Patologia Nodulare Tiroidea - dr.ssa Fatone. Associati Fisiomed
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In occasione del ventesimo anniversario del centro medico diagnostico Associati Fisiomed di Sforzacosta di Macerata, la dr.ssa Cristina Fatone endocrinologa (si occupa delle problematiche relative alla tiroide) presenta il suo ultimo lavoro "Patologia Nodulare Tiroidea"
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- 1. Dr.ssa Cristina Fatone Endocrinologia e Diabetologia USL Umbria 1
- 2. 2 An “EPIDEMIC DIAGNOSIS”An “EPIDEMIC DIAGNOSIS” not an “epidemic of disease”not an “epidemic of disease”
- 3. • PALPAZIONE 4-10% • AUTOPSIE 43-46% • ESPLORAZIONE CHIRURGICA (Iper-PTH) 40% • ECOGRAFIA (7,5-10 MHz) 43-67% PREVALENZA NODULI TIROIDEI Woeber KA, et al: Surg Clin North America 74, 1995 Hay ID, et al: Current Med, 1988 Ezzat S, et al: Archiv Int Med 154, 1994 Cappelli et al. Clin Endocrinol 30:231-243, 2007 Woon-Jin Moon et al. Korean J Radiol 2011
- 4. Woeber KA, et al: Surg Clin North America 74, 1995 Hay ID, et al: Current Med, 1988 Ezzat S, et al: Archiv Int Med 154, 1994 Cappelli et al. Clin Endocrinol 30:231-243, 2007 Woon-Jin Moon et al. Korean J Radiol 2011 • Nodulo benigno 90-95% – Cisti – Gozzo multinodulare; noduli iperplastici – Adenoma follicolare o a cellule di Hürthle – Tiroidite linfocitica o di Hashimoto • Nodulo maligno 5-10% – Carcinoma tiroideo (papillare, follicolare, Hürthle, midollare, anaplastico) – Metastatico (rene, mammella, polmone, melanoma) – Linfoma PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA
- 5. 5 “Nel totale si ritiene che 470.000 donne e 90.000 uomini siano stati sovradiagnosticati di cancro alla tiroide nei 12 paesi considerati nei 20 anni considerati”
- 6. 6 • ECOGRAFIA TIROIDEA a tutti? • AGOASPIRATO ECOGUIDATO di tutti i NODULI? NODULI TIROIDEINODULI TIROIDEI
- 7. • FORMAZIONI regione del COLLO visibili e/o palpabili e/o sintomatiche • LESIONI di pertinenza tiroidea (Rx, TC, RMN, PET, Scintigrafia, Eco-Doppler dei tronchi sovraortici,…) • SINTOMI/SEGNI IPO-IPERtiroidismo • Alterazione degli ESAMI di FUNZIONALITà TIROIDEA VALUTAZIONE ECOGRAFICA della TIROIDE: No screening universale!No screening universale!
- 8. 8 • Screening in pazienti ad alto rischio di carcinoma tiroideo occulto (Carcinoma tiroideo familiare midollare e non midollare, MEN, FAP, s. di Cowden, esposizione a radiazioni,…) • FOLLOW-UP, VALUTAZIONE PRE E POST CHIRURGICA NODULI TIROIDEI
- 9. AGOASPIRATO ECOGUIDATO NODULO TIROIDEO SCORE DI SOSPETTO ECOGRAFICO Classificazione proposta dalle LG AACE/AME 2016 No screening universale!
- 10. 10 Classe 1 (RISCHIO BASSO di MALlGNITà) - Cisti semplici - Noduli prevalentemente cistici (≥ 80%) con presenza di comet-tails e senza caratteri di sospetto ecografico - Noduli isoecogeni spongiformi, fra loro confluenti o con orletto regolare e sottile. Rischio atteso di malignità: circa 1% 2 cm e accrescimento significativo Anamnesi alto R Pre terapia ablativa
- 11. 11 Classe 2 (RISCHIO INTERMEDIO di MALlGNITà) - Noduli debolmente ipoecogeni o isoecogeni, con forma ovoide o rotondeggiante e margini regolari -Possono essere presenti: vascolarizzazione intranodulare, macrocalcificazioni, calcificazioni a guscio, o pattern elastografico rigido Rischio atteso di malignità: 5 – 15% se > 2 cm
- 12. 12 Classe 3 (RISCHIO ALTO di MALlGNITà) Noduli con almeno un carattere di sospetto: - Ipoecogenicità marcata - Margini spiculati o microlobulati - Microcalcificazioni - Forma più alta che larga - Crescita extratiroidea o adenopatia patologica Rischio atteso di malignità: 50%-90% se > 1 cm
- 13. 13 NO se nodulo < 5 mm (indipendentemente dalle caratteristiche) Se nodulo 5-10 mm SI se: - Subcapsular or paratracheal lesions - Suspicious lymph nodes or extrathyroid spread - Positive personal or family history of thyroid cancer
- 14. 14 TSH CALCITONINA (???) (NO SCINTIGRAFIA di routine) Valutare:
- 15. GRAVIDANZA e DISTIROIDISMO Woeber KA, et al: Surg Clin North America 74, 1995 Hay ID, et al: Current Med, 1988 Ezzat S, et al: Archiv Int Med 154, 1994 Cappelli et al. Clin Endocrinol 30:231-243, 2007 Woon-Jin Moon et al. Korean J Radiol 2011
- 16. 16 TSH TRIMESTRE - specifico 1° 0,1-2,5 mUI/ml 2° 0,2-3 mUI/ml 3° 0,3-3 mUI/ml Median and 95%Median and 95% confidence levelsconfidence levels for TSH duringfor TSH during pregnancypregnancy
- 17. 17 IPOTIROIDISMO in GRAVIDANZAIPOTIROIDISMO in GRAVIDANZA • SCREENING UNIVERSALE? • PERCHé? • COME? • OBIETTIVI?
- 18. 18 Screening in donne: 1)SINTOMATICHE 2)di AREE IODIO CARENTI 3)ANAMNESI PERSONALE O FAMILIARE positiva per DISTIROIDISMO 4)Con DIABETE tipo 1 5)Con OBESITA’ PATOLOGICA 6)Pregressi: ABORTO SPONTANEO, PARTO PR-TERMINE, IRRADIAZIONE TESTA COLLO Chi screenare?Chi screenare? Screening universale? In teoria NO ma in pratica Sì!
- 19. 19 PERCHé?PERCHé? Repercussions of hypothyroidism on pregnancy:Repercussions of hypothyroidism on pregnancy: MATERNALMATERNAL aspectsaspects Abortion Decreased fertility Anemia Gestational hypertension Placental abruption Post-partum hemorrhages FETALFETAL aspectsaspects Preterm delivery Low birth weight Neonatal respiratory distress Possible increase of fetal and perinatal death Congenital malformations Abnormal fetal brain development ch M et al. Thyroid 2002; Davies LE et al. Obstet Gynecol 1988; Leung AS et al. Obstet Gynecol 1993; M et al. Ann Int Med 1981) sserstrum N et al. Clin Endocrinol 1995; Calvo RM et al. JCEM 2002 )
- 20. SCH (serum TSH concentration above the upper limit of the reference range with a normal free T4) has been shown to be associated with an adverse outcome for both the mother and offspring. Thyroxine treatment has been shown to improve obstetrical outcome, but has not been proved to modify long-term neurological development in the offspring. However, given that the potential benefits outweigh the potential risks, the panel recommends thyroxine replacement in women with SCH. For obstetrical outcome, the USPSTF recommendation level is B; evidence is fair (GRADE 1); for neurological outcome, the USPSTF recommendation level is I; evidence is poor. Recommendation 1.5.6 CLINICAL PRACTICE GUIDELINECLINICAL PRACTICE GUIDELINE Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy andManagement of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society ClinicalPostpartum: An Endocrine Society Clinical PracticePractice GuidelineGuideline
- 21. 21 COME e con quali OBIETTIVICOME e con quali OBIETTIVI FT4 eTSH Anti-TG and anti-TPO Abs TRAb (TSHB Ab) ECOGRAFIA tiroidea TSH TRIMESTRE - specifico 1° 0,1-2,5 mUI/ml 2° 0,2-3 mUI/ml 3° 0,3-3 mUI/ml DIAGNOSI OBIETTIVO
Editor's Notes
- I noduli tiroidei sono estremamente comuni. Si stima che circa il 4% della popolazione ha un nodulo tiroideo palpabile, epiù del 50% ha un nodulo rilevabile mediante ecografia. Con l&apos;uso frequente di tomografica computerizzatascansioni e studi ecografici della carotide, molti noduli tiroidei sono presenti in pazienti asintomatici. Nella mia pratica,questo ha generato più di un terzo di rinvii per la consultazione per quanto riguarda un nodulo tiroideo. Ognuno diLinee guida indirizzi che i noduli necessitano di una biopsia e che può essere tranquillamente monitorati o ignorati
- Il forte aumento di tumori alla tiroide riscontrato negli ultimi decenni nei paesi ad alto reddito è ampiamente causato da sovradiagnosi: sono cioè stati diagnosticati ed affrontati tumori che non avrebbero verosimilmente causato né sintomi né tantomeno la morte dei pazienti. Questo è quanto si afferma nel nuovo rapporto della International Agency for Research on Cancer (IARC - OMS) in collaborazione con il Centro di Riferimento Oncologico (CRO) di Aviano. La percentuale di sovradiagnosi tra le donne, nello stesso periodo, è stata tra il 70% e l&apos;80% in Italia, Francia, Australia e USA, mentre è stata circa del 50% in Giappone, nei paesi nordici, in Inghilterra ed in Scozia. Tra gli uomini l&apos;andamento è stato il medesimo, ma meno pronunciato, con un numero di casi inferiore. La proporzione stimata di casi di sovradiagnosi negli uomini in Italia, Francia e Corea è del 70%, in Australia e negli USA del 45% ed in tutti gli altri paesi meno del 25%. Nel totale si ritiene che 470.000 donne e 90.000 uomini siano stati sovradiagnosticati di cancro alla tiroide nei 12 paesi considerati nei 20 anni considerati. La maggiore sorveglianza, i progressi della scienza e dei mezzi diagnostici, come l&apos;eco prima e la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica poi, hanno portato alla luce una grande quantità di patologie, che erano latenti, non letali e abbondantemente presenti nella tiroide di persone sane di tutte le età. Con ogni probabilità la maggior parte di questi tumori non portano né sintomi né alla morte.La dottoressa Silvia Franceschi, co-autrice dell&apos;articolo, spiega che la maggior parte dei cancri alla tiroide sovradiagnosticati è sottoposta a tiroidectomia e, spesso, ad altri pericolosi trattamenti, come la dissezione linfonodale nel collo e la radioterapia, senza benefici provati in termini di sopravvivenza.Sulla base di questi dati lo IARC invita ad essere prudenti con gli screening della tiroide e dei piccoli noduli, considerando che tenere sotto controllo l&apos;evoluzione della situazione potrebbe essere una opzione da preferire per i pazienti affetti da tumore a basso rischio.
- Sede Dimensioni Ecostruttura Ecogenicità Margini Calcificazioni Vascolarizzazione Forma
- In spongiform or dominantly cystic nodules without suspicious US findings (low US risk thyroid lesions), FNA is recommended only when nodules are &gt;20 mm and increasing in size or associated with a high-risk history and before thyroid surgery or minimally invasive ablation therapy.
- In nodules &gt;20 mm that are isoechoic, slightly hypoechoic, or hyperechoic with ovoid-to-round shape and smooth or ill-defined margins (intermediate US risk thyroid lesions), FNA is recommended.
- I noduli tiroidei sono estremamente comuni. Si stima che circa il 4% della popolazione ha un nodulo tiroideo palpabile, epiù del 50% ha un nodulo rilevabile mediante ecografia. Con l&apos;uso frequente di tomografica computerizzatascansioni e studi ecografici della carotide, molti noduli tiroidei sono presenti in pazienti asintomatici. Nella mia pratica,questo ha generato più di un terzo di rinvii per la consultazione per quanto riguarda un nodulo tiroideo. Ognuno diLinee guida indirizzi che i noduli necessitano di una biopsia e che può essere tranquillamente monitorati o ignorati
- Rapid rise of serum TBG Increased distribution volume of thyroid hormones Increased placental transport and metabolism of T4 First-trimester increase in hCG Increased I- clearance (kidney and placenta)
- Current data indicate an increase in pregnancy loss,gestational diabetes, gestational hypertension, pre-eclampsia and preterm delivery in women with SCH in pregnancy. The association between SCH in pregnancy and impaired neuropsychological development of the offspring is inconsistent. Maternal hypothyroxinaemia is associated with impaired neuropsychological development of the offspring. Recommendation 9 Further studies are required to determine the precise effects of SCH on obstetric outcome in addition to their effects on childhood neuro-intellectual development.