Sindrom coronarian acut

1. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent
ST-Segment Elevation – European Society of Cardiology
Reprezintă o problemă majoră de sănătate şi o cauză importantă pentru
spitalizare în întreaga Europă. Acesta este şi motivul pentru care Societatea
Europeană de Cardiologie a iniţiat ghiduri de diagnostic şi tratament.
Prof. Dr. Rodica Avram
Clinica de Cardiologie

2. Durere toracică
Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)
Supradenivelare ST
persistentă
Supradenivelare ST
nepersistentă
ECG normal sau
cu modificări atipice
Troponina
(CK-MB)
Troponina
Troponina de
2x negativă
Risc crescut Risc scăzut Probabil nu SCA
Admisie
Suspiciune de
diagnostic
ECG
Biochimie
Stratificarea
riscului
Tratament
Prevenţia
secundară
1 - Evaluarea iniţială a pacienţilor cu suspiciune de SCA

3. Evaluarea iniţială include următorii 4 paşi:
1. Istoricul bolii cu descrierea precisă a simptomelor. Examenul obiectiv care va
căuta o boală valvulară (stenoză aortică), cardiomiopatie hipertrofică, insuficienţă
cardiacă şi boală pulmonară.
2. Electrocardiograma: comparaţia cu un ECG anterior în principal la pacienţii cu
patologie cardiacă preexistentă ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boală
coronariană cunoscută.
a) Supradenivelarea de segment ST semnifică ocluzia completă a unei artere
coronare majore şi este indicată terapia de reperfuzie imediată;
b) Modificări ale segmentului ST dar fără supradenivelare persistentă sau
ECG normal (51% din cazuri);
c) 7% din cazuri nu se pot încadra şi modificările ECG sunt neconcludente
(BRS, pacemaker).
3. În ultimele 2 situaţii sunt necesari markerii biochimici. Investigaţiile de laborator
includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat
troponina T cardiacă sau troponina I cardiacă). Dacă concentraţiile troponinelor
sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celulară ireversibilă,
iar aceşti pacienţi trebuie priviţi ca având infarct miocardic.

4. 4. Perioada de observaţie include monitorizare ECG a ischemiei. Dacă pacientul acuză un
nou episod de durere toracică, trebuie obţinut un ECG cu 12 canale şi comparat cu o
înregistrare din perioada de rezoluţie a simptomelor. Ecocardiografia ajută la stabilirea
funcţiei ventriculului stâng şi a eliminării altor cauze de durere toracică. O a doua
măsurare a troponinelor trebuie obţinută după 6-12 ore.
Pacienţii pot fi clasificaţi apoi ca sindrom coronarian acut, cu distincţia între infarctul
miocardic (cu creşterea markerilor de necroză) şi angina instabilă (modificări ECG dar
fără semne de necroză); un grup de pacienţi rămân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o
cauză încă nedeterminată a simptomelor.
O dată diagnosticat, SCA fără supradenivelare ST persistentă (subdenivelare ST, unde T
negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesită iniţial tratament ce
include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doză de încărcare de 300mg apoi 75mg/zi),
LMWH sau heparină nefracţionată, betablocant şi nitrat oral sau intravenos în caz de
durere persistentă sau recurentă. Clopidogrelul ar trebui să înlocuiască aspirina la
pacienţii cu hipersensibilitate sau intoleranţă gastro-intestinală majoră la aceasta.
Antagoniştii calcici pot de preferaţi betablocantelor cu contraindicaţii sau intoleranţă
cunoscută la acestea. In perioada de observaţie imediată (8-12h) trebuie dată o atenţie
specială durerii toracice recurente în timpul căreia trebuie făcută o înregistrare ECG.
Semnele de instabilitate hemodinamică (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate
şi tratate.
In timpul acestei perioade iniţiale poate fi făcută stratificarea riscului bazată pe date
clinice, electrocardiografice şi biologice, astfel putând fi selectată strategia ulterioară. Pe
baza acestei stratificări pacienţii pot fi împărţiţi în grup cu risc crecut sau grup cu risc
scăzut.

5. 2 – Strategii funcţie de stratificare riscului
Stratificarea riscului
- din istoric, examenul obiectiv,
monitorizarea ECG, probe niologice
Pacienţi cu risc crescut
Pacienţi cu ischemie recurentă
Durere toracică recurentă
Modificări ale segmentului ST în dinamică
(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)
Angină instabilă precoce postinfarct
Creşterea nivelurilor troponinelor
Diabet
Instabilitate hemodinamică
Aritmii majore (FV, TV)
Pacienţi cu risc scăzut
Fără recurenţa durerii toracice în perioada de observare
Fără creşterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboză
Fără subdenivelare de segment ST
Unde T negative sau aplatizate, ECG normal
A doua măsurare de troponinelor negativă (6-12h)

6. 2 – Strategii funcţie de stratificare riscului
Strategii la pacienţii ce se prezintă cu suspiciune de SCA
Suspiciune clinică de SCA
Examen obiectiv, ECG, biologic
Cu supradenivelare
ST persistentă
Fără supradenivelare
ST persistentă
Diagnostic nedecis
Tromboliză
PCI
ASA, LMW heparin,
Clopidogrel,
Betablocante, Nitrati
Aspirină
Risc crescut Risc scăzut
Blocanţi ai GP IIb/IIIa
Angiografie coronariană
A doua măsurare
a troponinelor
Pozitivă De 2 ori negativă
Testul de stres
Angiografie coronariană
PCI, bypass coronarian sau tratament
medical funcţie de caracteristicile
clinice şi angiografice

7. 3.1 – Strategii la pacienţii cu risc crescut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
a) În timpul aşteptării şi pregătirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie
continuat. Administrarea de blocanţi ai GP IIb/IIIa trebuie începută şi continuată pentru
încă 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) după efectuarea angioplastiei.
b) Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai curând, dar fără urgenţă exagerată.
Un grup mic de pacienţi necesită angiografie în prima oră (cei cu ischemie severă, aritmii
majore, instabilitate hemodinamică). În majoritatea cazurilor angiografia coronariană este
efectuată în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomandările pentru
alegerea metodei de revascularizare în angina instabilă la pacienţii cu afectarea unei
singure artere este intervenţia de revascularizare percutană. La cei cu afectarea
coronarei stângi sau cu boală trivasculară intervenţia cu bypass coronarian este
recomandată, mai ales la pacienţii cu disfuncţie de VS, cu excepţia prezenţei de
comorbidităţi severe care contraindică intervenţia chirurgicală. În boala bivasculară şi în
unele cazuri de boală trivasculară, se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua
intervenţie. La unii pacienţi se poate lua în considerare o intervenţie în etape, cu o
angioplastie cu balon şi stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesităţii
de tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass.
Pacienţii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie să primească clopidogrel. La cei
planificaţi pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea
intervenţiei).
Leziunile extinse sau puţin semnificative ale coronarelor majore au indicaţie de terapie
medicamentoasă.
Absenţa unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul
de sindrom coronarian acut.

8. 3.2 – Strategii la pacienţii cu risc scăzut de progresie spre infarct
miocardic sau deces
Se recomandă tratament oral cu aspirină, clopidogrel (doză de încărcare de
300mg apoi 75mg/zi), betablocante şi posibil nitraţi sau antagonişti calcici.
Măsurile de prevenţie secundară trebuie instituite. Heparina cu greutate
moleculară mică poate fi oprită.
Se recomandă testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de
boală coronariană.
La pacienţii cu ischemie importantă în timpul testului de stres trebuie luată în
considerare angiografia coronariană şi revascularizarea ulterioară. Un test de
efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie de
stres sau o scintigrafie miocardică de stres. La unii pacienţi diagnosticul poate
rămâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal.
În situaţia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemia
miocardică sunt necesare investigaţii suplimentare ale altor organe. În orice caz,
riscul pentru evenimente cardiace la aceşti pacienţi este foarte mic.

9. 4 – Managementul pe termen lung
4.1 Modificarea agresivă a factorilor de risc (pacienţii trebuie informaţi în legătură cu
fumatul, terapia de substituţie a nicotinei trebuie luată în considerare).
4.2 Tensiunea arterială trebuie adusă la valori normale.
4.3 Aspirina (75-150mg) asociată cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescrisă pentru
cel puţin 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuată toată viaţa. Funcţie de risc
combinaţia Aspirină şi Clopidogrel poate fi continuată mai mult de 9 luni.
4.4 Betablocantele îmbunătăţesc prognosticul şi trebuie continuate.
4.5 Terapia de scădere a lipidelor ar trebui iniţiată fără întârziere, în special cu
inhibitori ai HMG-CoA reductazei.
4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luată în considerare la
pacienţii cu risc crescut.

10. Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI)
European Society of Cardiology

12. Tratamentul prespital
•Nitroglicerină
•Aspirină
•Fibrinoliză

13. Tratamentul în
departamentul de
urgenţă

14.  Strategii optime de triaj în UPU
 Clasa I – echipe multidisciplinare
|
protocoale de triaj
 Evaluarea iniţială a pacientului
 Clasa I – UPU --- fibrinoliză < 30min
--- PTCA < 90min

15. Evaluarea iniţială a pacientului
1. Anamneza
 Clasa I – episoade anterioare de ischemie
miocardică
- evaluarea acuzelor pacientului
2. Examinare fizică
 Clasa I – stabilirea extinderii, localizării,
prezenţei complicaţiilor
- examinare neurologică

16. Evaluarea iniţială a pacientului
3. ECG
 Clasa I – în primele 10 min de la prezentarea în UPU
- ECG-uri seriate la intervale de 5-10
min / înregistrare continuă
- derivaţii precordiale drepte
4. Examen de laborator – markeri de necroză
miocardică
 Clasa I – troponine cardiac specifice
 Clasa IIa – determinări seriate (aprecierea eficienţei
trombolizei)
 Clasa III – NU sunt utile determinările seriate

17. Evaluarea iniţială a pacientului
5. Explorări imagistice
 Clasa I – Rx toracic
- Ecocardiografie, CT, RMN (dg.
diferenţial STEMI / disecţie de aortă)
 Clasa IIa – Ecocardiografie (stratificarea
riscului în dg. neclar de STEMI)
 Clasa III – NU se efectuează SPECT

18. Managementul
1. Oxigen
 Clasa I – dacă SaO2 < 90%
 Clasa IIa – la toţi pacienţii cu STEMI în primele 6h
2. Nitroglicerină
 Clasa I – sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la
pacienţii cu durere persistentă
- i.v. -> controlul durerii
-> managementul congestiei pulmonare
 Clasa III NU se administrează când:
– TA sistolică < 90 mmHg
- FC < 50 b/min
- FC > 100 b/min
- suspiciune IM ventricul drept
- inhibitori de fosfodiesterază

19. Managementul
3. Analgezia
 Clasa I – sulfat de morfină 2-8 mg i.v. repetat la
5-15 min
4. Aspirina
 Clasa I – în primele 24h
- doza iniţială 162-325 mg
- doza de întreţinere 75-162 mg
5. Beta-blocante
 Clasa I – oral la toţi pacienţii (dacă nu există
contraindicaţii)
 Clasa IIa – i.v. la pacienţii cu tahiaritmie / HTA

20. Managementul
6. Reperfuzia
• Obiective principale
 Timpul “de la uşă la ac” < 30 min
 Timpul “de la uşă la balon” < 90 min
• Selectarea strategiei de reperfuzie
- Timpul de la debutul simptomelor
- Riscul de mortalitate prin STEMI
- Riscul de sângerare
- Timpul necesar pentru transportul la o unitate
specializată în PTCA

21. Reperfuzia farmacologică
• Indicaţii
 Clasa I – debut < 12h şi supradenivelare ST > 0,1 mV în cel
puţin 2 derivaţii concordante
- debut < 12h şi BRS nou / probabil nou instalat
 Clasa IIa – debut < 12h şi aspect ECG de IM posterior
- debut între 12-24h, durere persistentă şi
supradenivelare ST în cel puţin 2 derivaţii concordante
 Clasa III Neindicat la:
– pacienţi asimptomatici cu simptome iniţiale ce au
debutat > 24h
- ECG cu subdenivelare de segment ST (excepţie
suspiciunea de IM posterior)

22. Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii absolute
Istoric de hemoragie intracraniană
Leziune vasculară cerebrală cunoscută
Neoplasm intracranian
AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excepţia ultimelor 3h
Suspiciune de disecţie de aortă
Sângerare activă, exceptând menstrele
Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni

23. Reperfuzia farmacologică
• Contraindicaţii relative
Istoric de HTA severă (TAS > 180 mmHg sau TAD
> 110 mmHg) necontrolată
Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni
CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau
intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 3
săptămâni
Hemoragie internă recentă (2-4 săptămâni)
Puncţii vasculare necompresibile
Tromboliză cu streptokinază efectuată cu mai mult
de 5 zile în urmă sau alergie cunoscută la
streptokinază
Sarcină
Ulcer peptic activ
Tratament anticoagulant cronic

24. Intervenţiile coronariene
percutane
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions
- European Society of Cardiology 2005 -
Prof. Dr. Rodica Avram
Clinica de Cardiologie

25. Caracteristicile pacienţilor cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare
ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau
deces şi care trebuie să beneficieze de angiografie coronariană în 48h:
1. durere recurentă de repaus
2. modificări de segment ST în dinamică: subdenivelare ST ≥ 0.1mV sau
supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) ≥ 0.1mV
3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB
4. instabilitate hemodinamică în timpul perioadei de observaţie
5. aritmii majore (TV, FV)
6. angină instabilă în perioada precoce postinfarct
7. diabet zaharat

26. Indicaţii pentru PCI la pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST
(angină instabilă sau infarct miocardic fără supradenivelare de ST)
Procedura Indicaţia Clasa de
recomandare şi
nivelul de
evidenţă
Studii
PCI precoce (< 48h)
PCI imediată (< 2.5h)
Stentare de rutină în
leziunile de novo
SCA cu risc crescut
SCA cu risc crescut
Toate SCA
IA
IIa B
I C
FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3
ISAR-COOL
-

27. Pacient cu SCA fără
supradenivelare ST
Aspirină / Clopidogrel / UFH
Nitrat, Betablocant
Risc crescut Risc scăzut
Strategie invazivă
planificată iniţial
Angiografie imediată (<2.5h):
Inhibitorul GP IIb/IIIa poate
fi amânat
Angiografie precoce (<48h):
Inhibitorul IIb/IIIa
(tirofiban, eptifibatide)
PCI
+ abciximab sau
eptifibatide
PCI
+ se continuă
tirofiban, eptifibatide
Strategie
conservatoare
planificată iniţial
Test de stres
neinvaziv precoce
PCI
provizoriu abciximab
sau eptifibatide
Tratament
medical

28. IM cu supradenivelare ST în primele 12h
Spital cu PCI Spital fără PCI
PCI primară
≥ 3-12 h < 3 h
Transfer imediat Tromboliză
Nereuşită Reuşită
PCI de salvare
PCI disponibilă ≤ 24h PCI nedisponibilă ≤ 24h
PCI posttromboliză
Ischemie la externare
PCI ghidată ischemic

29. Problema Soluţia
Întârzierea din cauza pacientului:
timpul între apariţia simptomelor şi chemarea salvării
Întârzierea din cauza transportului:
timpul între chemarea salvării şi contactul cu pacientul
Întârzirea din cauza tratamentului:
timpul uşă – ac
(primul contact medical cu acul)
timpul uşă – balon
(primul contact medical cu balonul)
Educarea
pacientului
Organizarea
paramedicilor
Organizarea
spitalului

30. Indicaţia Iniţierea şi durata Clasa de recomandare
şi nivelul de evidenţă
Studii
Pre-tratament PCI
planificată în BCI stabilă
Doză de încărcare de
300mg pentru cel
puţin 6h înainte de
PCI, ideal în ziua
dinainte
I C -
Pre-tratament PCI
primară în IM cu
supradenivelare ST sau
PCI imediată în SCA sau
PCI ad-hoc în BCI stabilă
Doză de încărcare de
600mg. imediat după
primul contact
medical, dacă este
clinic justificat
I C -
După stentare cu metal 3 – 4 săptămâni I A CLASSICS, TOPPS
Bad Krozingen
După brahiterapie
vasculară
12 luni I C -
După stentare drug-
eluting
6 – 12 luni I C -
După SCA fără
supradenivelare ST
Se continuă până la 9
-12 luni
I B CURE
Recomandările terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCI