ECG: Ischemie-leziune-infacrct

1. SINDROAME
CORONARIENE
INFARCTUL

2. Cardiopatia ischemică
(Ischemic heart disease)
• Angina pectorală stabilă
• Sindrom coronarian acut
- cu supradenivelare ST - STEMI
- fără supradenivelare ST – NSTEMI
- angina instabilă
• Insuficiența cardiacă
• Tulburări de ritm
• Moarte subită cardiacă

3. Cauzele ischemiei
• Stenoza coronariană- 90 % din cazuri
• Spasm vascular
• Embolie
• Compresiune extrinsecă
• Disfuncție microvasculară
• Ischemie relativă- hipertrofie pereți

5. Consecințele ischemiei
• Modificări metabolice: Ph K acid lactic
• Modificări structurale
• Tulburări de contractilitate și afectarea funcției cardiace -
VS

6. Explorări
 Electrocardiograma la efort
 Monitorizare Ecg
 Rx –nu aduce date pentru diagnostic
 Ecocardiografia- de obiceie este normală
- în criză –tulburări de contractilitate
- semne de afectare anterioară (infarct)
- elimină alte cauze de durere:disecția de Ao.,pericardită, leziuni valvulare
 Eco-Stres farmacologic

7. Explorari
 Scintigrama miocardică - la repaus
- la efort
 Tomografia computerizată
 Rezonață magnetică , angio RM
 Explorări invazive
 Coronarografia
 Ecografia intravasculară ( IVUS)

9. Biomarkerii cardiaci
 CK-MB – de 2 X normalul la 6 ore, peak la 12 ore
 Troponina – la 6 ore, se menține crescută 7-10 zile
 Un singur set de biomarkeri normali nu exclud IMA

10. ISCHEMIA
- este expresia unei hipoxii moderate
- alterează doar procesul repolarizării
rapide (unda T)
-Depolarizarea se desfăşoară normal
- la nivelul zonei afectate se formează
vectorul de ischemie, prin dif. de
potențial între zona ischemică și
miocardul sănătos
-Vectorul este orientat dinspre zona
ischemică (electronegativă) spre zonele
normale din jur (devenite electropozitive,
după repolarizare)
10

11. ISCHEMIA
• în ischemie se modifică aspectul undei
T, care devine simetrică.
• Ischemia subepicardică
undă T negativa , simetrică, ascuțită.
• Ischemia sub endocardică
undă T pozitiva, simetrică, ascuțită

12. Ischemie

13. Ischemie

14. Ischemie

15. Ischemie

16. LEZIUNEA
- este expresia unei hipoxii severe - durată și
intensitate crescută
-alterează ambele componente ale
electrogenezei (depolarizarea şi repolarizarea)
-în sistolă - miocardul normal se depolarizează
devenind electronegativ, în timp ce în zona de
leziune curentul este blocat, diferența de
potențial interior-exterior celulă este
nemodificată
-se creează – curent sistolic de leziune orientat
dinspre teritoriile vecine indemne către zona de
leziune.
-curentul sistolic de leziune, care persistă la
începutul repolarizării, determină supra- sau
subdenivelarea segmentului ST
- în diastolă - zona de leziune este relativ
negativă faţă de teritoriile vecine
(electropozitive) - este întârziată depolarizarea-
– apare curent diastolic de leziune – orientarea
vectorului fiind dinspre zona lezată către
teritoriile indemne din jur 16

17. LEZIUNEA
• leziunea subepicardică determină
supradenivelarea, iar cea
endocardică subdenivelarea
segmentului ST

18. Leziunea subepicardică -VS
 Depolarizarea se produce de la endocard spre
epicard, vectorul are aceeași orientare -leziunea
rămâne electropozitivă
 Repolarizarea se produce de la endocard,
vectorul este orientat de la epicard spre
endocard –leziunea rămâne electronegativă
 se produce o undă monofazică pozitivă ce
înglobează segmentul ST
 unda T – negativă în derivațiile directe
 În derivațiile indirecte – undă monofazică
negativă

19. Leziune subendocardică -VS
 Depolarizarea – vectorul este orientat
de la zona lezată spre cea sănătoasă -
zona cu leziune rămâne
electropozitivă
 Repolarizarea – cu întârzâiere,
vectorul este orientat de la zona lezată
la cea sănătoasă
 Segmentul ST – va fi decalat în jos –
negativ
 Unda T – pozitivă, ascuțită
Leziunea subendocardică
subdenivelarea
segmentului ST

20. NECROZA
- este expresia suprimării aportului de oxigen la nivelul ţesutului miocardic,
la nivelul căruia procesele electrogenetice încetează.
- pe EKG se înscrie unda Q patologică (profunzime mai mare de
25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiaşi complex şi
durată crescută peste 0,04 sec.)
20

21. NECROZA

22. NECROZA
 Nulă din punct de vedere
electric – nu generează
fenomene bioelectrice
 Se transmit fenomenele
învecinate

23. Necroza subendocardică
 Nu are expresie electrică
 Se înregistrează doar
intarzierea repolarizarii,
adica semne de leziune,
ischemie
 ST subdenivelat
 Unda T poz, ascuțită

24. Necroza subepicardică
 Are expresie electrică
 Unda Q, cu supradenivelare ST,
unde T negative, complexul QRS
arata “amputat” (majoritatea
vectorilor “fug” de electrodul
explorator)

25. Necroza intramurală
 Zona de necroză nu atinge nici
joncțiunea Purkinje, nici epicardul
 Inițial unda R – depolarizare miocard
sănătos, unda de depolarizare ajunsă la
nivelul necrozei, ocolește necroza și
creează aspectul de R amputat în deriv
directe

26. Necroza transmurală
 Necroza cuprinde toată grosimea miocardului
 În imagine directă apar unde QS
 În imagine indirectă unde R

27. Diagnosticul ECG pozitiv al IMA
 Undă Q patologică – indică necroza, micșorarea undei R,
creșterea undei S
 Segment ST – supradenivelat, exprimă leziunea, revine la normal
în 7-10 zile
 Unda T – negativă, simetrică, ascuțită, exprimă ischemia,
T coronarian

28. EVOLUŢIA ASPECTULUI EKG ÎN IMA
STADIU INIȚIAL AL PRIMELOR
ORE
- 30-90 minute
- QRS normal
- ST NORMAL sau UȘOR ASCENSIONAT
- UNDA T – negativă, simetrică, ascuțită;
(rareori unda T poate fi pozitiva, ascutita , simetrica)
28

29. 1. STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 -36 de ore de la debutul IMA
-Complex QRS- la cele mai multe cazuri după 2 h,
apare unda Q, în imagine directă, care crește progresiv
-Segment ST – supradenivelat cu peste 1 cm –
unda în dom, “marea unda monofazica” –segm. ST
oblic, divergent, înglobând unda T
-Unda T nu este decelabilă in imagini directe
-Stadiul I se încheie cu apariţia primei schiţe de undă T
Leziunea subepicardică
Supradenivelarea
segmentului ST
(NU EXISTA UNDA T)
29

30. 2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
 apare după 36 h, dureză 7-10 zile
 perioada se finalizează când segmentul ST revine la linia izoelectrică
 aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST încă supradenivelat şi
unda T negativă, simetrică şi ascuţită (complex Pardee)
 dacă segmentul ST se menţine supradenivelat mai mult de 10 zile, poate fi semn
de instalare a unei complicaţii a IMA -anevrismul ventricular
30
Stadiul II -
Supradenivelarea
segmentului ST cu unda T negativa
(complex Pardee)

31. 3. STADIUL III (TARDIV)
- corespunde evoluţiei aspectului EKG în următoarele 3-4 săptămâni de la debutul
IMA
- aspect EKG:
-unda Q patologică, persistă toată viața
-ST izoelectric
-undă T negativă, ascuţită, hipervoltată
31
Stadiul III – unda Q, ST izoelelctric,
unda T negativă, ascuțită

32. 4. STADIUL IV (SECHELAR)
 se instalează după 4 săptămâni de la debutul bolii
 aspect EKG:
 undă Q stabilizată
 ST izoelectric
 unda T poate prezenta orice aspect (pozitivă, negativă, bifazică)
32
Stadiul III – unda Q, ST izoelelctric,
unda T orice aspect

33. Rezumatul modificărilor ECG
caracteristicile în ischemie – leziune
- necroză
33

34. DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC AL IMA
 Porţiunea de miocard care se infarctează poate avea diferite localizări şi extinderi
în pereţii ventriculari.
 În sistemul celor 12 derivaţii uzuale, în unele vor apare imagini directe de infarct,
în altele imagini inverse şi în rest imagini indiferente.
 “Formele topografice “ de IMA corespund în general infarctizării unei anumite
porţiuni din miocardul VS şi unei anumite ramuri coronariene, dar fără o foarte
mare exactitate din cauza variabilităţii distribuţiei ramurilor coronariene şi a
teritoriilor aferente.
34

35. Distribuţia arterelor coronare
35

36. Artera stângă descendentă anterioară (LAD)
 este ramura principală a arterei
coronare stângi
 irigă:
 cea mai mare parte a feţei ant. a VS
 versantul anterior al feţei laterale
 vârful inimii
 o mică fâşie din peretele anterior al VD
 2/3 anterioare şi apicale ale SIV (sept interventricular)
 infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite
anterioare, antero-septale şi antero-laterale
36

37. Artera circumflexă stângă (CX)
 cealaltă ramură importantă a
coronarei stângi
 irigă:
 versantul posterior al marginii
stângi a inimii
 porţiunea superioară a
feţei posterioare a VS
 infarctele în teritoriul acestei artere sunt denumite
laterale 37

38. Artera coronară dreaptă (ACD)
irigă:
peretele liber al VD
partea posterioară şi inferioară a VS
treimea postero-inferioară a SIV
infarctele în teritoriul acestei artere
sunt denumite posterioare şi inferioare
38

39. Derivații

40. 40

41. IMA anterior
Unda Q – în V1,V2,V3,V4
Forme topografice
- antero-septal – Q - V1, V2 și V3
- anterior localizat – Q – V2,V3
- Semne de leziune ischemie –
V1,V4,DI,aVL

42. IMA lateral
Unda Q în DI și aVL
Forme topografice
Antero - lateral jos – unda Q –DI,
DII, aVL,V5,V6
Antero-lateral extins – unda Q din
V1 până în V6, DI, aVL
Antero-lateral înalt – unda Q DI, aVL

43. IMA inferior
Unda Q – DII, DIII, aVF
Forme topografice
Inferior localizat – DII, DIII, aVF
Infero-lateral - DII,DIII,aVF,V5,V6

44. IMA posterior
Cuprinde peretele posterior
Există doar imagini indirecte
În V1,V2,V3 –imagini ind. – undă R
amplă
”Testul oglinzii” – dg. IMA posterior
Forme topografice
Posterior localizat –V2,V3,V4
Posterio-inferior
- img directe - DII, DIII, aVF
- img indirecte – V2,V3,V4, DI și aVL

45. IMA apical
 Aspect de QRS în V4, unda Q mai mică
în V3 și V5
IMA septal profund
 DII, DIII, aVF, V1,V2,V3

46. Particularitate!
Deoarece BRS poate să nu permita diagnosticul
de IMA, în prezent American College of
Cardiology/American Heart Association
recomandă terapie de reperfuzie tuturor
pacientilor cu BRS și simptomatologie
sugestivă de IMA.

47. IMA ANTERIOR
47

48. IMA INFERIOR
48

49. IMA LATERAL
49

50. IMA SEPTAL
50

51. IMA INFERIOR
51

52. IMA cu supradenivelare ST (STEMI)

53. IMA fără supradenivelare ST

54. Infarct inferior, BRD și Flutter atrial

55. IMA antero-septal

56. IMA antero-septal

57. BRS

58. BAV grad II Mobitz 1 și IMA inferior

59. IMA antero-lateral

60. IMA antero-septal și lateral

61. HVS și sechelă de IMA inferior

62. Artera coronară Localizarea IMA
II, III, aVF ACD 80%
IMA inferior
II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximală IMA inferior şi de VD
II, II, aVF plus STD în V1-V4 ACD
CX
IMA infero-posterior
II, III, aVF plus I, aVL şi/sau V5,V6 CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
II, III, aVF plus V5, V6 şi/sau I, aVL şi
STD în oricare din V1-V6
ACD, ramuri laterale
CX
IMA infero-postero-lateral
V2-V4 LAD
IMA anterior
I, aVL,V5 şi /sau V6 LAD
CX
IMA lateral
V1-V3, uneori până la V5, cu
V1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R
ACD IMA VD
V1-V4 LAD IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral
V1-V4 (imagini indirecte) CX, ACD
IMA posterior

63. SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUTĂ
SUBEPICARDICĂ
- corespunde situaţiilor în care focarul de ischemie-leziune este situat în
straturile externe ale miocardului sau în toate straturile miocardice
(ischemie-leziune transmurală).
- nu se produc fenomene de necroză, fie pentru că nu există focare de
necroză, fie pentru că ele sunt reduse ca dimensiuni.
63
Leziunea subepicardică
Supradenivelarea
segmentului ST

64. Caracteristicile sindromului EKG de ischemie-leziune acută
subepicardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip leziune şi ischemie
-imagine directă:
ST supradenivelat
T negativ simetric, ascuţit, uneori foarte amplu (T coronarian)
-imagine inversă:
ST subdenivelat
T pozitiv simetric, ascuţit, adeseori mai amplu decât normal
3.modificările complexului ST-T au o evoluţie în dinamică,
asemănătoare cu cea din infarctul miocardic
64

65. SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUTĂ
SUBENDOCARDICĂ
- corespunde situaţiilor în care zona de ischemie-leziune interesează straturile
profunde ale peretelui ventricular;
- uneori poate exista o zonă apreciabilă de necroză în straturile subendocardice, dar
fiind limitată la zona mută nu dă semne EKG de necroză, ci doar de ischemie-
leziune subendocardică.
65
Leziunea subendocardică
subdenivelarea
segmentului ST

66. Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-leziune acută
subendocardică
1.lipsesc modificările EKG de necroză
2.există modificări ale complexului ST-T de tip invers celor din
sindromul de ischemie-leziune acută subepicardică
-imagine directă:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric şi ascuţit, de amplitudine variată
-imagine inversă:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuţit şi simetric şi uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluţie dinamică timp de zile sau chiar
câteva săptămâni
66

67. SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST (STD)
 STD este un semn EKG de ischemie subendocardică, sau poate apare ca
modificare reciprocă, în „oglindă” , pentru supradenivelarea ST
 chiar şi o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectrică reprezintă un semn de
prognostic nefavorabil
 pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este pozitivă în
derivaţiile DI, DII, V3-V6 şi este negativă în aVR
 în orice situaţie în care unda T este anormal inversată şi în prezenţa simptomelor,
asemenea unde T sunt semne de ischemie.
67

68. ISCHEMIE-LEZIUNE SEVERĂ ANTERO-LATERALĂ
68

69. IMA anterior

70. IMA inferior

71. Să exersăm...
Crezi ca acest pacient are IMA? Dacă da,
unde?

72. Interpretare
Da, IMA anterior/BRS
Q in DII, aVF – IM inferior vechi

73. Unde este localizat acest IMA?

74. IMA inferior
IMA inferior. Observă supradenivelarea de
segment ST din derivațiile II, III și aVF.

75. Dar aici???

76. IMA anterolateral
IMA implica peretele anterior (V2-V4) si
peretele lateral (V5-V6, I, and aVL)