302

Editor's Notes

1. يتناول هذا المقرّر أساسيات استخدام الأنسولين من المعروف أن الأطباء في معظم البلدان هم وحدهم من يصف ويغير جرعات الأنسولين، ولكن من المهم أيضاً أن يفهم باقي المهنيين الصحيين كيف يعمل الأنسولين، ومتى يحتاجه المريض ولماذا، ومبررات تغيير الجرعة من غير المتوقع أن يصبح المشاركون بعد انتهاء المقرر قادرين على تعديل جرعات الأنسولين للمرضى، بل أن يعرفوا متى يحتاج المرضى تغيير الجرعة وأن يتمكنوا من مساعدتهم على تدبير أمورهم بأنفسهم.
2. الأنسولين هرمون تفرزه خلايا بيتا في جزر لانغرهانس في البنكرياس مع مرور الدم عبر البنكرياس، ”تقرأ“ خلايا بيتا مستوى الغلوكوز وتفرز كمية الأنسولين المناسبة. تتميز الاستجابة الفيزيولوجية الطبيعية لدى الأصحاء بانخفاض مستوى الأنسولين الجائل (الأساسي). ويرتفع هذا المستوى في الليل لكبح السكر الذي ينتجه الكبد، فيما يقود ارتفاع السكر أو غيره من العناصر الغذائية عقب الوجبات إلى إفراز رشقات من الأنسولين. وهذه الرشقات تتناسب مع حجم وتركيب الوجبة. وعادة، تصل رشقة الأنسولين إلى الذروة بعد 20 إلى 30 دقيقة من تناول الطعام ليعود الأنسولين الجائل إلى مستواه الأساسي في غضون ساعتين.
3. الأنسولين هرمون تفرزه خلايا بيتا في جزر لانغرهانس في البنكرياس مع مرور الدم عبر البنكرياس، ”تقرأ“ خلايا بيتا مستوى الغلوكوز وتفرز كمية الأنسولين المناسبة. تتميز الاستجابة الفيزيولوجية الطبيعية لدى الأصحاء بانخفاض مستوى الأنسولين الجائل (الأساسي). ويرتفع هذا المستوى في الليل لكبح السكر الذي ينتجه الكبد، فيما يقود ارتفاع السكر أو غيره من العناصر الغذائية عقب الوجبات إلى إفراز رشقات من الأنسولين. وهذه الرشقات تتناسب مع حجم وتركيب الوجبة. وعادة، تصل رشقة الأنسولين إلى الذروة بعد 20 إلى 30 دقيقة من تناول الطعام ليعود الأنسولين الجائل إلى مستواه الأساسي في غضون ساعتين.
4. الأنسولين هرمون ضروري للحياة وله وظائف عديدة ومختلفة: على مستوى الخلية، يرتبط الأنسولين بالمستقبلات الموجودة على سطح الخلية. وهذا يسبب تفاعلاً يسمح للسكر بالدخول إلى الخلية. يخفض الأنسولين السكر في الدم من خلال كبح تحرر السكر من الكبد. وهذا يحتاج إلى مقدار ضئيل من الأنسولين، مثل كمية الأنسولين الأساسي. وعند وجود كمية أكبر من الأنسولين، يتحرض امتصاص السكر في المحيط (العضلات والنسيج الدهني). ينظم الأنسولين تحول السكر إلى شحوم ثلاثية وتفكك الشحوم الثلاثية إلى أحماض دسمة. وتؤدي كمية كافية من الأنسولين إلى تخزين الشحوم الثلاثية في الخلايا الدهنية. وعندما ينخفض مستوى الأنسولين تتفكك الشحوم الثلاثية. الأنسولين يثبط أنزيم الليباز الذي يفكك الشحوم المخزنة إلى أحماض دسمة وغليسرول. عندما يكون مستوى السكر في الدم طبيعياً، يساعد الأنسولين أنزيمات الخلايا العضلية على الحفاظ على كتلة العضلة من خلال تحفيزها على امتصاص الأحماض الأمينية، ومنع تفكك البروتينات.
5. يحتاج مرضى السكري من النمط 1 إلى الأنسولين ليبقوا أحياء – ولا يمكن معالجتهم بخافضات السكر الفموية. تشير بعض الأدلة إلى أن استخدام الميتفورمين في الثلث الأول من الحمل آمن. ولكن لا ينطبق هذا على الأدوية الأخرى الخافضة للسكر. لذلك لا ينصح باستخدام أدوية أخرى غير الأنسولين خلال الحمل. وفي الحالات العادية، ينبغي تحويل النساء السكريات من النمط 2 إلى المعالجة بالأنسولين قبل بدء الحمل. ولا ينبغي العودة إلى خافضات السكر الفموية إلا بعد انتهاء الحمل والإرضاع. قد يحتاج مرضى السكري من النمط 2 معالجة قصيرة بالأنسولين في الفترات التي يبقى فيها مستوى السكر في الدم مرتفعاً – كحالات العمل الجراحي أو خلال المرض. وغالباً ما يحتاج مرضى النمط 2 إلى بالأنسولين مع تقدم المرض ودرجة ضعف خلايا بيتا. وأظهرت دراسة السكري في المملكة المتحدة (UKPDS) أن حوالي 50% من مرضى النمط 2 يحتاجون العلاج بالأنسولين لدعم أو استبدال العلاج بخافضات السكر الفموية بعد 5-10 سنوات من تشخيص المرض. وهذا ما يسمى بالفشل الثانوي.
6. نلجأ لعلاج مرضى السكري بالأنسولين في محاولة لمضاعفة الاستجابة الفيزيولوجية العادية للأنسولين يوجد أنماط كثيرة مختلفة من الأنسولين وأنظمة إعطائه. وبالتالي يجب وضع نظام إعطاء الأنسولين حسب حاجات المريض آخذين في الحسبان ما يلي: نمط مرض السكري عدد المرات التي يقبل المريض فيها الحقن نمط تغذية المريض وحركته القدرة على مراقبة سكر الدم ذاتياً عدد مرات المراقبة ما هي مستويات سكر الدم عادة لديه العمر براعة المريض، قدرته على سحب الأنسولين بالمحقن ما هي تأثيرات السكري على هذا المريض الكلفة
7. كما ذكرنا من قبل، يوجد أنواع مختلفة من الأنسولين. وكما يظهر الجدول تتمايز أنواع الأنسولين حسب بدء التأثير والذروة والمدة. ونظراً لقصر مدة تأثيره، يستخدم الأنسولين السريع أو القصير عادة لزيادة مقدار أو رشقة الأنسولين بما يشبه ما يحدث لدى الشخص السليم بعد تناول وجبة طعام. أما الأنسولين المديد أو المتوسط أو الطويل فيستخدم لتأمين خلفية أو تغطية أساسية بالأنسولين نظراً لطول مدته. من المهم ملاحظة أن مدة التأثير الظاهرة في هذا الجدول تقريبية وتختلف من فرد لآخر. وتختلف لدى الشخص نفسه باختلاف الأيام. يوجد أيضاً أنسولين مختلط، وهو مزيج من الأنسولين السريع أو القصير مع الأنسولين المتوسط. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في الجمعية الكندية للسكري (2008) إرشادات الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا - الجمعية الكندية للسكري (2008)، المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
8. يظهر الشكل أعلاه نتائج مراقبة سكر الدم لثلاثة أيام متوالية عند شخص يعاني من السكري النمط 1. فرغم أن المريض يأخذ الجرعة نفسها من الأنسولين، ويأكل الطعام نفسه، ويمارس الجهد نفسه، إلا أن امتصاص الأنسولين، وبالتالي مستويات سكر الدم، متباينة كثيراً. إن مراقبة السكر في المنزل لا تستطيع ملاحظة معظم الارتفاعات والانخفاضات، وهذا يؤثر على A1c، ولاسيما إذا كان هناك الكثير من حالات نقص سكر الدم.
9. هناك بعض العوامل التي تؤثر على امتصاص الأنسولين وبالتالي على زمن فعله. مثلاً، وجود التضخم الشحمي – وهو نمو شاذ للشحوم تحت الجلد في منطقة الحقن المتكرر. ويؤثر حقن كميات كبيرة من الأنسولين كما هو معروف على الامتصاص من حلال إطالة أو تأخير تأثير ذروة الأنسولين (أحياناً، إذا كان الشخص يأخذ جرعة تزيد على 50 وحدة، ولا يصل مستوى سكر الدم إلى الطبيعي، يمكن تقسيم الجرعة إلى دفعتين). يمكن أن يكون امتصاص الأنسولين أسرع أو أبطأ حسب موقع الحقن، رغم أن هذا لا يصح على نظائر الأنسولين. تحريك المنطقة التي تم فيها الحقن يمكن أن يسرع من امتصاص الأنسولين بسبب زيادة تدفق الدم إليها. يكون امتصاص الأنسولين أسرعفي درجات الحرارة العالية أو عند تدفئة المنطقة، كأن نفركها مثلاً. يؤثر نوع الأنسولين أيضاً على امتصاصه. وبشكل عام، يكون امتصاص نظائر الأنسولين أقل تبدلاً من الأنسولين العادي. ولكن امتصاص الأنسولين NPH شديد التغير، لاسيما مع إعادة التعليق الناقص للأنسولين.
10. ملاحظة للمدرّس: اطلب من جميع أعضاء المجموعة مناقشة طرق استخدام الأنسولين في بلدانهم. قد يكون من المفيد الطلب من المشاركين مناقشة هذه المواضيع كل اثنين على حده أولاً، بحيث يتسنى لكل مشارك عرض أفكاره وتصوراته قبل فتح النقاش على مستوى المجموعة ككل.
11. كما ذكرنا من قبل، هناك أنظمة مختلفة من الأنسولين. في نظام المرة الواحدة في اليوم، يعطى الأنسولين المتوسط أو أحد نظائره المديدة إما في الصباح أو في الليل. يمكن الجمع بين نظام الأنسولين وخافضات السكر الفموية في بداية تحويل مريض السكري من النمط 2 إلى المعالجة بالأنسولين. يمكن بعد ذلك إضافة الأنسولين السريع أو القصير على الوجبة الرئيسية أو قبل الوجبة التي تؤدي إلى أعلى قيم لسكر الدم بعد الوجبات. لا تكفي مدة الأنسولين NPH لتغطية احتياجات المريض لمدة 24 ساعة. فذروة هذا الأنسولين تكون بعد 8-10 ساعات بعد الحقنة، وهذا يعرض المريض لخطر نقص سكر الدم في هذا الوقت.
12. من الشائع جداً استخدام الأنسولين مرتين في اليوم، ولاسيما لدى مرضى النمط 2 الذين يحتاجون المعالجة بالأنسولين. وهو أقل ملاءمة لمرضى النمط 1. ويستخدم هذا النظام عادة الأنسولين المنحل أو السريع مع الأنسولين المتوسط. ويكون ذلك غالباً باستخدام الأنسولين المختلط، 30/70 أو 20/80 أو 40/60 أو 50/50. وكما يوضح الشكل أعلاه، يصل الأنسولين المتوسط الذي يعطى على الفطور والعشاء إلى ذروته في الساعات الأولى من بعد الظهر وفي الليل، مما يعرض المريض لخطر نقص سكر الدم في هذه الأوقات. يقتضي هذا النظام أن يلتزم المريض بأوقات الوجبات، وأن يتناول وجبات سريعة بين الوجبات وأن يأكل كميات ثابتة من الكربوهيدرات. وهذا أمر غير مريح للمريض. كما أن هذا النظام يترافق مع زيادة في الوزن.
13. يرتفع مستوى سكر الدم لدى الكثير من مرضى السكري النمط 1 في الصباح الباكر (حوالي الساعة 3-4 صباحاً) بسبب الإفراز الزائد لهرمون النمو في هذا الوقت. وتسمى هذه ”بظاهرة الفجر“. إذا أخرنا إعطاء الأنسولين المتوسط إلى وقت النوم بدلاً من إعطائه في وقت العشاء، فإن ذروته تتأخر أيضاً وهذا يخفف من ارتفاع سكر الدم. ويفيد ذلك في تقليل خطر نقص سكر الدم في أوائل الليل.
14. يسمى نظام الجرعة الأساسية عادة ”العلاج المكثف“ أو ”الأنسولين اليومي المتعدد“. ولكن هناك اختلافات بين هذين النظامين. فالعلاج المكثّف يعني أن الشخص يعرف كيف يعدل جرعة الأنسولين حسب مستويات سكر الدم، والطعام الذي يتناوله، ومستوى نشاطه الجسدي. أما في الأنسولين اليومي المتعدد، فالمريض يحقن نفسه عدة مرات في اليوم، ولكن قد لا يعدل الأنسولين حسب مستويات سكر الدم، والطعام، والنشاط الجسدي. يستخدم الأنسولين السريع بصفته أنسولين الجرعة في هذا النظام، رغم أنه يمكن استخدام الأنسولين المنحل إذا لم يتوفر الأنسولين السريع. يستخدم الأنسولين المتوسط مرة أو مرتين في اليوم لتأمين تغطية أساسية بالأنسولين. ويحتاج بعض المرضى حقنة ثالثة من الأنسولين المتوسط عند وجبة الغداء لتفادي هبوط أنسولين الدم في المساء. وكما يوضح الشكل أعلاه، يقلد هذا النظام إلى حد كبير الإفراز الفيزيولوجي الطبيعي للأنسولين.
15. إذا توفر نظير مديد للأنسولين، يمكن استخدامه محل الأنسولين المتوسط في نظام الجرعة الأساسية. وفائدة هذه الطريقة أنه لا يوجد ذرى ويتم تأمين مقدار ثابت من الأنسولين الأساسي لمدة 24 ساعة. كما يقلل من عدد الحقن. ولكن ينبغي الإشارة إلى أن بعض نظائر الأنسولين المديد يجب أن تعطى مرتين في اليوم لتأمين تغطية كافية بالأنسولين لمدة 24 ساعة.
16. لا يجب تصوير الأنسولين إطلاقاً على أنه عقوبة لعدم اتباع التوصيات. يجب أن نشرح للمرضى أنه مع تراجع وظيفة خلايا بيتا، نحتاج إلى مساعدة لإبقاء سكر الدم ضمن الحدود الطبيعية. ويعتبر موقف مهني الصحة أساسياً غالباً في قبول مريض السكري لحقن الأنسولين. لا تضع الوقت بأن تجعل المريض يحقن البرتقالي أو الحشوات أو غيرها. فهذا لا يعمل إلا على تأخير ما لا بد منه، ويؤدي في النهاية إلى زيادة التوتر. ومن شأن التوتر والقلق أن يغلق طريق المعرفة؛ فالشخص القلق قد لا يسمع أو يستوعب تعليمات طريقة الحقن إلى ما بعد الحقن. عندما تعلّم شخصاً متوتراً، قد يكون من الأفضل إعطاء الحقنة أولاً، بعد ذلك اشرح له طرق الحقن.
17. تعتمد الجرعة البدئية للأنسولين على عوامل كثيرة. مثلاً، إن حاجة المريض الذي شخص لديه السكري نمط 1 مؤخراً هي أقل من مريض سكري نمط 1، ذلك أن المريض حديث التشخيص يكون قادراً على إنتاج بعض الأنسولين الداخلي. وبالمقارنة، يحتاج المراهق الذي لديه مستويات عالية من هرمون النمو غالباً لكمية أكبر بكثير من الأنسولين لكل كيلو غرام من وزنه مقارنة بالبالغين. في حالة السكريين النمط 2 الذين لم تنجح خافضات السكر الفموية في خفض سكر الدم لديهم، يمكن الحد من زيادة الوزن وكمية الأنسولين اللازمة بإضافة الأنسولين إلى خافضات السكر الفموية. في هذه الحالة، تكون جرعة الأنسولين الآمنة هي 10 وحدات من الأنسولين المتوسط مرة واحدة باليوم، إما صباحاً أو قبل النوم حسب موعد وصول سكر الدم إلى الذروة.
18. يجب حقن الأنسولين تحت الجلد. ويمكن أن يطرح هذا الأمر مشكلة عند بعض المرضى النحيلين جداً. يمكن صنع جيب للحقن بأن يقرص مقدار إنش من الجلد ورفعه عن العضلة. عندما يكون الأنسولين بدرجة حرارة الغرفة يكون شعور المريض به أقل ويسبب له من الألم أقل مما لو كان الأنسولين مأخوذاً مباشرة من البراد. وحسب طول الإبرة، يجب إدخال الإبرة بزاوية 45 إلى 90 درجة (انظر الشريحة التالية). إذا أدخلت الإبرة بزاوية أقل من 45، فلن يحدث الامتصاص بشكل جيد وقد يسبب تخريشاً موضعياً (لأن الحقن بهذه الحالة يكون قد تم في الأدمة وليس تحت الجلد). يجب أن يحقن المريض النحيل بزاوية 45 لتجنب دخول الإبرة في العضلة. الحقن في العضل يؤلم أكثر ويمتص أسرع بسبب غزارة التدفق الدموي إلى العضلة. لا يمسح مكان الحقن بالكحول عادة قبل الحقن في البيت. ولكن إذا كان المريض يعيش أو يعمل في بيئة غير نظيفة، فيجب غسل منطقة الحقن. وإذا مسحناها بالكحول يجب تركها حتى تجف قبل الحقن.
19. هانسن وآخرون (2006): إرشادات مجربة بشأن حقن الأنسولين للراشدين السكريين. طبعة ثانية، منظمة الممرضات الدانمركيات.
20. عادة ما تكون إبرة الحقن والإبر من نوع ”الاستخدام لمرة واحدة“، ويجب التخلص منها بعد أول استخدام. ولكن غالباً ما يعاد استخدام إبر الحقن بغرض الملاءمة أو التوفير في الكلفة أو نظراً لعدم توفرها. في هذه الحالة يجب التأكيد على أن يستخدمها شخص واحد وأن تشرح مخاطر التشارك بالإبر مع أشخاص آخرين. إذا كان المريض لا يرى جيداً، فإن وضع خط كبير كل 5 أو 10 وحدات يمكن أن يحسن دقة سحب الجرعة.
21. الأقلام ملائمة وسهلة الاستخدام وتقلل من أخطاء الجرعات. ولكن قد يجد بعض السكريين من كبار السن أن تعبئة خرتوشة جديدة في القلم مهمة صعبة. هذا يمكن حله باستخدام أقلام معبأة سلفاً وتستخدم لمرة واحدة.
22. مضخات الأنسولين هي أدوات صغيرة مؤتمتة تطرح كميات صغيرة من الأنسولين بشكل مستمر تحت الجلد. وهي مبرمجة لضمان مستوى مستمر بطيء من الأنسولين الأساسي. ويمكن برمجة الأنسولين الأساسي على معدلات عديدة خلال فترة الـ24 ساعة لتلبية الحاجات الفردية لمريض السكري. يمكن إعطاء الأنسولين كجرعة تغطي ارتفاع السكر بعد الوجبة أو تصحح المستويات العالية من سكر الدم. يحتاج مرضى السكري إلى تثقيف مكثف والتزام شديد لكي ينجح العلاج بالمضخات. كما أنها مرتفعة السعر. بعض المضخات تستجيب لقياسات سكر الدم عن طريق تقنية الأشعة تحت الحمراء. وهذا يعني أن المضخة تقرأ نتيجة سكر الدم وتحسب كمية الأنسولين التي تعطى بالجرعة اعتماداً على المعلومات المدخلة إلى الكمبيوتر. وعلى الشخص أن يؤكد هل الجرعة صحيحة وهل يريد أخذها في ذلك التوقيت. لا تعرف المضخة كم من النشاط البدني قد بذل، أو سيبذل، أو حجم الطعام الذي سيتناوله المريض ومتى.
23. من المهم أن يتم تحديد الهدف حسب كل شخص حسب حاجاته المحددة. مثلاً، الأهداف بالنسبة للأطفال أو كبار السن يمكن أن تكون مختلفة عنها بالنسبة للأشخاص في أواسط العمر. الأهداف المحددة بـ ممول/ل مأخوذة من دليل الممارسة السريرية لجمعية السكريين الكندية. والأهداف المحددة بـ مغ/ديسل مأخوذة من دليل الممارسة السريرية لجمعية السكريين الأمريكيين. لجنة الاتحاد الدولي للسكري لمتابعة الإرشادات السريرية (2005). مبادئ عامة للسكري نمط 2. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكري. لجنة الاتحادي الدولي للسكري لمتابعة الإرشادات السريرية (2007). مبادئ عامة لإدارة السكري بعد الوجبات للسكري. بروكسل: الاتحادي الدولي للسكري. الجمعية الأمريكية للسكري (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكري، 33 (الملحق 1)، القسم 19. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في الجمعية الكندية للسكري (2008) إرشادات الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا - الجمعية الكندية للسكري (2008)، المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
24. غالباً ما يتم إدخال الأنسولين لمرضى السكري النمط 2 بإعطائهم أنسولين متوسط أو مديد بين الساعة 10 و11 مساء. الفوائد هي أن جرعة الأنسولين اللازمة تكون أصغر مما لو تم إيقاف خافضات سكر الدم الفموية وتحويل المريض إلى الأنسولين فقط. ولأن الجرعة تكون صغيرة فإن زيادة الوزن تكون أقل وحالات نقص سكر الدم تكون أقل مما لو تم التحول بالكامل إلى الأنسولين. لا يسمح في بعض البلدان استخدام الأنسولين مع TZD وإذا استخدم، يجب مراقبة المريض جيداً خوفاً من احتباس السوائل وزيادة الوزن. منفذو دراسة أنسولين الغلارجين عام 2004: إم سي ريدل، ج. روزنستوك، ج. جيريتش. علاج التجربة المستهدفة: إضافة عشوائية من الغلارجين أو أنسولين NPH البشري إلى العلاج الفموي لمرضى الأنسولين نمط 2. رعاية السكري، 26، 3080-86. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في الجمعية الكندية للسكري (2008) إرشادات الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا - الجمعية الكندية للسكري (2008)، المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
25. من المهم معرفة مستويات الغلوكوز في الدم قبل تعديل الأنسولين. يعتمد وقت الاختبار على نوع السكري وعلى نظام الأنسولين المتبع. مثلاً، يطلب من مريض السكري النمط 1 أن يعاير سكر ا لدم لديه قبل الوجبات وبعدها بساعتين. ولكن يكفي مريض السكري النمط 2 أن يعاير مرة واحدة في اليوم. بعد البدء بالمعالجة بالأنسولين، سيتوجب تعديل الجرعة. من طرق تعديل الأنسولين أن نعلم المريض ”تطبيق النموذج“. في تطبيق النموذج، من المهم الالتزام بمقادير الوجبات والنشاط البدني والأدوية قدر الإمكان لمدة 3 أيام. وعلى المريض أن يعاير سكر الدم لديه خلال هذه الأيام الثلاثة. أول شيء يجب تصحيحه هو انخفاض سكر الدم. إذا أظهر النموذج انخفاضاً في في سكر الدم في نفس الوقت من كل يوم، يجب تعديل الأنسولين لمنع هبوط سكر الدم بشدة. إذا لم يكن ثمة انخفاض في سكر الدم، انتقل إلى مستوى سكر الدم الصيامي. إذا كانت مستويات السكر على الريق ضمن الطبيعي، يمكن للأنسولين أن يعمل جيداً طوال اليوم. يجب تعديل الجرعة للوصول إلى مستوى طبيعي لسكر الدم على الريق. التعديل المعتاد هو 2-4 وحدات في المرة أو 10% من الجرعة. ننتظر عادة 2-3 أيام قبل إجراء تعديل آخر. أخيراً، لا تنس أن تأخذ في الحسبان مستوى السكر بعد الوجبات.
26. لا يوجد في الحياة يوم يشبه الآخر. لذلك، يمكن أن تختلف حاجة الشخص للأنسولين. يجب تعليم مرضى السكري كيف يعدلون جرعة الأنسولين حسب زيادة أو نقص نشاطهم الجسدي، أو وجباتهم المتأخرة، أو المناسبات الخاصة. وبشكل عام، إذا كان الشخص يريد تناول وجبة أكبر من المعتاد، عليه أخذ المزيد من الأنسولين. التمارين المديدة أو المتواصلة تساعد الخلايا العضلية على أخذ السكر. لذلك يجب إنقاص الأنسولين في وقت التمارين. بالمقابل، قد يناسب المريض أن يتناول وجبة صغيرة قبل التمرين. يجب تعليم مرضى السكري النمط 1 الذين يتبعون طريقة الجرعة الأساسية أن يعدلوا الأنسولين السريع بما يناسب كمية الكربوهيدرات على كل وجبة. يحتاج معظم البالغين من 1 إلى 3 وحدات من الأنسولين السريع مقابل كل 15 غرام من الكربوهيدرات (أو 0.7 إلى 2 وحدة مقابل كل 10 غرامات من الكرببوهيدرات). الأهم هو ضرورة أن يعدل المرضى جرعاتهم للحفاظ على مستوى السكر بالدم لديهم وذلك عبر التجربة والخطأ. ويجب تشجيعهم على أن يتعلموا من معايرة السكر في الدم وأن يصبحوا فعالين في منع تذبذب مستوى السكر لديهم قدر الإمكان.
27. تقدم هذه الشريحة دليلاً عن نوع الأنسولين الذي يجب تعديله استناداً إلى نتائج التأثير ويجب مناقشتها مطولاً مع المشاركين.
28. شجّع المرضى على الاحتفاظ بسجل لنتائج سكر الدم. فهذا يساعد المريض ومهني الصحة على مراقبة مستويات السكر في الدم وما هي العوامل التي تؤدي إلى تغيرها. عندما تساعد المريض على تسجيل نتائج التحاليل اقترح عليه أن يضعها في دفتر خاص أو على ورقة مخططة. من المفيد أن نتمكن من رؤية كل نتائج السكر على الريق في عمود، ونتائج السكر ما قبل الغداء في عمود، وهكذا. انظر الشرائح التالية من أجل الأمثلة.
29. ملاحظة للمدرّس: اطلب من المشاركين تحديد مستوى ما لسكر الدم خارج المستهدف، واقتراح التعديل المناسب في الأنسولين.
30. ملاحظة للمدرّس: اطلب من المشاركين تحديد مستوى ما لسكر الدم خارج المستهدف، واقتراح التعديل المناسب في الأنسولين.
31. يعتبر توقيت إعطاء الأنسولين مقارنة بموعد الوجبة أمر هام للحصول على أكبر تأثير ممكن له. يستغرق امتصاص الأنسولين القصير (منحلّ أو نظامي) بعض الوقت. لذلك يجب إعطاؤه قبل 30-40 دقيقة من الوجبة. يمتص الأنسولين السريع بسرعة بالتالي يعطى قبل الوجبة بما لا يزيد عن 15 دقيقة. نموذجياً، يجب إعطاؤه قبل الوجبة مباشرة. في بعض الحالات، عندما يكون الناس غير واثقين من كمية الطعام التي يتناولونها مثلاً (كما في حالة الأطفال) يمكن حقن الأنسولين السريع بعد الوجبة. وبهذه الطريقة يمكن تعديل جرعة الأنسولين لتناسب كمية الوجبة. يمكن أخذ الأنسولين المتوسط أو المديد في أي وقت بصرف النظر عن مواعيد الوجبات.
32. يوجد تاريخ انتهاء الصلاحية على جميع فيالات أو خراتيش الأنسولين. ويشير تاريخ الصلاحية إلى الموعد الذي يجب استخدام الفيال أو الخرتوشة غير المفتوحة قبل انتهائه. بعد فتح الفيال أو الخرتوشة بشهر واحد يجب التخلص منها، حتى لو بقي فيها بعض الأنسولين لأن فعالية الأنسولين تكون قد تلاشت مع الوقت. تتأثر فعالية الأنسولين أيضاً بالبرودة والحرارة. لذلك يجب عدم تجميد الأنسولين أو تخزينه تحت الشمس مباشرة أو في أماكن حارة. إذا كان المريض لا يستطيع أن يجهّز إبرة الحقن بنفسه، يمكن لأحد أفراد الأسرة أن يجهزها له مسبقاً ويضعها في البراد لمدة شهر. ولكن يجب تحريكها عدة مرات لإعادة تعليق الأنسولين قبل حقنه.
33. يصنع الأنسولين في بلدان عدة بطرق مختلفة. لذلك لا يكون كله بالقوة نفسها. يشار إلى القوة بنظام U. U-40 وهو يعني أن هناك 40 وحدة من الأنسولين في 1 مل من المحلول. وتدل U-100 إلى أن هناك 100 وحدة من الأنسولين في كل 1 مل من المحلول وهكذا. عند استخدام أنسولين بقوى مختلفة، من الضروري استخدام إبر حقن صحيحة وذات وحدات مناسبة وإلا فإن المريض قد يأخذ جرعة زائدة أو ناقصة. نظائر الأنسولين المديد تكون شفافة المظهر، كما هو حال الأنسولينات المنحلّة. لذلك، من المهم جداً عند تعليم الناس بشأن الأنسولين وضع طريقة لتمييز العبوات.
34. يمكن مزج NPH مع الأنسولين القصير (المنحلّ) دون تغيير فعالية أو تأثير أي منهما. في بعض البلدان لا يمكن مزج نوعين آخرين من الأنسولين في إبرة حقن واحدة. راجع المصنع في بلدك قبل مزج نوعين من الأنسولين غير المنحلّ وNPH.
35. يكن أن يحدث نقص سكر الدم لدى أي شخص يعالج بالأنسولين، لكنه أكثر حدوثاً عند مرضى السكري النمط 1، ولاسيما من لديهم نقص في الاستجابة التنظيمية المضادة. ويقلل الأنسولين من تحلل الشحوم ويزيد من تشكلها. لذلك غالباً ما يترافق كسب الوزن مع بدء أو تكثيف المعالجة بالأنسولين. كما يترافق مع الزيادة المفرطة في جرعات الأنسولين. لذلك على جميع مرضى السكري الذين يبدؤون العلاج بالأنسولين، مراجعة أخصائي التغذية لتفادي زيادة الوزن المفرطة أو غير المناسبة. التضخم الشحمي هو نمو غير طبيعي للشحم تحت الجلد ويمكن أن يحدث في أماكن الحقن المتكرر للأنسولين. وهذا تأثير جانبي شائع يمكن التقليل منه بالطلب من المريض تغيير أماكن الحقن. يحدث الضمور الشحمي بسبب نقص الشحم تحت الجلد نتيجة الحقن المتكرر. ونادراً ما يرى ذلك عند استخدام الأنسولين البشري. ومن الآثار الجانبية الأخرى النادرة وذمة الأنسولين والتحسس على الأنسولين. تترافق وذمة الأنسولين مع البدء بالعلاج بالأنسولين أو تكثيفه عند مرضى السكري النحيلين الذين لديهم فترات طويلة من السكر غير المنضبط أو الذين لديهم نقص كبير بالأنسولين. غالباً ما يتخذ التحسس على الأنسولين شكل وذمة واحمرار موضعي، ولكن يمكن أن يكون التحسس جهازياً. ويمكن أن يحدث بسبب المواد الحافظة أو بسبب الأنسولين نفسه.
36. هذه بعض الأوضاع التي تواجه غالباً مرضى السكري: بماذا تنصح؟ تناول شيئاً ما: نقص السكر خطر يتهدد المريض إذا لم يتناول الوجبة في غضون 30 دقيقة من أخذ جرعة الأنسولين القصير أو 15 دقيقة من الأنسولين السريع إذا حدث لدى الشخص نقص في سكر الدم مباشرة قبل الوجبة والجرعة التالية من الأنسولين: أولاً، عالج انخفاض السكر وأعد الاختبار لتتأكد أن سكر الدم أكثر من 4 ممول/ل (72 مغ/ديسيلتر) يعطي الأنسولين بعد ذلك وتؤكل الوجبة كالعادة قد يرغب البعض في تقليل جرعة الأنسولين، ربما بمعدل 10%، لتجنب تكرار نقص سكر الدم الشيء المهم أن لا نلغي الأنسولين بالكامل 3. التمارين الجسدية تخفض عادة من مستوى السكر في الدم: لذلك يحتاج الشخص إلى مقدار أقل من الأنسولين ينبغي تخفيض كمية الأنسولين التي يأخذه المريض عادة قبل الغداء إذا لم يكن هناك أنسولين قبل الغداء، يمكن للشخص تخفيض الأنسولين المتوسط قبل الفطور يجب أن يكون الشخص مجهزاً دائماً بمصدر سريع للسكر أثناء التمارين الرياضية 4. إذا كان الشخص لا يأكل، هل يجب أن يأخذ جرعة الأنسولين؟ نعم اختبر سكر الدم: إذا كان فوق 14 ممول/ل (252 مغ/ديسل)، اختبر الكيتون حاول أن تتناول شرابات سكرية كل ساعة على الأقل يمكن حذف الأنسولين القصير أو السريع خذ الأنسولين المتوسط 5. نتائج سكر الدم عالية أو منخفضة والمريض يشعر أنه على ما يرام؛ أو المريض يشعر بأن سكر الدم لديه مرتفع أو منخفض، وسكر الدم لديه طبيعي. تأكد من جهاز قياس السكر! هل الأشرطة المستخدمة ضمن فترة الصلاحية؟ هل كانت الأشرطة متروكة عرضة للهواء؟ هل أجري الاختبار بشكل صحيح؟ هل يعطي الجهاز النتيجة بالممول/ل أم بالمغ/ديسل (أحياناً يغير الشخص الجهاز سهواً ثم يقرأ 145 مغ/ديسل على أنها 14.5 ممول/ل) هل الجهاز نظيف؟ هل اليدان نظيفتان؟ هل فقد المريض القدرة على تمييز حالات نقص السكر؟ (ربما يشعر أنه جيد في حين أن المستويات منخفضة)