necroza cu ischemie miocardica

1. ISCHEMIA, LEZIUNEA ŞI
NECROZA

2. ISCHEMIA
-este expresia unei hipoxii moderate
-alterează doar procesul repolarizării rapide (unda T),
depolarizarea se desfăşoară normal
-la nivelul zonei afectate se formează vectorul de
ischemie, orientat dinspre zona ischemică
(electronegativă) spre zonele normale din jur (devenite
electropozitive prin repolarizare).
-în ischemie se modifică aspectul undei T, care devine
simetrică.
-ishemia în teritorii întinse creează vectori patologici de
sens opus, care se anulează, aspectul
electrocardiografic fiind normal!

3. ISCHEMIE SEVERĂ ANTERO-
LATERALĂ

4. LEZIUNEA
-este expresia unei hipoxii severe
-altereaza ambele componente ale electrogenezei ( depolarizarea şi
repolarizarea)
-în diastolă -zona de leziune este relativ negativă faţă de teritoriile
vecine (electropozitive)-curent diastolic de leziune -dinspre zona
lezată către teritoriile indemne din jur.
-în sistolă -miocardul normal se depolarizează devenind
electronegativ, în timp ce zona de leziune se depolarizează
incomplet, devenind mai puţin electronegativă-curent sistolic de
leziune orientat dinspre teritoriile vecine indemne către zona de
leziune.
-curentul sistolic de leziune, care persistă la începutul repolarizării,
determină supra- sau subdenivelarea segmentului ST
-leziunea subepicardică determină supradenivelarea, iar cea
endocardică subdenivelarea segmentului ST

5. NECROZA
-este expresia suprimării aportului de oxigen la nivelul
ţesutului miocardic, la nivelul căruia procesele
electrogenetice încetează.
-pe EKG se înscrie unda Q patologică (profunzime mai
mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiaşi
complex şi durată crescută peste 0,04 sec.)

6. SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUTĂ SUBEPICARDICĂ
-corespunde situaţiilor în care focarul de ischemie-leziune
este situat în straturile externe ale miocardului sau în
toate straturile miocardice (ischemie-leziune
transmurală).
-nu se produc fenomene de necroză, fie pentru că nu
există focare de necroză, fie pentru că ele sunt reduse
ca dimensiuni.

7. Caracteristicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută subepicardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip leziune
şi ischemie
-imagine directă:
-ST supradenivelat
-T negativ simetric, ascuţit, uneori foarte amplu (T
coronarian)
-imagine inversă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv simetric, ascuţit, adeseori mai amplu decât
normal
3.modificările complexului ST-T au o evoluţie în
dinamică, asemănătoare cu cea din infarctul miocardic

8. SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE
ACUTĂ SUBENDOCARDICĂ
-corespunde situaţiilor în care zona de ischemie-leziune
interesează straturile profunde ale peretelui ventricular;
-uneori poate exista o zonă apreciabilă de necroză în
straturile subendocardice, dar fiind limitată la zona mută
nu dă semne EKG de necroză, ci doar de ischemie-
leziune subendocardică.

9. Caracterisicile sindromului EKG de
ischemie-leziune acută subendocardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip invers
celor din sindromul de ischemie-leziune acută
subepicardică
-imagine directă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric şi ascuţit, de amplitudine variată
-imagine inversă:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuţit şi simetric şi uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluţie dinamică timp de zile sau
chiar câteva săptămâni

10. EVOLUŢIA ASPECTULUI EKG ÎN
IMA
Foarte rar, în primele minute, până la prima
jumătate de oră de la debutul IMA, pot fi
surprinse pe EKG doar semnele de
ischemie, reprezentate prin apariţia unor
unde T “hiperacute”, ascuţite, hipervoltate,
simetrice

11. 1.STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 de ore de la debutul IMA
-iniţial domină aspectul de leziune subepicardică,
tradusă prin supradenivelare de ST, care ia
naştere aproape sau chiar din vârful undei R
(‘marea undă monofazică”)
-stadiul I se încheie cu apariţia primei schiţe de
undă T

12. 2.STADIUL II (INTERMEDIAR)
-prima săptămână de evoluţie a IMA
-durează până când segmentul ST revine la linia
izoelectrică (sfârşitul primei săptămâni)
-aspectul EKG este format din : complex QR,
segment ST încă supradenivelat şi unda T
negativă, simetrică şi ascuţită (complex Pardee)
-dacă segmentul ST se menţine supradenivelat
mai mult de 10 zile, poate fi semn de instalare a
unei complicaţii a IMA -anevrismul ventricular

13. 3.STADIUL III (TARDIV)
-corespunde evoluţiei aspectului EKG în
următoarele 2-3 săptămâni de la debutul IMA
-aspect EKG: unda Q patologică, ST izoelectric şi
undă T negativă, ascuţită, hipervoltată

14. 4.STADIUL IV (SECHELAR)
-se instalează după 4 săptămâni de la debutul bolii
-aspect EKG: undă Q stabilizată, STizoelectric,
unda T poate prezenta orice aspect (pozitivă,
negativă, bifazică)

16. SUBDENIVELAREA
SEGMENTULUI ST (STD)
-STD este un semn EKG de ischemie subendocardică, sau
poate apare ca modificare reciprocă, în „oglindă” , pentru
supradenivelarea ST
-chiar şi o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectrică
reprezintă un semn de prognostic nefavorabil
-pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T
este pozitivă în derivaţiile DI, DII, V3-V6 şi este negativă
în aVR
-în orice situaţie în care unda T este anormal inversată şi în
prezenţa simptomelor, asemenea unde T sunt semne de
ischemie.

17. DIAGNOSTICUL EKG
TOPOGRAFIC AL IMA
-Porţiunea de miocard care se infarctează poate avea
diferite localizări şi extinderi în pereţii ventriculari.
-În sistemul celor 12 derivaţii uzuale, în unele vor apare
imagini directe de infarct, în altele imagini inverse şi în
rest imagini indiferente.
-“Formele topografice “ de IMA corespund în general
infarctizării unei anumite porţiuni din miocardul VS şi
unei anumite ramuri coronariene, dar fără o foarte mare
exactitate din cauza variabilităţii distribuţiei ramurilor
coronariene şi a teritoriilor aferente.

18. Distribuţia arterelor coronare:

19. Artera stângă descendentă
anterioară (LAD)
-este ramura principală a arterei coronare stângi
-irigă:
-cea mai mare parte a feţei anterioare a VS
-versantul anterior al feţei laterale
-vârful inimii
-o mică fâşie din peretele anterior al VD
-2/3 anterioare şi apicale ale SIV (sept interventricular)
-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite
anterioare, antero-septale şi antero-laterale

20. Artera circumflexă stângă (CX)
-cealaltă ramură importantă a coronarei stângi
-irigă:
-versantul posterior al marginii stângi a inimii
-porţiunea superioară a feţei posterioare a VS
-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

21. Artera coronară dreaptă (ACD)
-irigă:
-peretele liber al VD
-partea posterioară şi inferioară a VS
-treimea postero-inferioară a SIV
-infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite
posterioare şi inferioare

22. STE Artera coronară Localizarea IMA
II, III, aVF ACD 80% IMA inferior
II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximală IMA inferior şi de VD
II, II, aVF plus STD în V1-V4 ACD
CX
IMA infero-posterior
II, III, aVF plus I, aVL şi/sau V5,V6 CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
II, III, aVF plus V5, V6 şi/sau I, aVL
şi STD în oricare din V1-V6
ACD, ramuri laterale
CX
IMA infero-postero-lateral
V2-V4 LAD IMA anterior
I, aVL,V5 şi /sau V6 LAD
CX
IMA lateral
V1-V3, uneori până la V5, cu
V1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R
ACD IMA VD
V1-V4 LAD IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral
STD în V1-V4 CX, ACD
IMA posterior

24. IMA ANTERIOR

25. IMA INFERIOR

26. IMA INFERIOR

27. IMA LATERAL

28. IMA SEPTAL