301

Editor's Notes

1. يغطي هذا المقرر العقاقير الفموية والعقاقير الخافضة لسكر الدم التي يتم حقنها باستثناء الأنسولين المستخدم في سكري النوع الثاني. تعرف العقاقير الخافضة للسكر أيضاً باسم: العقاقير الخافضة لسكر الدم المواد الفعالة الفموية الخافضة لسكر الدم – رغم أنها ليست جميعاً فموية، كما لا تؤدي جميعها إلى هبوط سكر الدم. المواد الفعالة المضادة لارتفاع سكر الدم. المواد الفعالة الفموية المضادة للسكري.
2. أولاً: تعمل المعالجة بالعقاقير الخافضة لسكر الدم على تخفيف ارتفاع سكر الدم. يجب التخطيط للعلاج للحد من تأثيراته السلبية كهبوط سكر الدم. يجب تحسين نوعية الحياة والصحة النفسية إن أمكن، أو على الأقل المحافظة على وضعها الحالي. ثانياً: يجب أن تحقق المعالجة أفضل سويات سكر الدم لمنع أو تأخير حدوث مضاعفات مثل: أمراض القلب والأوعية الدموية (نوبة قلبية) والأمراض الدماغية الوعائية (السكتة الدماغية) اعتلال الشبكية (تضرر العين) اعتلال الكلى (أمراض الكلى) الاعتلال العصبي (تضرر الأعصاب) أمراض الأوعية الدموية المحيطية (الدورة الدموية) لمزيد من المعلومات حول المضاعفات، انظر القسم رقم 5
3. تبين هذه الشريحة الطبيعة التصاعدية للسكري، ومستويات الهيموغلوبين السكري (هيموغلوبين السكر التراكمي) خلال فترة دراسة UKPDS. ورغم أن السكر التراكمي ازداد مع مرور السنوات في كلا المجموعتين، فقد بقي أدنى بشكل كبير في المجموعة التي تتلقى العلاج المكثف. خلال 10 سنوات، بلغ متوسط السكر التراكمي 7% في مجموعة العلاج المكثف، و7,9% في مجموعة العلاج التقليدي، وهذا يمثل انخفاضاً قدره 11% في العلاج المكثف. وحتى في العلاج المكثف لم تتم المحافظة على سويات السكر الطبيعية (السكر التراكمي 6%) إلا لفترة قصيرة. فبعد السنة الأولى من العلاج، عادت تلك السويات للارتفاع، ومع نهاية فترة الدراسة، احتاج مرضى هذه المجموعة لعقاقير متعددة. اتبعت نتائج نسبة سكر الدم على الريق منحنيات مشابهة كثيراً لمنحنيات السكر التراكمي. تدل هذه الدراسة على أنه نظراً لتدمير خلايا بيتا، يعتبر السكري حالة تصاعدية، وأن التحكم بسكر الدم سيتدهور رغم استخدام العلاج المكثف. وبالتالي ينبغي استخدام العقاقير الخافضة لسكر الدم في أقرب وقت حسب الضرورة. وغالباً ما يجب استخدامها بشكل مركب للوصول إلى أفضل سويات سكر الدم. ثمة نتيجة هامة أخرى تتمثل في أن حوالي 50% من المرضى المصابين بسكري النوع الثاني منذ 5 سنوات احتاج للمعالجة بالأنسولين. فريق الدراسة الاستشرافية لمرض السكري في المملكة المتحدة (UKPDS)، 1998. التحكم الشديد بسكر الدم بواسطة السلفونيل يوريا أو الأنسولين مقارنة مع المعالجة التقليدية، ومخاطر حدوث مضاعفات لدى سكريّي النوع الثاني (UKPDS 33). Lancet، 352: 837-853.
4. تبين هذه الشريحة التاريخ الطبيعي لسكري النوع الثاني: يمثل الخط الأزرق الفاتح مقاومة الأنسولين – لاحظ أنه يستمر بالازدياد مع مرور الوقت. لاحظ الخط الأصفر الفاتح الذي يبين أنه عندما يتم تشخيص سكري النوع الثاني لدى مريض ما، تكون 50% من خلايا بيتا قد ماتت. يُظهر الخط الأصفر الغامق تناقص كميات الأنسولين المتحرر مع تناقص خلايا بيتا. يبين الخط الأزرق الغامق أن الغلوكوز على الريق يزداد مع تناقص خلايا بيتا، في حين يُظهر الخط الأخضر ازدياد الغلوكوز بعد الطعام مع الزمن أيضاً. لاحظ أن الغلوكوز بعد الطعام يزداد قبل ازدياد الغلوكوز على الريق عندما تكون كمية الأنسولين قليلة. تجدر الإشارة إلى أن المضاعفات تبدأ قبل إجراء التشخيص كما هو موضح بوساطة الخطين في أسفل الشكل. من الضروري فهم العملية بغية استخدام العقاقير المناسبة الخافضة لسكر الدم في الوقت المناسب. وبالنسبة لكثيرين، لا بد من بدء العلاج بعد التشخيص فوراً. Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
5. يمكن تقسيم العقاقير الخافضة لسكر الدم إلى خمس مجموعات حسب نمط تأثيرها: المواد المدرة للأنسولين: تحفز البنكرياس كي يفرز المزيد من الأنسولين. يمكن تقسيم هذه المجموعة إلى: مركبات السلفونيل يوريا (sulphonylureas): تطرح المزيد من الأنسولين، وهي غير مرتبطة بالوقت أو بمستوى الغلوكوز الميغليتينيدز (meglitinides): تطرح المزيد من الأنسولين، وقد تكون مرتبطة بمستوى سكر الدم عقاقير تخفض إنتاج الكبد للغلوكوز: إن مركبات البيغوانيد هي المجموعة الرئيسية رغم أن مجموعة الثيازوليدنيديون لها التأثير نفسه على الكبد. عقاقير تخفض مقاومة النسج المحيطية للأنسولين: مجموعة الثيازوليدنيديون بشكل رئيسي، بيد أن مركبات البيغوانيد لها التأثير عينه إلى حد ما. تدعى العقاقير التي تبطئ امتصاص السكر المعقد وبالتالي تبطئ ارتفاع الغلوكوز مثبطات ألفا-غلوكوزيداز. الببتيد الشبيه بالغلوكاغون-1 (الإنكريتينات): تزيد استجابة خلايا بيتا لمستويات الغلوكوز في الدورة الدموية. مثبطات أنزيم DPP-4: تزيد آثار هرمونات الإنكريتينات عبر خفض معدل تحطم الإنكريتينات.
6. ستغطي الشرائح التالية التأثير، والآثار الجانبية، وموانع الاستعمال، ومعلومات عامة عن كل من فئات العقاقير. تخفض مركبات البيغوانيد إنتاج الغلوكوز في الكبد (تصنيع السكر)، كما تؤثر على النهايات العصبية فتزيد من خساسية الأنسولين. تحدث الآثار الجانبية المَعدية المعوية لدى حوالي 30% من مرضى السكري، لكن قد تتحسن درجة احتمالهم لتلك الآثار الجانبية من خلال البدء بجرعات قليلة (لا تزيد على 500 ملغ في موعد النوم) ثم زيادتها تدريجياً حيث يستطيع معظم المرضى الوصول إلى الجرعة العظمى. ثمة عدد قليل من المرضى لا يحتمل هذه العائلة من العقاقير. إن الحموضة اللاكتيكية نادرة الحدوث، وهي تحدث عندما تُعطى مركبات البيغوانيد بشكل مخالف لموانع الاستعمال. يجب ألا يتناول مرضى القصور الكلوي (تصفية الكرياتينين أقل من 60 مل/د) مركبات البيغوانيد لأن التصفية ستضعف مع خطر حدوث الحموضة اللاكتيكية. كما يحظر تناول مركبات البيغوانيد من قبل المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد والنوبة القلبية (من الدرجة 3 أو 4 حسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك). قد تتشكل بويضة لدى النساء اللواتي كن لا يَحِضن جراء إصابتهن بمرض المبيض متعد الكيسات، لذلك يجب مناقشة مسألة تحديد النسل معهن قبل البدء بتناول مركبات البيغوانيد. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1). Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B. et al. (2009). Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32(1),193-203. Bailey, C.J., Feher, M.D. (2004). Therapies for diabetes. Edgbaston UK: Sherborne Gibbs
7. إن CrCl/eGFR تشير إلى تصفية الكرياتينين على معدل الرشح الكبي التقديري. قد يؤدي استخدام صبغة الأشعة لحدوث فشل كلوي لدى المرضى الذين لديهم الاستعداد لحدوث خلل في وظيفة الكلى. يُطرح الميتفورمين بشكل رئيسي عبر الكلى وقد يتراكم محدثاً الحموضة اللاكتيكية، لذلك يجب التوقف عن تناوله قبل الإجراء ولمدة 48 ساعة بعد الإجراء. يمكن أن يسبب الميتفورمين قصوراً، وهو أمر نادر الحدوث لكنه قد يحدث. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
8. ثمة مجموعات مختلفة من المواد المدرة للأنسولين، أشهرها وأقدمها مركبات السلفونيل يوريا. ثمة عدة عقاقير في هذه المجموعة، أشهرها: الكلوربروباميد (clorpropamide)، والتولبوتاميد (tolbutamide)، والغليبوريد (glyburide)، والغليبينكلاميد (glibenclamide)، والغليكلازيد (gliclazide)، والغليميبيريد (glimeperide). إن بداية ومدة التأثير تختلفان بالنسبة لكل منها. ينبغي أن يستخدم كبار السن مركبات السلفونيل يوريا بحذر لأنها قد تؤدي لهبوط سكر الدم. إن الأثر الجانبي الأكثر شيوعاً هو هبوط سكر الدم الذي غالباً ما يحدث عندما تزداد سويات النشاط أو عندما يتأخر المريض في تناول وجبة الطعام أو لا يتناولها. ويجب تناول هذه المجموعة من العقاقير قبل الطعام. غالباً ما تؤدي هذه العقاقير إلى زيادة الوزن ربما لأن المرضى مضطرين لمعالجة هبوط سكر الدم الناجم عن ذلك، كما أن الأنسولين محرض فعال للشهية، وتحرض هذه العقاقير إفراز الأنسولين باستمرار. لدى الوصول إلى الجرعة الأعظمية، لا تحدث عادةً استجابة كبيرة من ناحية الفعالية، كما أن الآثار السلبية تقلل من التناسبية. لذا من الأفضل استخدام معالجة مركبة عوضاً عن الاستمرار في زيادة جرعة السلفونيل يوريا. نادراً ما تحدث الآثار الجانبية الأخرى (مثلاً: يحدث الطفح الجلدي لدى 2% من المرضى فقط). *أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت في الولايات المتحدة أنه من الآمن استخدام الحوامل المصابات بسكري النوع الثاني للغليبوريد، بيد أنه لم يتم قبول هذه النتيجة على نطاق واسع في الممارسة السريرية. الميغليتينيدز إن للمواد المدرة قصيرة الأمد فترة تأثير أقصر من فترة تأثير مركبات السلفونيل يوريا ويجب تناولها قبل الطعام. تمتد فترة التأثير 4-5 ساعات. إن هذه العقاقير مفيدة بشكل خاص عندما يكون الهدف هو سويات الغلوكوز بعد الطعام. نظراً لأن هذه العقاقير تؤخذ قبل الطعام، فهي تفيد بشكل خاص المرضى الذين غالباً لا يتناولون إحدى الوجبات وبالتالي يصبحون معرضين لخطر هبوط سكر الدم. إذا لم يتناول المريض إحدى الوجبات يجب عدم تناول العقار. قد تكون هذه العقاقير مفيدة لكبار السن. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1). Bailey, C.J., Feher, M.D. (2004). Therapies for diabetes. Edgbaston UK: Sherborne Gibbs Nathan, D.M., et al. (2009). Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32(1),193-203.
9. ثمة خطر شبه مؤكد يتمثل في هبوط سكر الدم عند تناول مركبات السلفونيل يوريا لاسيما لدى كبار السن. للحد من هذا الخطر، من المفيد أحياناً تناول عقار ذو بداية أبطأ وفترة تأثير أقل. يصعب على بعض المرضى أن يتذكروا تناول الدواء مرتين أو ثلاث في اليوم. ثمة مركبين على الأقل من مركبات السلفونيل يوريا يؤخذ مرة واحدة فقط في اليوم (غليكلازيد في التركيبة طويلة الأمد، والغليميبيريد). يجب أن يتجنب كبار السن تناول مركبات السلفونيل يوريا ذات المدى الأطول.
10. يجب تحذير المرضى الذين يتناولون مجموعة الثيازوليدنيديون من احتمال احتباس السوائل ما قد يؤدي إلى عسر التنفس وتورم الساقين. ويجب تقديم النصح لهم بضرورة الاتصال مع الطبيب متى لاحظوا تلك الأعراض. قد تنخفض مستويات الهيموغلوبين (عادة بسبب التأثير المخفف لاحتباس السوائل). لا تؤدي لهبوط السكر الدم إن استُخدمت كمعالجة أحادية الدواء أو مع الميتفورمين. قد تتشكل بويضة لدى النساء اللواتي كن لا يَحِضن جراء إصابتهن بمرض المبيض متعدد الكيسات، لذلك يجب مناقشة مسألة تحديد النسل معهن قبل البدء بتناول مجموعة الثيازوليدنيديون. يحظر تناول مجموعة الثيازوليدنيديون من قبل المرضى الذين يعانون من تلف الكبد (الألانين ترانساميناز في المصل أكبر من الحد الأعلى الطبيعي بأكثر من ضعفين ونصف serum ALT >2.5xULN) أو أي مرض كبدي معروف. كما يحظر تناول مجموعة الثيازوليدنيديون من قبل المرضى الذين يعانون من نوبة قلبية حادة (الدرجة 3 أو 4 حسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك). قد تكون ذات فائدة معينة لمن يعاني من التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). Bailey, C.J., Feher, M.D. (2004). Therapies for diabetes. Edgbaston UK: Sherborne Gibbs
11. لا تخفض هذه العقاقير كمية سكر الدم التي تمتصها الأمعاء، بل تبطئ عملية هضم الغلوكوز وامتصاصه في الأمعاء الدقيقة. قد تكون الآثار الجانبية واضحة جداً، لذا من الضروري تحذير المرضى الذين سيتناولون هذا العقار إلى وجوب البدء بجرعات صغيرة ثم زيادتها تدريجياً حسب درجة الاحتمال. لدى الوصول إلى الجرعة الأعظمية، لا تحدث عادةً استجابة كبيرة من ناحية الفعالية، كما أن الآثار السلبية تقلل من التناسبية لذا من الأفضل استخدام معالجة مركبة عوضاً عن الاستمرار في زيادة جرعة هذه المثبطات. نظراً لأن هذه المثبطات تبطئ امتصاص السكروز، يجب المعالجة بالغلوكوز إن هبط سكر الدم جراء تناول مادة فعالة أخرى في الوقت نفسه. لا يتم امتصاص هذا العقار على نحو منتظم، لذا لا يحظر استعماله إلا بوجود مرض معوي سابق. ملاحظة تعليمية هامة: يجب تناول هذه المثبطات قبل الطعام مباشرة أو مع أول لقمة. فهي لن تكون فعالة إن أُخذت بعد الطعام. Bailey, C.J., Feher, M.D. (2004). Therapies for diabetes. Edgbaston UK: Sherborne Gibbs
12. يحسن هذا العقار الذي يتعين حقنه مرتين يومياً استجابة خلايا بيتا لسويات سكر الدم، كما يؤثر على الشبع جاعلاً المريض يشعر بالتخمة قبل أن يأكل كثيراً. وهو يستهدف سويات سكر الدم بعد الطعام. تتمثل الأعراض الجانبية في الغثيان، وفقدان الوزن (رغم أن البعض يرى بأنه أمر حسن!)، والإسهال. إن البدء بجرعة صغيرة ثم زيادتها تدريجياً يحد من الآثار الجانبية لدى أغلب المرضى. يحظر استعمال هذا العقار عند الإصابة بأمراض الكلى (تصفية الكرياتينين أصغر أو تساوي 30 مل/د)، وأثناء الحمل، و الإصابة بمرض مَعدي معوي حاد.
13. تزيد مثبطات أنزيم DPP-4 سويات ببتيد GLP-1 مرتين إلى ثلاث عبر تثبيط تأثير أنزيم DPP-4، لذا تزداد تأثيرات هرمونات الإنكريتين كتحسن حساسية جزيرات البنكرياس للغلوكوز، وازدياد إفراز الأنسولين المتواسط بالغلوكوز وكبح إفراز الغلوكاغون. تعطى هذه المثبطات عن طريق الفم مرة يومياً فقط..
14. ملاحظة للمدرّس: يستحيل وضع قائمة بالأسماء لأنها تختلف تبعاً للبلد. قبل إعطاء هذه المحاضرة، ابحث عن الأسماء المستخدمة للأدوية في منطقتك أو بلدك. قد يكون هناك في بعض البلدان علامات تجارية أرخص (تدعى غالباً بالعلامة التجارية العامة) لمنتج ما ذي اسم تجاري.
15. ملاحظة للمدرّس: اطلب من المشاركين وضع قائمة بالعقاقير المستخدمة في بلدهم. اطلب منهم تصنيفها حسب تأثيرها وإدراج أسمائها العامة والتجارية.
16. بعض العقاقير تلائم أناساً دون آخرين. نحن ندرك أن تشكيلة من المواد الفعالة تعمل بشكل ممتاز حتى أن بعض الإرشادات المنشورة حديثاً حول معالجة السكري تنصح بالمعالجة المركبة منذ بداية العلاج. غالباً ما تكون المعالجة المركبة ضرورية للوصول إلى حدود نسبة السكر في الدم لدى مرضى سكري النوع الثاني. يُنصح في المعالجة المركبة باستخدام عقاقير من فئات مختلفة كي تؤثر وفق آليات مختلفة. ونادراً ما ينصح (أو لا ينصح على الإطلاق) باستخدام عقارين من فئة واحدة. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
17. من الضروري أن نضع في اعتبارنا عندما نقرر إعطاء عقار فموي بأنه إذا كانت نسبة السكر التراكمي لدى مريض السكري 10% وبقي نمط حياته ثابتاً، لن يخفض هذا العقار لوحده نسبة سكر الدم إلى حدودها الطبيعية بل سنحتاج إلى معالجة مركبة. من الضروري أيضاً أن نضع في الحسبان كلفة العقار. فعلى سبيل المثال: إن كان أحد العقاقير ما زال مشمولاً بالحماية بموجب براءة الاختراع فسيكون أغلى بكثير من عقار لم يعد مشمولاً بها. Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B. et al. (2009). Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32(1),193-203.
18. أجريت عدة دراسات لمعرفة هل يتناول المرضى أدويتهم كما هو مقرر أم لا. من الضروري كمحاضرين أن نقيم هل يتناول المريض الجرعة المقررة وهل يتناولها في الأوقات المناسبة قبل إجراء أي تعديل على العلاج. يجب أن يناقش أخصائيو الرعاية الصحية الاستراتيجيات وأن يساعدوا مرضى السكري على حل المشكلة بغية إدخال نظام الأدوية في حياتهم اليومية. Rubin, R.R. (2005). Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 118(5A), 275-345.
19. ثمة أسباب عديدة تكمن وراء عدم تناول الناس لأدويتهم كما هو مقرر. يمكن أن يساعد أخصائيو الصحة الناس على أن يتذكروا تناول الدواء من خلال القيام بما يلي: تأكد أن المرضى يفهمون كيف ومتى يتناولون الدواء لا تقم بمجرد سؤالهم عما إذا فهموا أم لا فحسب، بل اسألهم أيضاً متى سيتناولون الدواء تأكد من فهمهم لفوائد الدواء. فقد لا يعاني المرضى من أي أعراض للسكري أو لا يشعرون بالمرض على الإطلاق، وبالتالي يُستبعد أن يجعلهم الدواء يشعرون ”بشكل أفضل“. تأكد من أنهم يدركون أن للدواء تأثير مفيد على الجسم. خفف الجرعة إلى مرة واحدة أو اثنتين يومياً إن أمكن. فقد تبين أنه كلما زاد عدد مرات تناول الدواء خلال اليوم، زاد احتمال عدم تناولها. حاول استخدام العلامات التجارية العامة، إن كانت موجودة، لأنها أرخص. فالمرضى أحياناً يقللون أو يتوقفون تماماً عن تناول الدواء نظراً لارتفاع ثمنه. تأكد أن المرضى يدركون ما هي الآثار الجانبية وأنها ستستمر لفترة قصيرة، حيث يزيد ذلك من احتمال متابعتهم لتناول الدواء (أحد الأسباب التي تجعل المرضى يتوقفون هو انزعاجهم من الآثار الجانبية). Rubin, R.R. (2005). Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med, 118(5A): 275-345.
20. تُبين هذه الشريحة القيم المقترحة لمعظم مرضى السكري، لكن يجب الانتباه إلى أن لكل شخص حدوده الخاصة التي يجب ضبطها حسب الضرورة. ملاحظة للمدرّس: ركز على النقاط الرئيسية التالية: يبقى هبوط سكر الدم العامل المحدد في الوصول إلى السويات الطبيعية لسكر الدم. يجب أن تكون أهداف واستراتيجيات العلاج بغية الوصول إلى الحدود المطلوبة متلائمة مع التواكبات المرضية وقدرة كل مريض على فهم وعلاج هبوط سكر الدم. يجب تعديل الحدود بالنسبة لكبار السن والأطفال والحوامل عن القيم المبينة في هذه الشريحة. لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (2005). إرشادات شاملة لسكّريي النوع الثاني. بروكسل. لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (2007). إرشادات لمعالجة ارتفاع السكر بعد الوجبات. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكّري. جمعية السكّري الأمريكية (2010). معايير الرعاية الطبية. رعاية السكّري، 33(الملحق 1)، S19. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 32 (الملحق 1).
21. تبين الشريحة طريقة بدء العقار المعتمدة في هذا المجال. تنصح معظم الإرشادات بتغيير نمط الحياة وباستخدام الميتفورمين عند اكتشاف المرض. إذا لم يتم الوصول إلى حدود نسبة السكر في الدم خلال شهرين إلى ثلاثة، يتعين استخدام استراتيجية إضافية لخفض نسبة السكر (إما باستخدام الأنسولين الأساسي أو أحد مركبات السلفونيل يوريا). إذا لم يكن استخدام الميتفورمين أو السلفونيل يوريا ناجعاً، يمكن إضافة الأنسولين الأساسي. إذا بقيت نسبة السكر مرتفعة، يجب تغيير حمية الأنسولين إلى حمية أشد. تأكد من نمط الحياة في كل زيارة تقوم بها وافحص السكر التراكمي كل ثلاثة أشهر حتى يصبح أقل من 7%، ثم كل ستة أشهر على الأقل. يجب تغيير نمط الحياة إذا كان السكر التراكمي أكبر أو يساوي 7%. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 27 (الملحق 2). Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B. et al. (2009). Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32(1),193-203.
22. هذه طريقة أخرى لبدء العقاقير الخافضة للسكر في النوع الثاني من السكري، لكنها ليست معتمدة بنفس درجة الطريقة الأولى. وهنا أيضاً يجب استخدام عقاقير أخرى إذا لم تتحقق القيم المستهدفة لسكر الدم خلال شهرين إلى ثلاثة. Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B. et al. (2009). Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care, 32(1),193-203.
23. إن الوصول إلى حدود نسبة السكر في الدم أمر ضروري لتأخير أو منع حدوث مضاعفات السكري طويلة الأمد. يجب علاج السكري بفعالية شديدة. فإذا لم يتم الوصول إلى الحدود الطبيعية، ينبغي زيادة الجرعة أو إضافة عقار من فئة مختلفة. يجب استخدام الأنسولين عند الضرورة دون أي تأخير. لجنة خبراء إرشادات الممارسة السريرية في جمعية السكري الكندية (2008). إرشادات جمعية السكري الكندية لعام 2008 بشأن الممارسة السريرية للوقاية من السكري ومعالجته في كندا. المجلة الكندية لمرض السكري 27 (الملحق 2).
24. ثمة أمور يجب النظر فيها عند معالجة مرضى السكري من كبار السن. قد يعانون من أمراض أخرى ويتناولون لعلاجها أدوية أخرى، حيث قد يؤثر ذلك على فعالية عقاقير السكري. إن كان المريض يعاني من قصور في وظيفة الكلى، قد يزداد احتمال هبوط سكر الدم لأنه لا يتم طرح الأدوية من الجسم على نحو ملائم. يجب الأخذ بالحسبان تدابير السلامة من حيث أن يتذكر المريض تناول الدواء وأن يتناول الأدوية الصحيحة في الأوقات الصحيحة. عند مناقشة العقاقير، يجب النظر في الأدوية المتممة والعلاج بالأعشاب أيضاً. انظر المقرر 3-3.
25. من الضروري تجنب هبوط سكر الدم لدى كبار السن وذلك بغية تقليل خطر السقوط وحدوث الرضوض. إن الأمور التالية هامة للغاية: ابدأ بجرعة منخفضة وزد الجرعة ببطء اختر العقاقير ذات المدى الأقصر إن تثقيف مرضى السكري وعائلاتهم ضروري جداً، حيث يجب تثقيفهم حول أهمية الأكل بانتظام عند تناول المواد المدرة للأنسولين، كما يجب تحذيرهم من مغبة تناول جرعة مزدوجة إن نسوا تناول الدواء في إحدى المرات.
26. ملاحظات للمدرّس: اطلب من المشاركين تعبئة الجدول. إن الأجوبة هي: السلفونيل يوريا: على الأرجح يؤدي لهبوط سكر الدم وزيادة الوزن. البيغوانيد: لا يؤدي لهبوط سكر الدم أو زيادة الوزن. الغليتازون: على الأرجح يؤدي لزيادة الوزن، لكنه لا يؤدي لهبوط سكر الدم الميغليتينيدز: على الأرجح يؤدي لهبوط سكر الدم وزيادة الوزن. مثبطات ألفا-غلوكوزيداز: لا تؤدي لزيادة الوزن، كما لا تؤدي لهبوط سكر الدم إن أخذت لوحدها. وتستهدف الغلوكوز بعد الطعام المادة الفعالة المحاكية للإنكريتين: على الأرجح تؤدي لنقصان الوزن وليس زيادته، وتستهدف الغلوكوز بعد الطعام مثبطات إنزيم DPP-4: على الأرجح تؤدي لنقصان الوزن وليس زيادته، وتستهدف الغلوكوز بعد الطعام
27. نقاط يتعين التأكيد عليها: إنه بدين، لذا يجب ألا تعطه دواءً يزيد من وزنه. لن يغير من نمط حياته، لذلك لا جدوى من الانتظار قبل بدء إعطاء العقاقير إن السكر التراكمي لديه 9,5% ضغط دمه مرتفع ولا يتناول أي علاج لذلك، لذا يجب أن يبدأ في تناول عقار خافض لضغط الدم. يجب البدء بمعالجة مركبة: البيغوانيد وربما إحدى مركبات الميغليتينيد – لن يؤدي أي منهما لزيادة الوزن لن يكون البيغوانيد وحده كافياً لأنه سيخفض السكر التراكمي بنسبة 1-2% فقط ثمة خيار آخر هو البدء بإعطاء الأنسولين إما ليلاً مع الميتفورمين أو مرتين يومياً. لكن المريض سائق شاحنة وقد لا تسمح بعض البلدان للناس بقيادة الشاحنات إن كانوا يتناولون الأنسولين.
28. يجب إعلام المرضى، الذين اكتُشف حديثاً أنهم مصابون بسكري النوع الثاني، بإستراتيجيات الغذاء والتمارين لمساعدتهم على التحكم بسكر الدم. عندما يكون السكر التراكمي أعلى من المعدل، يجب ألا تتأخر في إعطاء المريض عقاقير خافضة لسكر الدم لتعزيز أثر التغييرات في نمط الحياة. غالباً ما يجب استخدام تلك العقاقير في المعالجة المركبة وبحرعات منخفضة. إن فشلت هذه العقاقير وإستراتيجيات تغيير نمط الحياة يجب البدء بالأنسولين دون أي تأخير.