3. sistemul Purkinje – trifascicular
ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2
fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):
Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero - superior
Fasciculul stang posterior – catre m papilar postero - inferior
Blocurile de ramura
4. Cauze frecvente
• Boala cardiaca structurala
– Hipertrofie/dilatare VD
– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de conducere
• Boli cardiace congenitale
– DSA
– Ebstein
– postchirurgie in Fallot
• TEP
• Varianta de normal
Blocul de ramură dreaptă
Blocul de ramura dreapta
5. Modificarile QRS induse de BRD
S larg
Intarzierea depolarizarii VD cu
largirea QRS (>0.12 sec) si modificare
portiunii terminale a QRS
rSR’
pattern
Portiunea initiala a QRS
nemodificata datorita activarii
normale a VS
Blocul de ramură dreaptă
BRD
6. CRITERII BRD
- QRS > 0.12 sec
- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)
- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)
- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS
Atentie!
BRD-ul nu interfera cu
recunoasterea Q de necroza dar
poate crea dificultati in
recunoasterea IM inf sau post.
Blocul de ramură dreaptă
BRD
7. RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari
secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă
BRD
8. RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS,
R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare
BRD complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă
BRD
9. Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet
Blocul de ramură dreaptă
BRD
10. RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD complet
Q de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4
necroza, ischemie, leziune antero-septala
Blocul de ramură dreaptă
BRD
11. RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad I
Ax QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de
repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS
Blocul de ramură dreaptă
BRD
12. • Boala cardiaca stucturala
– Hipertrofie/dilatare VS
– Boala cardiaca ischemica
– Boala valvulara
• Degenerarea sistemului de
conducere
• Hiperpotasemie
• Varianta de normal -rar
Cauze frecvente
VS este activat prin
intermediul ramurii drepte
Blocul de ramură stângă
Blocul de ramura stanga
13. S larg
R larg,
monofazic
QRS dominat de intarzierea marcata
a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec,
cu modificari tipice de morfologie)
Modificarile QRS induse de BRS
Blocul de ramură stângă
BRS
14. V6
- QRS > 0.12 sec
- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6
- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)
- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2
- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T
cu modificari in directie opusa complexului QRS
V6
V6
DI V1
CRITERII
Atentie!
BRS-ul poate masca un IM
sau poate simula un IM
Blocul de ramură stângă
BRS
15. QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6
R larg, crestat V6, DI, aVL
BRS complet cu modificari secundare de repolarizare
Blocul de ramură stângă
BRS
16. RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de
repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila
necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS
Blocul de ramură stângă
BRS
17. RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negative,
concordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)
Blocul de ramură stângă
BRS
18. Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.
Blocul de ramură stângă
BRS
20. Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din
2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)
Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii
se anuleaza reciproc
Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca
depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea
vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se
modifica
Blocurile fasciculare
21. Criterii de diagnostic HBAS
1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45))
2. Unde q in derivatiile DI, aVL
3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular anterior
Vector initial orientat
inferior si la dreapta
23. Criterii de diagnostic HBPI
1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade)
2. Unde r in derivatiile DI, aVL
3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF
4. Durata normala QRS
5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)
6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor
7. Absenta criteriilor de HVD
DI, aVL
DII, D III, aVF
Sept
Perete lateral VS
Blocul fascicular posterior
Vector initial orientat
superior si la stanga
25. BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite
QRS>120ms
Blocul bifascicular
26. R sau R’ in V1
r, S in DII, III, aVF
QRS >120 ms
Ax QRS -45 – 120 grade
BRD + BFA
BRD + BFP
BRD in V1
r, S in D I, aVL
QRS >120 ms
Ax QRS > 90 grade
Blocul bifascicular
27. RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare
de repolarizare
Blocul de ramură dreaptă
BRD
32. Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal
normal
Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm
Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm
Mecanismele de producere a aritmiilor:
- automatism
- reintrare
Aritmii
33. • Nodul sinusal
• Celulele Purkinje de la
nivel atrial
• Fasciculul comun His
• Ramurile fasciculului His
• Celulele Purkinje din
endocardul ventricular
Aritmii prin automatism
34. Conditii pentru initierea reintrarii:
1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in
conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai
multe regiuni ale cordului conectate intre ele
printr-un circuit inchis
2. Bloc unidirectional pe o cale
Aritmii prin reintrare
35. 3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii
initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea
4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea
buclei de activare
Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate
determina aparitia unei tahiaritmii
Aritmii prin reintrare
36. • Unde P pozitive in I, II, aVF
• Interval P-P/R-R constant
• Frecventa
• complex QRS ingust
• P:QRS 1:1
• Interval P-R normal si constant
Ritm sinusal normal
43. • In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex
QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS
Aritmie ventriculofazica
Clinical significance : None for the patient. Academic purpose for the students
45. • P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a
ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat,
difazic
• QRS ingust
• R-R’ + R’-R < 2RR
Aritmii atriale
47. • complex QRS ingust
• unda P inversata
Ritmuri atriale ectopice
48. • Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
• Frecventa ventriculara < 100 bpm
Ritm atrial migrator - wandering
49. • Cel putin 3 morfologii diferite de unda P
• PP, PR, RR variabile
• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)
Tahicardia atriala multifocala
50. • Frecventa atriala regulata 200-400 bpm
• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric
• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1
•Transmitere 1:1 pe cale accesorie
•Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,
•Tip II 340-430 bpm
Flutter atrial
53. • Ritm neregulat, absenta undelor P
• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm
• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in
caz de preexcitatie)
Fibrilatia atriala
58. • Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale
ritmului sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust
• PR initial normal, modificari de ST, T
•“warm - up” phenomenon
• frecventa variaza in functie de tonusul autonom
• nu raspunde la manevre vagale / overdrive
Tahicardia atriala prin automatism
59. • Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului
sinusal normal / asemanatoare
• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm
• Initiata de o extrasistola atriala
• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e
variabil
• PR initial normal
• nu exista “warm - up” phenomenon
Tahicardia atriala prin reintrare
60. • Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului
sinusal normal
• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm
• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile
• BAV grad II tip 2:1/3:1
• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica
•Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara
interval izoelectric intre undele F)
Tahicardia atriala paroxistica cu bloc
61.
62. • Unda P
– Poate lipsi
• Acoperita de QRS
– Daca e vizibila
• negativa in I, II, and aVF
• negativa dupa QRS
Aritmiile jonctionale
71. • Reintrare la nivelul nodului AV
• Debuteaza cu o extrasistola atriala
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
72. 1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P
inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms
2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P
negativa in DII,III, aVF precede QRS
Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
73. Tahicardia AV nodala reintranta
(AVNRT)
Dg diferential:
-Tahicardie sinusala
-Tahicardie atriala prin automatism
-Tahicardie cu reintrare in nod AV
-Tahicardie AV reintranta
- Flutter atrial 2:1
74.
75. Tahicardie cu implicarea unui
fascicul accesor
-conducere retrograda prin FA
-QRS ingust – AVRT ortodromica
-conducere anterograda prin FA
-QRS larg – AVRT antidromica
76. • Tract by-pass AV cu ocolirea
NAV
• EKG - interval PR scurt ≤110 ms
• Unda delta
Wolf-Parkinson-White (WPW)
77. • Unda delta, interval PR scurt
Wolf-Parkinson-White (WPW)
86. • Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)
• Disociatie AV
• Complexe de fuziune/ capturi
Tahicardia ventriculara
87.
88.
89. – Tahicardie ventriculara
– Tahicardie supraventriculara (sinusala,
atriala, FlA, TRNAV, etc):
• Cu conducere aberanta
• Cu BR preexistent
• Condusa anterograd pe fascicul
accesor (antidromica)
– Cardiostimulare ventriculara
Tahicardia cu QRS larg
90. Tahicardie cu QRS larg
• Frecventa
• Regularitate
• Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,
peste 160 ms in T cu aspect de BRS)
• Axa QRS – deviatii axiale extreme – TV
• Concordanta – QRS monofazic cu aceeasi
polaritate
• Unde P, relatie P- QRS
– disociatia AV, fuziuni, capturi
92. Tahicardie cu QRS larg
• Morfologia QRS
– Aspect de BRD – QRS pozitiv in V1 – V2
• R monofazic sau qR in V1, rS in V6 – pledeaza
pt TV
– Aspect de BRS – QRS negativ in V1 – V2
• R larg peste 40 ms in V1 – V2, S larg crestat in
V1 – V2; Q sau QS in V6 – pledeaza pt TV
104. Blocul de ramura dreapta
• Durata QRS ≥ 120 ms
• Aspect RSR’ V1, V2
• Unda S larga in V5, V6, DI.
Criterii asociate
• Modificari secundare de repolarizare
in derivatiile precordiale
Criterii de diagnostic BRD
Afectarea portiunii finale a QRS !
107. RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de
repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6
Blocul de ramură dreaptă
BRD
