4. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
ΔP= 4v2
PAPs= ΔP+ RAP
5. Stima non invasiva della pressioni atriale destra
Nei casi indeterminati valutare la prevalenza diastolica
nel flusso nelle vene sovraepatiche o E/E’>6
6. Ghio et al, J Am Soc Echo 2001
SVC pattern: Normal
RVEF>25% +
RAP<5mmHg
SVC pattern: predominant X
RVEF<25% +
RAP<8mmHg
SVC pattern: predominant Y
RVEF<15% +
RAP>8mmHg
31 patients with PPH,
111 pts with CTEPH
Valutazione del ritorno venoso al cuore destro
7. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
•Valori di normalità
•< 2,8 m/sec
•< 31 mmHg
Ad eccezione degli anziani e degli obesi
8. Stima non invasiva della pressione sistolica polmonare
•più proiezioni
•Corretto allineamento
•Ottimizzazione immagine
•Soluzione salina
•Eliminare artefatti
9. Vantaggi della valutazione ecocardiografica PAPs
• di facile realizzazione
• valutabile nella maggioranza dei pazienti, anche sani
• riproducibile
10. Diagnosi precoce:
screening nelle popolazioni a rischio
•familiari di pz con IAPI
• connettiviti sistemiche
• patologie ematologiche
• infezione HIV
• ipertensione portale
• cardiopatie congenite
• patologie polmonari
• pregressa embolia polmonare
11. Limiti della valutazione delle PAPs
• La precisione ecocardiografica è dubbia
• Studi di confronto tra ecocardiografia e cateterismo cardiaco
hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai 3 al 38 mmHg
E’ possibile una sottostima ecocardiografica delle PAPs:
- Non corretto allineamento del fascio ultrasonoro
- Insufficienza tricuspidalica severa
- Disfunzione ventricolare destra
Ma è possibile anche una sovrastima
12. • Le PAPs non possono essere utilizzate per trattare o
monitorizzare l’efficacia di un farmaco (l’impegno del
piccolo circolo è testimoniato dalla portata e dalle
Resistenze, non dalla sola pressione).
Limiti della valutazione delle PAPs
13. Stima non invasiva della pressione diastolica polmonare
PAPd= 4xV2 +PAdx
Valori normali< 12-13 mmHg
14. Stima non invasiva della pressione media polmonare
(“peak pulmonary regurgitation method”,
Masuyama et coll. 1986)
(Abbas et coll, 2003)
•
(Aduen et coll., 2009)
• PAPm= PRV + RAP
• PAPm= PRV
• PAPm= mean systolic RV-RA gradient
+RAP
(Chemla, 2004)
•PAPm= 0,61X PAPs+2 mmHg
15. Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466
Relazione tra stima al Doppler e
pressione polmonare media cruenta
25
Falsi
positivi
Falsi negativi
16. •Tempo di accelerazione polmonare (ACT)
Tempo compreso tra l’apertura della valvola polmonare e la velocità di picco
Se <93 msec è indicativo di PAP elevate
Valutazioni semplificate del circolo polmonare.
18. Facile, però:
• IP anche in pz con shunt extracardiaci come
Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con
TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre
rilevati)
• IP moderata anche secondaria a disfunzione
diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz
anziani (in genere la disfunzione diastolica è
acuta)
Definizione eziologica
(cardiopatia congenite o acquisite)
21. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
Parametri eco correlati alla prognosi:
Indice di Tei
Riduzione % area ventricolare dx
TAPSE
Versamento pericardico
Indice di eccentricità del v sx
Entità rigurgito tricuspidale
Dimensioni atrio destro
Collassabilità VCI
22. (valore normale <= 0.3)
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:
indice di Tei
24. ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min), ma
soprattutto predice la prognosi.
PR Forfia, AJRCCM 2006
Valutazione ecocardiografica
della funzione del ventricolo destro
25. diastole sistole
FAS = 12%
Funzione ventricolare destra:
riduzione percentuale delle aree
(valore normale>=35%)
33. Paziente A Paziente B
Classe WHO III Classe WHO II
6MWT: 470 mt
Fc 75 bpm; SO2 98%
Fc 106 bpm; SO2 97%
6MWT: 280 mt
Fc 90 bpm; SO2 95%
Fc 118 bpm; SO2 92%
BNP 890 pg/ml BNP 155 pg/ml
34.
35. Paziente A Paziente B
Cateterismo cardiaco destro
PAPm 40 mmHg
PW 9 mmHg
GTP 31 mmHg
CI 2.01 l/min/m2
PAD 13 mmHg
PVR 11 UW
Cateterismo cardiaco destro
PAPm 40 mmHg
PW 10 mmHg
GTP 30 mmHg
CI 2.45 l/min/m2
PAD 5 mmHg
PVR 6 UW
36. Ma è solo la funzione del ventricolo destro
che conta ai fini della prognosi o conta
anche la struttura del ventricolo?
Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
37. <Improved survival may result possibly from preservation of
RV function as the RV does not undergo remodelling at birth
and remains hypertrophied>
ESC Guidelines 2009
Ma conta anche la struttura del ventricolo dx
Mc Laughlin et al. Chest 2004
38. Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando
l’ecocardiografia?
10 parametri eco correlati alla prognosi:
qual è il più utile?
Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è
possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.
Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio
fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso
cardiaco.
