1. NO. : …………………………………………………
NAMA LENGKAP : ……………………………………………......
NUPTK : ……………………………………….............
IJAZAH TERAKHIR : …………………………………………………
NAMA SEKOLAH : …………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………
TELPON/HP : …………………………………………………
NO KETERANGAN
CHEK
LIST
1 Foto Copy Ijazah terakhir S-1 atau D-IV, serta Ijazah S-2 dan atau
S-3 (bagi yang memiliki ) dan telah dilegalisir Perguruan Tinggi
diserta dengan Fotocopy Ijazah SMA
2 Fotokopi SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi
oleh atasan langsung (bagi PNS).
3 Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama
menjadi guru sampai dengan SK terakhir yang dilegalisasi oleh
atasan langsung.
4 Foto Copy SK Pembagian Tugas Mengajar dan jadwalnya dari
Kepala Sekolah yang telah diketahui Pengawas Sekolah yang telah
dilegalisir Kepala Sekolah ( 5 Tahun Terakhir )
5 Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah di Ketahui
Dinas Pendidikan
6 Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan
polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar, di bagian
belakang setiap pasfoto ditulis identitas peserta (nama, nomor
peserta, dan satminkal).
7 Surat keterangan akreditasi dari kopertis setempat bagi
lulusan perguruan tinggi swasta
8 Surat ijin belajar atau tugas belajar dari dinas
pendidikan/pejabat yang berwenang bagi guru PNS yang
memperoleh ijazah S-1/DIV ketika sudah mengajar, sedangkan
bagi guru bukan PNS dilengkapi dengan surat pernyataan dari
ketua yayasan bahwa yang bersangkutan mengikuti studi
lanjut ke S-1/DIV.
9 Surat Pernyataan dari calon peserta bahwa berkas/dokumen
yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan
10 Bagi Guru yang akan ikut sertifikasi ke 2 harus melampirkan
berkas Meliputi : Foto copy sertifikat, SK Mutasi, Surat
keterangan dari kepala sekolah dan disetujui oleh kepala
dinas pendidikan provinsi/kabupaten/kota bagi guru bukan
PNS yang sudah dimutasi oleh yayasan , Surat keterangan dari
kepala sekolah dan disetujui oleh kepala dinas pendidikan
bagi guru PNS bersertifikat TIK, KKPI, Keterampilan, IPA SMK,
IPS SMK dan Kewirausahaan yang dimutasi/mengampu mata
pelajaran lain sesuai kualifikasi/latar belakang S-1/D-IV yang
dimiliki
BELUM UKA : MAP SNELHEKTER WARNA HIJAU
UKA 2013-2014 : MAP SNELHEKTER WARNA BIRU
SERTIFIKASI KE 2 : MAP SNELHEKTER WARNA KUNING
TIDAK LULUS PLPG 2014 : MAP SNELHEKTER WARNA MERAH
DIBUAT 2 RANGKAP
2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk
keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Tangerang, 2015
Calon Peserta Sertifikasi,
…………………………................
NIP/NIK ……………………………..
Materai
Rp 6.000
