504 a

Editor's Notes

1. يعد مرض القدم السكرية سبباً رئيسياً في إمراضية و وفاة مرضى السكري، كما أنه يمثل نسبة كبيرة من النفقات المخصصة لمرض السكري في ميزانيات الصحة ويسهم في معظم حالات دخول مرضى السكري إلى المستشفيات. إن العاملين الرئيسيين الذين يسهمان بارتفاع خطر الإصابة بالقدم السكرية هما: الأذيات العصبية المحيطية التي تلحق بالأعصاب التي تصل إلى الأطراف السفلية والأيدي المرض الوعائي المحيطي، الذي يؤثر على أكبر الأوعية الموجودة في الأطراف السفلية ويترافق ظهور اعتلال الأعصاب المحيطي بظهور المرض الوعائي المحيطي لدى معظم الناس. بالرغم من أن السكري أكثر الأسباب شيوعاً لعمليات البتر غير الرضية حول العالم، لا يجب اعتبار البتر نتيجةً حتميةً للسكري. حيث أن الكثير من الحالات يمكن الوقاية منها من خلال الكشف المبكر عنها و تطبيق العلاج العاجل و المناسب من قبل فريق طبي ماهر و متعدد الاختصاصات.
2. بعض الإحصائيات المهمة والمخيفة حول القدم السكرية. IDF. (2005). Diabetes and Foot care: Time to Act. Brussels: International Diabetes Federation.
3. ملاحظة لمقدم العرض: إن كان لديك بيانات محلية أو إقليمية، عليك عرضها الآن IDF. (2005). Diabetes and Foot care: Time to Act. Brussels: International Diabetes Federation.
4. ملاحظات للمعلم: يجب أن يتناول السؤال الأول إمكانية الوصول إلى الرعاية ومستوى هذه الرعاية يجب أن يتناول السؤال الثاني حالات الخطورة مثل: خروج الأشخاص حفاةً طوال الوقت، والافتقار إلى القواعد الصحية، ارتداء الأحذية غير الملائمة في الجو البارد مما يقود إلى خطر الإصابة بـلسعة الصقيع الخ.. ومن بين الأمور التي يمكن أن تتم مناقشتها حسب الإقليم: المزارعون الذين يمشون وهم حفاة، وارتداء أحذية غير ملائمة مثل الأحذية الصيفية المفتوحة(flip flops)، واستخدام الوضعية المناسبة للقدم أثناء قيادة الدراجة النارية لتجنب الحروق. ويجب تشجيع الذهاب إلى دور العبادة في وقتٍ مبكر أو متأخر حيث يكون هناك أعداد أقل من الناس إن كان دخولها يتطلب أن يكون الشخص حافي القدمين.
5. إن أكثر أشكال إعتلالات الأعصاب شيوعاً لدى مرضى السكري هو اعتلال الأعصاب الحسية الحركية المحيطي، ويؤثر هذا الاعتلال على نهايات الأطراف كما هو واضح من اسمه. إن مدى انتشار اعتلال الأعصاب المحيطي يعتمد بشكلٍ كبير على درجة حساسية الاختبار المستخدم، غير أنه أصبح من المقبول به عموماً أنه من خلال الفحوص السريرية القياسية و الاختبارات الموضوعية فإن 50% تقريباً من مرضى السكري سيصابون باعتلال أعصاب بعد 15 سنة من الإصابة بالمرض. تتأثر الأعصاب الطويلة في الأقدام والأيدي بما يسمى عادةً بـ (توزع القفاز والجورب)، فعندما يصل اعتلال الأعصاب إلى الركبتين عادة ما يكون قد شمل اليدين أيضاً. بخلاف المرض الوعائي المحيطي والذي قد يشمل طرفاً واحداً فقط، فإن اعتلال الأعصاب المحيطي يشمل كلا القدمين مع ظهور أعراض متماثلة تقريباً في كليهما.
6. كما هو الحال مع بقية الاختلاطات طويلة الأمد لمرض السكري، فإن هناك العديد من عوامل الخطورة التي تجعل الشخص أكثر عرضةً للإصابة باعتلال الأعصاب المحيطي. ومن هذه العوامل: يزداد خطر تطور مشكلات في القدم كلما ضعف ضبط سكر الدم وكلما زادت مدة الإصابة بالسكري. ويعد هذان العاملان أهم عوامل الخطورة. يرتفع خطر الإصابة كلما تقدم الشخص بالعمر. ومن اللافت أنه كلما كان الشخص أطول كلما زادت فرصة تطور اعتلال أعصاب لديه، و يمكن تفسير ذلك بأن الأعصاب الأبعد عن محور الجسم تتضرر أولاً (يعرف اعتلال الأعصاب السكري أيضاً بـاسم مرض ”االتموت الراجع“)
7. إنه من المهم الإشارة إلى وجود متلازمتين مختلفتين من اعتلال الأعصاب المحيطي: نوع مصحوب بالألم وآخر غير مؤلم (أو عديم الحس) ومن أعراض اعتلال الاعصاب المصحوب بالألم: خدر، شعور بالحرقة، ”شعور بالوخز“، ألم قد يكون مبرحاً ومزعجاً وتصعب معالجته بشكل كافٍ. وتظهر هذه الأعراض على جانبي الجسم وتميل لتصبح أسوء خلال الليل. غير أن معظم المصابين باعتلال الأعصاب لا يمرون بأية أعراض، بالرغم من وجود المرض بصورة كبيرة. ويكون هؤلاء المرضى أكثر عرضةً لتطوير مشاكل كونهم لا يشعرون بأقدامهم بعد فقدانهم لحس الألم.
8. اختبر معظمنا الألم عند حدوث إصابة بقدمنا. و هو ما يعطينا إنذاراً بضرورة معالجتها.
9. ولكن الإحساس بالألم يكون غائباً في القدم عديمة الحس. و يمكن أن يحدث قدر كبير من الضرر دون أن يعي الأشخاص المصابون ذلك إلا عند رؤية دم أو تورم. لهذا السبب عادةً ما يقال بأنه يمكن للأشخاص المصابين باعتلال الأعصاب عديم الحس أن يخضعوا لإجراءات جراحية كبيرة إلى حد بعيد دون الحاجة للتخدير.
10. تظهر هذه الشريحة شخصاً زار عيادةً مختصة بمشكلات القدم لمعالجة قرحة غير مدركٍ أنه كان يمشي وقد دخل مسمار ضغط في قدمه. لو لم يتم اكتشاف وجود هذا المسمار لكان من الممكن أن تتحول هذه الإصابة يكل بساطة إلى التهاب يقود لنتائج خطيرة.
11. إن اعتلال الأعصاب المحيطي يؤثر على الأعصاب الحركية للقدمين بالإضافة إلى تأثيره على الأعصاب الحسية. ويسبب ذلك ضعفاً في العضلات الداخلية للقدمين يقود إلى انقباض العضلات وتقوس أصابع القدمين (الأصابع المخلبية). عندما تتقوس أصابع القدمين نحو الخلف تسحب الوسائد الدهنية إلى الأمام من أسفل رؤوس مشط القدم مما يزيد الضغط تحت هذه الرؤوس وعند أطراف الأصابع (وهي الأماكن الشائعة لحدوث تقرحات اعتلال الأعصاب).
12. عندما يشعر الأشخاص سليمو الإحساس بزيادة الضغط أو عدم الارتياح في موضع ما فإنهم يغيرون أسلوب مشيتهم. بينما لا يشعر الأشخاص المصابون باعتلال الأعصاب بالألم ويتابعون المشي على نفس النحو. ويؤدي ذلك لحدوث جسأة (تصلب في الجلد) في الموقع الذي يتعرض للضغط الأعظم. و يمكن لهذه الجسأة lلقاسية المتوضعة أن تتسبب بتلف النسيج تحت الجلد مشكلاً تقرحاً. وكإجراءٍ وقائي يجب إزالة كل جسأة من قبل مختصين في الرعاية الصحية. وعلى وجه الخصوص فإنه من المهم التنبه إلى أن الجسأة النازفة هي دلالة على احتمال حدوث تقرحات، و يجب إزالتها في الحال.
13. يرافق اعتلال الأعصاب المحيطي الشديد تأذٍ في الجهاز العصبي الذاتي. فعادة ما تتعرق القدمان مما يحافظ على الجلد رطباً وليناً. في اعتلال الأعصاب الذاتي يفقد الأشخاص قدرتهم على التعرق، مما يجعل الجلد جافاً ومتشققاً. وتشكل هذه التشققات مصدراً شائعاً للالتهاب. إن جلد القدمين أثخن بـ 40 مرة من الجلد في بقية أنحاء الجسم. ينصح باستخدام الكريمات الخاصة بكعب و أصابع القدمين والتي ركبت خصيصاً لكي تتغلل ضمن البشرة المتصلبة الخشنة وتقوم بتطريتها.
14. بالرغم من أن استخدام الأدوات في كشف اعتلال الأعصاب مفيدٌ جداً، إلا أنه تبين بما لا يدع مجالاً للشك أن أهم خطوة لتقييم حالة القدمين هي جعل الأشخاص يخلعون أحذيتهم ليتم تفحص أقدامهم. ولا يكفي أن تسألهم ببساطة إن كانوا يعانون من مشاكل في أقدامهم. تذكر أن معظم الأشخاص المصابين باعتلال الأعصاب يكونون عديمي الحس، لن يكونوا مدركين لوجود مشكلة.
15. كما هو الحال مع بقية اختلاطلات مرض السكري طويلة الأمد، فإنه من المهم إجراء مسح لجميع الأشخاص بشكل منتظم بغرض تصنيفهم بحسب مستوى الخطورة لديهم. ويحتاج الأشخاص الذين يتضح أن لديهم مستوى خطورة عالي للتعرض التقرحات إلى علاجٍ طبيٍ قدميٍ مركّز (في حال توفره) وإلى التثقيف في هذا المجال. أما الطريقة الأقل تكلفة و الأكثر توفراً في اختبار قدرة القدم على كشف الضغط هي شعيرة Semmes Weinstein الأحادية مقاس 10. يجب أن يطلب من الشخص إغلاق عينيه بينما يتم ضغط الشعيرة الأحادية يشكل عمودي على السطح الأخمصي للقدم عند الرأسين الأول والخامس من المشط. ويتم رفع الضغط حتى تنثني الشعيرة الأحادية بحيث تضغط بقوة 10 غ. إذا لم يستطع الشخص الإحساس بالضغط في أحد أو كلا الموضعين، يعتبر ذلك أمراً غير طبيعياً وتسجل النتيجة ”فاقد للحس“.إن عدم القدرة على الإحساس بالشعيرة الأحادية يشير إلى نقص الإحساس بالضغط بما يكفي لكي يزيد بشكل كبير خطر حدوث تقرح. يعد عدم إدراك تفاوت درجات الحرارة في النهايات الطرفية أكثر الأعراض الباكرة حسماً بوجود اعتلال أعصاب وحشي متناظر، و هو أحد الأمراض النموذجية المرافقة لمرض السكري. إن فقدان الحس بالألم والحرارة مسؤولٌ عن الكثير من آفات القدم السكرية المرتبطة باعتلال الأعصاب. وهذه طريقة كشف بسيطة وموثوقة ورخيصة الثمن للحكم على اضطراب الحس بالحرارة لدى مرضى اعتلال الأعصاب السكري. في بعض العيادات، يتم استخدام مقياس إدراك الاهتزاز لفحص الإدراك الحسي للاهتزاز. و هو أداة شبه كمية تسمح بإجراء سلسة من قياسات الإدراك الحسي للاهتزاز عبر الزمن. يجب وضع مجس الاهتزاز على ظاهر القدم ما بين الرأس الأول والثاني للمشط، وتتم زيادة الجهد الكهربائي تدريجياً من الصفر إلى الـ50 إن كان ذلك ضرورياً، و من ثم تسجل النتيجة حينما يشير الشخص إلى أنه يمكنه الإحساس بالاهتزاز. يعتبر مرضى اعتلال الأعصاب الذين يتم تحديد عتبة إدراكهم الاهتزازي بأكثر من 30 فولت بأن لديهم خطورة مرتفعة لتطوير تقرح اعتلال الأعصاب. ويتدهور الحس مع التقدم بالعمر، ويمكن أن يكون هذا العامل وحده كفيلاً بظهور قراءات مرتفعة للبيوثسيوميتر. لذلك فإن الأهم أخذ العوامل الأخرى من مثل حالة الجلد و القدمين بعين الاعتبار من أجل تحديد مستوى خطورة تقرح القدم لدى المسنين. يجب اختبار كلا منعكسي الكاحل بالطريقة الاعتيادية ومن ثم تسجل إن كانت هذه المنعكسات موجودة أو غائبة.
16. لا بد من تقييم عوامل الخطورة الأخرى خصوصاً عند وجود اعتلال الأعصاب المحيطي. من المهم تقييم قدمي مريض السكري الاثنتين وهو في وضعية الجلوس والوقوف كون شكل القدم كثيراً ما يختلف بين الوضعيتين. تفحص وتلمس مناطق الجسأة المركزية والتي تشير إلى منطقة ارتفاع الضغط، فإذا كان هناك جسأة نازفة يشتبه بوجود تقرح. تشكل الأظافر الثخينة المقوسة تهديداً لفراش الظفر خصوصاً في حال لم تكن مقدمة الحذاء عميقة بما يكفي. إن الضغط المتكرر من الحذاء على أظافر القدم قد يسبب تقرحاً تحت الظفر، لذا عليك أن ترتاب في حال كان ملمس أظافرك اسفنجياً أو ليناً أو لاحظت وجود نتح. تفحص القدم وخصوصاً المنطقة بين أصابع القدمين، لكشف ومعالجة الخمج الجلدي الفطري بسرعة، حيث يمكن أن تقود هذه الإلتهابات إلى التهاب النسيج الخلوي والذي كثيراً ما يتطلب العلاج الوريدي لدى مرضى السكري. ولا بد أيضاً من كشف تشققات الكعب فقد تكون بحاجة إلى التنضير أو التضميد إذا كانت مفتوحة. قم بتفحص الحذاء و الجوارب ولا تتخوف من إعلام الشخص إن كانت غير ملائمة، وانتهز الفرصة كذلك لتقييم مستوى النظافة الشخصية لدى الشخص.
17. اعتلال مفصل شاركوت هو حالة ترافق المرحلة النهائية من اعتلال الأعصاب المحيطي. على الرغم من أن الآلية الإمراضية لهذه الحالة ما زالت خاضعةً للنقاش، فإن أحد التفسيرات المعقولة هي أنه مع بداية اعتلال الأعصاب الذاتي تنشأ مفاغرة ما بين الشرايين و الأوردة. ويقود ذلك إلى زيادة جريان الدم إلى القدم، و من هنا يأتي مصطلح“القدم الدافئة عليلة الأعصاب“. هذه الزيادة في جريان الدم تحرض زوال الأملاح المعدنية من العظام مما يجعلها ضعيفة و لينة. ويمكن للأشخاص فاقدي الحس أن يلحقوا الضرر بهذه العظام الضعيفة بسهولة، مما يقود إلى حدوث خلع و/أو كسر. لا يشعر هؤلاء الأشخاص بالألم و يتابعون المشي على القدم المتضررة مما يتسبب في تداعي البناء العظمي للقدم. كثيراً ما يتم تشخيص هذه الحالة خطأً على انها نقرس أو التهاب مفاصل إنتاني أو التهاب نقي العظام. وأحد القواعد العملية تتمثل بأنه إذا كان لدى الشخص قدم واحدة ساخنة و متورمة دون وجود منفذ واضح لإلتهاب ففلا بد من التفكير باعتلال مفصل شاركوت.
18. من المهم فهم وجود مرحلتين لالتهاب مفصل شاركوت: الحادة والمزمنة. إذا جاءك مريض سكري لديه قدم واحدة ساخنة و منتفخة و غير مؤلمة نسبياً مع نبض واثب في القدم مع بعض التشوه أو بدونه، وفي حال عدم وجود منفذ ظاهر للإلتهاب، يجب النظر في احتمال أن تكون الإصابة هي التهاب مفصل شاركوت الحاد. ستكون هذه القدم مختلفة كثيراً عن قدم اعتلال شاركوت الحارقة،حيث يوجد تغير بسيط في الحرارة أو لا يوجد و تكون القدم قاسية ومشوهة.
19. تظهر هذه الصور الشعاعية عدم انتظام عظام القدم، والتداعي الحادث في وسط القدم. بالإضافة إلى ذلك فإنه إن ظهرت قرحة في منتصف القدم كما هو واضح في الصورة، فإن هذه القدم مصابة حتماً باعتلال مفصل شاركوت.
20. معظم الكتب التعليمية تتضمن صوراً للحالة المزمنة والخطيرة من اعتلال شاركوت غير أنه من المهم تشخيص هذه الحالة وهي في مرحلتها الحادة،حيث تكون معالجتها قبل ظهور تشوه كبير في القدم أكثر فعالية. إن الهدف من العلاج هو احتواء تشوه القدم حتى يمكن لها أن تتلائم مع الأحذية العادية. ولذا فإذا جاءك شخص يعاني حرارة وتورماً على أحد الجانبين، وتم استبعاد المسببات الأخرى كالنقرس، والتهاب المفاصل الإنتاني، والالتهابات. فإنه على المريض الامتناع عن حمل الوزن على تلك القدم. و هذا يتطلب وضع القدم ضمن جبيرة لاصقة كاملة والتي ربما يجب إبقاؤها لعدة شهور (مع مجموعة مختلفة من التغييرات بما يتناسب مع تناقص الورم). ويجب أن يتم تغيير الجبيرة اللاصقة أسبوعياً في الفترة الأولى لتقييم الأماكن التي تتعرض للضغط تحت الجبيرة. ويمكن تجنب ظهور الكثير من التشوهات التي تحدث في اعتلال شاركوت المزمن، إذا تم كشفها ومعالجتها باكراً. غير أنه إذا تشوهت القدم بشكل كبير، فيمكن في بعض الأحيان إجراء عملية جراحية عظمية لتقليل نتوء العظام والذي يمثل مصدراً لزيادة الضغط ويقود إلى التقرحات.
21. بمجرد إنجاز التقييم، لا بد من تصنيف الأشخاص بحسب مستوى الخطورة لديهم حيث يحدد ذلك خطة التدبير العلاجي. IDF. (2005). Diabetes and Foot care: Time to Act. Brussels: International Diabetes Federation.
22. يسبب المرض الوعائي المحيطي نقصاً في التروية ناتج عن مرض الأوعية الكبيرة. ومن اللافت أن المرض الوعائي المحيطي المرتبط بالسكري يختلف قليلاً عن ذلك الذي يعاني منه أشخاص غير مصابين بالسكري. فعادةً ما يشمل المرض شرايين الظنبوبية و الشظوية أكثر من الأوعية الأورطية/الفخذية والحرقفية لدى مرضى السكري. لذلك فإن هذا المرض يشاهد في المنطقة ما بين الركبة و الكاحل أكثر منه في المنطقة ما بين الحوض والركبة. ومن الغريب أن شرايين القدم تبقى مفتوحةً عند مرضى السكري. و يعد هذا مهماً لأنه يسمح بوصل الطعم اللازم للتحويلة في هذا المستوى.
23. يكون الأشخاص المصابون بالمرض الوعائي المحيطي أكثر عرضة بـ15-40 مرة لعمليات بتر الطرف السفلي بالمقارنة مع الأشخاص غير المصابين بهذه الحالة. وتزداد هذه الخطورة مع التقدم بالعمر لدرجةٍ مخيفة حيث يزداد خطر الحاجة لعمليات بتر الطرف السفلي 70 ضعفاً لدى الأشخاص ممن هم فوق عمر الـ70.
24. المرض الوعائي المحيطي أكثر شيوعاً لدى مرضى السكري منه لدى الأشخاص غير المصابين بالمرض. يحدث لدى مرضى السكري الأصغر سناً. لا توجد اختلافات ما بين النساء و الرجال، ولكن هناك ازدياد واضح في الخطورة لدى المدخنين. ويتطور هذا المرض الذي يشكل خطراً على الأطراف يشكل أسرع لدى مرضى السكري.
25. من المهم سؤال المريض إن كانت لديه أعراض. حيث لم تظهر أعراض لدى الكثير من الأشخاص الذين تم تشخيص وجود المرض الوعائي المحيطي لديهم حيث يمكن لاعتلال الأعصاب أن يغطي هذه الأعراض، أو يكون الشخص غير نشيط بما يكفي للشعور بأية أعراض. تتضمن الأعراض العرج المتقطع- ألم في بطة الساق سببه ضعف جريان الدم إلى العضلة. حيث يحتاج الشخص إلى التوقف أو الجلوس لتخفيف الألم بعد المشي و خصوصاً عند صعود السلالم أو المشي صعوداً في طريق جبلي. في حال الشعور بالألم في الأطراف السفلية حتى عند الراحة، يجب الشك بوجود انسداد أكثر خطورة. وكثيراً ما لا يستطيع الشخص النوم مستلقياً على الفراش و يشعر بارتياح أكبر عند الجلوس على الكرسي أو على جانب السرير و الرجلان في وضع متدل. ويحسن ذلك جريان الدم إلى القدمين.
26. تتضمن علامات المرض الوعائي المحيطي: ضعف أو انعدام النبض في القدمين برودة في الجلد مصحوبة بزرقة تأذي أظافر أصابع القدمين غياب الشعر في القدمين والرجلين
27. يمكن تصنيف المرض الوعائي المحيطي إلى أربع مراحل: مرض انسدادي بدون أعراض عرج ألم وقت الراحة بسبب الإنسداد تقرح وغنغرينا \
28. إن القيام بجس نبض القدم ضروري ويجب القيام به سنوياً لتقييم حدوث أي تدهور قد يؤثر على العلاج. إذا وجد أن نبض القدم ضعيف أو غائب تتم الإحالة لإجراء اختبار غير جراحي. لسوء الحظ، غالباً ما يتم نسيان القيام بجس نبض القدم.
29. إلى جانب الفحوصات الفيزيائية، يمكن إجراء العديد من الاختبارات غير الجراحية لتحديد نسبة جريان الدم للطرف السفلي. تتضمن هذه الاختبارات: دراسات ضغط دوبلر والتصوير الشرياني المزدوج. يتم إجراء هذه الاختبارات للأشخاص المتضررين حتى يتمكن الأشخاص الذين يقومون برعايتهم من الاستفادة من معرفة درجة المرض الوعائي لاتخاذ القرار بشأن مقدار التنضير الذي يمكن القيام به والتنبؤ بإمكانية شفاء التقرح دون الحاجة إلى تدخل جراحي. .
30. تستخدم موجات دوبلر فوق الصوتية لقياس المؤشر الكاحلي العضدي (ABI)- وهو تقدير لجريان الدم في الطرف السفلي. في هذا الفحص تتم قسمة الضغط الانقباضي للشريان العضدي على الضغط الانقباضي لشرايين القدم. يجب أن تكون النسبة 0.9 إلى 1.0. وتشير النتيجة المتدنية إلى ضرورة الحذر عند استعمال التنضير الشديد أو الضماد الخاص بالتنضير. كما تشير إلى الحاجة لإجراء تقييم وعائي منهجي. ملاحظة تحذيرية: كثيراً ما تكون الشرايين مرضى السكري متكلسة ومتصلبة مما يجعلها صعبة الانضغاط، ويؤدي هذا إلى قيمة ABI مرتفعة بشكل غير طبيعي لا تعتبر مؤشراً دقيقاً على درجة تطور المرض الوعائي المحيطي. يمكن تحديد مكان تضيق أو انسداد الأوعية بواسطة المسح المزدوج من خلال كشف اضطراب أو غياب جريان الدم. يمكن عمل خارطة طريق واضحة لكل الشرايين في الساق من خلال هذه التقنية، مما يجنب المآخذ المرتبطة بتفسير نتائج قياسات ضغط دوبلر و التكلس.
31. أظهرت الدراسات ان النتائج الناجمة عن تقويم الأوعية جراحياً تشابه تلك الناجمة عن تطبيق برنامج تمرين منهجي (تخطي حاجز الألم). وفي تلك الحالة الأخيرة، يجب أن تتم طمأنة الأشخاص بأنه لا خطورة من متابعة المشي مع العرج. يجب أن يطلب منهم متابعة المشي بعد ظهور العرج لتشجيع تحسين الإمداد الجانبي للأطراف بالدم. و إذا فشل ذلك تصبح جراحة المفاغرة ضرورية. لطالما تم اعتبار هذا الإجراء في الماضي غير مرضٍ بالنسبة لمرضى السكري، لأن الأوعية الموجودة في الطرف السفلي أصغر. أما حديثاً فقد تحسن معدل نجاحه.
32. وصف الراحل Roger Pecararoفي التسعينات من القرن الماضي المسار الذي يقود إلى البتر. في هذا السناريو يكون لدى مريض سكري اعتلال أعصاب و/أو مرض وعائي محيطي، ويمكن أن يحدث لديه رض قد يتسبب في حدوث تقرح. وإذا لم يلتئم هذا التقرح يمكن أن يتلو ذلك حدوث خمج والتهاب في نقي العظام. إذا لم يتم إيقاف الالتهاب، قد يحتاج مريض السكري لإجراء عملية بتر. بالرغم من شيوع هذا المسار، إلا انه في بعض المناطق الرطبة والحارة حيث يكون ضبط مستوى سكر الدم ضعيفاً، لا حاجة لظهور اعتلال أعصاب أو مرض وعائي محيطي، حيث يمكن أن يتوالى بسرعة حدوث الرض والالتهاب و من ثم البتر. Reiber, G.E., Pecoraro, R.E., Koepsell, T.D. (1992). Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Intern Med., 117(2),97-105. Pecoraro R.E., Reiber, G.E. Burgess, E.M. (1990). Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care, 13(5),513-21.
33. تلخص هذه الشريحة كل شيء... يعد هذا الرقم مخيفاً، خصوصاً عندما نعلم أنه يمكن تجنب أكثر من 85% من عمليات البتر من خلال تحديد القدم ذات الخطورة العالية و معالجتها فوراً من قبل فريق ذي مهارة ومتعدد الاختصاصات في رعاية القدم.
34. ملاحظة للمعلم: اشرح عملياً كيفية القيام بتقييم للقدم. اطلب من المشاركين أن يشكلوا ثنائيات يقوم فيها كل من المشاركين بتقييم قدم الآخر.