Grazioli icaro apr2015

RESPONSABILE SCIENTIFICO
Prof. Andrea Maria D’Armini
Chirurgia Trapiantologica Cardiopolmonare e dell'Ipertensione Polmonare,
Dipartimento Cardiotoracovascolare, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia, Università degli Studi di Pavia
Casi Clinici Suggestivi di IPCTE
Dott.ssa V. Grazioli

Casi Clinici Suggestivi di IPCTE
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Caso ‘Classico’ IPCTE persistente post EAP
Ottuagenario e intervento
pluriprocedurale

Anamnesi
Comorbidità
Insufficienza renale cronica lieve; pregresso tabagismo
Anamnesi Patologica
2006 - 2013 Benessere soggettivo
Dicembre 2013 WHO III - Ecocardiogramma PAPs = 80 mmHg – Ripresa TAO
Ricovero presso altro Presidio: eseguita TC del torace: trombo arteria polmonare
dx; iniziata ossigenoterapia
44 aa – M – Gennaio 2014
Antecedenti Importanti
2006 Embolia polmonare acuta trattata mediante terapia eparina e successiva
TAO continuata per 18 mesi.

Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi lievi (WHO III)
Astenia
Segni
Cianosi
Turgore giugulare bilaterale
Edemi declivi bilaterali
Ectasie venose AI bilaterali
Soffio meso-puntale 2+/6+
Sdoppiamento fisso II tono

Valutazione strumentale
TC torace
IPCTE bilaterali
Trombosi fino dall’a. polmonare
principale dx
Cateterismo cardiaco destro
AD 20 mmHg,
VD 91 mmHg
AP 91/52/24 mmHg
CO 2,6 L/min
RVP 988 dyne*sec*cm-5
REF 13 %
Scintigrafia polmonare V/Q
Estesi fenomeni tromboembolici
bilaterali

Ecocardiogramma
• PAPs stimata 90 mmHg
• IT moderato-severa
• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico
(DTD 38 mm, TAPSE 13 mm)
• Pletora cavale
6mWT
Metri percorsi 297 metri in aria ambiente
Interrotto per dispnea
Saturazione 90.0% → 88.0%
Ecocolordoppler arti inferiori
Esiti ben ricanalizzati di trombosi venosa
profonda arto inferiore destro

Intervento chirurgico
27-01-2014
Endoarteriectomia polmonare bilaterale

Dati post-operatori
post-operatorio
AD 13mmHg
VD 39/0 mmHg
AP 39/25/16 mmHg
CO 6 L/min
REF 38 %
pre-operatorio
AD 20 mmHg,
VD 91 mmHg
AP 91/52/24 mmHg
CO 2,6 L/min
REF 13 %

Dati post-operatori
pre-operatoria
Estesi fenomeni tromboembolici
bilaterali
post-operatoria
Shift perfusionale al polmone di destra
con furto dal sinistro
Netto miglioramento perfusione lobo
superiore e lingula a sinistra, a destra
riperfusione più marcato dall’inferiore.

Dati post-operatori
TC torace pre-operatoria
IPCTE bilaterali
Trombosi fino dall’a. polmonare
principale dx
TC torace post-operatoria
Ripristino del regolare pervietà del ramo
di destra
Mappa di distribuzione dello Iodio
maggiormente omogenea

Dati post-operatori
Ecocardiogramma pre-operatorio
• IT moderato-severa
• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico
• Pletora cavale
Ecocardiogramma post-operatorio
• PAPs non valutabile
• IT esigua
• VD lievemente dilatato, ipertrofico,
ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 7 mm)
• Non pletora cavale

Follow-up a 4 mesi
a 4 mesi
AD 4 mmHg,
VD 24/0 mmHg
AP 24/15/8 mmHg
CO 5,3 L/min
REF 37 %
WHO III WHO I
Ecocardiogramma a 4 mesi
PAPs stimata 20 mmHg
VD NON dilatato, NON ipertrofico,
lievemente ipocinetico (DTD 32 mm,
TAPSE 13 mm)
Non pletora cavale
6mWT a 4 mesi
Non interrotto
Saturazione 96% → 93%

Anamnesi
Comorbidità
Sospetta allergia ad antitussigeno non specificato; ipertensione arteriosa sistemica;
dislipidemia; BPCO; diverticolosi del sigma; steatosi epatica
Anamnesi Patologica
Agosto 2013 Comparsa di WHO III; pattern restrittivo alla spirometria per cui inizia
ossigenoterapia domiciliare
Settembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs
75 mmHg
76 aa – F – Ottobre 2014
Gennaio 2002 Episodio di ictus cerebri, con residua piccola lesione ischemica
temporale sinistra
Novembre 2012 Embolia polmonare trattata con terapia eparinica e successiva
TAO (WHO II)

Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi lievi (WHO III)
Astenia
Segni
Cianosi
Turgore giugulare bilaterale
Succulenza pretibiale
Non epatomegalia

TC torace
IPCTE bilaterali con accessibilità
chirurgica
AD 12mmHg,
VD 108/0 mmHg
AP 108/68/48 mmHg
CO 2,9 L/min
REF 20 %
Reperti indicativi di malattia cronica
tromboembolica e BPCO

Ecocardiogramma
• IT moderata
• VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm,
TAPSE 14 mm)
• Pletora cavale
6mWT
Metri percorsi 280 metri in O2tp
Interrotto per dispnea
Desaturazione

07-11-2014

Dati post-operatori
post-operatorio
AD 5 mmHg
VD 72/0 mmHg
AP 72/40/21 mmHg
CO 2,6 L/min
REF 22 %
pre-operatorio
AD 12mmHg,
VD 108/0 mmHg
AP 108/68/48 mmHg
CO 2,9 L/min
REF 20 %

Dati post-operatori
post-operatoria
Fenomeni di furto prevalentemente dal
lobo inferiore sinistro
Ridistribuzione irregolare della
perfusione nel restante ambito
polmonare.
Reperti indicativi di malattia cronica
tromboembolica e BPCO

Dati post-operatori
Ecocardiogramma
• IT moderata
TAPSE 14 mm)
• Pletora cavale
• IT lieve
TAPSE 9 mm)

Dati post-operatori
IPCTE persistente post-operatoria
Iniziato BOSENTAN

Follow-up a 4 mesi
WHO III WHO II
post-operatorio
AD 5 mmHg
VD 72/0 mmHg
AP 72/40/21 mmHg
CO 2,6 L/min
REF 22 %
a 4 mesi
AD 4 mmHg
VD 59/0 mmHg
AP 59/37/15 mmHg
CO 4,1 L/min
REF 41 %
4 mesi di terapia con BOSENTAN

Follow-up a 4 mesi
PAPs non valutabile
Non rigurgito tricuspidalico
VD NON dilatato, ipocinetico (DTD
27mm, TAPSE 11 mm)
Non pletora cavale

Anamnesi
Comorbidità
Ipertensione arteriosa sistemica, aneurisma del bulbo aortico e dell’aorta
ascendente, cisti renali, cisti biliare.
Anamnesi Patologica
Novembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs
stimata tra 70 e 80 mmHg in pz in WHO II
80 aa – M – Dicembre 2014
Marzo 2014 Trombosi venosa profonda poplitea sinistra complicata da embolia
polmonare acuta destra trattata con terapia eparinica e successiva TAO

Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi moderati (WHO II)
Astenia
Segni
Non cianosi
Non turgore giugulare bilaterale
Non edemi declivi bilaterali
Ectasie venose AI bilaterali
Soffio meso-puntale 2+/6+

TC torace
IPCTE bilaterali soprattutto a destra
Aneurisma aorta ascendente
AD 8 mmHg,
VD 112/0 mmHg
AP 112/63/14 mmHg
CO 4,8 L/min
REF 17 %
Quadro compatibile con fenomeni
tromboembolici cronici con maggiore
estensione al polmone di destra

Ecocardiogramma
• VD dilatato
• Ectasia bulbo aortico
6mWT
Non interrotto
Saturazione 98.0% → 85.0%
Ecocolordoppler arti inferiori
Esiti ben ricanalizzati di pregressa
trombosi venosa profonda prossimale e
distale dell’arto inferiore sinistro.

10-12-2014
+
Sutura diretta di PFO
+
Sostituzione Aorta Ascendente

Dati post-operatori
post-operatorio
AD 2 mmHg
VD 42/0 mmHg
AP 42/21/8 mmHg
CO 4,9 L/min
pre-operatorio
AD 8 mmHg,
VD 112/0 mmHg
AP 112/63/14 mmHg
CO 4,8 L/min
REF 17 %

Dati post-operatori
post-operatoria
Quasi normalizzazione del rapporto di
lato
Furto LSD
Quadro compatibile con fenomeni
tromboembolici cronici con maggiore
estensione al polmone di destra

Dati post-operatori
TC torace post-operatoria
Buoni esiti chirurgici di EAP;
scarse residue membrane
TC torace
IPCTE bilaterali soprattutto a destra
Aneurisma aorta ascendente

Dati post-operatori
• PAPs 30 mmHg
• IT lieve
• VD lievemente dilatato, ipocinetico
• Non pletora cavale
Ecocardiogramma pre-operatorio
• VD dilatato
• Ectasia bulbo aortico

Follow-up a 4 mesi
a 4 mesi
AD 6 mmHg,
VD 52/0 mmHg
AP 52/30/12 mmHg
CO 7.5 L/min
REF 43 %
WHO II WHO I
PAPs stimata 45 mmHg
VD lievemente dilatato e ipocinetico
Non pletora cavale
6mWT a 4 mesi
Non interrotto
Saturazione 95% -> 94%

Grazioli icaro apr2015

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (9)

Similar to Grazioli icaro apr2015

Similar to Grazioli icaro apr2015 (14)

More from PahPavia

More from PahPavia (10)

Grazioli icaro apr2015