Sindroame Coronariene Acute- Constanta

1. SDR CORONARIENE ACUTE
(SCA)

2. Definiţie. Fiziopatologie
Infarctul miocardic acut se defineşte, în sens larg, prin
necroza unor celule miocardice, în condiţii de ischemie
prelungită, produsă prin obstrucţie coronariană
• completã (STEMI)
• incompletă (nonSTEMI)

3. Definiţie
Durerea toracică persistentă, acută + aspectul ECG = definesc cele 2 tipuri de
SCA:
– Pacienţi cu supradenivelare persistentă de segment ST (>20 min)
• reflectã în general ocluzie coronarianã totalã acutã
• majoritatea vor dezvolta în cele din urmã STEMI (markeri necroză +)
• Obiective terapeutice: reperfuzia coronariana rapidã, completã şi
susţinutã prin angioplastie primarã sau terapie fibrinoliticã
– Pacienţi fără supradenivelare persistentă de segment ST
• ECG: subdenivelare persistentã/ tranzitorie de ST, inversiune de undã T,
undã T aplatizatã, pseudo-normalizarea undelor T, sau fără modificãri
ECG la prezentare
• Strategia iniţialã: ameliorarea ischemiei şi simptomelor, monitorizare
prin ECG seriate, mãsurarea repetatã a markerilor de necrozã miocardicã
• în continuare pacienţii fără supradenivelare persistentă de segment ST
se vor împãrţi în funcţie de valoarea troponinei, în
» IM fãrã supradenivelare de segment ST (NSTEMI) = cu necroză
» anginã instabilã = fără necroză

4. Etiologie
1.Ateroscleroza coronariană (90%)
Disfuncţie endotelială (FR) →
•stress endotelial ↑
•forţe de forfecare pe endoteliu rigid
→ rupturi, eroziuni endoteliale → tromb
parţial sau total ocluziv

5. Etiologie
2.Etiologia non-aterosclerotică
• Leziuni coronariene non-aterosclerotice
– Arterite: LES, PAN, lues, spondilita ankilozantă, b.Kawasaki, b. Takayasu
– Boli sistemice: MPZ-oze, homocistinuria, b. Fabry, amiloidoza, fibroza
coronariană după radioterapie
– Traumatisme coronariene
– Spasm coronarian prelungit
– Disecţie aortă sau / şi aa. coronare
• Embolii aa. coronare
– Trombi intracavitari stg
– EI
– Tumori (mixom, fibroelastom valve aortice)
– Embolii ca urmare a protezelor valvulare mecanice, ghidurilor intracardiace,
asociate cu efectuarea coronarografiei / chirurgiei de by-pass Ao-cor
– Embolii paradoxale
• Anomalii congenitale aa. coronare
– De origine a a. coronare stg
– Fistule coronare arteriovenoase
– Anevrism a. coronară

6. Etiologie
2.Etiologia non-aterosclerotică
• Dezechilibru cerere / aport de oxigen
– Leziuni valvulare aortice (S Ao severă)
– Intoxicaţie cu CO
– Tireotoxicoza
– hTA severă, prelungită
– Cardiomiopatia Takotsubo
– Anemia severă
• Tromboza coronariană in situ
– Policitemia vera
– Trombocitoza
– CID
– Trombofilii
– Purpura trombotică trombocitopenică
• Altele
– Abuz de cocaină
– Contuzia miocardică / coronariană

7. Clasificare IMA
• Infarct miocardic tip I
– Leziuni coronariene aterotrombotice precipitate de ruptura unei plăci ATS
• Simptome de ischemie
• Modificări ECG de ischemie (modificări ST-T noi sau BRS nou apărut)
• Apariția de unde Q patologice pe ECG
• Dovada imagistică de pierdere nouă de miocard viabil/ anomalie de miscare a
peretelui miocardic nou apărută
• Identificarea de tromb intracoronarian prin angiografie sau autopsie

8. Clasificare IMA

9. Clasificare IMA
• Infarct miocardic tip II
– Dezechilibru cerere/ofertă O2 la nivel miocardic
• Simptome de ischemie
• Modificări ECG de ischemie (modificări ST-T noi sau BRS nou apărut)
• Apariția de unde Q patologice pe ECG
• Dovada imagistică de pierdere nouă de miocard viabil/ anomalie de miscare a
peretelui miocardic nou apărută

10. Clasificare IMA

11. Clasificare IMA
• Infarct miocardic tip III
– Moarte subită presupusă a fi prin mecanism ischemic miocardic,
survenită inaintea posibilităţii de a recolta markeri de necroză miocardică

12. Clasificare IMA
• Infarct miocardic tip IV
– IMA legat de intervenţiile coronariene
• IV a – periprocedural
• IV b – tromboza intrastent (acută, subacută, tardivă)
• IV c – restenoza intrastent

13. Clasificare IMA
• Infarct miocardic tip V
– IMA legat de by-pass-ul Aorto-coronarian

14. Anatomia coronarelor

15. Anatomia coronarelor

16. Anatomia coronarelor
Incidenţă anteroposterioară, oblică dr
şi laterală dr

17. Anatomia coronarelor
Incidenţă anteroposterioară, oblică
stg şi laterală stg

18. ECG

19. ECG
Progresia modificărilor ECG în
STEMI fără reperfuzie

20. ECG localizare infarct
Modificările ECG ischemie-leziune-necroză sunt concordante in
anumite derivaţii, indicând teritoriul miocardic afectat în funcţie de
leziunea coronariană « vinovată » de infarct (culprit lesion)

21. ECG localizare infarct
Diferite teritorii miocardice pot avea vascularizaţie coronariană duală
(din mai multe ramuri)

22. ECG localizare infarct
STEMI inferior

23. ECG localizare infarct
STEMI infero-posterior
– ST ↑ DII, DIII, aVF
– ST ↓ V1-V2

24. ECG localizare infarct
STEMI inferior şi de VD

25. ECG localizare infarct
STEMI posterior adevărat
– ST ↓ V1-V6, V4r, ~ D1, aVL
– ST ↑ V8-V9

26. ECG localizare infarct
STEMI antero-lateral

27. ECG localizare infarct
STEMI lateral inalt
– ST ↑ DI, aVL, ~ V5, V6

28. ECG localizare infarct
STEMI antero-septal

29. ECG localizare infarct
STEMI septal

30. ECG localizare infarct
STEMI septal profund

31. ECG localizare infarct
STEMI anterior

32. ECG localizare infarct
Leziune TC ACS

33. Capcane ECG - dg STEMI
Fals pozitive
• Repolarizarea precoce benignă
• BRS
• Pre-excitaţie
• Sindromul Brugada
• Peri-/miocardita
• Embolia pulmonară
• Hemoragie subarahnoidiană
• Tulburări metabolice (hiperpotasemia)
• Angina Prinzmetal
• Nerecunoaşterea limitelor normale în deplasarea punctului J
• Transpoziţia electrozilor
• Colecistita acută
• Hipotermia
Fals negative
• IMV cu unde Q şi/sau supradenivelare persistentă de ST
• Ritm rapid
• BRS

34. Repolarizarea precoce
• Supradenivelare ST>2mm, T concavă în prima porţiune
• Incizură terminală QRS
• Modificări difuze, neteritorializate
• Aspect neevolutiv, stabil

35. Pericardita
• Supradenivelare ST>2mm, T concavă în prima porţiune
• Subdenivelare PR
• Modificări deobicei difuze, neteritorializate
• Inversarea undei T DOAR după normalizarea ST

36. BRS
• ST si T cu polaritate opusă faţă de deflexiunea principală a complexului QRS
• Durată QRS≥ 0,12 s
• Unda R largă, monofazică, crestată sau cu platou în DI, aVL, V5-V6
• progresie lentă R V1-V3
• Deviaţie axială stângă

37. Clinic
– tipic: durere toracică intensă şi persistentă >20min, deobicei continuă sau
intermitentă (subintrantă); caracter de presiune/greutate retrosternală,
iradiată pe membrul superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
– atipic: - durere persistentă toracică post/ epigastru/ maxilar inferior
- absenţa durerii
- durere uşoară
– simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense, agitaţie,
sincopă
– examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate hemodinamică

38. Paraclinic
– Enzime de necroză miocardică: CK-MB, Troponina T, Troponina I,
Troponina T înalt sensibilă (Tn T-hs)
– Analize uzuale:
- pentru depistarea condiţiilor clinice asociate, comorbidităţilor

39. Troponinele - dg df
• Disfunţie renală acută sau cronică
• IC congestivă severă – acută sau cronică
• Criza hipertensivă
• Tahi- sau bradiaritmii
• Embolie pulmonară
• HTP severă
• Miocardita
• AVC
• Hemoragie subarahnoidiană
• Alte boli neurologice acute
• Disecţie de aortă
• Boală valvulară aortică
• CMH

40. Troponinele - dg df
• Contuzie miocardică
• Şoc electric extern
• Ablaţie sau pacing cardiac
• Hipotiroidism
• Cardiomiopatia Takotsubo (Sdr. de balonizare apicală)
• Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza
• Sclerodemia, dermatomiozita
• Toxicitate medicamentoasă (herceptina, 5-fluorouracil, antracicline) sau
prin venin de şarpe
• Arsuri întinse (>30% suprafaţă corporală)
• Sepsis
• Insuficienţă respiratorie severă
• Rabdomioliză

41. Algoritm diagnostic
Datorită sensibilităţii scăzute pentru infarct miocardic, un singur test (-)
la primul contact cu pacientul nu este suficient pentru excluderea
NonSTEMI. Troponina inalt sensibilă (hs-Tn) identifică mai bine pacienţii la
risc, permite aplicarea unui protocol de excludere rapid (3 ore):

42. Alte examene paraclinice
– Ecocardiografia:
• cea mai utilă, sigură şi accesibilă modalitate imagistică folosită la
pacienţii cu SCA
• Anomaliile de cinetică parietală sunt aproape întotdeauna prezente
• !infarctul acut nu poate fi diferenţiat ecocardiografic de o cicatrice
miocardică veche sau de ischemia acută severă
• Estimarea ecocardiografică a funcţiei ventriculului stâng are valoare
prognostică
• poate identifica regurgitarea mitrală, infarctul VD, anevrismul ventricular,
revărsatul pericardic, trombul intracavitar VS, DSV
– Coronarografia:
• identifică leziunea/ leziunile vinovate de infarct, leziunile coronariene
asociate
• oferă premiza tratamentului de revascularizare coronariană
» PCI
» chirurgie de by-pass Ao-coronarian

43. Clasificare funcţională STEMI
Clasa Killip
• I – fără semne de IC (fără raluri de stază sau galop VS)
• II – semne de IC (dispnee, raluri de stază <50% inf, galop VS)
• III – IC severă (EPA)
• IV – şoc cardiogen

44. Clasificare funcţională STEMI
Prognostic STEMI (post revascularizare) – mortalitate la 30 zile
• I – 5%
• II – 13 -15%
• III – 30%
• IV – >50%

45. Prognostic SCA
Scorul GRACE

46. Prognostic SCA
Scorul GRACE

47. Prognostic SCA
Scorul GRACE

48. Prognostic SCA
Scorul GRACE

49. STEMI - complicaţii
Aritmii ventriculare
- extrasistolie ventriculară
- tahicardie ventriculară
• primară – de obicei nesusţinută, benignă
• tardivă – mai frecvent susţinută, prognostic ↓
- fibrilaţie ventriculară
• primară – uneori modalitate de debut, fără valoare prognostică
• secundară - însoţeşte disfuncţia de pompă, factor de prognostic↓
Aritmii supraventriculare
- tahicardia sinusală
- extrasistolia atrială
- TPSV
- flutterul şi fibrilaţia atrială
- ritmul joncţional accelerat
Bradiaritmii şi tulburări de conducere

50. STEMI - complicaţii
Complicaţii hemodinamice
- disfuncţia de pompă VS (cel mai important indice de prognostic)
- şocul cardiogen (prognostic ↓)
- debit scăzut în condiţii de aritmii ventriculare susţinute
Complicaţii mecanice
- ruptura perete liber VS;
- ruptura septului interventricular
- ruptura de mm. papilari sau disfuncţie de mm. papilari cu instalarea I Mi
acute
- anevrism VS acut
Complicaţii tromboembolice
- trombembolismul pulmonar acut
- trombembolismul arterelor cerebrale, mezenterice, renale, splenice
- tromboza endocavitară a VS

51. STEMI - complicaţii
Complicaţii ischemice
- angina pectorală postinfarct
- extensia IMA
- recidive IMA
- aritmii postinfarct
Alte complicaţii
- psihoză acută
- atonia acută a vezicii urinare
- eroziuni şi ulcere acute ale tractului gastro-intestinal, hemoragii gastro-
intestinale;
- pericardita acută
• precoce (epistenocardiacă)
• tardivă (sindromul Dresler);
- moarte subită coronariană