003-ESKB-drNico Patient Safety - WPSD-Coproduction 09-2023.pdf

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,
MHKes, FISQua
KARS
ESKB-83: 20 Sept 2023
World Patient Safety Day

Lahir :
Magelang
5 Nov 1943
2
CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,
MM, MHKes, FISQua
Pendididkan.
• FK Universitas Kristen Indonesia, 1970
• Konsultan Nefrologi, PERNEFRI-Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
• Magister Manajemen, Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
• Magister Hukum Kesehatan Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
• Fellowship of The International Society for Quality in Health Care, 2020
Jabatan.
• Ketua Bidang Penelitian & Pengembangan KARS sejak th 2014
• Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
• Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015, 2016-2018,
2018-2020 Wakil Ketua KNKP
• Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI sejak 2005. Ketua IKPRS-
Institut Keselamatan Pasien RS sejak th 2012
• Ketua Dewan Pakar IMPPI-Ikatan Manajer Pelayanan Pasien Indonesia sejak 2020

3
CV : dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
Pengalaman kerja.
• Surveior KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
• Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
• Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
• Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
• Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
• Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
• Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
• Penghargaan :
• *Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
• *Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.

Pengantar: Patient Safety
Perkembangan Patient Safety
Global Patient Safety Action Plan 2021-2030
Patient Centred Care (PCC) dan Asuhan Pasien Terintegrasi (APT
Melibatkan & Memberdayakan Pasien-Keluarga. Coproduction
dalam APT
Penutup & Kesimpulan

5
Pesan WHO WPSD 2023:
• Keterlibatan pasien dan keluarga adalah strategi penting utk meningkatkan
keselamatan dlm layanan kesehatan.
• Sebagai pengguna sistem layanan kesehatan yg memiliki pengalaman langsung
dalam seluruh perjalanan pasien, perspektif pasien, keluarga, dan perawat sangat
berharga dlm meningkatkan keselamatan pasien.
• Dampak dari keterlibatan pasien bermakna sangat luar biasa, penelitian
menunjukkan potensi pengurangan beban bahaya hingga 15%, sehingga
menyelamatkan banyak nyawa dan miliaran dolar setiap tahunnya.
• Karena itu, keterlibatan pasien dan keluarga telah tertanam sbg prinsip dasar dlm
resolusi Majelis Kesehatan Dunia (WHA72.6) tentang Global action on patient
safety and in the Global Patient Safety Action Plan 2021-2030.
• World Patient Safety Day 2023 didedikasikan dengan tema “Engaging patients for
patient safety” dan slogan “Elevate the voice of patients!”.
• Hari ini bertujuan untuk mempengaruhi pemangku kepentingan termasuk pasien,
keluarga, pembuat kebijakan, pemimpin layanan kesehatan, pekerja kesehatan dan
organisasi pasien utk bekerja sama dlm merancang kebijakan layanan kesehatan dan
intervensi keselamatan yg benar2 mencerminkan kebutuhan dan preferensi pasien,
yg pada akhirnya meningkatkan keselamatan layanan kesehatan secara global.
(https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/2023)

6
Objectives of World Patient Safety Day 2023
1. Tingkatkan kesadaran global akan perlunya keterlibatan aktif
pasien dan keluarga serta perawat mereka di semua rangkaian dan
di semua tingkat layanan kesehatan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
2. Libatkan para pembuat kebijakan, pimpinan layanan kesehatan,
petugas kesehatan dan perawatan, organisasi pasien, masyarakat
sipil, dan pemangku kepentingan lainnya dalam upaya melibatkan
pasien dan keluarga dalam kebijakan dan praktik layanan
kesehatan yang aman.
3. Berdayakan pasien & keluarga untuk terlibat aktif dalam layanan
kesehatan mereka sendiri dan dalam peningkatan keselamatan
layanan kesehatan.
4. Dukung tindakan mendesak terhadap keterlibatan pasien &
keluarga, selaras dengan Global Patient Safety Action Plan 2021–
2030, yang harus diambil oleh semua mitra.
1.Raise global awareness of the need for active
engagement of patients and their families and
caregivers in all settings and at all levels of health
care to improve patient safety.
2.Engage policy-makers, health care leaders,
health and care workers, patients’ organizations,
civil society and other stakeholders in efforts to
engage patients and families in the policies and
practices for safe health care.
3.Empower patients and families to be actively
involved in their own health care and in the
improvement of safety of health care.
4.Advocate urgent action on patient and family
engagement, aligned with the Global Patient
Safety Action Plan 2021–2030, to be taken by all
partners.
(https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/2023)

7
Talkshow
WPSD Kemkes,
di RS Kanker Dharmais
17 Sept 2023

WHO SEAR Patient Safety
Workshop on
“Patients for Patient Safety”
Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons,
19 July 2007
1 Juni 2005, PERSI
membentuk badan
nasional : KKPRS
21 Agustus 2005 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
oleh Menteri Kesehatan RI,
di Jakarta
Sejak 2006 : Workshop
Keselamatan Pasien &
Manajemen Risiko Klinis,
telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll)
dari + 250 RS seluruh
Indonesia
2006, KKI : Standar
Kompetensi Dokter :
Keselamatan Pasien
2008 :
Keselamatan Pasien
RS telah mulai di
Akreditasi oleh
KARS
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Keselamatan Pasien
wajib dilaksanakan oleh
Rumah Sakit
2004, 27 Oktober : WHO
memimpin gerakan
keselamatan pasien
dengan membentuk :
World Alliance for
Patient Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011
2011 :
PMK 1691/2011
ttg KPRS
2000 : To err is human.
Building a safer health
system
2017 :
PMK 11/2017 ttg
Keselamatan
Pasien
2001 :Crossing the
Quality Chasm: A
New Health System
for the 21st Century
2017 2020
2012
KemKes : KNKP
Juli 2012
Std Akr RS 2012
→ KPRS
Primum, non nocere”
(“First, do no harm”)
Hippocrates
(460-335 BC).
11
Florence Nightingale
2021
GPSAP
Global
Patient
Safety
Action
Plan
2021-2030
21 Agustus =
Hari
Keselamatan
Pasien
Nasional
World
Patient
Safety
Day
17-09-2020
2022
Starkes

What is patient safety?
• Vision: A world in which no one is harmed
in health care, and every patient receives
safe and respectful care, every time,
everywhere.
• Patient safety is a framework of organized
activities that creates cultures, processes,
procedures, behaviours, technologies and
environments in health care that
consistently and sustainably lower risks,
reduce the occurrence of avoidable harm,
make error less likely and reduce its impact
when it does occur..
• Dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan dalam
pelayanan kesehatan, dan setiap pasien menerima pelayanan
yg aman dan hormat, setiap saat, di mana saja.
• Keselamatan pasien adalah
✓ kerangka kerja kegiatan terorganisir
✓ yg menciptakan budaya, proses, prosedur, perilaku,
teknologi dan lingkungan dalam pelayanan kesehatan
✓ secara konsisten dan berkelanjutan menurunkan risiko,
mengurangi terjadinya bahaya yang dapat dihindari,
membuat kesalahan lebih kecil kemungkinannya dan
mengurangi dampaknya ketika itu terjadi. ..
(*https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/about,
*Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, Towards Eliminating
Avoidable Harm in Health care, 2021)
12

Quality
WHO
(2006&2015)
Risk Mgt
TPSCRM
(2021)
Patient Safety
WHO GPSAP 2021-2030:
“Tidak ada seorangpun dirugikan”
Pelaporan Insiden
Terintegrasi
*Kegiatan Yan /
Kegiatan Kerja-K3
*Patient Centred
Care
*Asuhan Pasien
Terintegrasi
7 Dimensi Implementasi PCC
(KARS,2022)
*Peraturan-
PerUUan
*Starkes &
Istak
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
(Sumber: WHO GPSAP, ASHRM. TbPSCRM,
Starkes, Istak, PMK 11/2017, PMK 66/2016)
…Banyak pintu masuk
untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien…
1 2
3
4
5
“Ekosistem”
Keselamatan Pasien
RS Indonesia

(Nico Lumenta, 2022)
WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension
RS
Hospital
7 Pemandu KPRS
Kerangka Kerja
Komprehensif KPRS
Safety Culture
Budaya Mutu
Quality Culture
WHO Global Patient Safety
Action Plan 2021-2030
Healthcare
Risk Mgt
8 Risk Domains
Hospital Patient Safety Pathway
“The Indonesian Experience”
Risk
& Culture
• 7 dimensi
• Program Mutu
• Indikator Mutu
1 2
3
4
`Starkes
2022 &
Istak

4.Tepat waktu
1.Efektif 2.Safe
5. Adil
3.Berorientasi pasien
6.Terintegrasi 7.Efisien
(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and
strategy to improve quality of care, 2018. (https://www.who.int/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1)
7 Dimension
1
2
7
6
5 4
3
15

(Donaldson, L, Ricciardi, W, Sheridan, S, Tartaglia, R : Textbook of Patient Safety and Clinical Risk Management, Springer, 2021)
Areas of risk in healthcare management
Technology
Cyberisk Organizational
risk/burocracy
Clinical risk
Human
resourses
Economics
Occpational
safety&health
Legal/political
Keselamatan & Kesehatan Kerja
Teknologi
Cyberisk
Risiko organisasi
/ birokrasi
SDM
Risiko klinis
Ekonomi Hukum/politik

• 7 Standar KP
• 7 langkah menuju KP
• 6 Sasaran KP
• Pelaporan IKP
7 Dimension
RS
Hospital
6 Pemandu KPRS
Kerangka Kerja
Komprehensif KPRS
Safety Culture
WHO Global Patient Safety
Action Plan 2021-2030
Healthcare
Risk Mgt
8 Risk Domains
Hospital Patient Safety Pathway
“The Indonesian Way”
Risk
& Culture
PMK 11/2017
1 2
3
`Starkes
2022 &
Istak
Peningkatan
KPRS !!!
PSFH=
Patient
Safety
Friendly
Hospital
RSRK=
RS Ramah
Keselamat
an-Pasien

Instrumen Penilaian
Rumah Sakit Ramah Keselamatan Pasien
(RS-RKP)

Patient Safety Fact File
Fact 1: One in every 10 patients is harmed while
receiving hospital care
Fact 2: The occurrence of adverse events due to
unsafe care is likely one of the 10 leading
causes of death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed
in primary and outpatient health care
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars
is spent treating the effects of patient harm in
hospital care
Fact 5: Investment in patient safety can lead to
significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and
medication errors harm millions of patients and
costs billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one
of the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of
every 100 hospitalized patients
Fact 9: More than 1 million patients die annually
from complications due to surgery
Fact 10: Medical exposure to radiation is a
public health and patient safety concern
1. Satu dari setiap 10 pasien cedera saat menerima pelayanan RS (Ranap)
2: Terjadinya efek samping akibat pelayanan yg tidak aman (kemungkinan
besar) merupakan salah satu dari 10 penyebab utama kematian dan kecacatan
di seluruh dunia
3: Empat dari setiap 10 pasien dirugikan dalam yan kes primer dan rajal
4: Setidaknya 1 dari setiap 7 dolar Kanada dihabiskan untuk mengobati efek
bahaya pasien dalam pelayanan RS
5: Investasi dalam keselamatan pasien (KP) dapat menghasilkan penghematan
finansial yg signifikan
6: Praktik pemberian obat/medikasi yg tidak aman dan kesalahan medikasi
membahayakan jutaan pasien dan menghabiskan biaya miliaran dolar AS setiap
tahun
7: Diagnosis yg tidak akurat atau tertunda adalah salah satu penyebab paling
umum dari bahaya pasien dan mempengaruhi jutaan pasien
8: Infeksi RS mempengaruhi smp 10 dari setiap 100 pasien yg dirawat di RS
9: Lebih dari 1 juta pasien meninggal setiap th karena komplikasi akibat operasi
10: Paparan medis terhadap radiasi adalah masalah kesmas dan KP
(Patient Safety Fact File : WHO Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety, September 2019)

IRELAND:
Failure to detect
an excessively
high blood
calcium level
USA:
Failure to communicate
diagnosis of spinal
cancer leading to
delay treatment
MEXICO:
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing
brain damage
UK:
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
→ progressive assending
myeloencephalopathy
UK:
Leg operation→
MRSA.→4 years
remain ill →amputation
thru knee
Vincristine, dose 2 mg, IV
Cytosine, dose 50 mg, IT

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
Laporan
Institute of Medicine – IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System
“Wake-up Call”
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….
(287 pages)
Th 2000

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
RS - RS AE
(>50% krn
ME)
Mati Pasien
RS di US
: Admisi
/year
Pasien
tsb
:Mati sb
AE
(Extrapolasi)
Mati sb
lain
Di
Colorado
&
Utah(1992)
2.9 % 6.6 %
33.6 juta
44,000
-
98,000
!!!
Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
- KLL :
43,458
-Cancer :
42,297
-AIDS :
16,516
Di New
York(1984)
3.7 % 13.6 %
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
Laporan
Institute of Medicine - IOM

(98.000 pasien mati / tahun)
“JUMBO JET UNITS”
D A L A M 1 TAHUN
S E T I A P H A R I
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!!
(.....and die .....!!)
(Pasien !!)
!

27
(sikap merendahkan)
(Donaldson,L: The Global Patient Safety Journey. WHO Patient Safety
Envoy. , ISQua Conf 2023, Seoul)
Disability-adjusted life years (DALYs). Satu DALY mewakili hilangnya kesehatan penuh
selama satu tahun. DALYs untuk suatu penyakit atau kondisi kesehatan adalah jumlah tahun
hidup yang hilang akibat kematian dini (YLLs) dan tahun hidup dengan disabilitas (YLDs)
akibat kasus penyakit atau kondisi kesehatan yang lazim di suatu populasi.
IKP

Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan
Seminar Nasional PERSI
21 Agustus 2005, JCC
28

29
21 Agustus 2021:
1.Peluncuran Buku Patient
Safety Harga Mati
2. Pengajuan Hari
Keselamatan Pasien
Nasional (HKPN)

Globel view
Keselamatan Pasien dan Progresnya secara komprehensif
Patient
Safety

Promotif - Preventif Kuratif - Rehabilitatif
❑ Pembentukan Badan/Lembaga KP :
Internasional,Nasional, Organisasi RS, Organisasi
Pasien, Dalam RS
❑ Global Ministerial Summits on Patient
Safety 1 sd 4 (mulai 2015) London, Bonn, Tokyo, Jeddah.
❑ Insiden Keselamatan Pasien
❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-
Belajar
❑ Audit Klinis
❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko
❑ Litigasi
❑ Menumbuhkan Budaya KP, DNA of Care
❑ IOM : To Err Is Human (“Wake up call”)
❑ Crossing the Quality Chasm : Six aims for health
care improvement
❑ Deklarasi Jakarta PFPS (Juli 2007)
❑ Hari Keselamatan Pasien – WPSD
❑ Peraturan Perundang-undangan
❑ Menetapkan Standar
▪ Standar Keselamatan Pasien
▪ Sasaran Keselamatan Pasien
▪ Standar Akreditasi RS – FKTP
▪ Tujuh Langkah Menuju KP
▪ WHO International Classification For PS
▪ Standar KP pada Profesi
❑ Program – Penerapan Konsep
▪ Program Lembaga : Internasional dan Lokal
▪ Program Spesifik

Promotif - Preventif Kuratif – Rehabilitatif
❑ Program – Penerapan Konsep : Internasional
▪ Program WHO-PS :13 Action Programme.
▪ WHO Global Strategy on Integrated People-centred
Health Services
▪ WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum
Guide
▪ Program KP terkait Pasien : Patient Experience/Voice,
PROM
▪ Dst…
▪ WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-
2030
❑ Insiden Keselamatan Pasien
❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-Belajar
❑ Audit Klinis
❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko, RCA
❑ Litigasi
❑ Program – Penerapan Konsep : Lokal
▪ Program Kemkes – KNKP
▪ Program PERSI - IKPRS
▪ Patients for Patient Safety (WS)
▪ Sistem Pelaporan IKP : Nasional, SISMADAK
▪ Tujuh Dimensi Mutu Pelayanan
▪ Kerangka Kerja Komprehensif KP – IKPRS
▪ Manajemen Risiko Klinis : Asesmen risiko, Risk
register, FMEA, Situational Awareness
▪ Program KP terkait Pasien : BPIS
▪ Program KP terkait Asuhan Pasien : Asuhan Pasien
4.0, PCC, APT, MPP.
▪ Dst…

Regulatory Framework
1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. PMK No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. KepMen no HK.01.07/MENKES/503/2020 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien

-Pasal 141
(3) Penggunaan Obat, Obat Bahan Alam, dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
harus memperhatikan keselamatan pasien.
Pengaturan Keselamatan Pasien dalam UU. No 17 th 2023 Tentang Kesehatan
-Pasal 173
(1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib:
b. menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yg bermutu dan mengutamakan keselamatan Pasien;
-Pasal 176
(1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menerapkan standar keselamatan Pasien. (2) Standar keselamatan
Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui identifikasi dan pengelolaan risiko, analisis
dan pelaporan, serta pemecahan masalah dalam mencegah dan menangani kejadian yang membahayakan
keselamatan Pasien. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diatur dgn Peraturan Menteri.
-Pasal 178
(2) Peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui: a. pengukuran dan pelaporan indikator mutu; b. pelaporan insiden keselamatan pasien; dan c.
manajemen risiko
(NAL, 09-2023)

-Pasal 219
2) Peserta didik yang memberikan Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2L7 ayat (3) dan
Pasal 218 ayat(21 berkewajiban: a. menjaga keselamatan Pasien;
-Pasal 303
1) Setiap Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan dalam melaksanakan Pelayanan Kesehatan wajib
menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya serta memperhatikan keselamatan Pasien.
-Penjelasan.
#Pada Pasal 2 Huruf g
Yg dimaksud dengan "asas pelindungan dan keselamatan“ adalah penyelenggaraan Upaya Kesehatan harus
dapat memberikan pelindungan dan keselamatan kpd pemberi Pelayanan Kesehatan dan penerima Pelayanan
Kesehatan dengan mengutamakan keselamatan Pasien, masyarakat, dan lingkungan.
#Pada Pasal 219 Ayat (2) Huruf a
Yg dimaksud dengan "keselamatan Pasien" adalah suatu kerangka kerja yg berupa kegiatan terorganisasi utk
membangun budaya, proses, prosedur, perilaku, teknologi, dan lingkungan dalam Pelayanan Kesehatan secara
konsisten dan berkelanjutan yang bertujuan untuk menurunkan risiko, mengurangi bahaya yg dapat dihindari,
menghindari kemungkinan terjadinya kesalahan, serta mengurangi dampak ketika terjadi insiden pada Pasien.
Pengaturan Keselamatan Pasien dalam UU. No 17 th 2023 Tentang Kesehatan
(NAL, 09-2023)

-Pasal 3
b. meningkatkan akses dan mutu Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan;
Pengaturan Mutu Pelayan Kesehatan dalam
UU. No 17 th 2023 Tentang Kesehatan
-Pasal 7
1) Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab meningkatkan dan mengembangkan Upaya
Kesehatan dalam rangka meningkatkan akses dan mutu Pelayanan Kesehatan.
-Pasal 178
(1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib melakukan peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara
internal dan eksternal secara terus-menerus dan berkesinambungan.
(2) Peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui: a. pengukuran dan pelaporan indikator mutu; b. pelaporan insiden keselamatan Pasien; dan c.
manajemen risiko.
(3) Peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui: a. registrasi; b. lisensi; dan c. akreditasi.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara internal dan eksternal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dgn Peraturan Pemerintah.
(NAL, 09-2023)

-Pasal 179
1) Dalam rangka peningkatan akses dan mutu Pelayanan Kesehatan, Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat
mengembangkan: a. jejaring pengampuan Pelayanan Kesehatan; b. kerja sama 2 (dua) atau lebih Fasilitas
Pelayanan Kesehatan; c. pusat unggulan; dan d. Pelayanan Kesehatan terpadu.
-Pasal 189
(1) Setiap RS mempunyai kewajiban: g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu Pelayanan
Kesehatan di RS sebagai acuan dalam melayani Pasien;
-Pasal 419
(1) Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 418 diarahkan untuk:
c. meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan serta kemampuan Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan;
Penjelasan Pasal 231 Ayat 2 Huruf b
Yg dimaksud dgn "penugasan khusus" adalah pendayagunaan secara khusus Tenaga Medis dan Tenaga
Kesehatan dlm kurun waktu ttt guna akses dan mutu Pelayanan Kesehatan pada FasYanKes di daerah tertinggal,
perbatasan, kepulauan, serta daerah bermasalah Kesehatan dan RS pemerintah yg memerlukan pelayanan medik
spesialis, serta memenuhi kebutuhan Pelayanan Kesehatan lain oleh Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan.
Pengaturan Mutu Pelayan Kesehatan dalam
(NAL, 09-2023)

-Pasal 178
(2) Peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan secara internal
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui:
a. pengukuran dan pelaporan indikator mutu;
b. pelaporan insiden keselamatan Pasien; dan
c. manajemen risiko.
Pengaturan Manajemen Risiko dalam
(NAL, 09-2023)

1* 2*
3*
4*
Prinsip-prinsip
Keselamatan Pasien

WHO Patient Safety
PROGRAMME OF WORK 2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety
3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist, Medication Safety
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)
• The NIHR Imperial
Patient Safety
Translational Research
Centre (PSTRC)
• is part of the National
Institute for Health
Research and
• is a collaboration
between Imperial
College London and
• Imperial College
Healthcare NHS Trust

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
EXECUTIVE SUMMARY
However, there is no simple solution to improve safety, and
no single intervention implemented in isolation will fully
address the issue. This report highlights four pillars of a
safety strategy:
1. A systems approach. The approach to reduce harm
must be integrated and implemented at the system
level.
2. Culture counts. Health systems and organisations
must truly prioritise quality and safety through an
inspiring vision and positive reinforcement, not
through blame and punishment.
3. Patients as true partners. Healthcare organisations
must involve patients and staff in safety as part of the
solution, not simply as victims or culprits.
4. Bias towards action. Interventions should be based
on robust evidence. However, when evidence is
lacking or still emerging, providers should proceed
with cautious, reasoned decision-making rather than
inaction.
Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan
tidak ada intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan
sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar
strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus
diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-
benar mengutamakan kualitas dan keselamatan melalui penglihatan
yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui kesalahan dan
hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan
pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak
hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat.
Namun, ketika bukti kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus
melanjutkan dengan hati-hati, mengambil keputusan yang beralasan
daripada tidak bertindak.

Global Ministerial Summits on Patient Safety
(GMS-PS )
• Keselamatan pasien (KP) dalam pelayanan kesehatan telah menjadi fokus internasional, penelitian
dan debat sejak sekitar pergantian abad, dan sekarang menjadi perhatian global yang serius.
• Meskipun sistem kesehatan berbeda dari satu negara ke negara lain, banyak ancaman terhadap KP
memiliki penyebab yang sama dan sering ditangani oleh solusi yang serupa.
• Ada banyak forum untuk debat akademis dan ahli tentang subjek ini tetapi kesempatan terbatas
bagi pakar internasional untuk terlibat dengan Menteri Kesehatan dan pembuat keputusan politik
tingkat tinggi lainnya atau untuk kolaborasi yang efektif antar negara.
- Th 2015, Dep Kes Inggris Raya dan KemKes Federal Jerman setuju untuk memulai serangkaian
GMS-PS untuk menutup kesenjangan ini, mempertemukan para ahli internasional dengan pembuat
keputusan politik. Dua KTT pertama diadakan di London pada Maret 2016 dan di Bonn pada Maret
2017.
- GMS-PS ini pada akhirnya bertujuan untuk menghasilkan dan mempromosikan gerakan global untuk
keselamatan pasien.
London → Bonn → Tokyo → Jeddah →Swiss

WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety
❑ First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016
❑ Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
❑ Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
❑ Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Saudi Arabia in March 2019
❑ Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Switzerland in February 2020 (ditunda)
Global Patient Safety Collaborative
Keseluruhan pekerjaan GPSC akan diselenggarakan di sekitar tiga bidang teknis:
❖ Leadership untuk memprioritaskan keselamatan pasien, mempromosikan budaya
keselamatan pasien dan melibatkan pasien dan keluarga.
❖ Education and Training untuk membangun tenaga kesehatan yang kompeten, terampil,
dan welas asih melalui pendidikan dan pelatihan antar-profesional dalam keselamatan
pasien.
❖ Research untuk meningkatkan kapasitas penelitian dan proses kebijakan berbasis bukti
dalam keselamatan pasien.

First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016
“Mendorong kebijakan internasional dan peran pemerintah untuk
memprioritaskan keselamatan pasien di semua tingkatan”.
Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
“Keselamatan harus menjadi tema utama dalam membawa sistem pelayanan kesehatan kita
lebih jauh secara internasional, dan meningkatkan keselamatan pasien sebagai prioritas
kesehatan global”.
❑ First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016
❑ Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
❑ Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
❑ Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Saudi Arabia in March 2019
❑ Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Switzerland in February 2020 (ditunda)

Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Jeddah in March 2019
“Promosi keselamatan pasien di negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang
memiliki 2/3 dari beban bahaya pasien global”.
Deklarasi Jeddah
Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
“Universal health coverage and patient safety”.
Deklarasi Tokyo
Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Montreux
Switzerland in 23-24 February 2023
“Less Harm Better Care – from Resolution to Implementation”.

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care
Vision Visi
A world in which
no one is harmed
in health care,
and every patient
receives safe and
respectful care,
every time,
everywhere.
Dunia di mana tidak
ada seorangpun
dirugikan dalam
pelayanan kesehatan,
dan setiap pasien
menerima pelayanan
yg aman dan hormat,
setiap saat, di mana
saja.
50
Launching of GPSAP 2021-2030,
4 August 2021, Geneva, Switzerland

Visi
Sebuah dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan
dalam pelayanan kesehatan, dan setiap pasien
menerima pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat,
di mana saja.
Misi
Mendorong kebijakan dan tindakan, berdasarkan
sains, pengalaman pasien, desain sistem dan
kemitraan, untuk menghilangkan semua sumber risiko
dan bahaya yg dapat dihindari, pada pasien dan
petugas kesehatan.
Tujuan
Capai pengurangan semaksimal mungkin bahaya yg
bisa dihindari pada pelayanan kesehatan yg tidak aman
secara global.
Vision:A world in which no
one is harmed in health care,
and every patient receives
safe and respectful care,
every time, everywhere.
Mission:Drive forward
policies and actions,
based on science, patient
experience, system
design and partnerships,
to eliminate all sources of
avoidable risk and harm
to patients and health
workers.
Goal:Achieve the
maximum possible
reduction in avoidable
harm due to unsafe
health care globally.
51

Kerangka kerja tersebut mencakup 7 tujuan strategis, yang
dapat dicapai melalui 35 strategi khusus.
1. Jadikan keadaan nihil bahaya yg dapat dihindari bagi pasien
sbg keadaan pikiran dan aturan keterlibatan dalam
perencanaan dan pemberian Yan Kes.
2. Membangun sistem kesehatan dan organisasi kesehatan
dengan keandalan tinggi yg melindungi pasien setiap hari dari
bahaya.
3. Menjamin keamanan setiap proses klinis.
4. Libatkan dan berdayakan pasien dan keluarga untuk
membantu dan mendukung perjalanan menuju Yan Kes yang
lebih aman.
5. Menginspirasi, mendidik dan melatih tenaga kesehatan
untuk berkontribusi pada rancangan dan pelaksanaan sistem
pelayanan yg aman.
6. Pastikan aliran informasi dan pengetahuan yang konstan
untuk mendorong mitigasi risiko, pengurangan tingkat bahaya
yang dapat dihindari, dan peningkatan keamanan pelayanan.
7. Mengembangkan dan mempertahankan sinergi, solidaritas,
dan kemitraan multi sektoral dan multinasional untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care
53

7 Strategi Objektif @ 5 Strategi Spesifik GPSAP 2021-2030

(Limpanyalert, P: Patient Safety in Action: Where are we with the WHO GPSAP 2021-2030?, CEO, The Healthcare Accreditation Institute. ISQua Conf 2023, Seoul)

56
Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care.
ISBN 978-92-4-003270-5 (electronic version). © World Health organization 2021
Strategi objektif 4: Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga untuk
membantu dan mendukung perjalanan menuju layanan kesehatan yang lebih
aman.
Strategi 4.1: Melibatkan pasien, keluarga dan organisasi masyarakat sipil dalam pengembangan bersama
kebijakan, rencana, strategi, program dan pedoman untuk menjadikan layanan kesehatan lebih aman.
Strategi 4.2: Belajar dari pengalaman pasien dan keluarga yang terpapar pada pelayanan yang tidak aman untuk
meningkatkan pemahaman tentang sifat bahaya dan mendorong pengembangan solusi yang lebih efektif.
Strategi 4.3: Membangun kapasitas pendukung dan penggiat pasien dalam keselamatan pasien (KP).
Strategi 4.4: Menetapkan prinsip dan praktik keterbukaan dan transparansi di seluruh layanan kesehatan,
termasuk melalui pengungkapan insiden keselamatan pasien kepada pasien dan keluarga.
Strategi 4.5: Memberikan informasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga atas keterlibatan mereka dalam
perawatan diri dan memberdayakan mereka untuk pengambilan keputusan bersama.

57
Strategi 4.1: Melibatkan pasien, keluarga dan organisasi masyarakat sipil dalam pengembangan bersama
kebijakan, rencana, strategi, program dan pedoman untuk menjadikan layanan kesehatan lebih aman.
❑ Kegiatan oleh pemerintah
1. Mengembangkan piagam atau rancangan UU hak keselamatan pasien nasional yg memiliki landasan hukum, yg
mencakup konsep2 seperti hak pasien atas keselamatan, rasa hormat, otonomi, perawatan yang dapat diandalkan,
informasi dan transparansi; dan mempromosikan konsep perawatan yg aman dan penuh hormat sebagai hak asasi
manusia.
2. Memasukkan Kerangka WHO tentang Pelayanan Kesehatan Terpadu yang Berpusat pada Masyarakat dalam
perancangan dan pemberian layanan kesehatan yg aman.
3. Menciptakan mekanisme formal untuk melibatkan pasien dan keluarga dalam mekanisme tata kelola nasional, kelompok
kerja, gugus tugas dan komite yg merencanakan dan mengambil tindakan untuk meningkatkan KP di negara tsb.
4. Menciptakan aliansi dgn pasien yg ada dan organisasi masyarakat sipil mengenai KP.
5. Menanamkan standar keterlibatan pasien & keluarga dalam akreditasi dan evaluasi.
6. Memasukkan tujuan yg berkaitan dgn keterlibatan pasien & keluarga sebagai komponen utama rencana strategis jangka
pendek dan jangka panjang.

58
❑ Kegiatan oleh fasilitas dan pelayanan kesehatan
1. Melibatkan perwakilan pasien / keluarga yang memiliki pengalaman mengenai bahaya yg dapat dihindari dalam layanan
kesehatan dlm merancang strategi dan menentukan tindakan utk mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian tsb.
2. Menunjuk perwakilan pasien dan keluarga untuk menjadi bagian dari dewan dan komite RS.
3. Menata ulang proses pelayanan dan bila diperlukan melakukan reorientasi untuk menjadikan pelayanan berpusat pada
pasien dan berdasarkan prinsip utama “apa yang penting bagi pasien & keluarga”. →PCC & What matters
4. Membentuk dewan penasihat pasien dan keluarga yg fokus pada KP.
5. Mengembangkan prosedur berdasarkan ketentuan piagam atau UU nasional, termasuk non-diskriminasi, otonomi pasien,
persetujuan berdasarkan informasi dan pengambilan keputusan bersama, tanggap darurat, akses terhadap rekam medis dan
pengungkapan penuh atas kejadian buruk.
6. Mengembangkan standar kelembagaan untuk keterlibatan pasien dan keluarga, dan mengembangkan praktik perbaikan
berdasarkan pengalaman pasien.
❑ Kegiatan oleh pemangku kepentingan
1. Melakukan penelitian untuk mengidentifikasi perilaku yang membentuk dan mendukung keterlibatan pasien & keluarga – oleh pasien,
keluarga, dokter, administrator, dan profesional kesehatan lainnya, dalam berbagai rangkaian layanan kesehatan.
2. Menyebarluaskan piagam hak KP dan mempromosikan gagasan keselamatan pasien sebagai hak asasi manusia.
3. Mendukung partisipasi penuh pasien, keluarga dan masyarakat dalam seluruh perencanaan dan program KP di tingkat global,
nasional dan lokal.
4. Berbagi praktik terbaik dan pembelajaran mengenai keterlibatan pasien dan keluarga dari Negara Anggota dan mitra.
5. Membantu menciptakan mekanisme pengawasan masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan setempat dan program bantuan
pasien lokal bagi masyarakat yg mengalami masalah dalam pelayanan kesehatannya.

59
Strategi 4.2: Belajar dari pengalaman pasien & keluarga yang terpapar pada perawatan yang tidak aman untuk
meningkatkan pemahaman ttg sifat bahaya dan mendorong pengembangan solusi yg lebih efektif.
1. Membangun platform, jaringan dan acara utk mempertemukan para pendukung, aktivis, pasien dan organisasi pasien utk berbagi
pengalaman ttg bahaya yg dapat dihindari atau perawatan yg tidak aman dan praktik terbaik dalam keterlibatan pasien & keluarga.
2. Menciptakan mekanisme dan memperkuat platform utk berbagi pengalaman layanan kesehatan pasien & keluarga, termasuk pelaporan
pasien mengenai hasil dan pengalaman, yang menyoroti masalah KP dan menunjukkan solusi untuk peningkatan KP.
3. Memastikan bhw pengalaman pasien & keluarga yg cedera mempengaruhi rancangan seluruh bidang program KP (misalnya, kebijakan,
pendidikan dan pelatihan, penelitian dan informasi).
1. Menciptakan budaya dan kerangka organisasi dimana pertemuan dan pengalaman pasien & keluarga dgn bahaya yg dapat
dihindari, yg diceritakan oleh mereka sendiri, merupakan bagian integral dari seluruh upaya KP dalam layanan RS.
2. Memasukkan pengalaman pasien & keluarga, yg diceritakan sendiri, sbg agenda rutin dlm rapat dewan utama RS utk
memberikan wawasan mendalam kpd para pemimpin layanan kesehatan mengenai realitas dampak perawatan yg tidak aman.
3. Menciptakan mekanisme pelaporan KP yg mendorong pasien dan keluarga utk melaporkan dan, dengan mengumpulkan,
menyusun dan menganalisis pengalaman dan hasil perawatan yg tidak aman yg dilaporkan pasien, menunjukkan tindakan utk
pembelajaran dan perbaikan.
1. Menyelenggarakan lokakarya, simposium, dan acara nasional dan lokal utk berbagi pengalaman dan harapan pasien & keluarga,
terutama mereka yg menderita cedera yg dapat dihindari.
2. Memastikan bahwa asosiasi profesional dan perkumpulan spesialis mengundang pasien & anggota keluarga yg memiliki pengalaman
KP ke konferensi tahunan dan acara ilmiah mereka.

60
Strategi 4.3: Membangun kapasitas pendukung dan penggiat pasien dalam keselamatan pasien.
1. Mendukung dan memberdayakan pengembangan jaringan pendukung dan pendukung pasien, dan berkolaborasi dgn program Pasien
untuk KP WHO.
2. Membentuk, melatih dan mendukung panel pendukung KP dan keluarga untuk bertindak sebagai pembicara di konferensi nasional
dan lokal.
3. Berbagi temuan pelaporan KP dan sistem pembelajaran dengan pendukung dan pendukung pasien.
1. Melakukan tinjauan luas untuk menilai keterlibatan pasien dalam peningkatan keselamatan pelayanan kesehatan di RS.
2. Melembagakan langkah2 untuk melibatkan pasien & keluarganya secara penuh guna meningkatkan peluang mereka
berkontribusi pada proses peningkatan KP.
3. Mengembangkan strategi untuk melibatkan pendukung dan penggiat KP sebagai pendidik.
1. Menggunakan jaringan dan kolaborasi untuk mengidentifikasi, merekrut dan melatih advokasi dan aktivis KP untuk menjadi perwakilan
pasien di pemerintahan dan layanan kesehatan.
2. Mengembangkan dan menyebarkan materi informasi pasien mengenai berbagai aspek KP dan berpartisipasi dalam kampanye
kesadaran masyarakat.
3. Bekerja sama dengan pemerintah untuk mendukung pengembangan program nasional KP untuk Pasien.

61
Strategi 4.4: Menetapkan prinsip dan praktik keterbukaan dan transparansi di seluruh layanan kesehatan, termasuk melalui
pengungkapan insiden KP kepada pasien & keluarga.
1. Mengembangkan pedoman nasional utk informed consent, untuk akses pasien thd rekam medis mereka, dan bagi pasien & keluarganya utk meningkatkan
kekhawatiran akan pelayanan jika mereka merasa kondisi pasien semakin memburuk.
2. Mengembangkan kerangka panduan dan prosedur yg memungkinkan para profesional layanan kes mengungkapkan kpd pasien & keluarga kejadian2 buruk
yg telah menyebabkan (atau dapat menyebabkan) kerugian yg tidak disengaja.
3. Pertimbangkan untuk memperkenalkan UU mengenai kebijakan keterbukaan informasi utk memberi informasi kepada pasien & keluarga jika panduan
belum efektif.
1. Mengembangkan kebijakan kelembagaan untuk informed consent yg kuat, akses pasien thd rekam medis mereka, dan sistem eskalasi
darurat yg dapat dipicu oleh pasien dan keluarga.
2. Mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan prosedur pengungkapan utk menginformasikan pasien & keluarga mengenai insiden
KP yg menyebabkan (atau dapat menyebabkan) kerugian yg tidak disengaja.
3. Memastikan bhw pasien, keluarga dan petugas kes diberikan dukungan psikologis dan dukungan lainnya setelah terjadinya insiden KP
yg serius.
1. Meningkatkan kesadaran ttg sistem pelaporan keselamatan, hak untuk mengakses rekam medis, hak atas persetujuan dan hak utk melakukan tanggap
darurat, termasuk jalur KP lainnya yg tersedia bagi pasien.
2. Meningkatkan kesadaran organisasi masyarakat sipil, pasien dan keluarga dan mencari dukungan penuh dari badan profesional dan anggotanya thd
kebijakan pengungkapan terbuka mengenai insiden KP kepada pasien & anggota keluarga.
3. Mengatur aliran informasi dari para pemangku kepentingan ttg pengalaman praktis kebijakan keterbukaan informasi dan inisiatif transparansi lainnya serta
saran perbaikan.
4. Meningkatkan kesadaran organisasi masyarakat sipil, pasien dan keluarga mengenai tujuan positif kebijakan keterbukaan informasi dan hak2 mereka
berdasarkan kebijakan tsb.

62
Strategi 4.5: Memberikan informasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga atas keterlibatan mereka dalam perawatan diri
dan memberdayakan mereka untuk pengambilan keputusan bersama.
1. Memasukkan kegiatan untuk meningkatkan pendidikan masyarakat, termasuk di sekolah dan masyarakat, dan meningkatkan
kesadaran akan KP dalam rencana keselamatan pasien nasional.
2. Memasukkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam kurikulum pendidikan KP, dan mengembangkan kurikulum khusus untuk anak
usia sekolah.
3. Mengembangkan mekanisme untuk memberikan informasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga agar mereka dapat bermitra
dengan organisasi layanan kesehatan dan pemangku kepentingan lainnya.
4. Mengembangkan dan menyebarkan iklan layanan masyarakat dengan pesan yg jelas mengenai apa itu keterlibatan pasien &
keluarga dan mengapa hal ini penting.
5. Mempromosikan penggunaan teknologi digital, termasuk ponsel pintar, dalam meningkatkan kesadaran mengenai KP dan
meningkatkan keterlibatan pasien & keluarga.
1. Meningkatkan pemanfaatan peer education pada pasien & keluarga, mendukung pasien dalam mengelola kesehatannya sendiri dan
mendorong mereka untuk berperan aktif.
2. Memasukkan keterlibatan dan KP dan keluarga dalam kurikulum pendidikan dan kursus pelatihan.
3. Mengembangkan dan menyebarluaskan informasi pasien dan materi edukasi KP.

63
1. Mengintegrasikan keterlibatan pasien & keluarga ke dalam kurikulum profesional layanan kesehatan, dan mengembangkan
standar kompetensi keterlibatan pasien & keluarga.
2. Mendidik pasien dan keluarga tentang kesehatan dan perawatan kesehatan mereka, mendukung pasien dalam mengelola
kesehatan mereka sendiri, dan melatih keluarga untuk memberikan perawatan, terutama dalam menanggapi kebutuhan pasien
di lingkungan perawatan di rumah.
3. Mengembangkan materi informasi pasien mengenai prosedur klinis, termasuk risiko keselamatan, untuk memberdayakan
pasien ketika mencari informasi dari profesional layanan kesehatan.
4. Menerapkan mekanisme komunikasi yang membantu dokter memahami perspektif dan kekhawatiran pasien.
5. Menyusun proses perawatan untuk mendukung pertukaran informasi, perencanaan perawatan, manajemen mandiri dan
pengambilan keputusan bersama, serta menerapkan alat yang berpusat pada pasien bagi pasien dan dokter untuk mendukung
pengambilan keputusan bersama.
1. Meningkatkan pemanfaatan peer education pada pasien dan keluarga, mendukung pasien dalam mengelola kesehatannya sendiri
dan mendorong mereka untuk berperan aktif.
2. Memasukkan keterlibatan dan KP dan keluarga dalam kurikulum pendidikan dan kursus pelatihan.
3. Mengembangkan dan menyebarluaskan informasi pasien dan materi edukasi KP.

64
(Dhingra, N: Patient Safety in Action: Where are we with WHO GPSAP, WHO Patient Safety Flagship, ISQua Conf 2023, Seoul)

65

66

KARS Dr.Nico Lumenta
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.17.0559, What Is Patient-Centered Care?
Transparansi penuh & pemberian
informasi yang cepat
Misi & nilai selaras
dengan tujuan pasien
Asuhan bersifat kolaboratif,
terkoordinasi, dapat diakses
Kenyamanan fisik &
kesejahteraan emosional
adalah prioritas utama
Sudut pandang pasien &
keluarga dihormati & dihargai
Pasien & keluarga selalu disertakan
dalam pengambilan keputusan
Keluarga disambut dalam
pengaturan perawatan
NEJM Catalyst
January 1, 2017

WHO: Quality in
Healthcare
7 Dimensi
(2006 & 2015)
Risk Management
(Donaldson, L)
8 Dimensi
(2021)
WHO: GPSAP
2021-2030
7 Strategi
(2021)
“Ekosistem” PCC – APT
di Indonesia
(Sumber: WHO Quality of Care, WHO
GPSAP, PSCRM, Starkes, KARS-Istak,
ISQua.org/media, WHO Global Strategy on
integrated PCC, IAPO, International
Alliance of Patients’ Organizations:
Patient Centred Healthcare Declaration)
STARKES &
KARS-Instrumen
16 Standar
(2022)
A White paper for ISQUA
ISQua: PCC System
3 Mental Model
(2022)
WHO: PCC
2016-2026
5 Strategic Goals
(2015)
1
2
3
4
5
6
IAPO: Patient
Centred Healthcare
5 Prinsip
(2016)
7

(Berntsen G, Chetty M, Ako-Egbe L, Yaron S, Phan Thanh P, Castro I, Curran C, et al.
Person-Centred Care Systems: From Theory to Practice, A White paper for ISQUA; 2022.
Report No.: ISBN 978-0-9955479-2-6. International Journal for Quality in Health Care,
2021, 33(S2), ii23–ii26doi: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzab052).
(Patient is also a person)
A White paper for ISQUA, 2022.

(Pichumani,A, Edwards,A: Implementing A Robust PCC Framework in Hospitals. ISQua Conf 2023, Seoul)

2014
IPCHS
Strategic Goal 5
Creating an Enabling Environment
Strategic Goal 3
Reorienting the Model of Care
Strategic Goal 2
Strenghtening Governance &
Accountabilty
Strategic Goal 1
Empowering & Engaging People
Strategic Goal 4
Coordinating Services
WHO global strategy on integrated people-centred
health services 2016-2026, July 2015
Berdayakan dan Libatkan
Pasien-Keluarga
Tingkatkan-Perkuat
Kepemimpinan & Akuntablitas
Reorientasi Paradigma
Asuhan → PCC
Asuhan Pasien
Terintegrasi
Ciptakan Lingkungan yg
Memberdayakan/Kondusif
Rumah Sakit
3

Budaya Keselamatan Dalam STARKES 2022
NB. STARKES = Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes, Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022

Respek/Trust
PCC
Patient Centred Care
‘BPIS’
Keterlibatan Pasien
Kepemimpinan
Pelaporan IKP-
Pembelajaran
Kolaborasi
Interprofesional
Just Culture-Budaya Adil
Keseimbangan Sistem & Manusia
Komunikasi
*DNA of Care
🌏 Safety
🌏 Quality
🌏 Culture
*(Hardy, P. 2017. Patient
voice and DNA of Care,
ISQua Conference, London)
75

Respek/Trust
Patient Centred Care
Keterlibatan Pasien
Kepemimpinan
Pelaporan IKP-
Pembelajaran
Kolaborasi
Interprofesional
JustCulture-Budaya Adil
Komunikasi
Kompetensi
Budaya
Cultural
Competence
76

Theme: Technology, Culture, and Coproduction: Looking To The Horizon of Quality and Safety

Theme: Technology, Culture, and Coproduction:
Looking To The Horizon of Quality and Safety

✓ Pada asuhan pasien ada kondisi hipokompetensi komunikasi
(Comunication Hypocompetence: An Iatrogenic Epidemic)
✓ Kesalahan medis sebagian besar didasarkan pada komunikasi
yang buruk dalam pengaturan secara tim klinis. (Medical error is
largely grounded In poor communication in clinical team settings).
✓ Patient Centred Care adalah suatu model kolaboratif dengan
kebersamaan dalam komunikasi (mutuality in communication).
✓ Secara konseptual, dan secara paradoks, patient-centredness
tidak secara formal berpusat pada pasien (walaupun mungkin
dalam semangat dan niat)
✓ PCC sebenarnya berpusat pada komunikasi.
(Bleakley, A. Patient Centred Medicine in Transition, The Heart of the Matter, 2014)

82
Pengalaman Pasien didefinisikan sbg :
Jumlah semua interaksi, yg dibentuk oleh
budaya organisasi, dan mempengaruhi
persepsi pasien, di seluruh kontinum
pelayanan.
(The Beryl Institute, https://www.theberylinstitute.org/
page/definingpatientexp)
Patient Experience/ Pengalaman Pasien
The patient experience is now globally
recognized as an independent dimension
of health-care quality.
Patient Experience/ Pengalaman Pasien
sekarang diakui secara global sebagai
dimensi independen dari mutu pelayanan
kesehatan.
(Oben, P : Understanding the Patient Experience: A Conceptual Framework, Journal of Patient Experience, 2020, Vol. 7(6) 906-910. DOI: 10.1177/2374373520951672 )
KARS :
”BPIS”
Bila Pasien Itu Saya
PROM – PREM
Patient-reported outcome measures
Patient-reported experience measures

Patient-reported outcome measures (PROMs)
❑ PROM digunakan utk menilai status kes pasien pada suatu waktu ttt.
Alat PROM dapat diselesaikan baik saat sakit atau saat merawat suatu
kondisi kes. Dalam beberapa kasus, penggunaan PROM pra dan pasca
kegiatan dapat membantu mengukur dampak suatu intervensi.
❑ PROM dan pengukuran pengalaman yg dilaporkan pasien (PREM)
semakin diakui memberikan informasi yg berharga dan penting utk
mencapai tujuan sistem kes. PROM dan PREM diukur dari sudut
pandang pasien, dan keduanya dapat digunakan bersama-sama utk
menilai kualitas layanan secara lebih menyeluruh. Informasi dari sudut
pandang pasien sangat penting untuk mendukung pendekatan
pelayanan yg berpusat pada pasien, sebagaimana diuraikan dalam
Kerangka Pengukuran Kinerja Sistem Kesehatan CIHI.
❑ Banyak alat PROM yg tersedia. Mereka dikategorikan sebagai
* Generik (diterapkan pada populasi yang berbeda)
* Kondisi spesifik (digunakan untuk menilai hasil yg spesifik atau unik utk
penyakit atau sektor perawatan tertentu)
- Biasanya, alat generik dan khusus kondisi diberikan pada saat yg sama,
karena keduanya memberikan informasi yg saling melengkapi.
❑ Patient-reported outcome measures (PROMs) are used to
assess a patient’s health status at a particular point in time.
PROMs tools can be completed either during an illness or
while treating a health condition. In some cases, using pre-
and post-event PROMs can help measure the impact of an
intervention.
❑ PROMs and patient-reported experience measures
(PREMs) are increasingly recognized as providing valuable
and essential information for achieving health system goals.
Both PROMs and PREMs are measured from the patient’s
perspective, and they can be used together to more fully
assess quality of care. Information from the patient’s
perspective is essential to supporting a patient-centred
approach to care, as outlined in CIHI’s Health System
Performance Measurement
❑ Many PROMs tools are available. They are categorized as
* Generic (applied across different populations)
* Condition-specific (used to assess outcomes that are specific
or unique to particular diseases or sectors of care)
- Typically, generic and condition-specific tools are administered
at the same time, as they provide complementary information.
(CIHI, Canadian Institute for Health Information. https://www.cihi.ca/en/patient-reported-outcome-measures-prom)

84
(Gene Nelson, G. DSc, MPH: Using PROMs, A Tool to Give Patients Voice& Take Action. Dartmouth
Institute for Health Policy & Clinical Practice, USA. ISQua Conf 2023, Seoul)

85
(Zimlichman, E: Implementing a PROMs
Agenda at Sheba Med Center.Israel.
ISQua Conf 2023, Seoul)

• Konsep Ko-produksi (Produksi bersama) diperkenalkan pada tahun
1960-an ketika Amerika Serikat beralih dari perekonomian industri yg
berfokus pada produksi barang ke perekonomian jasa di mana
konsumen dan produsen bekerja sama untuk mencapai tujuan
menciptakan nilai.
• Ko-produksi terjadi ketika konsumen terlibat dalam pengembangan
suatu layanan atau produk, sehingga membantu memastikan kualitas
dan meningkatkan nilai.
• Nilai Ko-produksi terjadi khususnya ketika konsumen dapat
mempersonalisasi pengalaman mereka saat menggunakan layanan
organisasi dan sebagai imbalannya melakukan tugas2 spesifik yg
dibutuhkan oleh organisasi.
• Proses ini memerlukan kolaborasi aktif antara konsumen dan produsen
untuk menciptakan nilai.
The concept of co-production was introduced in
the 1960s as the United States shifted from an
industrial economy focused on the production of
goods (e.g., manufacturing) to a service economy
(e.g., retail and banking) in which consumers and
producers worked together to create value.
Co-production occurs when consumers are
engaged in the development of a service or
product, thereby helping to ensure quality and
enhance value [1].
Value co-production occurs in particular when
consumers are able to personalize their experience
while using an organization’s service and in return
undertake specific tasks needed by the
organization [2].
This process requires active collaboration by
consumers and producers to create value [3].
(Turakhia,P, and Combs,B.: Using Principles of Co-Production to Improve Patient Care and Enhance Value. AMA Journal of Ethics, 2017, Vol 19, No 11: 1125-1131)

Kesimpulan
▪ Meskipun konsep Ko-produksi bukanlah hal baru, penerapan prinsip
dasarnya pada sistem kesehatan yg didesain ulang, merupakan hal menarik
dalam mengkaji dan menerapkan cara2 baru meningkatkan pelayanan.
▪ Agar proses ko-produksi dapat berkembang, pasien dan para PPA harus
dipandang secara berbeda.
▪ Pasien tidak boleh dipandang sbg konsumen tetapi lebih sebagai
mitra/partner yg berkontribusi dalam perawatan mereka. PPA harus dikenali
apa adanya: sbg penyedia layanan yg dpt dibentuk dan ditingkatkan melalui
umpan balik berkelanjutan dari pemangku kepentingan dan pada akhirnya
dapat mengarah pada hasil yg optimal, ketimbang sbg penyedia barang yg
merupakan hasil itu sendiri.
▪ Dgn menciptakan peluang baru bagi PPA dan pasien untuk bekerja sama
dan dgn menyediakan insentif bagi PPA, pasien, sistem, dan pembayar,
kolaborasi yg berarti, di dalam sistem yg didesain ulang dapat
menghasilkan outcome kesehatan yg lebih baik dan menghasilkan benar2
budaya pelayanan berfokus pada pasien (PCC).
Conclusion
Although the concept of co-production is not new,
applying its basic principles to health system redesign is
an exciting opportunity to examine and implement new
ways to
improve care.
In order for co-productive processes to thrive, patients
and health care professionals must be looked at
differently. Patients must be viewed less as consumers
and more as contributing partners in their care. Health
care professionals should be recognized for what they
are: as providers of services that can be shaped and
improved by ongoing feedback from stakeholders and
that can ultimately lead to optimal outcomes rather than
as providers of goods that are the outcomes themselves.
By creating new opportunities for clinicians and patients
to work together and by providing incentives for
clinicians, patients, systems, and payers, meaningful
collaboration in system redesign can result in improved
health outcomes and proceed in a truly patient-centered
manner.
(Turakhia,P, and Combs,B.: Using Principles of Co-Production to Improve Patient Care and Enhance Value. AMA Journal of Ethics, 2017, Vol 19, No 11: 1125-1131)

Kesimpulan
• Pelayanan kesehatan bukanlah produk yg diproduksi oleh sistem yankes,
melainkan sebuah layanan, yg diciptakan bersama oleh para PPA dalam
hubungan satu sama lain dan dengan orang2/pasien yg mencari bantuan
untuk memulihkan atau menjaga kesehatan bagi diri mereka sendiri dan
keluarga mereka.
• Kemitraan koproduksi ini difasilitasi atau dihalangi oleh banyak kekuatan yg
beroperasi di tingkat sistem yankes dan masyarakat luas. Kerangka ini
mempunyai implikasi untuk memahami tujuan yankes dan potensi peran dan
tanggung jawab semua peserta.
• Meningkatkan yankes dengan menggunakan konstruksi ini mengundang kita
untuk mempertimbangkan cara2 baru dalam mempersiapkan nakes
profesional dan mensosialisasikan pasien, bentuk dan struktur organisasi
baru untuk pemberian yankes, dan metrik baru untuk mengukur keberhasilan.
• Seperti paradigma lainnya, konstruksi yankes yg diproduksi bersama tidaklah
sempurna dan mengandung tantangan pragmatis dan bahaya moral tersendiri,
namun keterbatasan ini tidak meniadakan kegunaannya.
• Marcel Proust berpendapat bahwa perjalanan penemuan yg sebenarnya
bukanlah mencari lanskap baru, namun memiliki pandangan baru. Mungkin
lensa koproduksi ini akan membantu kita melihat yankes dengan sudut
pandang baru – new eyes..
Conclusion
Healthcare is not a product manufactured by the
healthcare system, but rather a service, which is cocreated
by healthcare professionals in relationship with one
another and with people seeking help to restore or
maintain health for themselves and their families.
This coproductive partnership is facilitated or hindered by
many forces operating at the level of the healthcare system
and the wider community.
This frame has implications for understanding the aim of
healthcare service and the potential roles and
responsibilities of all participants.
Improving healthcare service using this construct invites us
to consider new ways of preparing health professionals
and socialising patients, new organisational forms and
structures for healthcare service delivery, and new metrics
for measuring success.
Like any paradigm, the construct of coproduced healthcare
service is imperfect and contains its own pragmatic
challenges and moral hazards, but these limitations do not
negate its utility.
Marcel Proust suggested that the real voyage of discovery
consists not in seeking new landscapes, but in having new
eyes.63 Perhaps this lens of coproduction will help us see
healthcare service with new eyes.
(Batalden M, et al.: Coproduction of healthcare service. BMJ Qual Saf 2016;25:509–517. doi:10.1136/bmjqs-2015-004315)

House of Care.
Pengawasan yg responsif
(Batalden M, et al.: Coproduction of healthcare service. BMJ
Qual Saf 2016;25:509–517. doi:10.1136/bmjqs-2015-004315)
-Pasien yang
terlibat
-Pasien
terinformasi
Proses organisasi
Personalisasi Rencana
Asuhan
PPA berkomitmen
untuk bekerja sama

Chronic Care Model, developed by The MacColl Institute, © ACP-ASIM Journals and Books,
reprinted with permission from ACP-ASIM Journals and Books.
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.
(Batalden M, et al.: Coproduction of healthcare service. BMJ
Qual Saf 2016;25:509–517. doi:10.1136/bmjqs-2015-004315)

(NHS England. Co-production. 2020. www.england.nhs.uk/always-events/co-production). www.coalitionforpersonalisedcare.org.uk/ resources/ a-co-production-model/
*Sistem Kesehatan yg
didesain ulang untuk
penerapan Co-production
dalam pelayanan
kesehatan di komunitas,
berkembang lebih
kompleks.

Diagram ini menunjukkan beberapa cara berbeda dalam bekerja dengan masyarakat
dan komunitas, disertai contohnya masing-masing
• Informasi: Berbagi informasi ttg usulan perubahan shg masyarakat memahami
maksudnya. Contohnya adalah Surat, email atau media sosial, dan informasi di
papan pengumuman di fasilitas masyarakat setempat
• Konsultasi: Menanyakan pendapat orang mengenai 1 atau lebih ide atau pilihan.
Contohnya adalah konsultasi publik formal untuk mengumpulkan pandangan dan
memastikan pandangan tsb dipertimbangkan secara tepat, termasuk webinar,
pertemuan publik, dan survei
• Terlibat: Mendengarkan orang2 untuk memahami permasalahan dan
mendiskusikan ide2 untuk perubahan. Contohnya adalah kelompok fokus atau
wawancara, panel warga dan keterlibatan deliberatif, keanggotaan pasien dan
masyarakat dalam komite dan dewan pengambil keputusan, serta forum pasien dan
kelompok penasihat.
• Ko-desain: Mendesain bersama orang2 dan menggabungkan ide2 mereka ke dalam
pendekatan akhir. Contohnya adalah alat pengembangan kembali layanan seperti
Ko-desain berbasis pengalaman dan sesi desain bersama untuk orang2 yg
memiliki pengalaman hidup dan belajar
• Ko-produksi: Kemitraan setara di mana orang2 dengan pengalaman hidup dan
belajar bekerja sama dari awal hingga akhir. Contohnya adalah pendekatan
pengembangan masyarakat termasuk pemetaan aset, penyelidikan apresiatif, dan
percakapan komunitas.
This diagram shows some of the different ways of working
with people and communities, with examples for each
•Inform: Sharing information about proposed changes so
people understand what they mean. Examples are Letters,
emails or social media, and information on notice boards in
local community facilities
•Consult: Asking for people’s opinions on one or more ideas
or options. An example is a formal public consultation to
gather views and ensure they are considered appropriately,
including webinars, public meetings and surveys
•Engage: Listening to people to understand issues and
discuss ideas for change. Examples are focus groups or
interview, citizens’ panels and deliberative engagement,
patient and public membership on decision-making
committees and boards, and patient forums and advisory
groups
•Co-design: Designing with people and incorporating their
ideas into the final approach. Examples are service
redevelopment tools such as Experience Based Co-Design
and co-design sessions for people with lived and learnt
experience
•Co-production: An equal partnership where people with
lived and learnt experience work together from start to
finish. An example is community development approaches
including asset mapping, appreciative inquiry and
community conversations.
(NHS England. Co-production. 2020. www.england.nhs.uk/always-events/co-production).
www.coalitionforpersonalisedcare.org.uk/ resources/ a-co-production-model/

93
(Edwards,A, Nelson,E, Oliver,B, Brennan,J, Von Plessen,C: Learning journey: Coproduction Basic. ISQua Conf 2023, Seoul)

94
(Leonard, H:People not Patients. Great North
Children's Hospital UK. ISQua Conf 2023, Seoul)
(Lachman,P:Six Steps to Coproduce Patient Safety. Royal College
of Physicians of Ireland. ISQua Conf 2023, Seoul)

96
Disease oriented,
Doctor-centred
PCC – APT. Profession-centred
to person-centred.
Coproduction
Quality-Safety
Quality & Safety
Episode episode perjalanan panjang…..
…….Pelayanan Pasien
Pelayanan Klinis
Pelayanan
Kesehatan
Masyarakat

ESKB-83: 20 Sept 2023
Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan
“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.

Safety is not found in
the absence of danger,
but in the presence of GOD
“Keselamatan bukan ditemukan pada
keadaan tanpa bahaya,
tetapi justru pada kehadiran Tuhan YME”

ESKB-83: 20 Sept 2023
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
IKPRS

003-ESKB-drNico Patient Safety - WPSD-Coproduction 09-2023.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to 003-ESKB-drNico Patient Safety - WPSD-Coproduction 09-2023.pdf

Similar to 003-ESKB-drNico Patient Safety - WPSD-Coproduction 09-2023.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (14)

003-ESKB-drNico Patient Safety - WPSD-Coproduction 09-2023.pdf