulta significativamente maggiore in cellule
epiteliali sottoposte a stress meccanico.
• Lo stretch meccanico induce rilascio di radicali dell’ossigeno
da parte dell’epitelio bronchiale.

Disfunzione
Mucociliare
Modificazioni
strutturali
Muscolo liscio
Tono colinergico
Iperreattività
Numero/attivazione:
neutrofili
macrofagi
CD8+ Tcell
Il-8 TNFa LTB4
Edema
Iperplasia globet cell
Deposito di Collagene
Fibrosi delle vie aeree
Ridotto trasporto
mucociliare
Danno della mucosa
InfiammazioneOstruzione
b2-agonisti long acting + ICS
Da M.Cazzola, R Dahl modificata: Chest 2004;126.220-237
Razionale farmacologico all’uso delle associazioni precostituite b2-agonisti long acting + ICS

L’istone deacetilasi è una molecola con un ruolo chiave nel bloccare
la produzione di citochine pro-infiammatorie nei macrofagi alveolari

Riacutizzazione
Morbidità
Decadimento dello stato
di salute Mortalità
Mobilità
Autosufficienza
Attività Quotidiane
Sintomi
Ansietà / Depressione
Influenzano negativamente la QoL del paziente deteriorandone lo stato di salute.
da Regueiro CR.et al.:Am J Med 1998;105:366-72

Gestione delle Riacutizzazioni
►Una riacutizzazione di BPCO è definita come un peggioramento
acuto dei sintomi respiratori, che richiede una terapia aggiuntiva
►Le riacutizzazioni di BPCO possono essere scatenate da vari
fattori. Le più comuni sono infezioni delle vie respiratorie
►Lo scopo del trattamento delle riacutizzazioni di BPCO è
minimizzare l’impatto negativo della riacutizzazione in corso, così
come prevenire eventi successivi.
►I beta-2 agonisti a breve durata d’azione, con o senza
anticolinergici a breve durata d’azione, sono raccomandati come
prima terapia per trattare una riacutizzazione.

► Nei pazienti con grave ipercapnia
cronica e una storia di
ospedalizzazione per
insufficienza respiratoria acuta, la
ventilazione non invasiva a lungo
termine può ridurre la mortalità e
prevenire le ospedalizzazioni.

• L’inquadramento diagnostico
• La diagnosi precoce
• La compliance e la persistenza
nell’ambito terapeutico prescritto

Consuntivo mese di Ottobre 2016
UOC Malattie Respiratorie

Negli USA, la scarsa aderenza alle terapie croniche è responsabile di una
percentuale dei ricoveri ospedalieri totali compresa tra il 33 ed il 69%; ciò
si traduce in una spesa di circa 100 miliardi di dollari/anno

Sito web GOLD
www.goldcopd.org

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