505

Editor's Notes

1. كثيراً ما تهمل صحة الفم بوصفها جانباً من التدبير العلاجي لمرض السكري. يجب إدراج صحة الفم في نظام معالجة السكري للأسباب التالية: لابد من إعلام الناس عن العلاقة بين ضبط سكر الدم وصحة الفم. قد يؤثر ضعف صحة الفم على قدرة الشخص على تناول الطعام بشكل جيد وبالتالي تؤثر على غذائه. قد يكون السلوك المتعلق بصحة الفم مؤشراً على السلوك المرتبط بالمعالجة الذاتية لمريض السكري.
2. علاقة صحة الفم بالصحة العامة: 1- إن العلاقة بين مرض النسج الداعمة للسن والسكري مثبتة بينما تبقى العلاقة بينه وبين أمراض الفم الأخرى غير مثبتة بشكل نهائي (الاتحاد الدولي للسكّري، 2009). فإذا لم يعالج مرض النسج الداعمة للسن فإنه قد يتسبب بفقدان السن ويؤثر سلباً على الصحة العامة للشخص وسلامته. وسيركز هذا المقرر بشكل رئيسي على العلاقة بين مرض النسج الداعمة للسن والسكري. ولابد من إجراء المزيد من البحوث لتقوية العلاقة بين مرض السكري وصحة الفم. 2- قد يكون جفاف الفم (الفم الجاف) أحد الآثار الجانبية لبعض الأدوية مثل الأدوية المضادة لارتفاع التوتر الشرياني، ولكن يمكن ملاحظته أيضاً أثناء ارتفاع سكر الدم لفترات طويلة. 3- تتغير الاستجابة المناعية لدى السكريين مما يؤثر على قدرتهم على مقاومة الإصابة بعدوى مثل المبيضات الفموية. 4- قد يكون السكريون أكثر عرضة للإصابة بالاعتلالات العصبية المؤثرة على الفم مثل تناذر حرقة الفم. 5- من العوامل التي تزيد خطر التعرض لنخر الأسنان: الفم الجاف (يقوم اللعاب بالوقاية من الحموض الفموية، وبالتالي فإن تراجع هذه الوقاية يزيد خطورة تطور النخور)، واستهلاك الأغذية السكرية لمعالجة هبوط سكر الدم. 6- يتبع تأخر شفاء آلام وقروح الفم نفس المبدأ المسبب لتأخر شفاء تقرحات القدم، ولذا فإن الفحص الذاتي للفم المترافق مع العناية الشخصية الجيدة أمر أساسي. لجنة متابعة الإرشادات السريرية في الاتحاد الدولي للسكّري (95). إرشادات الاتحاد بشأن صحة الفم لدى السكّريين. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكّري. (2 أغسطس/آب 2010: www.idf.org/idf-guideline-oral-health-people-diabetes)
3. يجرى الفحص الذاتي (Glavind & Attström, 1979) في الحمام أمام مرآة. يطلب من المشارك أن يدون النتائج التالية: أسنان مفقودة مظهر اللثة: هل اللثة محمرة ومتهيجة أكثر من العادة؟ فحص التفريش: حدوث نزف بعد تفريش الأسنان فحص التنظيف بعود الأسنان: حدوث نزف إثر وضع عود التنظيف بين الأسنان فحص حركة الأسنان: افحص قابلية السن على الحركة باستخدام مقبض فرشاة الأسنان فحص هجرة الأسنان: افحص للتأكد هل تغير مكان بعض الأسنان (وتشمل العلامات الدالة على ذلك ميل أو دوران الأسنان، وجود أسنان تبدو كما لو استطالت، وتغير المسافات بين الأسنان) و بعدها يقدم كل شخص النتائج إلى أخصائي صحة الفم في موعد مراجعة للتقييم والمعالجة. في الحالات التي يصعب فيها الوصول إلى الأخصائي، يمكن تقديم النتائج إلى أخصائي رعاية السكري للحصول على النصيحة. الأكاديمية الأمريكية للطب الداعم للسنّ (2010). أسئلة عامة متكررة عن دعم السنّ. (14 مايو/أيار 2010: http://www.perio.org/consumer/faq_general.htm) البرنامج الوطني لتعليم السكري (2007). التعاون من أجل معالجة السكري: دليل للصيادلة وأطباء القدم، وأخصائيي البصر، والعاملين في طب الأسنان. أتلانتا GA: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية في الولايات المتحدة، هيئة الصحة العامة، مراكز مراقبة الأمراض والوقاية منها، المركز الوطني للوقاية من الأمراض المزمنة وتعزيز الصحة، 2007. (2 أغسطس/آب 2010: http://ndep.nih.gov/publications/OnlineVersion.aspx?NdepId=NDEP-54)
4. تظهر شريحة الفم السليم شخصاً يتمتع بصحة فموية جيدة. حيث لا توجد أية دلالات على وجود مرض فموي. تظهر شريحة مرض النسج الداعمة للسن شخصاً غير محظوظ. حيث توجد دلالات واضحة على مرض النسج الداعمة للسن: لثة محمرة ومتهيجة انحسار في اللثة تغير مواضع بعض الأسنان ولا ترقى العناية الذاتية إلى المستوى المطلوب حيث يمكن ملاحظة وجود طبقة جيرية وبقع على الأسنان السفلية. وتعد البقع أحد الخصائص المرتبطة بالتدخين. ويحتاج هذا الشخص لرعاية مختصة بصحة الفم وتحسين المعالجة الذاتية لصحة الفم بالمحافظة على نظافته والتوقف عن التدخين.
5. الفيزيولوجيا المرضية: من الممكن وجود علاقة باتجاهين بين مرض النسج الداعمة للسن والسكري. الطبقة الجيرية هي غشاء لزج يحتوي على البكتيريا التي يمكن أن تلتصق بسطوح الأسنان. هذه الطبقات الحيوية تحرض استجابة مناعية. تكون الاستجابة المناعية والالتهابية لدى السكريين ضعيفة مما يخلق قابلية أكبر للإصابة بالعدوى البكتيرية مثل التي تكون في مرض النسج الداعمة للسن. الوسائط الالتهابية مثل البروتين Cالتفاعلي يمكن أن تغير الحساسية للأنسولين التي تؤدي إلى ارتفاع سكر الدم الذي من شأنه أن يسهل نمو البكتيريا في الطبقة الحيوية. سكّر الحمل: تحدث تغيرات داخل الفم خلال فترة الحمل بسبب التغير الهرموني مما يخلق قابلية للإصابة بالإنتان الفموي (Russell & Mayberry, 2008). كما يكون احتمال حصول التهابات أعلى مع وجود طبقة الجير السنية والقلح السني مما قد يسبب ظهور ورم حبيبي مُقيِح داخل الفم. وتظهر الدراسات الأولية أن سكّر الحمل قد يشكل خطراً أكبر لتطور مرض النسج الداعمة للسن.
6. لاحظت منظمة الصحة العالمية أن الأمراض غير السارية مثل السكري تتشارك مع صحة الفم بعوامل خطورة متعلقة بنمط الحياة يمكن الوقاية منها مثل الحمية الغذائية والتغذية والتدخين (Petersen, 2005). إن تحسين النتائج الصحية من خلال تعديل عوامل الخطورة المرتبطة بالسلوك يساعد في الوقاية والرعاية الأولية والمعالجة المستمرة للأمراض غير السارية. التغذية: تضعف الحميات الغذائية الغنية بالكربوهيدرات والسكريات والدهون المشبعة صحة الفم وتعد من العوامل الأساسية للإصابة بالنوع الثاني من السكري. إن عولمة هذا النمط الغذائي الغربي هو عنصر أساسي في الإصابة المتزايدة بالنخور السنية والإصابة بالنوع الثاني من السكري في الدول النامية. وسيساعد تثقيف العامة حول أهمية اختيار الحمية الغذائية الصحيحة في مكافحة أمراض الفم والسكري (Goldman et al, 2008, IDF Diabetes Atlas, 2009). وتدعم الجمعية الأمريكية للتغذية التعاون بين أخصائيي التغذية والحميات وأطباء الأسنان في البحث والمنهاج وتحويل السكريين والممارسات السريرية (Tougher-Decker et al, 2007). التدخين: يعتبر مرض السكري والتدخين من عوامل الخطورة الشائعة لنشوء أمراض القلب والأوعية الدموية وهي من المضاعفات التي تسبب أعلى معدلات المراضة والوفيات وزيادة في تكلفة رعاية السكريين (WHO, 2008). بالنسبة لصحة الفم، يعزز التدخين مرض النسج الداعمة للسن ويشكل خطراً أكبر في تطوير سرطان الفم ويثبط جهاز المناعة ويؤخر الشفاء (Petersen, 2003). يعتبر التدخين عامل خطورة قابلاً للتغيير ويجب تخفيفه من خلال بروتوكولات الوقاية والإقلاع عن التدخين وسياسات منع التدخين. Petersen PE.(2005). Priorities for research for oral health in the 21st century--the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Health. 22(2), 71-4.). Mannarini L, Kratochvil V, Calabrese l, Gomes Silva, Morbini P, et al. (2009). Human papilloma virus (HPV) in head and neck region: review of literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 29: 119-26. Goldman, A.S., Yee, R., Holmgren, C.J., et al. (2008). Global affordability of fluoride toothpaste. Globalization and Health, 4:7. Touger-Decker R, Mobley CC, American Dietetic Association. (2007). Position of the American Dietetic Association: oral health and nutrition. J A Dietet Assoc., 107: 1418-1428. ومن عوامل الخطورة الأخرى القابلة للتغيير والتي يمكن أن تؤذي صحة الفم هي شرب الكحول والإصابة بفيروس الثؤلول البشري من خلال النشاط الجنسي عن طريق الفم مما يزيد من خطر الإصابة بسرطان الفم (Mannarini et al, 2009).
7. ملاحظة للمدرّس: مثال: يعتبر مضغ جوز التنول عامل خطورة في بعض المناطق.
8. تعتبر صحة الفم الجيدة ركناً هاماً في معالجة السكري. لذا يجب على السكريين أن يولوا اهتماماً كبيراً للفحص الذاتي الروتيني للفم وأن يقوموا بالعناية الذاتية اللازمة لصحة الفم لتحقيق هذا الهدف. كما يجب تجنب المخاطر التي تهدد صحة الفم وينبغي الحفاظ على نظافة الفم للمحافظة على فم سليم. إن السكريين ليسوا وحدهم في مكافحة آفات الفم، حيث يقوم أخصائيو صحة الفم ورعاية السكري بدور هام في الحفاظ على صحة الفم. فيقوم أخصائيو رعاية السكري بنشر ثقافة المعالجة الذاتية. ويقدم أخصائيو صحة الفم خدمات وقائية ومتعلقة بصحة الفم من أجل المحافظة الفم بصحة جيدة. ويمكن الوقاية من معظم أمراض الفم ولذلك فإن لمريض السكري الدور الأكبر في تجنب هذه الأمراض لأن هذا يعتمد بشكل كبير على نمط حياته اليومية ومهاراته في العناية الذاتية بصحة الفم.
9. من المستحيل تحقيق المعالجة المثلى للسكري وصحة الفم دون اكتساب مهارات جيدة في المعالجة الذاتية. فإلى جانب تقديم المعلومات الضرورية التي يحتاجها الناس لتطبيق هذه المهارات، لابد من تحفيزهم لتحقيق فعالية ذاتية تضمن الحصول على نتائج إيجابية مستدامة (Sandberg, Sundberg & Wikblad, 2001). تشير دراسات الخواص النفسية الاجتماعية لارتباط عادات الحفاظ على صحة الفم والالتزام بمتطلبات مرض السكري بين الناس أن هناك ارتباط وثيق بين هذه السلوكيات (Syrjala et al, 2004). إن الفعالية الذاتية هي أفضل محدد لسلوكيات صحة الفم والصحة العامة، وقد تكون أفضل مؤشر على نمط حياة يعنى بالصحة. ينعكس تعزيز الفعالية الذاتية بأحد جوانب رعاية الصحة في فعالية ذاتية مطورة بجوانب أخرى منها. وقد يتمكن أخصائيو الرعاية الصحية من مساعدة الناس في زيادة الفعالية الذاتية عن طريق تعزيز وضع نفسي إيجابي من خلال الدعم والتغذية الراجعة الإيجابية (Knecht, 1999).
10. ملاحظة للمدرّس: كرس بضعة دقائق للمناقشة في المجموعات.
11. يختلف تواتر المراجعات من أجل الفحص الطبي لصحة الفم حسب درجة خطورة التعرض لمرض فموي مثل مرض النسج الداعمة للسن والنخور السنية وسرطان الفم. بعض التوصيات: المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري (NICE): يتم تحديد الفاصل الزمني بشكل خاص لكل شخص بالاعتماد على مستوى خطورة التعرض للمرض. يتراوح الوقت الفاصل بين المراجعات الطبية بين 3 أشهر كحد أدنى و12 شهراً كحد أقصى (للأشخاص في سن 18 أو أقل) و24 شهراً (لمن هم فوق 18) (NICE, 2004). الأكاديمية الأمريكية لأمراض اللثة (AAP): استخدم تقييم المخاطر لوضع معايير تساعد الفريق السني في تحديد السكريين وإحالتهم إلى الرعاية المختصة (AAP, 2006). جمعية طب الأسنان الكندية :(CDA) يعتمد عدد مرات المراجعة على تقييم المخاطر، ويحدده طبيب الأسنان بالتعاون مع المريض (CDA,2010). التشخيص: الفحص بالنظر وبالأشعة لاكتشاف النخور السنية وأمراض النسج الداعمة للسن وأمراض الفم الأخرى. الأداة الرئيسية المستخدمة في تشخبص مرض النسج الداعمة للسن هي مجس منطقة النسج الداعمة للسن الذي يقيس العمق الجيبي للسن، وهو البعد بين حافة اللثة وقاعدة الجيب. ويدل دخول المجس إلى عمق أكثر من 3 ميلليمتر على وجود مرض النسج الداعمة للسن. وتلعب مؤشرات أخرى كالنزف أثناء الفحص بالمجس وتراجع العظم (يتم تقييمه بصورة شعاعية) وانحسار اللثة وقابلية الأسنان للحركة كلها تلعب دوراً في تشخيص التهاب اللثة (الذي يؤثر على الأنسجة الرخوة) أو وجود التهاب خفيف أو متوسط أو متقدم في النسج الداعمة للسن (الذي يؤثر على الأنسجة الرخوة والصلبة). يتطلب الفحص بالمجس مهارة وتدريباً خاصاً ويجب أن يتم فقط على أيدي أخصّائيين مؤهلين بالعناية بصحة الفم.
12. العلاج: التهاب اللثة والتهاب النسج الداعمة للسن: يشمل العلاج الأولي تقليح السن وتنظيف الجذور لقطع الطبقة الحيوية (الطبقة الجيرية والقلح) مما يخفف الالتهاب. وقد يستلزم علاج منطقة النسج الداعمة للسن جراحة اللثة لاستعادة سلامة النسج الداعمة. وفي الحالات التي يكون فيها مرض النسج الداعمة للسن متقدماً يتم إزالة الأسنان التي تظهر علامات غير مبشرة. ويحتاج الأشخاص الذين عانوا من مرض النسج الداعمة للسن من قبل إلى عدد أكبر من مواعيد المراجعة نظراً للخطورة المتزايدة. العلاج: النخور السنية: ترمم الأسنان باستخدام طب الأسنان الجراحي من أجل المحافظة على الوظيفة السنية. وفي حالات النخور المنتشرة، تقلع الأسنان التي تظهر علامات غير مبشرة. ويحتاج الأشخاص الأكثر عرضة للنخور السنية عدداً أكبر من مواعيد المراجعة لتقييم النخور والحصول على الخدمات الوقائية مثل المعالجة بالفلورايد. العلاج: فقدان الأسنان: استعادة الوظيفة عن طريق استخدام التعويضات الصناعية مثل أطقم الأسنان أو الجسر السني أو زرع الأسنان.
13. منظمة الصحة العالمية. خدمات صحة الفم. (1 مايو/أيار 2010: www.who.int/oral_ health/action/services/en/print.html) Watt RG. (2005): استراتيجات ومقاربات الوقاية من أمراض الفم وتعزيز صحة الفم. نشرة منظمة الصحة العالمية، 83، 711-18.
14. الهدف الأساسي من إدراج العناية بصحة الفم ضمن التدابير العلاجية للسكري هو ضمان حصول جميع السكريين على صحة فم جيدة (Gillis, 2010). التكامل بين الوقاية من أمراض الفم وتدعيم الصحة (WHO, 2007): يمكن الوقاية من أمراض الفم إلى حد كبير. تركز المقاربة المتكاملة للمخاطر العامة على المخاطر الشائعة ومسبباتها الاجتماعية. وتعمل على إعادة توجيه خدمات صحة الفم باتجاه أشكال الرعاية المعتمدة على الوقاية وتعزيز الصحة. تقدم مقاربة المخاطر العامة الأساس المنطقي للشراكة وتحقيق التكامل مع برامج الوقاية من الأمراض المزمنة والبرامج الوطنية للصحة العامة. ويرتدي هذا النهج أهمية في الدول التي لديها أعداد محدودة من العاملين في مجال الصحة. هناك حاجة للتدخلات الفعالة للوقاية من أمراض الفم ولتعزيز صحة الفم بين الناس؛ فهذا من شأنه أن يخفض الحاجة للعلاجات السنية عالية التكلفة. Gillis M.R. (2010): أهمية صحة الفم في معالجة السكري. J Can Dent Assoc, 76:a24 منظمة الصحة العالمية (2007): صحة الفم: خطة عمل لتعزيز الوقاية المتكاملة من الأمراض. (26 أبريل/نيسان 2010: http://www.who.int/oral_health/) منظمة الصحة العالمية (2007): صحة الفم: نشرة معلومات رقم 318 (7 مايو/أيار 2010: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/print.html)
15. إن تقصي مرض النسج الداعمة للسن باستعمال أنظمة الفحوص السريرية أمر مكلف. والطريقة الأقل كلفة والتي يمكن تبنّيها ضمن الأنظمة الحالية هي الإجرءات المبلّغ عنها ذاتياً (Eke & Genco, 2007). وتخضع عملية إعداد الاستبيان الذاتي المكون من 8 أسئلة إلى اختبار تحقق في الولايات المتحدة على يد مشروع استقصاء أمراض النسج الداعمة للسن الذي أجراه مركز مكافحة الأمراض السارية. ونجاح هذا المشروع من شأنه أن: يقدم أساليب مسح موثوقة وفعالة التكلفة للتنبؤ بانتشار مرض النسج الداعمة للسن من خلال إجراء مقابلات. يقدم وسيلة لأخصّائيي الصحة لتقصي مرض النسج الداعمة للسن باستخدام الاستبيان المعتمد على الإبلاغ الذاتي. وفي هذه الأثناء قد يساعد الاستبيان أخصّائيي رعاية السكري على تحديد السكريين المهددين بخطر الإصابة بمرض النسج الداعمة للسن. Eke P.I., Genco, R.J. (2007). CDC periodontal disease surveillance project: background, objectives, and progress report. J Periodontol., 78, 1366 71.
16. تقصي حالات السكري غير المشخصة: قد تكون العيادة السنية مكاناً لتحديد الأشخاص الذين لم يتم تشخيصهم كمرضى سكري (Borrell et al, 2007; Strauss, 2008) بما أن نسبة الإصابة بالسكري تستمر بالارتفاع مصحوبة بعدد من الحالات التي لم يتم تشخيصها فقد يكون أطباء الأسنان قادرين على تقصي الأشخاص الذين يستعملون استبيان الإبلاغ الذاتي لتقييم الخطورة. قد تحدد معلومات الإبلاغ الذاتي مصحوبة بفحص النسج الداعمة للسن داخل الفم الأشخاص المهددين بالخطر وبذلك يمكن إحالتهم إلى مقدمي الرعاية الصحية الأولية من أجل الحصول على تقييم إضافي. لابد من استكمال المزيد من دراسات التحقق لتحديد نجاح بروتوكول التقصي هذا. ويحظى التقصي السريري الذي يقوم به أطباء الأسنان باهتمام متزايد، حيث أظهرت دراسة مسحية عشوائية (Greenberg et al, 2010) في الولايات المتحدة أن معظم أطباء الأسنان يؤيدون التقصي الطبي وكانوا على استعداد لإدراجه في ممارساتهم (55.9% كانوا مستعدين لجمع عينات دم عن طريق وخز الإصبع). المعوقات الأساسية لإدراج التقصي السريري في الممارسات السنية هي نقص التدريب والمعرفة. Borrell L.N., Kunzel C., Lamster I., Lalla E. (2007). Diabetes in the dental office: using NHANES III to estimate the probability of undiagnosed disease. J Periodontol Res, 42, 559-565. Greenberg B.L., Glick M., Frantsve-Hawley J., Kantor M.L. (2010). Dentists’ attitudes toward chairside screening for medical conditions. J Am Dent Assoc, 141(1), 52-62. Strauss S., Russell S., Wheeler A., Norman R., Borrell L.N., Rindskopf D. (2008). The dental office visit as an opportunity for diabetes screening: an analysis using NHANES 2003-2004 data. J Public Health Dent, 1-7.
17. كثيراً ما يقلل أخصائيو الرعاية الصحية للسكري من أهمية صحة الفم فيما يهتمون بالوقاية ومعالجة كل المضاعفات الأخرى للسكري. عادة لا يكون أخصائي صحة الفم ضمن فريق رعاية السكري. وعادة لا يكون مريض السكري مدركاً لأهمية صحة الفم في معالجة السكري. دعم الاتحاد الدولي للسكري أهمية صحة الفم في رعاية السكري بإعلان الإرشادات التوجيهية العامة لصحة الفم في المؤتمر العالمي للسكري عام 2009.
18. ب. ي. بيترسون (2005): أولويات دراسات صحة الفم في القرن الحادي والعشرين – منهجية برنامج صحة الفم في منظمة الصحة العالمية. صحة الأسنان في المجتمع، 22(2): 71-4. الاتحاد الدولي للسكري (2009). أطلس السكري، طبعة رابعة. بروكسل: الاتحاد الدولي للسكري.