504 b

Editor's Notes

1. يعد اعتلال الأعصاب المحيطي أكثر أسباب تقرحات القدم السكرية شيوعاً. ويعد المرض الوعائي المحيطي أكثر العوامل أهمية فيما يخص نتائج تقرحات القدم السكرية قد يمثل التشوهات العظمية عاملاً مساهماً في تطور التقرحات ويمكن أن تؤدي إلى يعقد عملية الشفاء.
2. يمكن تصنيف تقرحات الأطراف السفلية للسكريين على أنها ناجمة عن الاعتلال العصبي أو الإقفار الدموي أو كليهما. من أجل أغراض هذ العرض التقديمي، لن تتم مناقشة التقرحات الوريدية. التقرحات الناجمة عن الاعتلال العصبي هي أكثر أنواع تقرحات القدم السكري شيوعاً حيث تشكل حوالي 45% إلى 60% من جميع الحالات. نادراً ما يكون المرض الوعائي نفسه السبب في تقرحات الإقفار الدموي في القدم السكرية منقوصة التروية وعادة ما تحصل صدمة مفاجئة مثل صدم القدم. بالإضافة إلى التقرحات الناجمة عن الاعتلال العصبي وحده أو الإقفار الدموي وحده فهناك مجموعة مركبة من التقرحات الناجمة عن كليهما.
3. من المهم أن تحدد طبيعة الجروح التي تتعامل معها، إذ يساعدك ذلك في التخطيط لمعالجتها والتصرف بأسرع وقت ممكن.
4. كيف يمكن التفريق بين قروح القدم الناجمة عن الاعتلال العصبي أو الإقفار الدموي أو الحالة المركبة منهما؟ يمكن في معظم الحالات تحديد نوع القروح بسرعة من خلال تقييم موضعها وخصائصها وعلاماتها السريرية. وتتوضع القروح الناجمة عن الاعتلال العصبي في مناطق الضغط من مثل أطراف أصابع القدم ورؤوس مشط القدم العظمية. وكما يظهر في الصورة تكون هذه المواضع محاطة بالجسأة - والتي تمثل استجابة الجسم الأولى للضغط. وعادة ما تكون قاعدة هذه التقرحات نسجاً حبيبية. ويكون مستوى النتح (القيح) قليلاً إلى متوسطاً. وتكون هذه الأقدام عادة مرواة بشكل جيد ويظهر فيها نبض واثب مما يشير إلى إمكانية شفائها بمجرد تخفيف الضغط. ونتيجة للأذية التي تلحق بالأعصاب وتؤدي إلى فقدان الحس فإن الأشخاص الذين يعانون من قروح القدم الناجمة عن الاعتلال العصبي لن يعانون من الألم.
5. كيف تتكون القروح الناجمة عن الاعتلال العصبي؟ يمكن أن تظهر القروح الناجمة عن الاعتلال العصبي لأسباب داخلية وخارجية. والأسباب الداخلية هي التغير في الجوانب الميكانيكية للقدم والذي ينتج عن الاعتلال العصبي المحيطي وفي الجهاز العصبي الذاتي المصحوب بارتفاع الضغط في القدم. وتنتج تشوهات قدمية شائعة عن هذه الحالة مثل أصابع القدم المخلبية والرؤوس العظمية الناتئة في مشط القدم. وتؤدي هذه التشوهات بدورها إلى ارتفاع في الضغط مما يؤدي إل تشكل الجسأة واحتمال حدوث تقرحات. ويعتبر تشكل الجسأة في القدم فاقدة الحس أمراً خطيراً ولا يحميها، ولا بد من تنضيرها فوراً وبشكل منتظم - على الأقل كل أسبوعين.
6. يكون المصابون باعتلال عصبي حاد معرضين للإصابات الخارجية. وتكون الإصابات المرتبطة بالحرارة شائعة وبخاصة في فصل الشتاء. فقد يحرق المصابون أنفسهم بالجلوس على مقربة كبيرة من المدفأة (بينما يجب أن يكونوا على بعد 3 أمتار على الأقل منها) أو باستخدام زجاجة مياه ساخنة أو بغمر الأقدام في المياه الساخنة (انظر الشريحة). كما يمكن أن تقع الحروق خلال فصل الصيف حيث يمشي الناس حفاة على الرمال الساخنة على الشاطئ أو على الأرصفة أو الطرقات الساخنة.
7. تحدث معظم الرضوض الخارجية في الأقدام نتيجة للأحذية غير الملائمة من حيث القياس. قام هذا الشخص بربط أشرطة حذائه بشدة بحيث سبب احتكاك الجزء العلوي من الحذاء بالقدم ظهور البثور والتقرحات. كما أن المواد الدخيلة مثل الأظافر والمسامير والزجاج في أحذية الأشخاص سبب آخر للرضوض والتقرحات. حيث لا يشعرون بهذه المواد داخل أحذيتهم ويستمرون في المشي متسببين في إصابة أقدامهم.
8. بالإضافة إلى ذلك يمكن أن تنتج الإصابة من العلاجات الكيميائية لمسامير القدم والتي يمكن أن تحرق البشرة في القدم الفاقدة للإحساس مما ينتج تقرحاً.
9. قبل معالجة أي تقرح في القدم، لا بد أن يطلع الأشخاص على شرح لوضع قدمهم، وطريقة معالجتها والمبدأ المتبع فيها. وتكون معالجة الالتهاب في مقدمة الأولويات. وبشكل عام فإن الكثير من حالات التهاب القدم السكرية لا يتم تشخيصها أو معالجتها. ويجب البدء بالمعالجة بالمضادات الحيوية بناء على الدلائل العملية، حيث يمكن للالتهاب أن يزيد بشكل كبير من احتمال البتر. وعلى الشخص المصاب بالسكري الاستمرار باستخدام العلاج بالمضادات الحيوية حتى تقترب القروح من الالتئام. وينصح أن لا ينتظر ظهور نتائج مسح القروح حتى يبدأ بالمعالجة بالمضادات الحيوية. كما أن تخفيض الضغط عند موضع التقرح يعد عنصراً أساسياً في التئام تقرحات القدم. وقد أظهرت الأدلة أن إزالة الجسأة تقلل من الضغط في موضع التقرح بنسبة 26%. كما يمكن تقليل الضغط أيضاً من خلال أداة تخفيف الحمل مثل الفراش الهوائي، أو رافعة الغطاء عن القدم أو الوسائد أو الأحذية الخاصة والتي سنتحدث عنها بعد قليل. من المهم تقييم الأحذية حيث كثيراً ما تكون غير ملائمة لالتئام الجروح بأن تكون أصغر أو أضيق من اللازم. ويجب أن يقلع الأشخاص عن استخدام الأحذية التي تسبب المشكلات ويستخدموا الأحذية الملائمة مثل الأحذية متعددة الأغراض. ويجب أن ينصح المصابون بتقرحات القدم بالإقلال من المشي وحمل الأثقال أو الجلوس في وضعية واحدة لفترات طويلة حيث قد يكون ذلك كافياً للتسبب برض التقرح والحؤول دون الشفاء. وعلى المصابين أن يقوموا بما هو ضروري لتلبية النشاطات الحياتية الأساسية فقط. كما أن على الأشخاص المصابين بقروح أو من لديهم تاريخ سابق بحدوث تقرح أو/ و بتر الامتناع عن القيام بأي تمارين رفع أثقال. وتعتبر الضمادات مكملاً مساعداً للعلاج ولتسهيل شفاء القروح. ومن الأفضل الاطلاع على مجموعة صغيرة من الضمادات الخاصة بالقروح.
10. تعتبر إزالة الجسأة المرئية والأنسجة غير الحية بشكل أسبوعي أساسية لكسر الحلقة المفرغة من نشوء الضغط. كما أن التنضير يساعد على الالتئام أيضاً من خلال تحويل الجرح المزمن إلى جرح حاد.
11. يعتبر استخدام اللباد والتدعيم اللاصق وسيلة شائعة يستخدمها أخصائيو أمراض القدم لتخفيف وتغيير مركز الضغط بعيداً عن موضع التقرح والنتوءات العظمية. وقد أظهر الدراسات أنه يمكن تخفيض الضغط بنسبة 61%. وتعتبر هذه الطريقة بسيطة الاستخدام ورخيصة. ولكن يجب استبدالها بعد أسبوع واحد. ويمكن وضع اللباد على الجلد أو داخل حذاء متعدد الأغراض بعمق ملائم. ولا يتم استخدام اللباد في حال كانت التقرحات ناتحة بشكل كبير أو كان الجلد هشاً للغاية.
12. تعتبر الجبائر مسبقة الصنع بديلاً فعالاً عن الجبائر اللاصقة الكاملة. وتوفر قاعدتها المحدبة وسيلة فعالة لتخفيف الحمل عن تقرحات أسفل القدم. كما يسهل استخدام هذه الجبائر ويمكن إزالتها بسهولة من جانب مقدمي الرعاية الصحية من أجل المراقبة ومن جانب الشخص المصاب بالسكري من أجل تفقد القدم. غير أن الجبائر مسبقة الصنع يمكن أن تعيق الالتزام بالتعليمات وبخاصة لدى أولئك الذين يختارون إزالتها. وحيث أن هذه الجبائر وسيلة جاهزة فإنها لن تناسب جميع الأقدام وتكون أقل فعالية في الحفاظ على شكل القدم. ويعتبر نظام الجبائر الهوائية للسكري المحتوي على كيس قابل للنفخ الوسيلة الأكثر فعالية حيث أنه يتمتع بإمكانية التعديل من خلال استخدام الأكياس القابلة للنفخ. والميزة التي تقدمها الجبائر المسبقة الصنع هي إمكانية وضعها مع نعل داخلي تتم قولبته حسب الطلب.
13. يتم قص الألجينات والجبائر المائية بحسب حجم الجرح. يجب استخدام الجل على القروح الحاملة للثقل بكميات قليلة لتجنب تعفن المنطقة المحيطة بالجرح. وتكون المنتجات المشبعة بالجل المائي والتي تساعد على إبقاء الجل داخل الجرح حلاً مثالياً. يمكن للضمادات الإطباقية أن تغطي الالتهاب وتبقي على النتح الصادر من الجرح وتسبب التعفن وتأخر الشفاء، وتعجل في تفكك الجلد في المنطقة المحيطة. ويعد وجود العظام أو الأوتار المكشوفة من مضادات الاستطباب بهذه الضمادات. كما تؤدي الوسائد المحيطية والأربطة الضاغطة إلى زيادة الضغط ورفع حرارة التقرح. ولذا لا بد من تجنب المبالغة في ربط الجرح.
14. تعتبر تقرحات الإقفار الدموي نادرة نسبياً بالمقارنة مع التقرحات الناجمة عن الاعتلال العصبي ولكن الأمر الأكثر أهمية هو أن نتمكن من تحديدها باعتبار أن طريقة معالجتها مختلفة. وتظهر هذه التقرحات على الأقدام التي يكون نبضها ضعيفاً أو غير محسوس. وتظهر على حواف القدم ورؤوس أصابع القدم أو بينها. ويمكن أن تتصاحب تقرحات الإقفار الدموي بالخشكريشة الجافة (النسج الميتة) أو تكون قاعدة التقرح متسلخة وتكون هذه التقرحات عادة غير منتظمة وغير نتحية، وعادة ما تكون مؤلمة.
15. من جديد، فإنه من المهم شرح طبيعة المشكلة والعلاج اللازم وحتى علامات الإنذار في مثل هذه الحالات. وعادة ما تستغرق هذه التقرحات وقتاً طويلاً لتشفى، وكثيراً ما يستلزم الأمر التدخل الوعائي. من الضروري اتباع أساليب حذرة في معالجة تقرحات الإقفار الدموي حيث يمكن أن تتضرر إمكانية الشفاء فيها. لا بد من التحقق من وجود علامات التهاب أخرى في القدم المتقرحة. وعلينا أن نتذكر أن العلامات الالتهابية (الاحمرار والحرارة) يمكن أن تكون غائبة بسبب انعدام التروية الدموية. ومن الضروري مراجعة حالة الالتهاب بشكل منتظم. كما لا بد من تناول موضوع معالجة الألم لدى الأشخاص المصابين بتقرحات الإقفار الدموي. لا يجوز اللجوء إلى التنضير الحاد أو الضمادات التي تسبب التنضير في الجرح إلا بعد الحصول على معلومات حول التروية الدموية أو الحصول على إذن من أخصائي الأوعية الذي يزوره المريض. تتم حماية منطقة الخشكريشة السوداء بضماد غير لاصق. إذا كان التقرح متسلخاً ونتحياً فلا بد من استخدام ضماد لامتصاص القيح. لا تستخدم الجوارب أو الأضمدة الضاغطة إلا بالتشاور مع أخصائي الأوعية حيث أنها قد تتسبب في تقليل جريان الدم بصورة أكبر.
16. يعتبر ضبط الالتهاب وتحسين التروية الدموية والوصول إلى البيئة المثلى الملائمة لشفاء الجرح أموراً أساسية في تحقيق الالتئام الفعال للجروح. غير أنه من المهم للغاية حماية تقرحات القدم/ الإقفار الدموي للتقليل من خطر الإصابات المرتبطة بالرضوض. يجب تقييم الأحذية من حيث ملاءمتها. وتعد أحذية ما بعد العمليات الجراحية أو الأحذية المصنوعة من جلد الخراف بدائل جيدة. كما لا بد من دراسة كيفية حماية عقب القدم في الفراش.
17. تتسم تقرحات الإقفار الدموي العصبي بمزيج من الخصائص المرتبطة بالاعتلال العصبي والإقفار الدموي. ومن أجل تحديد العمليات الأكثر سيطرة لا بد من إجراء تقييم عصبي ووعائي مفصّل. وستعتمد طريقة المعالجة على هذه النتائج.
18. من مضادات استطباب استخدام التنضير والجل النبض غير المحسوس أو عدم معرفة قيمة المؤشر الكاحلي العضدي ABI أو عندما يكون أقل من 0.5. حيث يمكن لهذه المؤشرات أن تزيد من رقعة الجرح وتعفن المنطقة المحيطة بالتقرح عندما لا تتوفر التروية الدموية اللازمة لدعم الشفاء. تميل البشرة في الأقدام المصابة بالإقفار الدموي لأن تكون جافة وهشة، ولذا فيمكن للأشرطة اللاصقة أن تسبب تمزقاً فيها.
19. كما ذكر سابقاً فإنه عادة ما يكون تشخيص وعلاج التهابات القدم بدرجة أقل من اللازم. ومن المهم عند تقييم الالتهاب المقارنة بين كلتا القدمين والأطراف السفلية لتحديد الاختلافات (مع ملاحظة التورم أو الاحمرار أو الحرارة). يشتبه بوجود التهاب لاهوائي عندما يكون الجرح قذراً أو ذا رائحة، ويمكن علاج هذه الحالة بالمضادات الحيوية المناسبة. وعندما يكون التقرح نتحياً إلى حد كبير فقد يكون ذلك مؤشراً على وجود جيب (تجويف عميق). ولا بد من استخدام المسبار لتحديد عمق مثل هذا التجويف. ويعتبر الأشخاص الذين لا يضبطون السكري لديهم بشكل جيد (السكر التراكمي > 10%) وسكان المناطق ذات المناخ الحار والرطب من الفئات الأكثر قابلية للإصابة بالالتهاب. علينا أن نتذكر أن المصاب قد لا يشعر بأي ألم بسبب اعتلال الأعصاب لديه ولذا فإنه قد لا يشتكي من أي انزعاج.
20. يجب استخدام مضاد حيوي واسع الطيف لأن 89% من هذه التقرحات تنتج عن نبيت جرثومي مختلط كما تتطلب الكثير من الحالات استخدام المضادات الحيوية عبر الوريد.
21. إن حدوث الالتهاب وحده في القدم السكرية يزيد من خطر البتر. ولكن في حال وجود تقرح يبقى خطر انتشار الالتهاب إلى النسج الأعمق والعظام بسرعة، مما يؤدي إلى التهاب نقي العظم. وقد ظهر وجود التهاب في العظم في أكثر من 60% من حالات تقرح القدم السكرية وثبت ارتباطه بارتفاع كبير في الإمراضية وحالات البتر.
22. في حين أنك قد لا تكون الشخص الذي يصف المضادات الحيوية، فإنه من الأساسي لك معرفة ما يحتاجه المريض والمساعدة في ضمان أن يستمر في اتباع العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم شفاء الالتهاب. لا بد من تكرار صورة الأشعة السينية أو الصورة المسحية للتحقق من دقة الصورة الخاصة بالتهاب نقي العظم. وفي حال دعت الضرورة لإزالة العظم جراحياً لا بد أن يستمر الشحص باستخدام المضاد الحيوي حتى ما بعد الجراحة.
23. تتطلب الوقاية من مرض القدم السكرية مقاربة متعددة الاختصاصات. على الرغم من عدم وجود محاولات سريرية تشير إلى طرق محددة للوقاية من المضاعفات المتعلقة بالقدم، فإننا نعرف أن تحقيق ضبط جيد لمستوى السكر في الدم من شأنه الحفاظ على وظيفة العصب، كما أن التوقف عن التدخين يمكن أن يقلل من خطر التعرض للمرض الوعائي المحيطي. كما تتطلب الوقاية أيضاً تحديد القدم عالية الخطورة وتوفير التثقيف الخاص بمشاكل القدم وطرق معالجتها لأصحاب هذه الأقدام. ومن المهم أن يعلم الناس إلى من يرجعون عند وقع التقرح/الالتهاب ومتى يرجعون إليه.
24. باختصار فإن الرسائل الأساسية للعناية بالقدم تتمثل بما يلي: التقييم أمر أساسي وعند إنجازه فإنه يساعد في تحديد أسباب الحالة وتمثل معرفة أسباب المرض الأساس الذي يوجه الإجراءات الملائمة للمعالجة للجرح الذي يتم إن أمكن من جانب فريق ماهر متعدد الاختصاصات.
25. اطلب من المشاركين العمل في ثنائيات لتقييم تاريخ الحالة الموضحة في الشرائح التالية، ومن ثم قدّم التغذية الراجعة للمجموعة ككل.
26. المخاطر المعروفة هي: العمر طول مدة الإصابة بالسكري التدخين ضعف التثقيف وغياب الوعي والمعلومات الإضافية الضرورية لتقييم المخاطر الأخرى هي: ضبط السكري وجود مضاعفات أخرى ارتفاع التوتر الشرياني أو وجود تاريخ سابق للإصابة بالجروح نوع الأحذية والجوارب 2. تفقد ما يلي: نبض القدم المنعكسات المؤشر الكاحلي العضدي مقياس إدراك الاهتزاز المقياس أحادي الشعيرة دراسات دوبلر/ دراسات التوصيل العصبي الأشعة السينية دراسات الزرع 3. ويمكن مناقشة الأمور التالية استناداً إلى الردود على الشريحة السابقة: المعالجة بالمضادات الحيوية معالجة الجرح الكافية/ الصحيحة وتضميده تخفيف الثقل كان هناك تقرح على المفصل السلامي أو بعبارة أخرى تحت the ball of the foot. كما كان هناك تقرح أيضاً على إبهام القدم اليمنى ولكن تحسن تدفق الدم بعد إجراء عملية مفاغرة كما يظهر من المستوى الطبيعي للمؤشر الكاحلي العضدي وقيمته 1. 4. ضبط مرض السكري ومضاعفاته (الحمية الغذائية+ التمرين + العلاج) استخدام الأحذية والجوارب الصحيحة عادات العناية بالقدم (البشرة / الأظافر) الإقلاع عن التدخين التحقق من وضع القدمين بشكل يومي وطلب المساعدة عندما تكون المشكلة ما تزال صغيرة التفقد المنتظم من جانب أخصائي الرعاية الصحية
27. كان هناك تقرح على المفصل السلامي أو بعبارة أخرى تحت the ball of the foot. كما كان هناك تقرح أيضاً على إبهام القدم اليمنى ولكن تحسن تدفق الدم بعد إجراء عملية مفاغرة كما يظهر من المستوى الطبيعي للمؤشر الكاحلي العضدي وقيمته 1.