Lembar kerja ini memberikan ringkasan tingkat tinggi dari 16 lembar kerja yang mencakup identifikasi sumber daya, bahaya, peraturan, rencana kerja, SDM, pelatihan, keamanan bekerja, sarana produksi, pemeriksaan, bahaya, lingkungan, kontrak, pembelian, tanggap darurat, dan pemantauan yang dilakukan untuk memenuhi standar K3 di suatu pabrik.

1. Lembar Kerja 1. Penelahaan Awal
NO Sumber Daya (5M) Kondisi
Saat Ini
Peraturan
/Standar
Kondisi Seharusnya
Sesuai Peraturan/
Standar
Tindak
Lanjut

2. Worksheet 1. Initial review
Sumber Daya
(5 M)
Kondisi ketent
uan
tindak
lanjut
M (MAN)
•Ahli K3 umum
•Ahli K3 spesialis (keb, listrik, kimia, angkat-angkut,
boiler)
•Unit penangg. Kebakaran (petugas peran, regu,
koordinator )
• Teknisi listrik
• Teknisi/Operator/Ahli K3 Elevator dan Eskalator
• Ahli k3 konstruksi
• Petugas P3K
• Welder
• Operator boiler
•Opr Alat Berat, Forklift, Crane, Rigger, Teknisi PAA
• Auditor
•Dokter pemeriksa/perusahaan
•Petugas catering

3. Worksheet 1. Initial review
No Sumber Daya
(5 M)
Kondisi/
keadaan
ketentuan tindaklanjut
MACHINE
• Boiler
• Pesawat lift/elevator
• Escalator
• Pesawat tenaga dan produksi
• Instalasi listrik
• Genset
• Bejana Tekanan
• Tangki Timbun
• Sistem proteksi kebakaran
• Instalasi penyalur petir
• Pesawat angkat-angkut

4. Worksheet 1. Initial review
No Sumber Daya
(5 M)
Kondisi/
keadaan
Ketentuan Tindaklanjut
Methode
• SOP
• Prosedur
• Manual K3
Management
• PP/PKB
• Pengawasan
• Pembinaan
• Pelatihan &
pendidikan
MONEY
• Alokasi dana
• Penggunaan anggaran

5. Lembar Kerja 2. Identifikasi potensi bahaya,
Penilaian dan pengendalian resiko
No Sumber Bahaya
(Peralatan, bahan,
cara kerja, sifat
pekerja, metoda
kerja, lingkungan)
Potensi
bahaya
Tingkat
kemungkinan
terjadi
bahaya
Tingkat
konsekuensi/
akibat
kecelakaan
Tingkat
Resiko
Tindakan
Pengendalian

6. Kebijakan K3 Perusahaan
• Berdasarkan informasi yg didapat dari initial
reviev, disusun kebijakan.
• Isi kebijakan
– Visi K3, yg menunjang/ pemenuhan Visi
perusahaan
– Tujuan yg jelas
– Komitmen
– Tekad untuk melaksanakan K3

7. Lembar Kerja 3. Inventarisasi Peraturan
Perundangan
No Peraturan K3 (Organisasi,
SDM, peralatan/bahan,dll)
Ketentuan
Pelaksanaan
Kondisi
Pemenuhan
Tindak Lanjut

8. Sebuah pabrik komponen kendaraan bermotor yang besar
mempunyai tenaga kerja 575 orang (300 L; 275 W), bangunan
pabrik terdiri dari 3 unit: gudang bahan baku menyatu dengan
kantor, ruang produksi dan gudang penyimpanan produk.
Menggunakan asbes, pestisida dan ternyata kuantitas BKB-nya
melebihi NAK. Menggunakan 2 forklift kapasitas @ 20 ton dan 1
tower crane kapasitas 80 ton serta 5 buah boiler kapasitas
masing-masing 20 ton per jam di dalam satu ruangan dipasang
pararel. Genset kapasitas 235KVA. Selain itu juga terdapat
bangunan kantor 5 lantai yang dilengkapi dengan lift, penyalur
petir dan pemadam kebakaran. Saudara adalah AK3U yang
ditugaskan oleh pimpinan perusahaan untuk melakukan
identifikasi pemenuhan perundangan K3. Sistem kerja 3 shift,
Shift I: 275 org; II: 150 org; III: 150 org. Sedang ada pekerjaan
pembangunan gedung 10 lantai yang sudah berlangsung selama
30 minggu.

9. No. Peraturan
K3 terkait
Ketentuan Pelaksanaan
1 Permen
04/1987
•Ketua adalah pimpinan tertinggi
tempat kerja,
•…
•…
•…
2 Permen
02/1992
•…
•…
…

10. Lembar Kerja 4. Rencana Kerja
No Program Kegiat
an
Tujuan Sasaran Skala
Prioritas
Sarana&
Prasarana
yg
diperlukan
SDM yg
diperlu
kan
Waktu
pelaks
anaan
Indikator
pencapai
an
Penan
ggung
Jawab

11. Lembar kerja 5. Inventarisasi SDM
No Nama
Pegawai
Unit
Kerja
Tupoksi Kebutuhan
Diklat
Diklat yg
Pernah
diikuti
Jenis
sertifikat
(No & Tgl)
Tindak
Lanjut

12. Lembar Kerja 6. Analisa Kebutuhan Diklat
No Kebutuhan Diklat
(Peraturan K3 dan
Potensi Bahaya
Tupoksi Jenis Diklat Peserta
Diklat
Penyelengg
ara
Realisasi

13. Lembar Kerja 7. Keamanan Bekerja
No Jenis
Pekerjaan
Tingkat
Resiko
Pengendalian
yg diterapkan
Kondisi
Pengendali
an
Pemeriks
aan
Kualifikasi
Pekerja
Penangg
ung
Jawab

14. Lembar 8. Status Sarana Produksi
No Sarana
Produksi
Prosedur
Pengadaan
Sertifikasi Masa
Berlaku
Sertifikat
Pengendalian
yg diperlukan
Penangg
ung
Jawab

15. Lembar Kerja 9. Pemeriksaan, Perbaikan dan
Perubahan Sarana
No Sarana
Produksi
Jadwal
Pemeriks
aan
Jenis
Pemeriks
aan
Hasil
Pemeriks
aan
Tindak Lanjut
Hasil
Pemeriksaan
Pelaksanaan
Pemeriksaan
Penang
gung
Jawab

16. Lembar Kerja 10. Pemeriksaan Bahaya
No Peralatan/
Bahan/ Tempat
Kerja
Sarana/alat
periksa
Pelaksana Hasil
Periksa
Tindak
Lanjut
Penanggu
ng Jawab

17. Lembar Kerja 11. Standar Pemantauan Lingkungan
No Tempat Kerja/
Kondisi Kerja
Jadwal
Pemantauan
Sarana
Pemantauan
Pelaksana Tindak
Lanjut
Penangg
ung
Jawab

18. Lembar Kerja 12. Pengendalian Perancangan
No Kegiatan Prosedur Kerja Pelaksana Penanggung
Jawab
Tindak Lanjut

19. Lembar Kerja 13. Peninjauan kontrak
No Kontrak Kerja Dokumen Spesifikasi Pelaksana Penanggung
Jawab

20. Lembar Kerja 14. Pembelian
No Barang /
Jasa
Prosedur
Pembelian
Spesifikasi
Barang
/jasa
Peraturan
/Standar
Spesifikasi yg
diharuskan
Produsen/
pemasok
Kualifikasi
SDM
Pengguna
/ Operator
Penanggu
ng Jawab

21. Lembar Kerja 15. Prosedur Tanggap darurat
No Jenis
Tanggap
Darurat
Sarana/
alat
Kondisi
Sarana/
alat
Prosedur Petugas Jadwal
Pelatihan
Pemeriks
aan
Pelaksana Penang
gung
Jawab

22. Lembar Kerja 16. Pemantauan dan Evaluasi
NO Kegiatan
Pemantauan
Evaluasi
Jadwal
Pelaksanaan
Metoda/
Cara
Sarana/
Alat
Pelaksana Hasil
Kegiatan
Tindak
Lanjut