1. Warna Stopmap :
1. Jenjang TK warna Hijau
2. Jenjang SD warna Merah
3. Jenjang SMP warna Kuning
4. Jenjang SMA dan SMK warna Abu – abu
DAFTAR USUL PENILAIAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL GURU
MASA PENILAIAN :………………………………………………
Nama : ……………………………………………………...
NIP : ……………………………………………………...
NUPTK : ……………………………………………………...
NO.KARPEG : ……………………………………………………...
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………...
Pendidikan : ……………………………………………………...
Pangkat / Gol.Ruang / TMT : ……………………………………………………...
Jabatan / TMT : ……………………………………………………...
Masa Kerja Golongan
Lama : ……………………Tahun…………………...Bulan
Baru : ……………………Tahun…………………...Bulan
Jenis Guru : ……………………………………………………...
Tugas : ……………………………………………………...
Sekolah : ..................................................................................
Alamat Sekolah : ……………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………………………………...
Nomor Telephon : ……………………………………………………...
No. Handphone : ……………………………………………………...
2. PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
(Nama instansi)
Alamat instansi .....................................................................................
SURAT PENGANTAR
Nomor : ....................................
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta
Pemerintah Kota Yogyakarta
Di YOGYAKARTA
NO HAL JUMLAH KETERANGAN
1. Daftar Usul Penilaian Angka Kredit
Jabatan Fungsional Guru, atas nama :
...........................................................
1 berkas Disampaikan dengan hormat
untuk mendapatkan
penyelesaian sebagaimana
mestinya
Kepala,
Nama
NIP.
3. DAFTAR ISI
A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
1. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permeneg PAN-RB No.16 Tahun 2009)
2. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
5. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permenpan No.84 Tahun 1993)
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan dan
Konseling
7. Rekomendasi Pengawas
B. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1. Fotokopi SK Pangkat terakhir (legalisir)
2. Fotokopi Kartu Pegawai (legalisir)
3. Fotokopi DP3 2 (dua) tahun terakhir (legalisir)
4. Fotokopi SK NIP Perubahan (legalisir)
5. Fotokopi Sertifikat Pendidik (legalisir)
6. Fotokopi PAK lama (legalisir)
7. Fotokopi PAK Penyesuaian (legalisir)
8. Fotokopi SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru (legalisir)
C. BUKTI FISIK MENGIKUTI PENDIDIKAN
1. Fotokopi Ijazah (legalisir oleh akademi)
2. Fotokopi Surat Ijin Belajar/Surat Tugas Belajar (legalisir)
D. BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU
1. Fotokopi SK Pembagian Tugas Guru dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran yang
dinilaikan.
2. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pelajaran/Bimbingan dan
Konseling
a. Lampiran 1 B Penilaian dan Evaluasi PKG
b. Instrumen Penilaian Kinerja Guru
c. Lampiran 1 C Rekap Hasil PKG guru Mapel
d. Perhitungan PAK Per tahun
4. 3. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah
a. Identitas dan Rubrik Penilaian Kinerja KS/WKS
b. Instrumen Penilaian Kinerja KS/WKS
c. Rekap Hasil PKKS/PKWKS
d. Perhitungan PAK Per tahun Kepala Sekolah/WKS
E. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
1. Laporan Pengembangan Diri
2. Laporan Publikasi Ilmiah/karya inovatif
F. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
1. Fotokopi sertifikat
2. Fotokopi surat tugas dll
